真武汤的应用

真武汤的应用 【引子】 真武汤，原名是玄武汤。道家称，古有四神，也叫四象、四灵，即青龙，白虎，朱雀，玄武，此乃是我国古代人民喜爱的吉祥物。真武汤以真武命名，可以想像其在经方中的应用地位。玄武是北方的水神，就是负责镇寒水的，真武汤就是镇下焦的寒水之气。宋真宗时，为避讳，改玄武为真武，浅田惟常《伤寒论识》:“《宋史》云:‘真，宋大中祥符四年(1011年)，诏天下避圣祖讳玄为元。寻以玄、元声相近，改玄为真，玄武为真武。’《宛委余篇》云:‘玄武，避宋宣祖讳，故名真武。’然则今名系宋臣所改，亦犹唐人避太祖讳白虎汤作白兽汤，非其旧矣。” 【处方】 茯苓15g，芍药15g，白术10g，生姜(切)15g，附子(炮)15-20g 【方解】 方中附子温肾阳，宜用制附片且应久煎;苓、术温脾阳;白芍阴柔以制术、附之燥，且合生姜和营卫，有人认为白芍主要的是为了止痛;其中生姜务必是新鲜的, 取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义。 胡希恕曰:以利小便的苓术配伍除饮、温阳、散寒的附子和滋阴、利水、止痛的芍药。所以本方当为水气陷于阴证的治剂。主治大约同附子汤，只是于附子汤中去补胃气、散心下痞的人参而加生姜，所以用于治疗附子汤证心下不痞硬而呕者。 【原文】 82条:太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 316条:少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。 【功能主治】 温阳利水。真武汤是少阴虚寒兼有停饮的主方。其病因病机是虚寒停饮，即可使用此方。 1、脾肾阳衰，水气内停，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴; 2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者; 3、虚劳之人，憎寒壮热，咳嗽下利。治少阴肾证，水饮与里寒合而作嗽。 4、辨证要点:经方临床家冯世纶对其下以，“头晕，心悸，下肝浮肿，或痛，脉沉。”用方指征即可大胆运用真武汤。本方临床应用以舌淡润不枯、脉沉或沉弦(缓)兼有精神状态较差的头晕、浮肿、心悸、振颤等症状为准则。 5、现多用于肝、肾性水肿，心性水肿，耳源性眩晕，慢性肺病、慢性结肠炎等属于牌肾阳虚者。 【使用注意】 1、用法用量:上五味，以水800毫升，煮取300毫升，去滓，每次温服100毫升，日三服。 2、若咳者，加五味子、细辛、干姜各3g;若小便利者，去茯苓;若下利者，去芍药，加干姜6g;若呕者，去附子，生姜加量。 3、阴虚阳亢者多动风，阳衰阴盛者多动水，这是疾病发生发展的一个基本规律。阳虚动水，一般用苓桂剂进行治疗。如果病及于肾，阳气虚衰，心悸头眩站立不稳振振欲僻地，则必须用真武汤进行治疗。服用真武汤后，肾阳得温，而水气犹未能尽化，则又可能用苓桂剂温药和之。 【临床医案与运用】 一、水肿: 水肿的治疗原则，就是腰以上的水肿用发汗的方法，即“开鬼门”，腰以下的方法是用利小便的方法，即“洁净府”。现在好多肾病患者都容易出现水肿，一般来说在上身的水肿可以用麻黄加术汤，腰以下的水肿可以用真武汤。 凡阳虚水泛的病机，或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者, 或咳喘水邪停肺者，皆可以真武汤治疗。阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此，在原方中加人参、黄芪益气，使全方功能益气温阳利水，较之原方更为完善。同时，用真武汤温阳利水，加入防己黄芪汤，增强益气利水之功。亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效益，对水泛上焦的种种病证疗效更为显著。 必须指出,运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法，不能局限于肾炎水肿，临床上凡是阳虚水肿(水邪泛滥)，无论其病在何脏，均可与之。 1、(吕大用医案):赵某某，女，40岁，于1984年4月3日初诊。初患病时，因头面四肢肿，恶寒发热，服西药治疗周余，未见疗效而用中药治疗三周仍未见效，病日加重而来就诊。察颜面苍白，舌质淡胖，苔薄白而滑润，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起。胸闷气短，腰冷痛痠重，四肢不温，畏寒神疲，溺清白而少，口渴不欲饮，脉沉细无力。此乃真阳衰极、土不制水所致。药用:附子25g，白朮25g，茯苓25g，白芍20g，生姜20g，肉桂7.5g，水煎300ml，100ml日3次服。上药连服3剂，浮肿消退大半，查其舌体渐小，四肢微温，溺量增多，脉虽沉较前有力。此乃虚焰渐退，正气渐复之佳象。按上方去附子、肉桂，加干姜15g，连服6剂而愈。 按语:肾主水，为胃之关。肾气从阳则开，从阴则阖。阳过盛则关门大开，水直下而为消;阴过盛则关门常阖，水不通而为肿。盖火能生土，土能制水，故温阳化气，实乃治阴水浮肿之要法。本案病久不愈，又见畏寒神疲，四肢不温，舌胖苔滑，脉沉无力等阴盛阳衰，土不制水之象，故治以真武汤益火回阳，化气行水。 2、魏某某，男，59岁。于1963年7月诊治。患者初病时，因头面及下肢午后浮肿，曾服中西药两月余仍未见效，病日增重，而来就诊。现症:全身除胸腹及手心未肿之外，均浮肿，按之凹陷不起，小便稀少，饮食不进，口虽渴，但不饮，神倦体寒，着衣被而不暖，面色灰黯无华，舌苔黑而滑润，舌质红色娇艳，脉浮大无根，此乃真阳衰极，土不制水所致。拟方:炮附子60g，白术24g，白芍24g，茯苓24g，潞党参60g，玉桂6g，炙甘草24g，生姜30g，水煎3次，头煎1次顿服，2-3煎不论次数，频频饮服，1日尽1剂。上药连进3剂，浮肿已消退十之六七，查其苔己不黑，脉不浮而反沉，此乃虚焰渐衰，正气渐复之佳象，上方附片，党参、玉桂、生姜量减半，续服4剂而愈。《中医杂志》(1965;7:39) 3、慢性肾小球肾炎:李某，女，38岁。一年前因患慢性肾炎住院治疗，经治疗三月余，病情稳定，出院养息。近日由于体劳过度，面浮身肿，尿量减少，化验尿蛋自(，，，)。患者不愿接受激素治疗，遂求余诊之。见:全身浮肿，下肢尤甚，腹胀，短气，小便不利，舌质淡胖，脉沉而细。治之真武汤、胃苓汤，二方各三剂，令其交替服用。二诊，患者上身浮肿消失，腹胀大减，小便量增，再以真武汤令服三剂。三诊，患者精神很好，饮食略增，仍腰酸困，四肢乏力，触之六脉皆沉。治以真武汤、济生肾气汤二方。令其交替服用。于后半月余，诸证解除，赴医院化验，尿蛋白消失。 4、慢性肾功能衰竭:董晓初曾报道用真武汤治疗肾功能衰竭的患者而取效。证见恶心，呕吐，腹部胀满，头晕眼花，腰膝酸重，小便色黄量少，全身呈凹陷性水肿，下肢最重。检查:血压200/100mmHg,非蛋白氮242mg/dl,尿蛋白+++，仅服本方10剂，非蛋白氮降至93.3mg/dl，水肿近于消失，继续服用本方并兼用金匮肾气丸，出院时症状完全消失，非蛋白氮为47.5mg/dl，尿蛋白+。 