【doc】假体植入在即刻乳房再造中的应用

【doc】假体植入在即刻乳房再造中的应用 假体植入在即刻乳房再造中的应用 中华乳腺病杂志(电子版)2007年10月第1卷第5期ChinJBreastDis(ElectronicVersion),October2007,v01.1,No.5?159? 假体植入在即刻乳房再造中的应用 李发成蒋宏传李杰 ? 临床研究? 【摘要】目的'探讨并分析保留皮肤乳腺切除术后应用Becker可扩张假体或Mentor光面假体 植入即刻乳房再造的手术方法,效果及并发症.方法本组共96例,行保留皮肤的乳腺切除术后,再 行Becker可扩张假体或Mentor光面假体植入即刻乳房再造,其中Mentor光面假体植入68例,可扩张 假体植入28例.本组有3O例患者保留乳头,乳晕.根据乳房的体积,形状,与对侧乳房的对称性比 较及患者满意情况,评价手术效果.结果效果优29例,良47例,一般12例,差8例.并发症发生 率为12.5%.结论假体植入即刻乳房再造安全可靠,手术效果好,并发症少,适用于早期乳腺癌患 者.选择性保留乳头,乳晕并不增加局部复发的风险.手术成功的关键在于病例的选择,乳腺癌根治 切口设计及术中,术后的处理. 【关键词】乳腺癌;乳房再造 【中图法分类号】R737.9【文献标识码】A Immediatebreastreconstructionwithprostheses ofPlasticSurgery,ChaoHospital,Affiliate 100020,China LIFa—cheng,JIANGHong—chuan,LIe.Department ofCapitalUniversityofMedicalScience,Beijing 【Abstract】 ObjectiveToexploreandevaluatethetechnique,outcomeandcomplicationsofimme— diatebreastreconstruction(IBR)withBeckerexpandableandMentorbreastimplantafterskin—sparingmas— tectomy(SSM)inpatientswithstageIand? breastcancer.MethodsNinety.sixclinicalcaseswere retrospectivelystudied,inwhichIBRwithBeckerexpandableprosthesesorMentorprosthesesafterSSMwas carriedout.Ofthe96implantsusedinourse~es,68werepermanentbreastimplants,and28Beckerex— pandablebreastimplants.Ofthe96cases,30hadIBRafterSSMwiththeconservationofNAC.Aesthetic outcomeswereassessedaccordingtothebreastvolume.shapeandsymmetrywiththeoppositebreastsand patientssatisfaction.ResultsTheaestheticoutcomesweregradedasexcellentin29patients.goodin47 patients,fairin12patientsandpoorin8patients.TheoverallcomplicationrateWas12.5%(12of96). ConclusionsThisstudydemonstratesthatprostheticreconstructionisasafe,reliablemethodwithminimal complication,goodtoexcellentaestheticresultsinmajorityofpatientsofbreastcancerinearlystage.Inse— lectedpatients,NACsparingmastectomycanbeperformedwithoutincreasingtheriskoflocalrecurrences. Successdependsonpatientselection,idealincisionforskin—sparingmastectomy,full— muscularcoverageof theprosthesesandcarefulintraoperativeandpostoperativemanagement. 【Keywords】Breastneoplasms;Breastreconstruction 保留皮肤乳腺切除术(skin—sparingmastec— tomy,SSM)后应用自体组织移植或假体植人行即 刻乳房再造(immediatebreastreconstruction, IBR)是目前早期乳腺癌的外科治疗方法之一_lJ. 