前列腺电切综合征

前列腺电切综合征 全身静脉麻醉下经尿道前列腺电切术致前列腺电切综合征1例 1 病历摘要 患者，男，70岁，因排尿困难1年，加重2天入院。因患者极度驼背无法行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，给予留置尿管。术前实验检查:尿分析:血(+)，余未见异常。X线检查:胸部正位片示患者极度驼背，肋骨排列密集，两肺门结构紊乱，纹理略显增多，其肺野内未见明显实质性病灶影;心脏影显示大部分在膈下，左膈肌略显毛糙，右膈下有一与膈肌同弧度的高密度影，透视下与膈肌同步运动，表面光滑，考虑为肝脏影，为支气管炎。心电图正常。术前30min肌注鲁米那钠100mg，阿托品0.5mg。入室测SpO 96%，脉搏85次/min，血压130/90mm2 Hg。因脊上韧带钙化、脊柱关节融合先行硬膜外穿刺未成功。考虑患者极度驼背，气管插管难度大，决定实施全身静脉麻醉。开放静脉后，行面罩吸氧，静注咪唑安定8mg，氨胺酮80mg，芬太尼0.1mg，行经尿道前列腺电切术。以5%葡萄糖溶液作为灌洗液，平面距手术台70cm。术中血压135,145/85,95mmHg，SpO 2 99%,100%。手术实施60min，应用灌洗液9000ml，病人血压开始上升，160,170/90,100mmHg，术者提示手术很快结束，未再给麻醉药，静注硝酸甘油0.5mg，血压降至140,150/80,90mmHg。8min后血压再度上升，遂静注速尿20mg，硝酸甘油0.5mg，此时发现病人呼吸急促费力，听诊左肺呼吸音粗糙，右肺呼吸音弱，尚未闻及明显湿罗音。5min后SpO 由99%逐渐下降至90%，口腔涌出血性2 泡沫痰，即诊断为经尿道前列腺电切综合征(TURS)。立即静注地塞米松20mg，西地兰0.4mg，氨茶碱250mg，硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖250ml静滴，吸引清 酒精面罩加压给氧，SpO 除口腔痰后贮气囊内倒入50% 渐回升至95%,97%。5m2 in后患者口腔再次涌出血性泡沫痰，SpO 降至88%,90%。静注琥珀胆碱100m2 g，行气管插管，手控加压呼吸，静注速尿20mg，氨茶碱125mg，西地兰0.2mg， ,130/80,86mmHg，心率95,100次/min，SpO 地塞米松20mg，患者血压120 294%,97%。术毕呼吸机行人工呼吸送ICU病房，测SpO 2 86%,90%，血压116,124/78,82mmHg，心率90,100次/min。静滴5%碳酸氢钠100ml后，SpO 升至2+90%,92%，急查肾功:血Na 116.5mmol/L，血糖41.3mmol/L，查看患者睑结膜呈重度水肿，静滴白蛋白20g，SpO 升至95%,97%。病房经强心利尿，输入10%2 ++氯化钠70ml，胰岛素26U，补充K 、Mg 、维生素等治疗后，患者于术日当晚(术后10h)清醒，拔除气管导管。1周后痊愈出院。 2 讨论 TURS是经尿道前列腺电切术中最严重的并发症，不及时识别和迅速处理可危,1,及病人生命。其发生率为2.0%,29.0%，死亡率为0.6%,1.6% 。TURS发生机制为大量灌洗液吸收进入血液循环，血容量剧增，血钠突然下降，从而导致肺、,2,脑水肿，心衰、意识障碍等一系列生理改变和临床改变 。TURS起病急，一旦怀疑TURS应采取果断治疗措施，不必等待实验检查结果。术中观察和识别TURS先兆征象十分重要，如术中病人出现不明原因的烦躁不安、恶心呕吐、呼吸困难、心跳缓慢，特别是颈静脉怒张、中心静脉压升高和腹部膨起、僵硬，皮肤弹性差时，应考虑为TURS。本病例病人因实施全身静脉麻醉，对TURS先兆征象的识别带来困难。手术实施60min时病人血压升高一般考虑麻醉转浅所致，又因 手术很快结束，仅采取了降压处理。静注硝酸甘油0.5mg后血压回落，8min后血压再次升高，13min后出现了典型的急性肺水肿的表现。经及时抢救病人转危为安。笔者认为，为预防TURS发生，术前尽可能行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，术中持续膀胱引流，防止膀胱过度充盈，灌洗液平面距手术台控制在60cm以内，以降低灌洗压，减少灌洗液的吸收，手术时间限制在60min以内。麻醉以清醒椎管内麻醉为宜，以便于观察病情。情况特殊不能实施椎管麻醉者，以全麻插管为宜。