二、眩晕: 眩晕多责于痰,古有“无痰不作眩”之说。痰与水同源异流，水泛成痰停饮是病理之常。但又有“无虚不作眩”之说，说明眩晕与虚有关。临床常见的“阳虚水泛”致眩晕是眩晕的主要病机之一，无明显的痰饮之症，其眩晕从阳虚水泛求治，是符合病机的，疗效也是很好的。 1、患者，女，50岁，2004年11月18日初诊。主诉:旋转性眩晕3天。病史:平素自感体倦乏力，稍有不甚即伤风感冒，且持续时间较长。本次病发即感冒10天(基本痊愈)后，早晨起床时突感天旋地转，不敢睁眼，伴有恶心呕清水，头昏沉胀疼，心动悸汗出，不欲食，食入即吐，曾服西药及输液，病不见轻，才求服中药。症见舌淡胖有齿印，苔白稍厚微腻，脉沉尺部若无，四肢发凉。诊断为脾虚湿阻型眩晕，投以苓桂术甘汤加味，3剂后症状无改善。考虑病重药轻，即改用真武汤加减。药用制附子15g(先煎)，白术20g，白芍15g，茯苓30g，泽泻15g，半夏12g，生姜30g。用2000ml水先煎附片半小时以上，再加入其他药，煎至600ml，分3次饭前半小时服，1日1剂。服1剂后诸症均减。2剂后眩晕大轻，呕吐，动悸，汗出瘥。守原方又服3剂，欲食，肢温。前方共服5剂，病瘥。随访1年未复发。 按语:肾主水，肾阳不足，气化无力，水气不化，湿聚。脾主运湿，脾阳不振，湿气不运而 停聚于中，湿浊中阻，清阳不升，元阳不充，脑失所养，故头目眩转;浊阴上冒，故呕吐清水痰涎;脾肾阳虚，则食欲不振，倦怠乏力，四肢不温。药用附子温肾助阳以化水气;白术健脾以燥化水湿;茯苓、泽泻淡渗利湿可导水下行;半夏化水饮、降水逆;生姜行散水湿而暖脾;白芍酸苦微寒，配白术、茯苓、泽泻使渗湿而不伤阴，伍附子令其温燥而不伤血，白术与附子相合，补中而升阳气。诸药合力，脾肾健，阳气复，清阳升，眩晕停，水湿化，浊阴降，呕吐止。脾肾阳复，纳增，肢温，其病可愈。 2、(毕明义医案):丛某，男，35岁，1985年1月24日初诊。二十天前早晨起床之时，突然感到眼前一阵头晕目眩，约五分钟时而闭目自止，至就餐时，即头晕目眩，如坐舟车中，感天旋地转，有欲到之势，睁眼则晕甚，晕时恶心呕吐，吐出物呈水样，有时吐饭。曾去市某医院诊为美尼尔氏综合症，经治无效，后求余治疗。诊见患者头晕目眩，不能回顾头项，回顾时眩晕加剧，行走时，只可向前平视，稍以转目，即眩仆欲倒，若勉强扶其行走，则眩晕发作，而且呕吐食水。患者形体消瘦，饮食呆滞，语声低怯，气短乏力，舌体大，苔水滑，脉沉弦紧。病为眩晕，属阳虚水气上逆，清窍被蒙所致。给真武汤扶阳镇水、化饮降逆。处以:附子15g，白朮30g，茯苓45g，赤芍45g，生姜150克g。煎服法同上。服1剂后，恶心呕吐已止，眩晕去其大半，头项可以回顾，能独自小步行走，又继服上方2剂，眩晕已止，纳增。为巩固疗效，继服3剂，至今未见复发。 按语:本案乃痰饮眩晕也。然痰饮所生，多责之脾肾。人身阳气，根于肾脏，若元阳一衰，则阴霾峰起，脾肾不能运化水湿而生痰饮，上扰清窍则发眩晕。治从真武汤温肾阳，化脾湿，以澄痰饮之源，令清升浊降，则眩晕自除。 3、刘某，女，50岁，农民，于1997年3月5日就诊，主诉眩晕20余日，持续未减，诊见闭目平稳、动则眩晕加剧，汗出，四肢凉，恶寒，舌晦暗、苔白腻，脉细无力，证属心肾阳虚，水湿上泛，脾湿阳遏，清阳不升，方用真武汤加桂枝，温肾扶阳，化气行水。处方:附子(久煎)20g，茯苓、白术、桂枝各15g，白芍12g，生姜2片，3剂，每日l剂，服后眩晕渐减，已能起床活动。继服3剂后，眩晕愈，精神增加，汗止而愈。 按语:本患者眩晕较甚，其病机为心肾阳虚，水气上泛，故用之可获良效。 4、(陈瑞春医案)柳某，时作眩晕。发则眼前发黑，四肢不温，需饮热水方可平静。诊见病者形体偏胖，面色青苍，四肢疲乏，大便稀软，脉细弱，舌淡润。血压110/70mmHg。处方:茯苓20g，桂枝10g，白术15g，炙甘草5g，生黄芪20g，灵磁石15g，共5剂，每日一剂，分两次温服。二诊，服上药后，症状有所改善，发作时间减少，每日1-2次。其他病症未见好转，血压如前。脉细弱，舌淡润。拟用真武汤加味:制附子10g，茯苓20g，白术15g，白芍10g，生黄芪20g，远志10g，灵磁石15g，生姜3片，嘱其久煎，每日分两次服。三诊，服前方10剂后，眩晕已止，精神好转，四肢温和，饮食正常，大便日一行，成形。脉缓有力，舌薄润。该用六君子汤，调理善后。随访多年，身体健康。 5、胡某，女性，59岁。反复眩晕3年伴乏力1周。被诊为“脑梗塞”，头颅CT示“右侧基底节区及侧脑窦旁脑实质腔隙性梗塞灶”。有高血压病史。诉“终日眩晕如乘舟车电梯，迈步如踏棉花”，以致不敢走路。舌苔薄白板结略黄，脉虚涩。笔者起始囿于西医已确诊“脑梗塞”，细问患者，日常起居“坐多于行，卧多于坐，眩晕无奈耳”，遂体察患者“迈步如踏棉花”实为无所依凭之故。眩晕而无所依凭，与“振振欲擗地”何异,于是从上实下虚、痰浊阻络论治，选方真武合温胆化裁:制附片15g(先煎)，炒白术20g，炒白芍20g，云茯苓30g，干姜4g，刺蒺藜25g，太子参25g，姜竹茹12g，枳实12g，法半夏12g，陈皮10g，炙甘草12g，枇杷叶10g，7剂。二诊:明显好转，约行300米，眩晕大减，迈步踏实。舌苔薄白略黄有裂纹，脉沉涩。效不更方，原意出入，7剂。三诊:乘电梯不再作眩，平路行走已无脚踏棉花感，可不搀扶，步态正常。舌苔薄白略黄有小裂纹，脉滑尺弱。上方去炙甘草、枇杷叶，加瓦楞子25g，法半夏增至15g，枳实减至8g，10剂，以资巩固。 按语:本例多处脑梗塞，又有高血压病史。西药稳定血压之后，肝似平而阳未潜，肾阳失煦命门，痰浊蒙蔽清宫，当务之急宜温肾阳并通络祛痰，此乃水泛作眩之正治，非真武加味难当其任。辨证不必拘泥于《伤寒论》第82条、第316条真武汤证之两主证，抓住“迈步如踩棉花实为无所依凭”为据，如徐灵胎所谓:“头眩身瞤动，振振欲擗地者，阳气泄则虚浮无依著”，果断定为真武证，对证施治，遂获佳效。 三、心下悸: 一)心力衰竭: 心力衰竭是各种心血管疾病发展中的病理过程，也是心血管疾病死亡的主要原因。其病变表现属中医“水肿”等范畴。水肿之病，根本矛盾是心功能不全，而心功能不全的形成，心肾阳虚是关键。选用温肾强心、宣痹利水之真武汤，正是取壮火制水之意，乃是治本之大法。临床实践证明，单用本方治疗心衰，不如佐以治水三法为宜。以真武汤为主方，配合使用《素问?汤液醪醴论》治水三法，即“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈求”，对控制心衰，有着积极的治疗效果。 1、开鬼门法:宣肺透表，使肺气得宣，营卫因和，以求“上焦得通，濈然汗出。”作用在肺，故以真武汤为主方，配伍越婢汤;肺热明显者，配麻黄杏仁甘草石膏汤。 2、洁净府法:行水利尿，使水邪从下消散，作用在膀胱。若右心衰竭，见腹水，严重小便不利，可配合五苓散加车前子、沉香、肉桂。此法的变通方是清代陈修园的消水圣愈汤，即仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母一味，为治水名方。 3.去宛陈莝法:日久为陈，淤积为宛，腐浊为莝。