与自体组织移植乳房再造术式相比,假体植入乳 房再造的优点在于手术简便,效果好,创伤小,术 后恢复快j.2002年7月至2006年l2月,本科 采用Mentor光面乳房假体和Becker可扩张乳房 假体植入即刻乳房再造96例,效果满意,现报告 如下. 作者单位:100020北京,首都医科大学附属jE京朝阳医院整 形外科(李发成),普外科(蒋宏传,李杰) 1资料和方法 1.1一般资料 本组96例均为早期乳腺癌患者,年龄29, 57岁,平均为42岁.96例中,68例应用Mentor 光面假体,28例为Becker可扩张假体,其中3O例 患者行保留皮肤乳腺切除时保留乳头乳晕. 1.2手术方法 本组病例全部采用保留皮肤的乳腺切除术. 根据肿块的位置和乳房的形状,由乳腺外科医师 和整形外科医师共同设计切口.切口设计原则 为:疤痕隐蔽,尽可能的保留皮肤,方便乳腺癌根 治术,不违反肿瘤根治原则.如肿块距乳晕超过 ? 160?中华乳腺病杂志(电子版)2007年10月第1卷第5期 ChinJBreastDis(E1ectronicVersion),0ctober2007,vo1.1,No.5 2cm,乳头无溢液,乳头,乳晕基底冰冻切片检测 无肿瘤细胞,则在根治术的同时保留乳头,乳晕. 乳腺癌根治术完成后,冲洗创面并更换手术器械及 手术衣.于胸大肌外侧缘切开胸大肌,然后于胸大 肌,前锯肌下分离形成腔穴.内侧分离至胸骨旁, 向外掀起至腋前线与腋中线之间,下至乳房下皱襞 下1—2em,将胸大肌下缘与腹直肌筋膜一起掀起. 植入假体后,将胸大肌外侧缘与前锯肌前缘缝合. 如果植入的是可扩张假体,注水壶通过连接导管与 假体相连置于外侧胸部皮下,注水壶距假体至少 3cm.缝合皮肤后,抽去假体内的空气,注入生理 盐水,术中注水应保守些,以减少对面皮肤及肌 肉的压力.腋窝置引流管一根.术后10d,伤口愈 合后,开始注入生理盐水,每次注入20,60H1l,每 10dR射1次,一般需3,5次,注射总量达假体的 最高量(超过假体量的10%,20%).注射完 成后,放置3,6个月,然后抽出超量部分生理盐 水,调整好乳房大小至两侧对称后,局部麻醉下取 出注水壶和连接导管. 1.3疗效评价 根据乳房的体积,形状,对称性及患者的满意 度来评价手术效果J.优:再造乳房与对侧乳房 大小基本相等,位置对称,患者非常满意;良:再造 乳房与对侧乳房大小基本相等,位置较对侧稍高, 着装后无明显差别,患者比较满意;尚可:双侧乳 房明显不对称,着装后双乳差别明显,患者不满 意;差:再造乳房严重变形. 2结果 本组96例疗效评价:优29例,良47例,尚可 12例,差8例.12例患者术后出现并发症,发生 率为12.5%.其中,2例出现皮瓣局灶坏死,面积 约1.0cm×1.5cm;1例出现保留的乳头乳晕局 部坏死,经换药自行愈合;1例假体外露,并且发 生血肿致皮瓣大面积坏死,最终手术取出假体; 2例发生血肿者经反复穿刺引流后愈合;局部皮 肤感染2例,未影响假体,应用抗菌素及局部酒精 湿敷后愈合;可扩张假体的注水壶外翻2例,于局 部麻醉下手术矫正,局部复发1例,取出假体,放 疗;包膜挛缩1例,患者未接受手术治疗. 3讨论 乳房再造的材料有自体组织,假体或两种结合 应用I4J.虽然目前国际乳房再造的趋势是选用 自体组织移植,但自体组织移植乳房再造手术 时间长,创伤大,手术复杂,许多乳腺癌患者难以 接受,治疗顺应性差J.另外,东方人与西方人 对乳房的重视程度不同.西方人把乳房缺失等同 于女性性别特征的丧失,而中国女性在性别特征 的维护中,则往往更看重头发与皮肤等外露部 位.因此,在选择乳房再造方法时,中国女性 往往选择创伤小,住院时间短,术后恢复快的假体 植入乳房再造. 假体植入即刻乳房再造的手术效果取决于以 下3个因素:(1)保留皮肤的情况;(2)皮肤切口 的位置及切口的方向;(3)假体的选择及放置的 层次.在行保留皮肤乳腺切除时,皮瓣下至少应 保留0.5cm厚的皮下脂肪,分离皮瓣时应防止深 浅不一而损伤真皮下血管网,导致皮瓣坏死,影响 手术效果.肿块位于乳房上极时,应纵向或斜形 设计根治切口,减少皮肤纵向上的缺损,使再造乳 房保持一定的垂感,防止乳房不对称.肿块位于 乳房下方,应用Mentor光面假体植入再造乳房较 为困难,因为肿瘤根治需切除部分皮肤,植入假体 后,再造乳房的下极因皮肤缺失而隆起不够,外形 不佳.此种情况可考虑应用可扩张假体,利用其 扩张功能,解决软组织不足,使再造乳房呈现自然 的垂感.选择假体最重要的参考因素是假体的基 底直径,另外可参考切除乳腺组织的重量来确定 选用假体的大小.假体置于皮下时,再造乳房下 极丰满,并呈现自然垂感,再造乳房外形较好J, 但假体直接置于皮下,增加了假体外露,感染,包 膜挛缩的机会.