腰痛病临床路径

腰痛病中医临床路径探讨 一、腰痛病中医临床路径住院流程 （一）适用对象。 1、第一诊断为腰痛病（腰椎间盘突出症）（TCD编码为：BNS150    ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）； 2、患者同意接受该治疗。 （二）诊断依据。 诊断标准根据国家中医药管理局“十一五”重点专科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案相关诊断依据拟订（见附件）。 中医诊断标准【《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）】 1、有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2、常发于青壮年。 3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。 5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。 6、X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 中医证候分类标准【《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）】 1、血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 3、湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 4、肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 西医诊断标准【胡有谷主编，《腰椎间盘突出症》，人民卫生出版社，2005年9月第3版】 1、腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。 2、按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。 3、神经根张力试验  无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。 4、影像学检查发现  包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。 （三）治疗方案的选择和依据。 治疗方案根据国家中医药管理局“十一五”重点专科腰痛病（腰 椎间盘突出症）诊疗方案拟订（见附件） 1.符合腰痛病的诊断标准 2. 年龄18-70岁，性别不限。 3. 愿意签署知情同意书。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合腰痛病（腰椎间盘突出症）（TCD编码为：BNS150    ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）； 2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； 3、患者同意接受治疗。 （六）入院1-2 天，必须的检查项目。 1、血常规； 2、尿常规； 3、肝肾功能；  4、出凝血时间； 5、腹部B超 6、心电图； 7、腰部CT或MRI 8、其他根据病情需要而定。 （七）中医分期治疗。 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科诊疗方案。 1. 急性期 以身体功能与结构水平的障碍为主，临床以疼痛及活动困难构成的被动体位为主要表现。此期患者多表现为疼痛剧烈，刻无安宁，腰背肌肉高度痉挛，脊柱显著侧凸、后凸畸形；棘旁显著压痛并向下肢放射，局部扣击痛；被迫卧床，坐起或站立、行走则痛剧。此期一般5天。 （1） 电针 （2） 穴位注射或针刀夹脊穴松解：针麻镇痛起效后（大约半小时左右），立即行针刀夹脊穴松解。分天、人、地三层次，每层充分触激，直达病所。浅层（天）触激浅筋膜，疏通络脉；中层（人）触激肌肉，疏通腠理、解痉；深层（地）触激神经根，病灶减压，通经祛瘀，松解粘连。操作过程严格无菌操作。严格按照汉章针刀四步进针法。做到“刺肉勿伤筋，刺筋勿伤骨……”。 （3） 牵引 穴位注射后10-30分钟，让病人平卧休息15分钟左右，观察病人肢体活动，待病人气血平稳后，即牵引20分钟。 （4）腰椎间盘突出症推拿手法治疗，手法以松解粘连为主 （5）输液治疗：急性期患者以气滞血瘀、寒湿或湿热为主。 ● 可静滴红花、丹参等； ● 严重可静滴甘露醇、地塞米松 ● 可口服美洛昔康分散片、伤科接骨片等； （4） 限制活动三天 ● 在硬板床静卧（可仰卧、俯卧，限制侧卧）6小时。 ● 限制活动5天，以卧硬板床为主，可站，禁久坐。 有效者进入缓解期治疗，无效者调整，再次治疗。 2. 缓解期 以活动水平障碍为主，临床上虽然疼痛及活动困难依然存在，但主要的功能障碍以日常生活活动能力障碍为更突出的表现。此期患者下肢放射痛逐步减轻，脊柱保护性畸形明显改善，直腿抬高幅度明显提高，棘旁压痛存在，但不向下肢放射，扣击痛阴性；可短暂坐起和进行短距离行走。此期约为发病后3-7天。治疗在被动性治疗基础上，逐渐增加主动功能训练。 （1） 中药熏蒸，中药腰突1号为主要成方。 （2） 理疗 （3） 针灸、推拿、拔罐、手法正脊，随适应症适时进行。 （4） 牵引治疗：腰椎慢牵 （5） 中药治疗： ● 肾阳虚：畏寒肢冷，腰腿发凉，少气懒言，面色晄白，小便清长，口淡不渴，舌淡，脉沉细。方用：桂附地黄丸 ● 肝肾亏虚：腰腿酸痛绵绵，筋驰乏力，劳则筋纵，静卧则减轻，口燥咽干，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。方用：六味地黄丸，杞菊地黄丸 ● 淤血阻络：痛有定处，昼轻夜重，咳嗽引起加剧，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。