去宛陈莝，乃散结通络，活血化瘀之意。心力衰竭有紫绀证、肝肿大、静脉压增高、下肢浮肿、舌质紫暗等，均提示有瘀血存在。《金匮要略?水气病篇》云“血不利则为水。”故必须在真武汤基础上，佐以去宛陈莝法，宜选桃红四物汤去生地加藕节、苏木等药。或配以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。 1、邓某，女，48岁。因浮肿半年，加重一周于1963年6月15日入院。入院时见咳嗽吐白痰，气短心悸，下肢浮肿。查体:端坐呼吸，颜面浮肿，唇轻紫绀，颈静脉怒张，心界向左扩大。心率100次/分，律齐，心尖区可闻及?级吹风样收缩期杂音。两肺满布细湿啰音。诊断:慢性气管炎，慢性肺心病，阻塞性肺气肿，心衰?度。中医辨证:心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气壅塞。宜温阳宣肺，豁痰利湿，真武汤加开鬼门法治之。附子6g，杭芍9g，白术9g，云苓12g，甘草9g，麻黄8g，生石膏12g，生姜9g，杏仁9g，白茅根30g，车前子(布包)15g，大枣(擘)5枚。服3剂，尿量显著增加。5剂后，肿退。后加入厚朴、陈皮宽肠理气之品。6剂后，心率减慢。后又以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘，服药一周，诸症均除，出院返家。 2、张某，男，54岁。因咳喘5年，加重二周于1961年11月入院。原患肺心病心力衰竭，经治疗已控制。本次因感冒咳喘发作，痰多黏稠，肢肿尿少，心下痞满，腹胀不适。查体:重病容，息促不能平卧，唇紫绀，两肺中下闻及湿性啰音。心率100次/分，律齐，心界略向左扩大。诊为慢性气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺气肿，心力衰竭?度。中医辨证:心肾阳虚，痰湿阻滞。宜用温阳利水，蠲饮化湿法，方以消水圣愈汤治之。桂枝9g，甘草9g，麻黄4.5g，黑附片9g，知母9g，防己12g，生姜9g，杏仁9g，大枣(擘)6枚。服后尿量增多，水肿渐消。住院13天，腹水征转阴性，遂改用益气养心、清肺化痰之剂。3剂后，咳喘虽减，但尿量显著减少，浮肿又显，因此又继用消水圣愈汤加入茯苓30g、车前子(包)30g，尿量再显增多而浮肿消退，咳喘亦减，精神食欲均好，心率84次/分，临床表现心衰已控制。 3、游某，男性，24岁。3年来心悸气短，近7个月尤甚。于1964年4月29日入院。1962年曾诊为风湿性心脏病，近期病情加重。查体:唇紫绀，巩膜黄染，咽红，颈静脉怒张，两肺底可闻干湿性啰音。心界向左右扩大，心尖区闻及?级吹风样收缩期杂音及?级隆隆样舒张期杂音，心律不齐。诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄关闭不全、房颤、心源性肝硬化、心力衰竭?度。中医辨证:心肾阳虚，兼有瘀血，选用真武汤合去宛陈莝法。附子9g，杭芍30g，茯苓18g，白术15g，生姜9g，肉桂6g(后下)，沉香6g(后下)，当归12g，红花12g，白茅根30g，藕节10枚。服5剂后，尿量增加，心衰明显好转。后因附子缺药，病情出现波动。继用原方，病情已趋好转。出院时一般情况尚佳，活动后未见明显心悸，浮肿消失，说明本次心衰已得到控制。 按语:3例均表现为心肾阳虚证，故皆取真武汤为主方。例1肺气壅塞明显，故兼用开鬼门法，加用麻杏甘石汤;例2由于肢肿尿少较重，故直接用消水圣愈汤温阳利水，洁其净府;例3瘀血指征明显，故兼用去宛陈莝法，加用当归、红花、藕节等。心力衰竭病情复杂，其正气虚极难以维系生命，而水瘀互结又难以利之散之。赵老权衡虚实，大胆选用真武汤维护真阳，治水三法消水散结，故能挽生命于危急之中。像心力衰竭这样危重的病症，在前辈眼里，治疗起来，亦然得心应手，效如桴鼓，可见经义不可丢，经方不可弃，仍然是治疗大病危症的有力武器。 临床报道:用真武汤加丹参、红花等，治疗充血性心力衰竭30例，与同期使用强心利尿西药50例对照，结果该方对心肾功能均有显著改善，对机体内环境如血钠、钾、氯、血浆渗透压、 血糖、尿素氮、血液pH值均无明显改变。提示该方对机体内环境干扰甚小。对照组对心率、尿渗透压的改善，只接近显著，远不如中药组稳定，且在治疗中极易发生水、电解质紊乱，酸碱代谢失衡，血浆渗透压改变等(中西医结合杂志，1984;4:589)。 二)病毒性心肌炎: 1、(顾树华医案):倪某，女，42岁，1979年9月14日初诊。主诉:心悸近2月，发热20余日。现病史:患者近来经常感冒，扁桃腺发炎，心悸。上月经某医院诊断为病毒性心肌炎，住院治疗。心悸，气急，乏力，体温38.2?。经用多种抗菌素静脉点滴20多日，仍发热不退，心力衰竭已两次报病危。后经某医给服生脉散加清热解毒剂，体温不降，且心悸加重。患者要求出院，后延余诊治。症见患者卧床欲寐，无神懒言，语音低微，心悸甚，气急，眩晕，面浮足肿，汗出，体温38?，不思饮食。脉细微而结，舌淡苔薄白。诊为心肾阳虚，虚阳外浮，水气凌心。宜温阳镇水，引火归原。予真武汤原方，2剂(嘱1日1剂)附片60g(久煎)，茯苓、白朮各15g，杭芍12g，生姜3片。二日后复诊:体温降至36.8?，精神好转，心悸减，汗少，已不眩晕，饮食渐进，脉沉细时结，舌淡苔薄白。以上方加肉桂、远志、砂仁，调理月余而痊愈。 按语:患者发热日久，系阳气内虚，虚阳外浮所致;心悸日甚，为心肾阳虚，水气凌心而致。故用真武汤温阳镇水，迎阳归舍。 2、刘某某，女，47岁，2007年6月25日初诊，3个月前患感冒10余日，经治似愈，而常感胸闷心悸，气短太息，多处就医，诊为“病毒性心肌炎”，心电图检查缺血、早搏均现，患者素体阳虚，诊见心悸头眩、腰背凛寒、四肢不温、两足浮肿，苔白水滑、质地淡紫，脉象沉弱结代。此心肾阳微，气化无能，水邪内泛，逆射凌心，急当振奋心肾阳气，以防水浸残炉之不测。方以真武汤加生脉散加味;茯苓10g，白术12g，炒白芍15g，附子6g，生姜9g，人参10g，麦冬10g，五味子10g，川芎6g，服药3剂，心悸畏寒减轻，浮肿渐渐消退。续服5剂，脉象和缓，结代减半，舌紫消失，连服1个月病愈。 按语:素体阳虚，外感风寒，外寒内寒挟袭于心，使心阳不振，肾阳又无力温煦，以致水邪内停，逆射于心，则诸症叠生。治以真武汤壮肾阳，而使水邪去则病愈。 3、张某，男，5l岁，教师，1998年8月5日就诊，主诉心悸近2月，患者近来经常感冒，扁桃体发炎，心悸气急，乏力，体温在38?左右，在本院内科诊断为病毒性心肌炎，经用多种抗生素静脉点滴半月余，仍热不退，心悸甚，气急，请中医会诊，诊见患者卧床欲寐，无神懂言，语言低微心悸甚，眩晕面浮足肿，汗出，体温38?，不思饮食，舌校、苔薄白，脉细微而结，诊为心肾阳虚，虚阳外浮，水气浚心，治宜温阳镇水，引水归元，给予真武汤原方，处方:附子(久煎)30g，茯苓15g，白术12g，生姜3片，2剂，(嘱每日l剂)，服后体温降到37?左右，心悸减，汗少，已不眩晕，饮食渐进，舌谈、苔薄白，脉沉细，上方加肉 桂、远志、砂仁、山楂，调理月余而愈。 