输尿管镜钬激光碎石术102例报告

输尿管镜钬激光碎石术102例报告 第3S期中山大学(医学科学版)163 纤维疤痕化而使悬雍垂进一步缩小.悬雍垂肌和其它骨髂 肌一样有肌筋膜,只是因小孩较薄我们术中未注意到,而 成人腭裂手术,我们就可清楚看到.我们在手术时只需剖 开肌筋膜,并适当潜行分离,剪除少许多余黏膜.已不破坏 悬雍垂肌,又能保证创面宽度,二侧对缝后即可将原来一 分为二的悬雍垂肌重新成为一整体,形成良好的悬雍垂形 态.腭裂患者的悬雍垂原为二侧各成一筒状,剖开后呈半 筒状,黏膜相对有多,如不适当剪除缝合时多余的黏膜容 易内翻影响愈合,从而发生悬雍垂穿孔或裂开.所以有必 要剪除多余的黏膜以利愈合. 我们知道,软组织都具有一定的伸缩性,在缝合时,如 对位不准就容易发生组织移位而导致锵剖结构的变化.在 行腭裂修补术时无论是由前往后缝合还是由后往前缝合, 都容易因对位不准导致悬雍垂肌移位,从而使术后悬雍垂 形态不明显.而先缝合悬雍垂基底,再缝合悬雍垂顶点就 能有效地保证悬雍垂肌在准确位置上对缝,从而成形良好 的悬雍垂形态. 在悬雍垂形成差的病例中全部为年龄1.5岁以内的病 人,其主要原因是年龄小的病人,其悬雍垂肌较小,解剖结 构不够清楚,手术时剖开和缝合均不易掌握或剖开过深破 坏悬雍垂肌结构或对位不准从而使悬雍垂形态成形不良. 因此我们在为小儿手术时更应小心,以免剖开过深或剪除 过多造成悬雍垂形态成形不良. 参考文献 邱蔚六.中腔颌面外科学[M】.北京:人民卫生出版社, 2003:363. 石冰.唇腭裂临床相关问题的思索与处理.El腔颌面 外科杂志,2005,5(2):125—127. 王洪涛,黎凡,崔颖秋.小儿腭裂的手术治疗….华西El腔 医学杂志,2002.20(6):426—427. 王力敏,殷卫红,刘楠.腭裂手术的回顾与体会….北京 El腔医学,2001,9(3):l35一l36. 周琳综述,马莲审校.腭裂手术对上颌骨发育的影响广 东牙病防治,2005,l3(4):307—308 f编辑张恩健1 输尿管镜钬激光碎石术102例报告 谢文练,黄健,韩金利,许可慰,郭正辉,姚友生,胡道琴 (中山大学附属第二医院泌尿外科,广东广州510120) 摘要:【目的】探讨经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床效果.【方法】102例输尿管结石,经尿道,膀胱置 人输尿管镜抵达结石处.将光纤头接触结石,设置工作能量1.0,1.5焦耳,频率8,l0Hz,采用连续脉冲方式粉碎结石.【结 果】102例中96例碎石成功,成功率94.1%.上段碎石成功率90-3%(28/31),中段碎石成功率96.4%(27/28),下段碎石成 功率95-3%(41/43).6例失败改开放手术或体外冲击波碎石术,其中l例因前列腺增生输尿管镜人镜困难,2例因输尿管 扭曲无法接触结石,l例因输尿管穿L,尿外渗严重,2例因碎石中结石移至肾内,残留较大结石.手术时间20-90min,平均 35min.术中输尿管穿L4例,无输尿管离断,严重内膜撕脱等术中严重并发症.术后住院2,5d,平均3.5d.【结论】经输 尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石创伤小,并发症少,能同时处理息肉和狭窄.是输尿管结石的较理想治疗方法. 关键词:钬激光:输尿管结石:输尿管镜:碎石术 中图分类号:R693.4文献标识:A文章编号:1672—3554(2007)3S一0163-02 输尿管镜取石术作为常规输尿管结石治疗方法,具有 微创,安全有效,术后恢复快的特点ill.自2005年7月至 2006年6月.我院采用国产的钬激光碎石仪,对102例输 尿管结石患者进行了输尿管钬激光碎石术,疗效良好,报 道如下. 1材料和方法 1.1一般资料 本组102例,男性72例,女性30例,年龄24~68岁, 平均39.5岁.左侧54例,右侧48例.上段结石31例,中段 结石28例,下段结石43例.术前行B超,腹平片+静脉肾 盂造影和尿常规等检查,结石大小0.5cmx0.6em至l_6 cmx2.4cm,平均0.8cmx1.2em.临床症状包括腰痛,肉眼 或镜下血尿,部分伴有尿频,尿急,尿痛.5例伴有发热,体 温38.0,39.2?,术前给予抗生素控制感染. l_2手术方法 持续硬外麻下,取截石位,经尿道和膀胱插入输尿管 镜.发现输尿管结石后观察结石大小,形态,输尿管有无息 肉,狭窄.采用国产钬激光碎石仪,频率8—10Hz,能量1.0— 1.5J,经操作孔插入激光光纤,轻触结石,启动激光碎石仪 收稿13期:2007-03—25 作者简介:谢文练(1962),男,广东梅县人.医学博士,副教授,硕士生导 师,E-mail:wenlianxie@yahoo.eom. U 164中山大学(医学科学版)第28卷 碎石,至结石粉碎为止.如果术中输尿管息肉阻挡视野或 包裹结石,先用激光光纤烧灼切除或切开息肉.暴露结石 后再行碎石.当结石嵌顿处合并有输尿管狭窄,可用钬激 光纵行切开松解狭窄环,用镜体扩张管腔后接近结石.碎 石后用取石钳取出结石,取石后常规放置输尿管导管或双 J导管引流,留置膀胱导尿管.术后第3天复查腹部平片, 输尿管导管和导尿管于术后3,5d拔除,双J导管出院后 3~4周拔除. 2结果 102例中96例碎石成功.