方用：血府逐淤汤 ● 筋脉失养，气血不运：患侧肢体肌肉萎缩，乏力，多汗或无汗，喜揉喜温，苔薄白，脉濡缓。方用：补阳还五汤 （6） 腰背臀腿部肌肉锻炼 ● 空登自行车：要质量不要数量。 ● 飞燕点水：要质量不要数量。 ● 五点——三点静力支撑法：要质量不限时间。 3. 恢复期 以参与水平障碍为主，临床上虽然日常生活活动能力显著改善，但难以参加正常的工作学习及社会活动。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范围痠胀、麻木、不适感，劳累后上述症状加重。治疗逐渐过度到以主动功能训练为主，辅以被动性治疗。形成相对稳定的康复方案和康复计划。出院，继续执行康复计划，每半月复查，随访45天。若某些康复锻炼计划适合该病人的社会角色，嘱病人可把该行为带入生活，形成习惯。 （1） 恢复期教育 ● 形成新的良好的生活规律，改变既往影响病情康复的生活和工作习惯。杜绝自作主张，盲目增加锻炼项目，防止复发。 ● 危机教育：居安思危，告诫病人腰椎间盘突出症易复发，但复发是有其常规的规律和条件，避风寒、适劳逸、畅情志，科学、持久、静心锻炼。切忌盲目追求锻炼结果，盲目增加运动量。 （2） 腰背臀腿部肌肉锻炼 ● 空登自行车：每天起床前300次左右，要质量也要数量。 ● 飞燕点水：每天起床前100次左右，要质量也要数量。 ● 五点——三点静力支撑法：每天起床前20-30次，每次坚持2分钟左右，起、放均要求主动，避免起时主动，放时“自由落体”。 ● 以上三项，开始阶段达不到数量或时间要求的，以综合锻炼后身体明显汗出为准。 ● 生活中可适当进行太极拳、太极剑、五禽戏中缓慢有序的动作，持之以恒，形成生活习惯。 （3） 针灸治疗，推拿治疗 （4） 中药治疗：以培本固元为原则，如金贵肾气丸等。 （5） 单杠、双杠、引体向上、减重跑步、游泳等腰椎减重的活动。 （八）出院标准 1. 腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作； 2. 腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。                          （九）有无变异及原因分析。 1．因实验室检查结果异常需要复查，导致住院时间延长。 2．治疗其间出现其他意外情况需进一步明确诊断，退出路径，调整治疗。 腰痛病（腰椎间盘突出症）临床路径表单 适用对象：第一诊断为腰痛病（TCD编码为：BNS150      ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）； 患者姓名:          性别:      年龄:       住院号:          住院日期：    年  月  日  出院时间：  年  月  日  标准住院日：≤14天 时间 住院第1-2天 住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史与体格检查、完成病历书写 l 完善项目检查 l 腰椎间盘突出症健康教育 l 制动治疗 l 药物治疗 l 上级医师查房，确定进一步诊疗方案（保守或手术） l 向患者家属初步交代病情 l 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 l 完成上级医师查房记录 l 根据相应回报的检查结果调整或维持治疗方案 l 并发症相关检查与治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 骨伤科疾病护理常规 l 一/二级护理 l 普通饮食 l 佩带腰围（自备） l 腰椎间盘突出症健康宣教 l 输液治疗（五天） l 急性疼痛者加脱水剂 l 口服药物治疗（2-3周） l 物理治疗 l 推拿、灸法、电针10天，牵引、中药熏药、激光14天 临床医嘱： l 血常规、尿常规、大便常规 l 肝肾功能、电解质、血糖 l 心电图、胸片（高龄或结核、癌症）、腹部彩超（消化、泌尿、前列腺或妇科） l 并发症相关检查（肌电图） 根据情况进行动态血糖、血压监测 或吸氧 □血沉、抗“O”、类风湿因子、 l 穴位注射或针刀 l 必要时请相关科室会诊 长期医嘱： l 骨伤科护理常规 l 根据情况调整护理级别 l 口服药调整 l 治疗项目调整 l 并发症相关检查与治疗 临床医嘱： l 根据病情复查相应检查 主要 护理 工作 l 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 l 执行医嘱 l 观察病情并及时向医师汇报 l 危重病人的特殊处理 l 骨伤科护理常规 l 执行医嘱 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.       时间 住院第8-12天 住院第13-14天   l 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 l 完成上级医师查房记录 l 请相关科室协助治疗 l 确定出院日期 l 中医辨证施治 l 通知出院处 l 通知患者及其家属出院 l 向患者交待出院后的，运动情况及记录，预约复诊日期 l 将“出院总结”交给患者 l 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 骨伤科护理常规 l 二～三级护理 l 运动及饮食治疗 l 口服药物的调整 l 其他药物的应用及调整 l 并发症治疗方案及药物的调整 长期医嘱： l 根据病情下达 出院医嘱： l 出院带药 l 门诊随诊 主要护理工作 l 骨伤科护理常规 l 执行医嘱 l Ⅱ级预防教育 l l 协助患者办理出院手续 l 出院指导：Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名     医师 签名