0-6岁脑瘫儿童抢救性康复服务记录表 浙江 海宁二院脑瘫康复中心

0-6岁脑瘫儿童抢救性康复服务记录 浙江 海宁二院脑瘫康复中心 个人文档: 欢迎来到我的豆丁文档，请在阅读后给予评价～谢谢～ ============================================================================================ 附件1 海宁市“贫困残疾儿童抢救性康复项目”申请表 姓 名 性 别 ?男 ?女 出生年月 联系电话 身份证号 残疾证号 家庭住址 邮政编码 监护人姓名 监护人住址 ? 孤残儿童 ? 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭经济 ?农业户 户口 ? 家庭人均年收入在低保标准100，150,之间 状况 ?非农业户 ? 当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内 ?享受城镇居民基本医疗保险 ?享受新型农村合作医疗 享受医疗保?享受医疗救助 ?享受其他保险 险、救助情况 ?无医疗保险 ?无医疗救助 ?视力残疾: 视力残疾程度:?一级 ?二级 ?三级 ?四级 ?听力言语残疾: 听力言语残疾程度:?一级 ?二级 ?三级 ?四级 ?智力残疾 智力残疾程度?一级 ?二级 ?三级 ?四级 残疾类别 ?孤独症 孤独症程度?一级 ?二级 ?三级 ?四级 和程度 ?肢体残疾: ?左小腿截肢 ?右小腿截肢?左大腿截肢 ?右大腿截肢 脑瘫导致肢体残疾程度:?一级 ?二级 ?三级 ?四级 我的被监护人 基本情况如上。希望获得浙江省“贫困残疾儿童 抢救性康复项目”和“明天”项目的康复服务～具体请求享受康复服务 的内容如下: ?白内障免费复明手术 ?免费验配助听器 监护人 ?免费验配助视器?免费安装下肢假肢 ?听力言语康复训练?脑瘫康复训练 申 请 ?孤独症康复训练?智力康复训练 ?人工耳蜗手术及术后康复训练?其他,请注明,: 特此申请 申请人签字 年 月 日 ,以上各栏由申请人填写。遇“?”和“?”时～请在选择项打“?”, 社区、村,居, 委会评议意,盖章, 见 年 月 日 乡镇,街道, 残联初审 ,盖章, 意见 年 月 日 ======================================================================感谢您对我的支持，欢迎下次再来学习～============ ===================================祝您身体健康，生活愉快～ 个人文档: 欢迎来到我的豆丁文档，请在阅读后给予评价～谢谢～ ============================================================================================ 市残联复审 ,盖章, 意见 年 月 日 ,此栏仅为人工耳蜗项目填写～其他项目不填写, 温州市项目 组审核意见 ,盖章, 年 月 日 身份证,或户 口本,、第二 代残疾人证 和低保证等 复印件黏贴 处 ======================================================================感谢您对我的支持，欢迎下次再来学习～============ ===================================祝您身体健康，生活愉快～ 个人文档: 欢迎来到我的豆丁文档，请在阅读后给予评价～谢谢～ ============================================================================================ 无低保证、困 难家庭证件 的由市残联 审定 浙江省“贫困残疾儿童抢救性康复项目” 服 务 记 录 表 姓 名 性 别 ?男 ?女 出生年月 联系电话 身份证号 残疾证号 家庭住址 核证日期 监护人姓名 与被监护人关系 监护人住址 联系电话 ======================================================================感谢您对我的支持，欢迎下次再来学习～============ ===================================祝您身体健康，生活愉快～ 个人文档: 欢迎来到我的豆丁文档，请在阅读后给予评价～谢谢～ ============================================================================================ ?视力残疾: 视力残疾程度:O一级 O二级 O三级 O四级 ?听力言语残疾: 听力言语残疾程度:O一级 O二级 O三级 O四级 ?智力残疾: 智力残疾程度:O一级 O二级 O三级 O四级 残疾类别 ?孤独症: 孤独症程度:O一级 O二级 O三级 O四级 和程度 ?肢体残疾:O左小腿截肢 O右小腿截肢 O左大腿截肢 O右大腿截肢 O左上肢 O右上肢 脑瘫导致肢体残疾程度:O一级 O二级 O三级 O四级 1(白内障复明手术:,一次手术只允许做一只眼睛, ?可以手术: O左眼手术 O右眼手术, 口不可以手术 术前裸眼视力 ,术后裸眼视力 ?无光感~< 0.02 ?0.02~ < 0.05 ?0.05~<0.1 ?0.1~<0.3 ?0.3~ 康复需求 人工晶体: ?植入, ?未植入 适应指征 住院治疗费用:, 元 筛查情况 及康复服 监护人签字: 务结果、 手术医院: ,盖章, 费用记录 ,医师、验配 年 月 日 师、技师、训 2(助听器验配:口可以验配: O左耳验配 O右耳验配, 口不可以验配 练师分别填写 左耳听力损失 分贝, 右耳听力损失,分贝 此栏。遇“?” 左耳听力补偿效果:?最适, ?适合, ?较适 和“?”时～ 右耳听力补偿效果:?最适, ?适合, ?较适 请在选择项打 助听器验配费用:, 元 “?”, 监护人签字: 验配服务机构: ,盖章, 年 月 日 ,续前表, ======================================================================感谢您对我的支持，欢迎下次再来学习～============ ===================================祝您身体健康，生活愉快～ 个人文档: 欢迎来到我的豆丁文档，请在阅读后给予评价～谢谢～ ============================================================================================ 3(助视器脸配:口可以验配, 口不可以验配 视力补偿效果:口最适,口适合,口较适 助视器验配费用:, 元 监护人签字: 验配服务机构: ,盖章, 年 月 日 4(假肢装配: ?可以装配:?左小腿?右小腿?左大腿?右大腿?左上肢?右上肢 ?不可以装配 ?装配假肢:?左小腿假肢?右小腿假肢?左大腿假肢?右大腿假肢 康复需求 ?左上肢?右上肢 适应指征 假肢装配费用:, 元 筛查情况 及康复服 监护人签字: 务结果、 装配服务机构: ,盖章, 费用记录 年 月 日 ,医师、验配 5(康复训练: 师、技师、训 ?听力言语康复训练 ?脑瘫康复训练 练师分别填写 ?孤独症康复训练 ?智力康复训练 此栏。遇“?” 康复效果:?很好,?较好,?一般,?无效 和“?”时～ 经费补助:, 元 请在选择项打 监护人签字: “?”, 康复训练机构: ,盖章, 年 月 日 6(人工耳蜗手术: 康复效果:?很好, ?较好, ?一般, ?无效 监护人签字: 定点机构: ,盖章, 年 月 日 ======================================================================感谢您对我的支持，欢迎下次再 来学习～============ ===================================祝您身体健康，生活愉快～ 个人文档: 欢迎来到我的豆丁文档，请在阅读后给予评价～谢谢～ ============================================================================================ 说明:此表填写一式四份。一份交受助对象;一份作为定点医院、服务点或训练机构向市残联报销费用的凭据;一份由定点医院、服务点或训练机构留存备查;一份报市残联备案。 ======================================================================感谢您对我的支持，欢迎下次再来学习～============ ===================================祝您身体健康，生活愉快～