按语:心悸日甚，为心肾阳虚，水气凌心所致，发热日久，为虚阳外浮，故用真武汤温阳镇水，迎阳归舍。 三)心动过缓: (陈瑞春医案):王某，自觉头晕、胸闷，精神疲乏，睡眠不宁，容易惊醒。经多方检查，确认为心动过缓。舌淡润，脉缓两尺弱。用桂枝甘草汤温阳益气。十剂后，脉搏稍有力。但早起心跳仍只有45次/分钟左右，精神不振，食纳量少，睡眠不实，面色恍白，大便偏软，小便清长，舌白润，脉缓弱两尺无力。处方:红参10g，制附子10个，生黄芪20g，茯苓15g，白术10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草10个，生姜10g。嘱文火久煎1小时，取浓汁温服。该患断断续续服用真武汤加味近200剂遂至痊愈。 四、身瞤动，振振欲擗地者: 1、目瞤(左眼跳动3年案):曹某，女性，55岁。左眼瞤动3年余，闭目亦然，睡眠时亦搐动不止，常在瞬间大脑一片空白，口干。舌青紫少苔，脉沉涩。细询“瞬间大脑一片空白”时之下意识反映,答曰“扶墙据桌立稳”而已。因思此与经文中“振振欲擗地”，皆有据地以求自保之意。诚如尤在泾所云:“擗，犹据也。眩动之极，心体不安，思欲据地以自固也。”患者“瞬间大脑一片空白”，必伴瞬间眩晕。至于经文中之“身瞤动”，注家多释为“身体筋肉跳动”。仲师既已借目之瞤动来比譬体肤跳动，环眼肌肉失控之目瞤岂能例外?脉证合参，遂迳予真武汤加减:炒白芍40g，云茯苓20g，焦白术15g，白蒺藜20g，巴戟肉15g，太子参30g，制附片10g(先煎)，3剂。二诊:喜告眼已不跳，细察果然。舌暗红，脉沉涩。效不更方，稍变与之。炒白芍45g，云茯苓20g，焦白术15g，白蒺藜20g，巴戟肉15g，赤芍药15g，炒山楂15g，太子参30g，制附片10g(先煎)，7剂。 按语:本例未拘泥于“身瞤动”之常解，而以“目瞤”括于“身瞤”之中，用真武汤加减。口干去干姜，重用白芍以养阴，加白蒺藜以疏风明目，太子参、巴戟肉以益气扶正。二诊方进一步增白芍以加强养阴之力，并加赤芍、山楂以凉血活血降脂。 2、眼睑瞤动(黎明质医案):李某，女，56岁，1989年10月8日初诊。自述左眼上下眼睑瞤动三年余，多方治疗罔效。近月来病情加剧，一日之间惕动发作数十次，每次3,5分钟，瞤动时畏惧视物，以手覆压左眼，终止家务，直待瞤止。视力不减，无羞明眵泪，食、便正常，惟素易怒易郁，情绪不稳，舌淡、苔白润，脉寸浮尺沉。推论病机，当属肾水冻结，木失所荣，阳虚风动。拟用真武汤增减。处方:制附片6g，白芍20g，茯苓、谷芽各15g，白术、僵蚕、防风各10g。服用第3剂后，瞤动大减，尽剂而病告愈。又拟柴芍六君子汤5剂 善后，随访七个月病未复发。 按语:肾水冻结，目失所荣，阳虚风动。方中用附片微量，恰如春日迟迟，使冰冻缓缓而解，泽土荣木;白芍重用，直取涵木息风。谷芽以助茯苓，白术复苏土运制水泛滥;僵蚕、防风从标而治。共奏阳气健运，水润木荣，其风自息之效。 3、筋惕肉惕(许叔微医案):乡里市人姓京，鬻绳为业，谓之京绳子。其子年近三十，初得病，身微汗，脉弱，恶风。医者误以麻黄汤汗之，汗遂不止。发热、心痛、多惊悸，夜间不得眠卧，谵语不识人，筋惕肉瞤，振振动摇。医者以镇心惊风药治之。予视之曰:强汗之过也。仲景云:脉微弱，汗出恶风者，不可服青龙汤，服之则筋惕肉惕，此为逆也。惟真武汤可收之。予三投而大病除。次以清心丸竹叶汤解余毒，数日瘥。(《伤寒九十论?证十七》) 按语:发汗太过，损伤阳气。《素问?生气通天论》云:“阳气者，精则养神，柔则养筋。今阳气虚不能温煦筋脉肌肉，同时筋脉受水气浸渍，而致筋惕肉惕。病属阳虚水停，故用真武汤温阳利水而愈。 4、振颤:郑某某，女，64岁，1983年2月5日诊。六年来双下肢节律性发作振颤，久治不效。初起时约半年发作一次，近来发作加剧，每半月即发作一次。颤抖时间短则数十秒、长则几分钟。就诊时病员恰好发病，身坐椅上，双腿上下振颤不已，足跟叩击地面咚咚直响，不能自制，约1分钟乃止。筋脉拘紧，肢体麻木，难于行步。舌胖大有齿痕。脉沉。观其所服方药，不外大小活络丸、羚角钩藤汤、地黄饮子之辈。余思《伤寒论》有真武汤治“振振欲擗地”之训，乃试投真武汤温阳化气、行水通络。处方:白附片、白术各15g，茯苓、白芍、生姜各30g，苡仁50g，桂枝12g，2剂，水煎服。3月7日二诊:云服上方后，至今已一月未发。效不更方，仍投上方2剂。尔后病人未来诊治，半年后偶一见之，云服完药后即未再发。随访至今，未再发作。 按语:《素问?至真要大论》云:“诸风掉眩，皆属于肝，”盖水能生木，水旺则木茂，水少则木枯，水淫则木浸。本案脾肾阳虚，水气内停，水邪淫则浸木，入于经则振振身摇。真武汤温以化气，气化则阳通，阳通则水行，水行则经利，经利则振颤自止矣。 5、痉病:张某某，女，47岁，1976年4月28日初诊。患者于产后40天，始觉两臂振颤，以后逐渐加重，发展至全身不自主震颤，已两个半月，阵发性加剧，影响睡眠及进食，病人就诊时亦不能稳坐片刻，并伴有舌颤，言语不利，憋气，以长息为快，食欲差，舌质尖部略红，左侧有瘀斑，舌苔白，两手脉俱沉滑弱。治宜温阳镇水，真武汤加味:茯苓30g，白术24g，制附子12g，白芍15g，生姜12g，桂枝9g，半夏12g，生龙牡各30g，炙甘草6g。水煎服2剂。4月30日复诊:患者自述，29日晨8时服第1剂药，至当日下午6时许，颤动基本停止，腹内鸣响，当晚又进第2剂，颤动停止，晚上睡眠明显好转，仅有时自觉头有阵阵轰鸣，上方白芍药改用30g，加钩藤12g，磁石30g，再服3剂，以巩固疗效。《伤寒解惑论》 6、下肢痿软(癔病性瘫痪)(毕明义医案):田某，女，25岁，1984年12月2日初诊。时值隆冬时节，与其夫口角，遂独寐于寒处，翌晨起床双下肢痿软不能支持身体，勉强走一步，即突然摔倒在地。他人扶持上身行走时，则双下肢弛软不能抬起。作脑电图、血流图、化验血常规、血沉均正常。诊见患者神志清醒，语言流利，双上肢活动自如，手指握力正常，可以端坐，惟双下肢独自行走困难，软弱不能支撑上身，而他人扶持行走，双下肢不但不能抬步，反呈后拖状态，足掌呈下垂状，触其膝以下冰冷，舌质正常，苔白，尺脉沉紧。病属郁症，乃心火郁于上，水寒凝于下。法当温阳化湿，除痹通络。处以真武汤:附子30g，白朮30g，赤芍45g，茯苓45g，生姜45g，药仅3剂而诸症悉除。(山东中医杂志1987;(4):20) 按语:因精神刺激而使心火内郁，致心阳不能下温肾水;又因卧于寒湿，致使寒凝于下，内外相合而发病。《素问?痿论》云:“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。”今患者既有心气郁，又有寒湿盛，但病之重心在于寒湿袭下，故予真武汤温开肾水，化湿通络。湿去络通，肾水上济心火，以达自身之阴阳平衡。 床上常用本方治疗一些难治性、慢性疾病，如肺心病、慢性气管炎、心脏神经官能证、五官科疾病、更年期综合证、慢性胃肠衰弱、肾炎、肝硬化腹水、脑外伤后遗症、神经衰弱性头痛、慢性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生等。当然在运用真武汤时一定要参照仲景原文和辨证要点。胡希恕、冯世纶二位老师常用苓、术、附加入桂枝汤或葛根汤或大青龙汤中治疗各种顽痹疼痛。 