成功率94.1%.上段碎石成 功率90-3%(28/31),中段碎石成功率96.4%(27/28),下段 碎石成功率95-3%(41/43).6例失败改开放手术或体外冲 击波碎石术.其中1例因前列腺增生输尿管镜人镜困难,2 例人镜后发现输尿管弯曲无法接触结石,1例输尿管穿孔, 尿外渗严重,以上4例改行输尿管切开取石术:另2例钬 激光碎石时结石移至肾盂或肾盏内,残留较大结石,改行体 外冲击波碎石术.手术时间20—90min,平均35rain.术中 输尿管穿孔4例,其中1例行输尿管切开取石术取石并引 流输尿管周围的尿外渗,另外3例取石后放置双J导管,4 周后拔除,均痊愈.术中无输尿管离断,严重内膜撕脱等并 发症.术后住院时间2—5d,平均3.5d. 3讨论 随着激光碎石技术的进步,输尿管镜钬激光碎石术已 逐步推广应用】,钬激光是固态脉冲激光,其光纤末端与 结石面的水被汽化形成空泡,瞬间功率达10kW,可粉碎 各种成分的结石.同时因水吸收了大量的能量,使其穿透深 度小于0.5mm,减少了对周围组织的损伤.有文献比 较了输尿管镜气压弹道碎石和钬激光碎石的治疗,显 示钬激光碎石单次手术碎石率,手术时间,结石排净时间 均明显优于气压弹道碎石术. 本组输尿管镜钬激光碎石术成功率为94.1%,成功率 与国内外文献报道相仿I,其中输尿管中,下段结石钬激光 碎石术成功率(96.4%,95-3%)优于输尿管上段结石的碎石 成功率(90-3%1.与传统的输尿管镜气压弹道或超声碎石术 比较,也显示输尿管中,下段结石的疗效优与输尿管上段 结石的疗效.说明二者的疗效差别与碎石的方法无明显的 关联.可能与输尿管镜本身更适合于处理输尿管中下段结 石有关.本组病例无因钬激光引起的严重并发症,显示输 尿管镜钬激光碎石术是治疗输尿管结石安全有效的方法. 相对于传统输尿管超声或气压弹道碎石,钬激光有下 列优点:钬激光可同时处理输尿管息肉或狭窄15.61,对于结 石嵌顿时间长.息肉增生明显甚至包裹结石的病例,效果 更明显.本组102例中合并输尿管息肉35例,35例在术中 施行息肉烧灼切除.常规的超声或气压弹道碎石无法处理 息肉,用输尿管钳钳夹的方法处理息肉容易引起出血或输 尿管损伤,操作中可用钬激光先烧灼息肉暴露结石,对于 较大有蒂的息肉,可于底部烧灼切断蒂部后钳出,并无明 显出血,烧灼切除息肉后,结石容易暴露,增加了碎石成功 率.对于结石,炎症刺激引起的输尿管局部环状狭窄,可用 钬激光纵行烧灼切开狭窄环,扩张输尿管.本组6例行输 尿管狭窄环纵行烧灼切开并扩张输尿管,术后放置双J导 管4周,半年后复查IVU,未发现输尿管狭窄.由于钬激光 碎石时只需要轻触结石,减少了超声或气压弹道碎石引起 的结石过度移位,结石上移消失等情况出现,提高了碎石 效率,更适合输尿管腔内的精细操作.另外,钬激光碎石仪 工作时采用上述工作设定时.功率可达到12,25W,碎石 后有相当部分结石形成粉末状,容易随尿液排出,减少了 输尿管镜钳取结石时反复进出输尿管腔的次数和对输尿 管粘膜的损伤. 由于钬激光对人体组织有切割和烧灼作用.操作使用 时应小心轻巧.避免眼部在光源平行位置直视光源,以免 对眼部造成伤害.在管腔内操作应瞄准结石击发,避免烧 灼损伤正常的管壁.本组4例术中引起输尿管穿孔,2例因 输尿管镜操作引起穿孔,2例因息肉较大,灼烧至管壁时引 起输尿管损伤穿孔,除1例因尿外渗严重改行开放性手术 外,其余3例放置双J管引流后自行愈合.另外,输尿管镜 钬碎石时激光光纤外露部分应距输尿管镜末端至少0.3 cm以上.避免持续和长时间触发激光,以免损坏输尿管 镜 参考文献 【ll谢文练,湛道明,秦昌扬,等.输尿管镜取石术l13例报告【J】. 中华泌尿外科杂志,1992,13(4):319. 【2】GUAPK,Istheholmium:YAGlaserthebestintracorporeal lithotripterfortheureter?A3-yearretrospectivestudyUI.J EEndouro,2007,21(3):305-309. 【3】DENSTEDTJD,RAZVIHA,ROWEE,eta1.Investigationof thetissueeffectsofanewdeviceforintracorporeal lithotripsy-theSwissLithoclast【J1.JUrol,1995,153(2): 535-537. 【4】孙颖浩,王林辉,廖国强,等.气压弹道碎石术与钬激光碎石 术治疗输尿管结石的比较【JJ.中华泌尿外科杂志,2001,22 (3):145—147. 【5】LANEBR,DESAIMM,HEGARTYNJ,eta1.Long—tern efficacyofholmiumlaserendoureterotomyforbenignureteral stricturesUI.Urology,2006,67(5):894—897. 【61CAREYRI,BIRDVG.EndoscopicManagementof10 separatefibroepithelialplypsarisinginasingleureterUI. Urology,200667(2):413—415. (编辑张恩健)