因此,应尽可能使假体表面有完 整的肌肉覆盖l8J.假体置于肌层下方时,易使乳 房下皱襞出现上骑(high.riding)现象,因此肌层 下分离应向下超越原乳房下皱襞1,2ClTl. Mentor光面假体植入法乳房再造具有简便, 易行的特点,易于患者接受,适用于皮肤软组织覆 盖较好,对侧乳房较小并没有明显下垂的病例. 对侧乳房大(切除乳腺组织的体积超过250m1), 或伴有下垂,或乳腺癌根治术后皮肤软组织缺损 较多的病例,单纯植入假体很难取得满意的效果, 可考虑一期放置软组织扩张器,先行软组织扩张, 再行二期手术,取出扩张器,重新放置假体.Bec. ker可扩张乳房假体,外层25%为硅凝胶,内层 75%容积可注入生理盐水,用于临时扩张,通过其 中华乳腺病杂志(电子版)2007年10月第l卷第5期 ChinJBreastDis(EleetronicVersion),October2007,v01.1,No.5?161? 扩张器功能,能解决软组织不足问.其本身为 假体,术后无需置换,最终手术效果与扩张器植 入假体置换法相同,因此它结合了假体植入法一 期乳房再造和扩张器植人一假体置换再造法的优 点,更易为患者接受.其容量在一定范围内可以 调节,再造乳房大小易于控制,极大方便乳房再 造.本组病例选用可扩张假体植入,通过术后逐 渐注人生理盐水,逐步扩张假体表面皮肤,肌肉, 放置一段时间后,抽出过量注入的生理盐水,使再 造乳房呈现一定的下垂感,效果令人满意. 乳头乳晕是女性乳房的重要的美容单位.保 留皮肤的乳腺切除术需切除全部的腺体,乳头乳 晕及活检切口的瘢痕.乳头乳晕表面积与整个乳 房皮肤面积的比例在乳房小的病例中较大,切除 乳头乳晕后会导致皮肤软组织相对不足,影响假 体植入法乳房再造的手术效果.因此,保留乳头 乳晕意义不仅在于保留女性乳房重要的美容单 位,而且能提高再造乳房的美学效果.研究表明, 肿块位于外周的早期乳腺癌患者,乳腺癌根治时 保留乳头乳晕是可行的.肿块距离乳头乳晕 愈远,侵犯乳头乳晕的机会愈小.本组保留乳 头乳晕的标准为:早期乳腺癌患者,肿块边缘距乳 晕超过2cm,无乳头溢液,乳头乳晕基底部冰冻 活检证实无肿瘤细胞.在96例患者中30例保留 了乳头乳晕,且再造乳房外形好,平均随访时间 l6个月,未发现有局部复发. 参考文献 [1]SingletarySE,KrollSS.Skin—sparingmasteetomywithimme— diatebreastreconstruction.AdvSurg,1996,30:39—52. 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(收稿日期:2007-05-21) (本文编辑:罗承丽) (上接158页) 2.2.3病情观察:术后注意血压,心率,呼吸变化,以及伤 口敷料情况.如血压下降应注意观察有无活动性出血;观 察呼吸变化,有无胸闷,呼吸困难等;伤口敷料有无渗血, 渗液,外层敷料渗湿后应立即更换,以防感染. 2.2.4乳头乳晕的处理和观察:因手术切除了乳房组织, 乳头乳晕缺乏来自胸大肌,胸小肌大血管的血液供应,只 能靠周围皮肤血管和真皮下血管网供血,故乳头乳晕处伤 口不采用加压包扎.因加压包扎易造成静脉回流受阻,动 脉血运障碍,从而导致乳头乳晕坏死;加压包扎还可引起 乳头受压内陷,所以伤口处用少量纱布环绕,暴露乳头乳 晕便于观察该处的血运情况.如乳头乳晕颜色转为暗红 色,应及时报告医师;嘱患者注意保护好乳头部位,睡觉和 活动时避免压迫乳头. 2.2.5引流管的护理:术后伤口引流管接负压引流袋,以 防止皮下积血,积液.妥善固定并防止引流管脱落,经常 挤压引流管,观察引流液的量,颜色,每日更换引流袋.下 床活动时将引流袋置于伤口引流管出口处以下.一般术 后24h引流量50—130ml,以后逐渐减少.单侧引流液 少于lOfnJ时则可拔管. 2.2.6患侧上肢功能锻炼:术后应适当限制上肢活动,避 免上举,扩胸运动,以免引起假体移位.术后24h鼓励患 者做伸指,握拳,屈腕,屈肘等锻炼;患侧肩部制动,上肢保 持内收1周左右;3周后可做旋肩,上提运动以促进上肢 和肩部活动能力的恢复;1个月内不参加剧烈活动,不提 重物.功能锻炼应循序渐进采用多方法进行,如爬墙,直 臂运动,托肘运动等. 2.3出院指导 (1)按医嘱坚持完成化疗,放射治疗,5年内避免妊娠(因 妊娠常促使乳腺癌复发).(2)教会患者乳房自检的方法,嘱 其每月做1次乳房自检,如有异常及时就诊.(3)出院后患 侧上肢仍不宜搬动,提拉重物,避免测血压,静脉穿刺,应坚持 上肢康复训练.(4)定期到医院复查,2年内每3个月1次, 2—5年每半年1次,5年以上者1年1次. 【关键词】乳腺癌;乳房再造;护理 【中图法分类号】R737.9【文献标识码】B (收稿日期:2007-06—13) (本文编辑:罗承丽)