一、咳喘: 1、(沈才栋医案):洪某，女，56岁，1987年11月28日初诊。患咳喘(慢性支气管炎)五载，每遇气温转寒，而咳喘增剧，今值初冬，气温骤降，宿恙举发，昼夜咳喘，不能平卧，痰多稀薄，形寒背冷，面色皓白，肢末欠温，溲短便溏，苔白滑润，脉沉细滑，证属脾肾阳虚，水气犯肺之候，以真武汤加味，药用;茯苓15g，生姜、干姜、白术、制附子、白芍各10g、细辛、五味子各3g。服5剂后咳喘大减，诸症亦趋缓解，守效方共服20余剂告瘥，后予香砂六君丸调治一冬，以资巩固。 按语:脾肾阳虚，水液泛滥，犯肺而咳。以真武汤温肾化水，加细辛、五味子以温肺化饮，止咳平喘。 2、哮喘:郭某，女，60岁，农民，素有哮喘病史，每因受寒或过劳即发，现因受凉而恶寒发热，哮喘不已，经注射青霉素，口服氨茶碱等药而无效，反而汗出恶风，面青肢冷，心悸气短，张口吸气，喘不能平卧，小便不利，舌质淡白，脉沉微，治宜温化肾阳，行水湿邪，处方:炮附子、白术、茯苓各15g，白芍12g，连服5剂后，病愈。 按语:哮喘之症，久病正气必虚，脾肾阳虚，致水失所主，上凌心肺，故本方温补心肾脾之阳气，而行水湿之邪，所以服后病愈。 3、喘证:王某某，女，61岁，患者有慢性咳喘病史，逢寒病作。时值秋末冬初，其病发作，喘息抬肩，动则喘息更甚，伴有咳嗽，吐痰色白，痰稀量多，形瘦神惫，时而汗出。现其面有微红，舌苔薄白，脉沉弱无力，投二陈、青龙皆不收效，后服白果定喘汤，但只能缓解，不能根除，停药病仍发，百医不效。余诊之曰:此仍肾中真阳不足，水寒射肺也。痰生于饮，治痰必驱其饮。处方:真武汤重用茯苓60g，加干姜6g，细辛12g，服1剂知，2剂病大减。复诊:咳喘已平，吐白痰仍多，纳食不佳。前方加五味子6g，白术9g，3剂而痊愈。《哈尔滨中医》(1965;2:53) 4、小儿喘咳，水肿久不愈:贺某某，男，7岁。患百日咳七十余日，虽痉咳已减，但诸病缠身。诊见:颜面黄而浮肿，腹大，下肢肿满，虽不痉咳，但频频喘息，时而咳嗽干呕(并有痰涎吐出，时而索食，与之则不纳。“喘”，“肿”为其主症，故先以小青龙汤轻剂治之。次日，呕止，咳喘大减，继以真武汤轻剂，只三剂而收全效。 二、头痛: 1、(来春茂医案):唐某某，男，57岁。患者原是八路军某连指战员，抗战时与敌英勇奋战，不幸头顶被砍伤，当即昏迷，经抬往战地医院抢救，三天后才复苏，尔后留有脑震荡后遗证。每疲劳或感冒即发作，整个头部犹如刀劈般疼痛，双目难以睁开，卧床烦躁，呻吟不休。当病发时，均需住院治疗月余始逐渐缓解。患者于1961年病复发，即住某医院，治疗罔效，自动出院，请中医诊治，服中药二十余剂，病势反为增剧，邀我往诊。症见患者面壁侧卧，畏光，怕烦，身不敢动，稍动则头痛剧烈，面色黯淡，双目红肿，血丝夺睛，尤以右目牵引脑部疼痛为甚，舌苔黄腻而润滑，口不渴，小便短，脉象沉细。参阅前医方药，均系滋阴养肝、补血、息风安神之剂，如“杞菊地黄丸"、“归芍地黄丸”、“一贯煎”等加减，所加用过的药物如钩藤、石决明、女贞、蔓荆、桑叶、僵虫、天麻、羚羊角等，似无可厚非。然结合脉症及所服用方药反应来看，当属阳虚气滞，升降失职，处以本方加细辛，以温肾阳、祛风止痛。方药:黄附片30g(开水先煎一小时)，茯苓15g，白芍12g，白朮10g，生姜15g，细辛3g。嘱服1剂。翌日复诊头痛减半，目能睁。续服1剂，头痛已止，目赤肿渐退。因病程日久，阳虚气弱，细辛易为潞党参30g(即真武汤合附子汤)以温经扶阳，固本御邪。守方治疗约一月，每服1剂，症状均有明显改善，总计服药24剂，精神焕发，食欲旺盛，病已痊愈。患者每感小恙均来门诊，观察至今(1978年8月)已十七年，头痛未发。 按语:脉证合参，阳气虚寒无疑。头为诸阳之会，阳虚气寒，水气上逆，头窍失煦，脑络失养，则头痛如劈。正如《素问?五脏生成篇》所说:“头痛巅疾，下虚上实，过则足少阴、巨阳，甚则入肾。力用真武汤以温阳化气，固本御邪，待阳回水化，清窍得煦，则头痛当愈。加细辛者，以入少阴，祛风止痛也。 2、(刘渡舟医案):李姓中年男子为汽车司机，夏日开车时，经常在休息空闲畅饮大量冰水或啤酒。熟料进入秋季便发头痛。每于夜间加重，发则需用拳掌捶击或服些止痛药方能缓解。本人甚为痛苦。伴有视物昏花，病程已一个多月。望其人面色黧黑，舌质淡嫩，苔水滑，脉 沉弦而缓。辩为阳虚水泛，浊阴上窜，清阳被蒙之证。处方:附子12g，茯苓18g，白术9g，生姜12g，白芍9g，桂枝6g，炙甘草6g，服药6剂后，头痛明显减轻，改服苓桂术甘汤4剂而愈。 三、五官科疾病: 1、失音:患者，女，56岁，2004年7月19日初诊。声音嘶哑半月余。病史:近3月来入夜咽喉干燥，甚或难眠，半月前感冒同时伴见咽痛音哑，经治疗感冒痊愈，音哑加重。曾服用清热利咽丸、金嗓子、华素片等药不见好转，转中医诊治。症见精神不振，咽干音哑，夜间尤甚，口干欲漱不欲咽，咽部鲜红，小腹不温，舌淡苔白润，脉沉细。本病由于阴盛阳衰，入夜更重，虚阳上冲，音哑加重，用真武汤加减。处方:制附子6g(先煎)，干姜10g，桂枝10g，茯苓15g，白术10g，白芍12g，甘草6g。2剂，服后咽干症状似有减轻，他症如前，原方附子改为15g。又进3剂，咽干痛明显减轻，腹部也转温。守方共进11剂，诸症全失，半年后又见病人，病未再复发。 按语:本失音属慢喉瘖，关乎肺、脾、肾三脏。多由肺肾阴虚、脾肺气虚或气滞血瘀痰凝所致。本例病人素体阴盛阳衰，外感发汗更伤其阳，虚阳上冲，咽痛音哑转重。故用真武汤温肾暖脾，阳复阴散，阴阳平衡，诸症皆除。 2、失音(祝谌予医案):黄某某，女，35岁。三月前因感冒出现口燥咽干，喉头微痛，音哑不扬，咳嗽痰少。经五官科检查，咽部充血(+)，双侧扁桃体I度肿大，披裂血(++)，双侧声带充血，经多方治疗无效。近觉咽部肿痛，咽中如有物梗阻，音哑不扬加重，怯寒神疲，肢体困倦，溲短少清淡。复经五官科检查:右侧声带肥厚，边缘不整齐，前联合稍隆起，充血，活动较差。中医诊察:面色暗滞，形体略瘦，倦怠懒言，精神不振，声沙低沉无力，唇舌淡白，脉沉细，辨证为阳虚水泛之失音症。治宜温阳利水，佐以健脾渗湿，方用真武汤加味:熟附子18g，桂枝30g，白术9g，白芍9g，茯苓30g，生姜3片，甘草9g。服2剂后症状改善，声音好转。续服原方加减4剂，能大声说话和唱歌。五官科复查喉部声带充血、肥厚已消失。 按语:失音一证，有外感内伤、寒热虚实之不同。本案素体阳虚，复感外邪诱发，证属阳虚水湿上潮，沿足少阴经脉上侵于咽喉，以致声音之门户不利而失音，此病之根在肾，故用真武汤加味温肾利水而获效。 3、咽干:(黎明质医案):刁某，男，61岁，1989年6月20日初诊。约半年来，患者至夜咽干，睡中醒来，难以入寐，白昼咽润如常。前医屡用桂附地黄汤引火归原、猪肤汤滋润利咽，均告无效，故转诊我处。刻诊:神情萎淡，四末欠温，入夜咽干难忍，口干漱水不欲咽，大便干结小便清长，腭咽部鲜红，舌淡、苔白水润，六脉沉细。病本阴寒内盛，至夜转加，虚阳浮越，上冲咽部。法宜温肾暖脾，回阳镇水，以冀浮阳归宅。方用真武汤加减。处方:制 附片、白芍、干姜各10g，白术12g，茯苓、牡蛎各20g。每日1剂，迭进十日，病情虽有转机，病人依然不堪其苦。