造血干细胞移植

造血干细胞移植 中华血液学杂志 2014-03-30 发评论 分享 第55 届美国血液病学会(ASH)年会上来自美国纽约的Koen van Besien 教授就异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗急性髓系白血病(AML)和骨髓增生异常综合征(MDS)中移植物抗白血病(GVL)与移植物抗宿主病(GVHD)间的平衡以及疾病复发的问题进行了阐述。 随机和队列研究一致证实allo-HSCT与单纯化疗相比，明显提高了中高危AML和MDS患者的生存率。其治疗作用很大程度上由GVL效应介导，GVL被复发后供者淋巴细胞输注(DLI)介导的再次缓解所验证。 然而，因为同胞全合和非血缘供者的缺乏以及移植相关不良反应，allo-HSCT仅被用于部分AML患者。能否在不增加复发率的同时避免移植相关的不良反应和晚期合并症, 早年的研究发现，急慢性GVHD与疾病控制相关，但这些研究中的病例多为更易受GVL机制影响的慢性髓性白血病患者。而最近的研究强调GVHD尤其是慢性GVHD的危害。 尽管重度急慢性GVHD与复发率的降低相关，却并未带来生存率的提高。最近在GVL和GVHD间寻找平衡的努力集中在2 个重要的临床策略:?通过体外或体内T细胞去除移植前干预以减少GVHD，对AML复发率只有适度的影响，并改善长期的生活质量。?供者的选择策略可能影响GVHD和GVL之间的平衡。 HLA-DP应纳入到成人非血缘移植的供者选择中。杀伤细胞免疫球蛋白样受体(KIR)配型也很重要。高分辨HLA配型和母婴相互作用在脐血移植中也有重要作用。供者选择策略与GVHD预防方法的结合将通过降低急慢性GVHD的发生率，有益于长期疗效的提高并产生适合移植后干预的状况。 来自英国伯明翰的Charles Craddock 教授就减少疾病复发的药物学方法进行了阐述。尽管在过去的30 年里，异体移植的不良反应在降低，但疾病复发的风险却未见减少。清髓性预处理(MAC)方案的经验证明，尽管预处理强度的增加减少了复发风险，但是随着移植相关死亡率(TRM)的增加，生存并未得到改善。 最近十年，检测技术的发展使疾病复发的预测更加精确，对移植后疾病复发患者的细胞基础特性描述可以监测新型干预治疗的反应，确定携带白血病干/祖细胞人群的靶向抗原。 另外，减低强度预处理(RIC)方案的出现和替代供者的增加，使得AML和MDS的治疗也随之发生改变。 RIC有效降低了不良反应，虽然也可以看到复发风险与TRM呈负相关，但是结合给药方式和药物研制方面的新进展(一些药物在控制不良反应的同时可以增加抗肿瘤活性)，使针对AML和MDS患者的治疗产生了新的预处理方案。 MAC和RIC方案之间的随机比较是目前应该优先考虑的。此外还可以通过更精确的移植后免疫抑制的调整或药物治疗，促进微小残留病(MRD)指导的DLI 来使GVL效应达到最佳化。 无论是直接抑制抗肿瘤活性还是药物控制异体反应，移植后的药物干预辅助治疗已成为增强抗白血病活性的一种有效疗法。 来自美国芝加哥的Andrew S. Artz 教授就年长供受者的选择问题进行了阐述。常见移植适应证的AML和MDS的年龄为64~72 岁。不良的疾病生物学，减低的治疗耐受性，缩短的非恶性肿瘤生存期，影响其长期治愈率。 最佳的化疗和支持治疗在协作组研究中并没有削弱年长的不利影响。年长成人患者移植中两个挥之不去的问题是如何适当地选择患者和是否采用年长的同胞供者。 年长患者接受allo-HSCT，可能会由于GVL带来长期生存，但研究结果仍然是观察性的并大多限于50~69 岁。年长的供受者年龄不消除强有力的GVL效应，因此对于50~70岁的高危恶性血液病患者，功能状态良好，并且无严重合并症，可考虑在病程早期移植，在移植后有最好的长期生存。 在移植前对患者健康状况的完整信息的进一步评估有利于allo-HSCT 在年长者中的更好应用。通过健康状况新的评估措施，如自我报告和行为状态为基础的功能性评估措施可予以“年龄分层”，并可告知较弱患者的人选。 除了合并症指数和功能状态评分，通过老年人评估(GA)系统进行“年龄分层”可能发现隐秘的脆弱性，允许更好的风险分层。 类似于年轻的成年人，体检合格的同胞全相合供者应该作为第一选择，也有越来越多的研究涉及年长患者的替代供者移植。年长的同胞相合供者，应优先于相合的无关供者(MUD)，因为二者移植结果相似或是前者较好。 然而，MUD也能达到可接受的结果和长期的疾病控制。替代供者可以根据移植中心方案和专业知识加以考虑。非常有限的信息可用于70 岁及以上患者或亲缘供者。正在进行和进行的前瞻性研究将探讨MDS 和AML年长患者allo-HSCT 相对于非移植方法的风险和益处。以中国为代表的亚洲国家在HSCT 方面取得的成就获得了全球的关注。 