肩关节半脱位的预防和治疗

肩关节半脱位的预防和治疗 有文献报道在上肢严重瘫痪的患者中肩关节半脱位发生率在60%以上。而且肩关节半脱位本身并无疼痛，人们常错误地认为肩关节半脱位是由肩疼引起的。因为有研究显示，尽管很多患者有明显的肩关节半脱位，但是患者的肩关节仍能保持无痛的全范围活动度，只有一小部分患者伴随着肩疼。 当患者在中风后早期开始坐或者站而抗重力时，肩关节半脱位自然发生，而并不是人们推测的由创伤或不正确的处理所致，因此早期通过正确体位摆放和活动手法,肩关节半脱位是可以避免的。若避免不了,治疗师必须先纠正脱位,再作进一步治疗。 在讲肩关节半脱位的预防和治疗之前，为了更好的理解肩关节半脱位的发生机制，我们首先来了解一下肩关节的结构:肩胛带是由肩胛骨、肱骨和锁骨组成 他们构成胸锁关节、肩锁关节、肩肱关节、肩胛胸壁关节等关节。当基本架构, 然了其实肩胛骨和胸壁之间并无真正的关节，但在其功能上可视为关节。肩胛骨关节盂和半球形的肱骨头组成肩关节(肩肱关节)。关节盂虽然有纤维软骨环使之加大加深，但肱骨头的面积仍比肩胛关节盂面大约2倍，也就是说有三分之二的肱骨头位于关节盂外。活动范围比较大，再加上胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节之间的联合活动，这样的结构决定了肩关节在全身关节中是活动范围最大的关节，但同时也不够稳定。肩关节牺牲了他的稳定性以利于其灵活性。因此，肩关节半脱位的发病率极高，尤其在上肢瘫痪的偏瘫患者身上。 肩关节的稳定性全赖于周围强壮的肌肉系统。肩周围的肌肉主要是三角肌、肱二头肌和“肌肩袖”。尤其是“肌肩袖”的作用尤为明显。它有悬吊肱骨，稳定肱骨头，协助三角肌外展肩肱关节的作用。 正常情况下,肩胛骨关节盂朝向上、向前及向外,在预防向下脱位方面起著重要作用。上臂内收时, 关节囊上部及喙肱韧带紧张,被动地阻止了肱骨头的侧向移动(肩关节的锁定机制),也就防止了向下脱位。当肱骨外展时，该锁定机制不再起作用，因为肩抬起来向侧方外展时，关节囊上部松弛，该锁定机制失效，因为前面说了，肩关节的稳定性几乎全靠肌肉收缩来提供。 Cailliet在1980年描述了使上肢平稳上举的肩胛骨肱骨运动规律----正常 ‘肩胛骨-肱骨节奏’的既定定律 。 如果将上肢放在体侧时，肱骨和肩胛骨的位置均处于0?的话，当上肢外展0到60?时，可以认为肩胛骨是静止的，但当上肢外展60?以上时，肱骨和肩胛骨之活动是2:1，也就是说此时肱骨活动2?相应的肩胛骨外旋1?。而且如果要完全外展上肢，肱骨还必须能外旋，因为肱骨的外旋才可以使肱骨大结节从肩峰后方通过，这样才可以完成肩关节的完全外展。 肩关节半脱位可跟据脱位方向分为三大类: 肩关节下向脱位、 肩关节前向脱位、肩关节上向脱位 。当然临床上最多见的是向下脱位，一般很多人说的肩关节半脱位是指肩关节下向脱位。肩关节上向脱位比较少见。 肩关节下向脱位主要是由于首先患侧躯干完全瘫痪或松弛,肩胛骨的隐定性减低并往内旋,这样本来向上、向前、向外的关节盂向下方倾斜,引致肱骨头向下脱位;其次，患肢的重量加重肩关节下向脱位的情况。从而造成肱骨头的位置会堕在肩胛骨关节盂之下。 肩关节前向脱位多发生于肩胛骨内旋，脊骨缘及肩胛下角突起，肱骨头往关 从而造成肱骨头的位置在肩胛骨关节盂之下和在关节盂之前。引节盂之前移离， 起肩关节前向脱位。这时候任何需要肱骨和手向前伸的动作,都十分困难,因为肱骨头的位置被固定在肩胛骨关节盂之前而不能够滑回关节盂中;当患者尝试高举 所出现的动作多是肩关节向上、内旋和肘关节屈曲等;长期肩关节前向患肢时, 脱位的患者中,肘关节屈曲及前臂内收向腹部的情度变得更严重。 