仍守前方，去牡蛎，嘱每日三次服药时，各加猪胆汁10滴于煎剂中口服。间五日复诊，自述咽干与日递减，共服药15剂，诸症消失。随访一年未发。 按语:阳虚水停，津凝不滋，致咽干口燥，但不欲饮为其特点?治用真武汤温阳化水，气化则津布。方用干姜易生姜者，欲其药力内守，直破阴寒;前用牡蛎，意在镇摄浮阳，引阳入宅，不致虚阳上浮，而其效不(显者，非辨证有误，实因格拒之热，已露伤阴之象，故后去牡蛎加猪胆汁，以其性寒顺从病性，而无格拒之虞，且苦寒坚阴，以纠阳损及阴之弊，达到“阴平阳秘”之目的。 4、目赤(慢性结膜炎):(王与贤医案):米某某，男，14岁，1976年6月就诊。发病半年多，每日清晨开始，两目红赤，目珠发困，视物模糊，中午后，眼睛红赤全退，视物亦清，逐日如此，不稍变化。经眼科检查为慢性结膜炎，用药无效，延清中医，用过多种法则，亦未有验。诊脉略沉，舌淡苔白，无他症状可据。自诉以前每服一种药时，均出现胃纳不佳，心下胀满，头目晕眩。查阅以前服过之药，诸如泻白、龙胆泻肝、荆防、桑菊、冬地、元参之类。因思上午为阳气用事之时，病发于此时，非阳盛，即阳虚，根据现在脉象及过去用药，投以真武汤加细辛，以辛温回阳。2剂后，忽然痊愈。至今4年，随访未发。 按语:虽日症状不足，然仍是有证可据。其辨证眼目是:一为目赤朝起午愈，阳虚之象;二为舌淡苔白脉沉，阳虚之征。据此，则温阳大法定矣。又察每服药有纳呆、心下胀满、头晕目眩，此寒凉之品更伤阳气之故，正用真武加细辛以辛温回阳，其证霍然。 5、齿痛:(杜奉志医案):钟某某，男，57岁。患者在广州疗养，因牙痛一月余，经多方医治无效，提前返家来我处就诊，牙齿疼痛，遇寒则甚，无红肿，呻吟，头痛，面色白，畏寒肢冷，气短，小便清长，余诊脉沉细，舌质胖嫩，齿痕，苔白腻，为肾阳虚衰，寒湿上犯所致，拟用温阳除湿，散寒止痛。予真武汤加味:附片30g(先煎半小时)，白术10g，白芍20g，茯苓10g，肉桂12g，干姜12g，细辛5g，水煎服。3剂病愈。(贵阳中医学院学报1989;4:26) 按语:肾主骨，齿乃骨之余。肾阳不足，寒湿水饮之邪随少阴经上犯，则牙痛，当用真武汤治之，加细辛以引药直达病所也。 四、汗症: 1、盗汗:吕莱，男，50岁，农民，盗汗6年，每日1次，虽多方治疗而无效，近半年盗汗加重，每至下半夜即汗出湿衣，渗及被褥，醒后汗止，全身发凉，白天困倦无力，动则心悸，额面苍白肢冷畏寒，舌淡苔薄白，脉沉细。证届阳气虚衰、阴寒内成，选用真武汤以扶阳抑 陨，处方:制附子、白术各l0g，茯苓、白芍各15g，生姜4片，温2剂后汗减，又温5剂汗止，精神好转，又以原方调理10剂痊愈随访5年未发。 按语:盗汗多因明虚，故多用补明之药，治而不愈，故形成阳虚明成，故用真武汤扶阳抑阴，治之汗止。 2、盗汗:(周亚林医案):张某某，男，43岁，1987年12月15日诊。盗汗六年，每二三天一次，虽多法治疗而不效。近半年来盗汗加重，每至下半夜即汗出湿衣，渗及被褥，醒后汗止，全身发凉，白天困倦无力，动则心悸，颜面苍白，舌淡苔薄白，脉沉细。证属阳气虚衰，阴寒内盛。选用真武汤以扶阳抑阴。处方:制附片、白术各10g，茯苓、白芍各15g，生姜4片。服药4剂，盗汗竟止，精神转佳;继以原方出入10剂调理。随访二年，未复发。 按语:盗汗多属阴虚，然亦有阳虚者。《景岳全》指出:“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。阳气在人卧寐时应入里固护内脏，今阳虚而不能固，以致寐时汗出。寤后阳气动出，尚能勉行其事，故寤后汗止。”本案与真武汤证的阳虚阴盛之病机恰相吻合，故投真武汤扶阳抑阴，使阳复阴消，疾病乃愈。 3、自汗:患者，女，37岁，2004年8月就诊。患者自诉:自汗不止4月余，曾在市某医院检查，诊断植物神经功能紊乱。西医调节神经的药物不起作用，服其他中药效果也不明显。3天患感冒服西药及中成药后，汗出，低热(体温37.5)。症见形体消瘦、面色萎黄、精神萎靡不振，头面部汗出如洗，筋脉拘急，身体瞤动，舌苔白干，脉沉细，此系阳虚不固。治以回阳固脱。药用制附子30g(先煎)，生姜30g，白芍30g，白术20g，茯苓30g。1剂，煮取1000m|。频频饮之，1日饮完后汗出稍止。改用小剂量，炮附子、生姜、白芍、茯苓各12g，白术8g。日1剂。又服4剂热退身凉，汗止神复。半年后随访，自汗未再复发。 按语:本病人素体表里阳气俱虚，阳虚不固常自汗出。本次感冒服西药发汗更伤其阳，因此汗出不止;汗出过多，阴随阳伤，阴阳两虚，筋脉失养，故肢体拘急、身体膶动、精神疲倦。方中附子辛大热，温肾暖脾，可回阳气;茯苓健脾渗湿以利水邪;生姜既助附子温阳祛寒，又伍茯苓温散水气;白术健脾燥湿，可扶脾之运化;白芍既可敛阴和营以解筋脉拘急、身之膶动，又可制附子刚燥之性引阳药人阴。诸药相伍，使阳气得回，表气得固，故不汗出。阴液得复筋脉得养，肢体膶动可解。阴回阳复，阴阳平衡，病即可愈。 五、诸痛症: 1、颈椎病:(胡希恕医案)曾治颈椎病患者，表现为头晕、心悸、左肩背疼痛，左手拘急疼，肘上下部亦酸疼，夜尿频多，舌淡苔白根腻，脉沉滑。辨为阳虚水气上犯，与真武汤原方不加减。处方:茯苓12g，白芍10g，生姜10g，白术10g，炮附子6g，结果，服药三剂，头晕 即减轻，他症变化不明显，故于前方增炮附子为10g，并加桂枝10g，炙甘草10g，续服一周，肩背疼减。后渐增附子用量至15g，服两月诸症皆消。 2、腰腿痛(坐骨神经痛)(曾世庆医案):邓某某，男，75岁。患者右侧腰臀腿部疼痛，反复发作数年，经多方诊为右侧坐骨神经痛，遍治不愈。自二月前发作更剧，活动不便，不能行走转侧弯腰，疼痛难眠。8月份在某院住院，经中西医治疗月余，病情无明显好转而出院。1988年9月6日上午来我院外科诊治，排除外科疾患，诊为右坐骨神经痛，建议中医治疗。刻诊症如前述，饮食二便自如，舌暗红、舌边有齿痕、苔白润，脉沉细弦。此为肾阳亏虚，肾不化气，筋脉失于温养，气血温运失常所致。治以温肾化气以通经脉，方用真武汤加桂枝。处方:制附片、桂枝各6g，白术、生姜、茯苓各9g，白芍12g。5剂，水煎服。二诊时诉服药后痛减，活动较便，可一次性行走数十米。效不更方，原方继进。服药15剂后右侧腰腿疼痛不明显，一次能行走500米左右。进原方20余剂后诸症若失，活动自如。 按语:本案用真武汤，旨在通过温阳化气以畅通经脉，经脉畅通，气血调和，则其痛自止，活动自如。此即治病求本之意。况方中之白芍有柔肝舒筋，缓急止痛之功。更加桂枝以通阳化气，温通经脉，调和营卫，则其效更捷。 3、腰腿痛:宋某，有风湿病史和腰椎间盘突出多年。诊见腰部及下肢疼痛、汗出、恶寒。短气，睡眠较差，夜间脚冷，纳食减少，有时乏力头晕。外观黑瘦不荣，眼睑皮肤发青，唇色淡暗干燥，舌淡大苔水滑。脉极沉，左弦，痛处手抚发凉。与乌头汤、真武汤化裁，参照《千金》三黄汤。制附子15g，茯苓25g，白术25g，黄芪20g，麻黄10g，细辛5g，黄芩12g，白芍30g，甘草12g，生姜15g，乌头10g。用法:将乌头用蜂蜜2两加水先煎半小时左右，再同其它药物一起熬一小时，分5-6次温服。二诊，服上药三剂，疼痛、汗出、短气都有减轻。续服三剂。 三诊，下肢转温，疼痛大减。