本届ASH年会专门设置了题为“亚洲异体移植:新方法”的亚洲专场，特别邀请了作者单位以及印度基督教医学院的教授就相关热点问题进行了探讨。 不同于国外学者多采用的体外去除T细胞的移植模式，作者单位所采用的是非体外去除T 细胞的单倍体相合移植模式。该模式理论基础在于rhG-CSF 体内应用可诱导健康供者骨髓和外周血T细胞免疫耐受，同时应用抗胸腺细胞球蛋白加强免疫抑制。 在该技术体系中，GVHD的发生率与HLA位点不合程度无关。目前，作者单位应用该移植模式已经完成1 000 多例患者的治疗，不仅用于治疗各种恶性疾病，同时还将适应证扩展至再生障碍性贫血、地中海贫血等良性血液病的治疗，取得了与同胞相合移植同样或接近的良好疗效。 单倍体相合移植已经成为作者单位的常规移植模式，约占所有移植病例数的2/3。作者单位同时对该移植体系下的各种移植后的长短期并发症的发生率、危险因素、发病机制及治疗以及最佳供者的选择等方面进行了系统全面的研究和探索，已经或正在从以下各方面对该体系进行重点完善:?移植后白血病复发防治新方法的寻找、建立和完善;?恶性血液病患者的再分层治疗;?降低移植后GVHD的新策略。 作者单位建立的非体外去T亲缘单倍体移植成功地跨越了HLA屏障，其作为单倍体相合移植的一种独特模式得到了国内外学者的一致认同。目前该移植模式已在全国推广，同时各单位间也逐渐加强协作，开展了多项多中心的临床研究，不断提高移植的疗效。 中国在亲缘单倍体相合移植方面再次走在了世界前端。印度的Mathews 教授则主要回顾了allo-HSCT在印度的发展历程，尤其是在治疗地中海贫血方面的应用。 由于大多数就诊的患者处于疾病晚期，因此许多被发达国家采用的危险度分层和治疗方法并不适用于这些高危患者。Mathews 教授分享了治疗高危患者新的、宝贵的临床经验。本次亚洲专场为ASH年会增添了一抹来自东方的亮丽色彩。 关键词: 骨髓增生异常综合征 急性髓系白血病 造血干细胞移植 佛学经典励志语录， 一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。 二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。 三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。 四、好好的管教你自己，不要管别人。 五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。 六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何?自己又懂得人生多少? 八、福报不够的人，就会常常听到是非;福报够的人，从来就没听到过是非。 九、修行是点滴的工夫。 十、在顺境中修行，永远不能成佛。 十一、你永远要感谢给你逆境的众生。 十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。 十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。 十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。 十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。 二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。 二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。 二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错，你永远污染你自己。 二五、每一种创伤，都是一种成熟。 二六、当你知道迷惑时，并不可怜， 当你不知道迷惑时，才是最可怜的。 二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。 二八、你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。不满人家，是苦了你自己。 二九、一切恶法，本是虚妄的，你不要太自卑你自己。一切善法，也是虚妄的，你也不要太狂妄你自己。 三十、当你烦恼的时候，你就要告诉你自己，这一切都是假的，你烦恼什么? 三一、当你未学佛的时候，你看什么都不顺。当你学佛以后，你要看什么都很顺。 三二、你要包容那些意见跟你不同的人，这样子日子比较好过。你要是一直想改变他，那样子你会很痛苦。要学学怎样忍受他才是。你要学学怎样包容他才是。 三四、修行就是修正自己错误的观念。 三五、医生难医命终之人，佛陀难渡无缘的众生。 三六、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。 