预防和治疗: 首先是体位摆放:仰卧 :躯干平躺,将患侧肩胛拉前并放一枕垫在肩胛下保持肩胛的正常位置,另外,手肘、腕关节和手指保持伸直。 侧卧---患侧卧位 :将患侧肩胛拉前,肩关节前举,肘关节伸直, 前臂后旋, 手指伸直散开。健侧上肢自然放在身上,避免前举引起侧侧肩胛骨相对掌心向上, 后缩。 侧卧-健侧卧位:头向健侧卧, 躯干与床面成直角, 将患侧肩胛拉前,肩关节前 手肘、腕关节和手指保持伸直,放置于胸前的枕垫上。健侧上肢自然屈曲放举, 在胸腹前。 坐椅 :当患者坐立时,把患肢放在桌面或轮椅桌上。保持肩胛向前, 肘、前臂、腕、指各关节平放桌上。 提高肩吊带的问:关于肩吊带，如果正确使用,可以帮助维持肱骨头在关节盂窝中,但无法刺激所需肌肉的活动。 近年众多文献当中对于肩带在预防及纠正肩关节半脱位成效的认受性普遍不高,意见参差 。 主要是由于使用了肩吊带以后影响患肢的血液循环，其次是无法刺激肩周围的肌肉活动。 若须使用,紧记只在患肢处于弛缓性瘫痪、缺乏承托时,才短暂性使用。 谨记:若须使用,紧记只在患肢处于弛缓性瘫痪、缺乏承托时,才短暂性使用。 很多治疗师不赞成用件吊带，但个人认为，在早期，利用件吊带可以很好地帮助承载上肢的重量 肩关节半脱位的治疗主要集中在:纠正肩关节半脱位、被动肩关节活动、偏瘫上肢负重活动。 纠正肩关节下向脱位手法:治疗师用手扶著肩胛骨的脊骨缘及下角,同时将肩胛骨向外(upward rotation)牵拉,将肩胛骨复原至正确位置。 另一只手把患侧肱骨外旋(correct internal rotation)及向上轻提,以减低半脱位的分离。 纠正肩关节前向脱位手法:先纠正肩胛骨的位置,治疗师用手扶著肩胛骨的脊骨缘及下角,同时将肩胛骨向下及外牵拉,将肩胛骨复原及固定在正确位置。 另一只手把患侧肱骨脱离内旋,好让肱骨头与关节盂取得平衡后,把患侧肱骨脱离过度背伸的情况,将肱骨头托回关节盂. 纠正肩关节上向脱位手法:肩关节上向脱位是众多脱位中,最难纠正。 治疗师用手扶著肩胛骨的脊骨缘及下角,同时将肩胛骨向下外牵拉,将肩胛骨复原及固定在正确位置。 另一只手把患侧肱骨外收,及若有须要,须同时轻轻往下拉,使肱骨头离开肩峰。 在肩关节半脱位复位之后需要进行被动活动肩关节及肩胛骨: 首先是肩胛骨的被动活动: 治疗师可选择将患者摆放在侧卧或坐姿来进行肩胛骨活动。治疗师用手扶著肩胛骨,另一只手同时扶著锁骨和肱骨,将整个肩关节牢牢按著,然后慢慢尽量将肩胛骨往上、下、前、后牵拉。 往上、下牵拉目的是将紧缩的背阔肌、斜方肌和菱形肌拉松; 住前、后牵拉目的则是令肱骨头向内及外旋,将紧缩的旋袖肌拉松 其次是肱关节活动 :治疗师用手扶著肩胛骨,另一只手同时扶著肱骨末端近肘关节的位置,肱骨头须保持在外旋的姿势。紧记既定的盂肱关节活动定律(即盂肱关节外展头45?及前举头45?至60?,肩胛骨处于静止状态。往后的60?至120?中,肱骨每移动2?,肩胛骨相对地上旋1?。接著的120?至180?中,须配合躯干伸展)。进行外展的被动活动时,治疗师可利用握手手法,引导盂肱关节外展和外旋,并放在治疗师膝盖或目标上。最后患者进行下半身主导的向侧重心转移,增加盂肱关节外展和外旋的活动幅度。 在肩关节半脱位复位之后，还需要进行偏瘫上肢的负重活动:偏瘫上肢负重活动时,对关节的挤压和加压,反射性地刺激肌肉的活动和关节的力学感应,促进肩关节的稳定。 偏瘫上肢负重活动:将患肢负重在床上,进行下半身主导的向侧方重心转移 ;将患肢负重在桌上,进行下半身主导的向前重心转移。将患肢负重在桌上,健侧肢体做一些作业活动，使身体的重心作轻微的侧方移(肩手综合症的为什么要避免侧方支撑?肩手综合征的一个原因解释是:血液回流受阻)