纳食仍然不多，心下痞硬，舌淡红，苔白根腻，脉沉。与真武汤合《千金》防己汤化裁。制附子10g，茯苓20g，白术25g，白芍20g，桂枝15g，生姜15g，甘草10g，乌头5g，党参20g，木防己12克g。用水醋各半，同煎1小时，分5次温服。结果，共服药12余剂，疼痛再未发生。只是腰部有时着凉后，稍有酸疼而已，与药酒巩固。 4、胁痛:黎庇留先生曾治里海吉源坊潭平端之母。病左季胁满痛，上冲左胁，迫心部，苦不能耐，古朗余云初，医治已两月矣:香砂、陈皮，六君子汤，服至七十余剂，非不温也，其病有加无减。嗣延黎先生诊治:见面黄暗唇白，舌上苔滑，脉沉弦而迟。弦为水，沉为里，迟为寒。肾中生阳不能水之主;则阴寒挟水邪，迫于心部。遂定真武汤原方，无加无减。平端谓:“方中各味，皆已备尝之矣”。先生言:“备尝之乎,诸药分别用之，则既不成方，亦安能有效,此方名真武者，盖取意于镇水之神。先圣制方，命名自非无因。夫经方苟能对症，固捷如桴鼓之相应也。” 次早，平端来告曰:“服方后，得熟睡，是前月来所无者～今晨，痛已不知消散何处矣。凡七十余日治之不验者，竟一日而廓清之”～相约午刻往诊。比至，患者头束布带，语曰:“胁痛若失，兹者，转觉头痛若破”。先生脉后告曰“此元阳虚损也。头为诸阳之首，阳虚不能贯顶，脑髓空虚，故尔”。该用吴茱萸汤，头痛寻愈。次日复诊，脉象沉迟，而周身疼痛。作桂枝新加汤服之，身痛又止。再诊，只云胃呆，余无所苦。拟理中汤， 俾理中健胃。连服十余剂，以善其后。 六、神志疾病: 1、抑郁(和贵章医案):1969年余行医四川自贡，有一女子，34岁，因丈夫病故，悲痛欲绝，茶饭不思，久发头晕目眩，休息家中年半有余。现症:昏旋欲仆地，卧则床摇物动，筋惕肉瞤，耳鸣不聪，喜静恶闻声响，心烦易急，胁肋胀痛，纳呆脘胀，口不渴饮，月经不正常，经色暗质稠，二便调。查愁苦面容，两颧泛红，苔白稍厚质红，脉弦。据发病乃情志所伤，察其脉证似属肝郁，肝阳上亢，上扰清’此窍，下乱冲任，中横脾胃，然从肝从郁治之多不取效。因忆及景岳所言“忧郁病者，全属大虚，本无实邪。”正忧郁致病，属虚可知。《内经》说:“悲则气消。”消沉之气久则及脾损肾，故头晕目眩，筋惕肉瞤，昏摇欲仆地、纳呆。因长期戚戚悠悠，精气消索，则阴耗阳浮见颧红。思之再三，治从真武汤，脾肾兼顾，经治三月而康复。 按语:情志为病，总由心病及气，而病多郁。郁证常见者三:一为怒郁，二为思郁，三为忧郁。郁者多解郁顺气，通作实邪论治，然验之临床并非皆应如桴鼓。本案忧郁为病，乃亲眷故世，物旧人非，悲凄凄，情切切，利害相牵;茶不思，饭不想，神迷魂乱。悲忧深，损之深，脾肾伤，是所必然。所以解郁顺气治之无济，乃更辙治从脾胃而获捷效。真武虽为湿建，然其临证确是益脾肾以助气化之良方，本方有水则行，无水则敛阴益气温阳耳。 2、失眠(蒋天佑医案):张某某，男，35岁，1968年8月27日初诊。患失眠6,7年，现每天至多能入睡2小时，甚则彻夜不眠。自觉迷糊，头晕，心悸，胃纳不好，尿时黄，腰困，记忆力减弱，肌肉跳动。舌质红，苔淡黄稍腻，脉右虚弦，左沉细缓。辨为肾阳衰微，水气凌心。治以温阳利水，方用真武汤。服2剂，即能睡7,8小时。 按语:《类证治裁》日:“阳气自动而之静，则寐;阴气自静而之动，则寤;不寐者，病在阳不交阴也。”然令阳不交阴之因素甚多，《景岳全书》指出:“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之忧也。”本案即为肾阳衰微，水气内动，上凌于心所致。其辨证眼目是:肌肉跳动而脉象虚弦细缓，乃阳虚水动之象，故用真武汤毅然擒之。 七、消渴: 1、(蒋明德医案):李某某，女，58岁。1990年4月5日诊。自述口渴饮引，大便干燥逾月，就医多用麻仁丸、增液承气辈治疗，服药后病可缓解，停药后病复如故。刻诊:口渴饮引，饮不解渴，每天需饮开水8磅余，大便坚如羊屎。询知小便短少，小腹作胀，伴胸部窒闷，微咳，泛恶头眩，纳减，下肢略浮，舌胖嫩，苔水滑，脉沉细、尺部尤甚。化验:小便常规(一)，尿糖(一)。证属消渴症。乃脾肾阳虚，水饮为患。拟温阳化饮。予真武汤合五苓散; 附片(先熬)、桂枝、白芍、猪苓、生姜各12g，茯苓、泽泻各15g，白术30g。水煎温服，日三次。服1剂后，小便增多，渴饮便坚减轻。又进2剂，病瘥。 按语:脾肾阳虚，水饮内停，气不化津，津失输布而口渴。治用真武温肾阳，启下闸以利水道，使饮邪外泄，用五苓实脾畅中，使脾运有权，则水津四布。重用白术者，以“除湿益气，补中补阳，消痰逐水，生津止渴”(《珍珠囊》)。 2、糖尿病视网膜病变:患者刘某，女，60岁，退休工人。2003年11月因“视物模糊1年”来我科门诊就诊。检查:右眼视力0.1、左眼 0.3;双眼晶体混浊(右眼>左眼)，玻璃体轻度混浊;双眼眼底视乳头色界正常，后极部可见散在的微血管瘤、小片状出血及硬性渗出斑;黄斑部见大量硬性渗出斑，黄斑中心凹不见反光。诊断:(1)并发性白内障;(2)糖尿病视网膜病变?期。经眼底血管荧光造影检查提示:糖尿病视网膜病变。建议行眼底激光治疗，患者不接受。因患者面色无华，眼睑及面部轻度水肿，少气懒言，四肢发凉、伴沉重感，头晕目眩，口不渴，舌淡苔白，右脉沉细、左脉沉迟无力。证属脾肾阳虚,水气内停。给予真武汤加减:茯苓12g，白芍12g，白术10g，炮附子10g，生姜10g，丹参15g，郁金12g，山楂12g，鸡内金15g。服7剂后，面部水肿明显减轻，视物较前清晰。查右眼视力0.1，左眼 0.5;左眼黄斑区出血及渗出散开，中心凹反光隐见。上方减炮附子为6g，继服7剂后诸症进一步好转出院。嘱继续服中药明目地黄丸以巩固疗效，预防其发展。 按语:本例患者糖尿病史10年，出现视网膜病变1年。其病机已由阴虚发展至阳虚，是因脾肾阳虚，阳虚失蒸，脉络瘀阻导致水湿痰瘀内停。故用真武汤温阳利水，加丹参、郁金活血化瘀祛湿，山楂、鸡内金软坚散结，标本兼治，辨证与辨病、宏观与微观相结合，达到良好的治疗效。 八、阳虚畏寒、亡阳: 1、畏寒(酷暑如坐冰窖案):邓某，女性，44岁。四季畏寒3年余，至午夜畏寒加剧冷气彻骨，虽酷暑亦如坐冰窖之中。夏天从不用空调，腰腿不利，上公交车须以手提膝。刻下面色暗晦，舌淡红有裂纹，苔水滑，脉沉微欲绝。此寒水凌心，心阳被遏，沉寒痼冷，入夜冰结。非猛将不能破冰，以真武汤加味:熟附片12g(先煎)，细桂枝10g，云茯苓20g，炒白术15g，炒白芍15g，干姜10g，全当归20g，炙黄芪20g，炙甘草12g，生姜3片g，红枣5枚，6剂。二诊:服第2剂即感通体温和舒适，6剂服完，夜间畏寒明显减少。效不更方，上方熟附片增至15g(先煎)，再予6剂。三诊:畏寒不再，腿亦持续轻松。但诉“腰有些痛。”舌红苔薄白，舌裂纹较前变浅，脉右弦细，左细弱。处方:熟附片15g(先煎)，细桂枝12g，云茯苓20g，炒白术15g，炒白芍15g，全当归20g，绵杜仲15g，川续断15g，炙黄芪20g，炙甘草10g，生姜3片，红枣3枚，7剂。药后痊愈。 按语:真元大衰，肾阳失于温煦，以致暑令亦感寒砭肌肤，午夜尤甚。柯韵伯云:“坎中火用 不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳。”