三七、心中装满着自己的看法与想法的人，永远听不见别人的心声。 三八、毁灭人只要一句话，培植一个人却要千句话，请你多口下留情。 三九、当你劝告别人时，若不顾及别人的自尊心，那么再好的言语都没有用的。 四十、不要在你的智慧中夹杂着傲慢。不要使你的谦虚心缺乏智慧。 四一、根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗? 四二、忌妒别人，不会给自己增加任何的好处。忌妒别人，也不可能减少别人的成就。 四三、永远不要浪费你的一分一秒，去想任何你不喜欢的人。 四四、多少人要离开这个世间时，都会说出同一句话，这世界真是无奈与凄凉啊! 四五、恋爱不是慈善事业，不能随便施舍的。感情是没有公式，没有原则，没有道理可循的。 四六、请你用慈悲心和温和的态度，把你的不满与委屈说出来，别人就容易接受。 四七、创造机会的人是勇者。等待机会的人是愚者。 四八、能说不能行，不是真智慧。 四九、多用心去倾听别人怎么说，不要急着表达你自己的看法。 五十、同样的瓶子，你为什么要装毒药呢?同样的心理，你为什么要充满着烦恼呢? 五一、得不到的东西，我们会一直以为他是美好的，那是因为你对他了解太少，没有时间与他相处在一起。当有一天，你深入了解后，你会发现原不是你想像中的那么美好。 五二、这个世间只有圆滑，没有圆满的。 五三、修行要有耐性，要能甘于淡泊，乐于寂寞。 五四、活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。 五五、多一分心力去注意别人，就少一分心力反省自己，你懂吗? 五六、眼睛不要老是睁得那么大，我且问你，百年以后，那一样是你的。 五七、欲知世上刀兵劫，但听屠门夜半声。不要光埋怨自己多病，灾祸横生，多看看横死在你刀下的众生又有多少? 五八、憎恨别人对自己是一种很大的损失。 五九、每一个人都拥有生命，但并非每个人都懂得生命，乃至于珍惜生命。不了解生命的人，生命对他来说，是一种惩罚。 六十、自以为拥有财富的人，其实是被财富所拥有。 六一、情执是苦恼的原因，放下情执，你才能得到自在。 六四、当你对自己诚实的时候，世界上没有人能够欺骗得了你。 六五、用伤害别人的手段来掩饰自己缺点的人，是可耻的。 六七、在你贫穷的时候，那你就用身体去布施，譬如说扫地、洒水、搬东西等，这也是一种布施。 六八、内心充满忌妒，心中不坦白，言语不正的人，不能算是一位五官端正的人。 六九、默默的关怀与祝福别人，那是一种无形的布施。 七十、多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。 七一、与人相处之道，在于无限的容忍。 七二、不要刻意去猜测他人的想法，如果你没有智慧与经验的正确判断，通常都会有错误的。 七三、要了解一个人，只需要看他的出发点与目的地是否相同，就可以知道他是否真心的。 七四、人生的真理，只是藏在平淡之中。 七五、不洗澡的人，硬擦香水是不会香的。名声与尊贵，是来自于真才实学的。有德自然香。 七六、与其你去排斥它已成的事实，你不如去接受它。 七七、佛菩萨只保佑那些肯帮助自己的人。 七八、逆境是成长必经的过程，能勇于接受逆境的人，生命就会日渐的茁壮。 七九、你要感谢告诉你缺点的人。 八十、能为别人设想的人，永远不寂寞。 八一、如果你能像看别人缺点一样，如此准确般的发现自己的缺点，那么你的生命将会不平凡。 八二、原谅别人，就是给自己心中留下空间，以便回旋。 八三、时间总会过去的，让时间流走你的烦恼吧! 八四、你硬要把单纯的事情看得很严重，那样子你会很痛苦。 八五、永远扭曲别人善意的人，无药可救。 八六、人不是坏的，只是习气罢了，每个人都有习气，只是深浅不同罢了。只要他有向道的心，能原谅的就原谅他，不要把他看做是坏人。 八七、说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢? 八八、其实爱美的人，只是与自己谈恋爱罢了。 八九、世界上没有一个永远不被毁谤的人，也没有一个永远被赞叹的人。当你话多的时候，别人要批评你，当你话少的时候，别人要批评你，当你沈默的时候，别人还是要批评你。在这个世界上，没有一个不被批评的。 九一、你目前所拥有的都将随着你的死亡而成为他人的，那为何不现在就布施给真正需要的人呢? 九二、为了赞美而去修行，有如被践踏的香花美草。 九三、白白的过一天，无所事事，就像犯了窃盗罪一样。 九四、能够把自己压得低低的，那才是真正的尊贵。 九五、广结众缘，就是不要去伤害任何一个人。 九六、沈默是毁谤最好的答覆。 九七、对人恭敬，就是在庄严你自己。 九八、拥有一颗无私的爱心，便拥有了一切。 九九、仇恨永远不能化解仇恨，只有慈悲才能化解仇恨，这是永恒的至理。 一00、你认命比抱怨还要好，对于不可改变的事实，你除了认命以外，没有更好的办法了。