是故拟方以真武汤温肾阳为主，佐桂枝和营通阳，归芪补益气血，姜枣调和营卫，俾离照当空，气血和畅，冰寒自释。三诊加杜仲、川断补肾督以善后。 2、大汗亡阳:张某某，男，34岁。1963年8月17日就诊。素体虚弱，外感风寒，服解表药后高热退，但午后潮热不退，继服辛凉解表之剂，则发热渐高，持续不退，又投凉药泻下，则大汗不止，诸法救之无效，抬来我院诊治。症见形体消瘦，精神萎糜，汗出如雨，担架衣被浸湿，低热仍不退，筋脉拘急，眩晕不能站立，二便均无，四肢厥冷，脉沉细。此表阳不固，虚阳外越，治宜温阳固表。处方:炮附片(先煎)、白芍、白术、茯苓、生姜各30g，大剂频频饮之，汗出稍止而神气复，继服上方7剂，发热亦随之而愈。《新医药杂志》(1979;12:17) 3、亡阳(滑伯仁医案):一人，七月内病发热。或令其服小柴胡汤，必二十六剂乃安。如其言服之，未尽二剂，则升散太过，多汗亡阳，恶寒甚，肉瞤筋惕，乃请滑诊视。脉细欲无，即以真武汤进七八服，稍有绪，更服附子七八枚乃愈。(《名医类案伤寒门》) 按语:升散大过，汗出而热不解，反伤其阳，而见恶寒、筋惕肉颤、脉细欲无、正与“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩、身颤动，振振欲擗地”之论相印证，果服真武而瘳。 九、白带(慢性盆腔炎): (亢海荣医案):丘姓，女，42岁，1981年7月就诊。患者素体阳虚，经常感冒。去冬腰痠腿困，疲乏无力，白带多，清稀无臭，严重时白带顺腿流。妇科检查:慢性盆腔炎。多方治疗无效。面色萎黄，舌质淡嫩、苔滑，脉沉缓无力。辨证:阳虚水泛，寒湿内滞。处以杜仲真武汤:炒杜仲60g，附片24g，白术30g，芍药10g，生姜10g，茯苓12g。上方连服3剂白带即少，又照原方服6剂痊愈。此外习惯性感冒也不治而愈。 按语:《妇科玉尺》云:带下“白者属气属寒，寒入大肠而成，因血少复亡其阳，故白滑之物下流。”本案白带清稀无臭、量多，乃阳虚气寒也，故用真武汤温阳化气而愈。一些妇科病炎症也可以用真武汤来治疗，如带下病，外阴白带带有脓血、有臭味、搔痒、肚子痛、腰痛、宫颈糜烂等等，原因一样，也是阳气不能化水，形成了水肿而带出来的毛病，用真武汤化气行水都可以治疗。 十、崩漏(功能性子宫出血): (韩桂茹医案):于某，43岁，初诊1981年12月29日。阴道出血两月余，量多，曾于外院经用多种止血剂均无效。行诊刮朮，病理报告:增生期宫内膜，有轻度增殖。诊为功能性子宫出血。现症:阴道出血量多，呈黑褐色，未见血块，颜面四肢肿胀，小腹冷痛，小便不利，大便溏薄，面色咣白，唇淡无华，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉细无力。治以温肾助阳，益火制阴法，真武汤治之。方药:炮附子、白术各10g，生姜6g，白芍、云苓各10g。服6剂，血止，阳气渐复，阴霾逐散，尿量遂增，颜面肢肿消，四肢转温，腹部冷痛好转，后以右归丸加减调治，于1982年1月22日、2月26日月经应期而至，其量适中，追访半年，月经正常。 按语:《素问?六节脏象论》云:“肾者主蛰，封藏之本”。肾阳虚衰，封藏失职，冲任不固，阴血泛滥则崩漏不止。畏寒肢冷、便溏、浮肿，乃真武汤之适应证，故用之效验，以其治病求本，故不止血而血自止矣。 十一、 慢性肠痈: (毕萌义医案):邓某某，女，31岁，1985年3月初诊。七年来时常小腹部疼痛，其痛隐隐不休，有时呈剧烈疼痛，近来，发作频繁，痛无休止，注射青、链霉素不效，遂来中医诊疗。患者自述小腹痛已有2月未止，遇冷则痛重，得温痛缓，身沉乏力，有时恶心，但不吐，饮食不馨，患者神志清，面皓白。按其小腹濡软，麦氏点压痛明显，反跳痛呈弱阳性。舌质正常，苔白滑，脉沉紧。病属慢性肠痈，乃寒湿客于阑门，脉络痹阻所致，投真武汤温阳化湿、活络通痹。处方:附子20g，白术30g，赤芍45g，茯苓45g，生姜45g。以水1600ml，煎至600ml，分三次服。服3剂后小腹痛去其大半，恶心已止，纳可。麦氏点稍有压痛，无反跳痛。守原方继服5剂而告痊愈。 按语:少腹属下焦，肝、肾、大肠同主。若下焦阳气不足，水湿不得输布排泄，痹阻于阑门，寒水与瘀浊相结，遂发肠痈。取真武汤温阳化湿，行水破结，以除肠痈。 十二、小儿疾病: 1、小儿腹泻: 明代医家张景岳说:“小儿吐泻证，虚寒者居其八九，实热者十中一二。”当今中医儿科名家董廷瑶亦认为:“脾虚寒泄较为多见。尤其发病逾月者，每见阳虚寒泄，很少湿热为患。”推究病因，大抵独生子女，父母溺爱，往往重裘厚被以求温暖，饮食营养唯恐不足，结果适得其反，患儿对外御邪能力下降，易遭风寒暑湿之袭;内而“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾阳受损，水湿不运，泄泻遂作。更有一部分小儿，恣啖冰饮，一任满足，本来“稚阳未充”、“脾常不足”，再受寒湿所伤，必然殃及脾阳，如此，腹泻尤易发生。又有治之失宜，或苦寒迭进，或滥用西药，以至泄泻旬时逾月，久延不愈，亦成阳虚寒泄之证。此时疏以真武汤，有立秆见影之效。 金成无己曰:“真武汤益阳气、散寒湿。” 治疗阳虚寒泄，确属最佳方剂，用之中的，往往一二剂即可见效。方中附子温阳散寒，得干姜则守而不走，专事温中，且散寒力增强，原方中生姜，因其走表，故易之;白术健脾燥湿，辅佐附子同除寒湿，茯苓渗利水湿，符合“治湿必利小便”之旨，白芍敛阴和阳，不致附子、干姜温燥太过。合方总使阳气振奋，阴寒消散，脾胃健运。水湿得化，泄泻自愈。总之，本方既可增强脾胃功能，又可消除肠道寒湿之邪，消补兼施，所以奏效迅捷。 2、小儿高热(曹茂林医案):秦某，女，1岁8月。一周前感冒，高热微咳，曾服阿斯匹林、小儿克感敏冲剂，汗出热减，继而复热。又服中药辛凉解表剂1剂，初则似可，夜半热势骤起，体温达40.5度。家长惶恐，邀余诊治。患儿气色不华，气息均匀，神倦纳呆，四肢不温，发热日轻夜重，舌淡体胖，苔中心至根部黑润。素喜汗出，余无异常。余踌躇再三，勉为疏方:制附子、白芍各3g，茯苓、白术各6g，生姜2片。当晚服1煎后，体温徘徊在38度左右，次日中午服完，体温正常且稳定。 按语:本案患者，素喜汗出，虽高热而四肢不温，面色不华，舌淡体胖，苔黑润。此阴盛于内，格阳于外之候。虽无水气泛滥之证，但有水气不化之表现，故可用真武汤温肾壮阳，抑阴利水。 十三、其它疾病: 1、前列腺疾病: 现在好多中老年患有前列腺疾病，小便不利、前列腺肥大、前列腺增生，中医认为前列腺疾病大多是湿热下注，用药多是清热解毒、利湿气的药，刚开始可能觉得有效果，时间长会损伤肾阳，肾阳虚造成的前列腺疾病，都可以用真武汤去治疗，效果肯定是立竿见影。 2、老年病: 人老则虚，首当其冲的当数肾阳虚，肾阳虚及脾。脾阳虚则水湿内聚不去。肾阳虚是本，脾阳虚是标，真武汤对老年病有着斧底抽薪之意。温肾补虚。健脾蠲饮，此真武汤也。人老之病有几个脱离的了头晕，心悸，下肢浮肿。凡见此症组症中一症者，即可放心使用真武汤，或加减用之。 3、肥胖:肥者多湿，湿多脾困也，困久必虚。脾虚及肾，肾为元阳，肾阳一出，湿及阳化。此乃肥胖治本之法，湿化脾健，脾健则湿无聚之理。真武汤温肾健脾，直捣肥胖病根。那有无效之理。