为什么人工膝关节置换术后患膝夜间会有疼痛或酸胀

为有关膝关节置换术的常见问题及解答 问：成功的可能有多少？ 答：成功没法用量化的评分来衡量，而可以用对以下三个问题能否说“是”来回答。1)你对这次手术满意吗？2)是不是达到您的期望值?3)假设您没做过这个手术，你现在愿做这个手术了吗？手术后一年约98%的病人会对所有这三个问题回答“是”。 问：康复时间有多长？ 答：术后每名病人的康复时间不同。但对大多病人来说，术后1个月需扶拐或使用助行器。接下来的几周可以扶着手杖出门，也可以不用任何帮助在室内或小区内走动。一般来说，3个月,也可能稍长一点时间后，就能逐渐恢复正常人一样的功能状态，而不需任何辅助工具。 问：出院后我是应该去康复机构还是回家呢？ 答：该问题因人而异，大多说病人能出院回家。因国内专门的康复机构不健全，患者术后的康复工作大部分还是有主治医生指导。在出院时，主治医师会同你交代有关回家后的注意事项和康复技巧。 问：何时我可以恢复工作？ 答：这取决于您的职业。如上班主要是坐着的话，那么大概1个月就可以恢复上班。如果工作体力要求较高，则需要3个月才能完全恢复工作。有时病人的恢复时间差别较大，更长或者更短都可能。 问：术后可以做哪些活动？ 答：只要可以承受，您可以恢复大部分的活动，包括行走、园艺和打高尔夫球。最好的一些活动，比如游泳、骑固定自行车，有助于活动关节并锻炼肌肉力量。应该避免关节受到高冲击应力的运动，如跑步、跳跃、单人或双人网球等体力运动。 问：人工关节能使用多久？ 答：根据病人的情况而有所不同。关节置换术后的每一年，您都增加1% 的可能性需要进行第二次手术。举例来说，术后15年大约有10%的病人需要再一次手术翻修。术后20年大约有15%的病人需要翻修 问：手术须住院多久? 答：一般为5~7天（依病情调整，必要时可延长）。  问：手术时间大约多久？ 答：手术时间约60分钟(从切皮到缝皮)，整个手术过程（包括术前皮肤准备消毒、麻醉及术后恢复）约1.5 ~2小时。  问：多久可以下床？ 答：通常术后第3~4天即可下床，但仍会视病患情况决定。  问：手术后助行器需要使用多久？ 答：一般术后4~6周内可使用助行器行走（依病患恢复情况调整），避免跌倒。  问：手术后活动有无限制？ 答：没有限制，住院期间会有被动运动机器（CPM）协助下让膝关节弯曲的角度能达90度以上。一般术后4~6周可使用助行器行走，之后即可不用助行器行走(依病患恢复情况调整)，避免跌倒。出院后所有康复运动须继续，并渐渐增加活动量，运动后要充分休息以恢复体力。 问：手术后膝关节的红肿多久会退？ 答：一般手术后3~4个月红肿会慢慢消退，依个人血液循环而情况不同，最主要必须配合康复运动及适当冰敷（每次冰敷时间约10~15分钟）来减轻肿胀。  问：手术后开刀伤口的旁边为什么会有麻麻的感觉？ 答：因为手术伤口使皮神经（隐神经髌下支）受损，但不影响康复及日常活动，一般约1年后会慢慢改善。  问：何时我能够洗澡（冲凉），或者伤口可以湿水？ 答：如果伤口没有渗出，术后3天可以洗澡。最初可以用塑料薄膜来保持伤口干燥，如果弄湿，及时擦干并更换敷料。 问：何时我该带上膝关节支具，何时不需要带？ 答：膝关节支具一般在术后开始的几天夜里带，或者行走时使用，用到您能自己独立完成直腿抬高动作。多数病人不需要使用。 问：持续被动关节锻炼器（CPM）使用多少为好？ 答：术后不久就可以使用CPM做关节功能锻炼，每天总共可使用8小时，逐渐增加弯曲角度，训练因人而异。现在多主张麻醉过后主动功能锻炼，一般不用CPM，多由您的主治医师或专门的康复医师帮助您进行屈伸锻炼。主动锻炼有利于预防深静脉血栓形成。 问：伤口的绷带需要包扎多久？ 答：绷带需要包扎1周，而且每天更换干的无菌纱布，有时候会使用更长时间，以保护伤口免受衣服或者膝关节支具的刺激。 问：何时拆除伤口缝线或缝合钉子？ 答：一般在术后2周拆除缝线或者钉子，而糖尿病或类风湿性关节炎病人由于伤口愈合能力差，一般需要延长伤口拆线时间，大约术后3周。采用皮内缝合伤口，无需拆线。 问：术后需要服用多长时间止痛药物呢？ 答：通常需要服用3个月的止痛药物，开始时，可服用一些作用较强的止痛药物，比如麻醉性止痛药。大多数病人1个月后，就可以停止服用这些作用较强的止痛高药物，而改用一些非处方止痛药物，如芬必得等。 问：术后需要服用多长时间的抗凝药物呢？ 答：有各种方法包括片剂和注射液用来抗凝，预防血液粘稠和血栓。手术医生会根据您的病史和出院前的检查结果，为您选择某种治疗。 问：康复期间能够饮酒吗？ 答：如果您服用华法林来抗凝，则不应该饮酒，如果您服用非甾体类止痛药，饮酒也是禁忌的。 问：康复期间，膝关节摆放在什么位置正确及不正确？ 答：应每天花一点时间做膝关节屈伸运动。最好每15-30分钟改变一下姿势。不要在膝关节下垫枕头或抱枕。在踝关节下方垫枕头可改善膝关节的伸直功能，防止屈曲挛缩。膝关节能够伸直在站立和行走时非常重要。 问：术后是用冰袋还是热敷膝关节？ 答：最初，用冰袋可减轻关节的肿胀，数周后，可试行热敷或者其他的理疗方法。 问：弹力袜应穿多久？ 答：回家后，您可以试行不穿弹力袜行走，并注意踝关节及足是否肿胀。如果出现肿胀，可在白天穿上弹力袜，直到足踝肿胀消退到同术前一样。术后几个月内，当您坐车或乘飞机旅行时，也应穿上弹力袜。 问：我能上下楼梯吗？ 答：可以。刚开始时，上楼时先迈没有手术那条腿，下楼时先迈手术那条腿。当腿部的肌肉有力量并且关节活动改善后，可以更接近正常的方式上下楼，这个时间通常需要一个月。 问：需要理疗吗？ 答：当然需要。康复理疗对您的康复很重要，术后及整个住院期间，有理疗师指导（国内主要有主治医生和护士指导），帮助您康复。回家后理疗师会教您一些锻炼动作，这样您可以自行锻炼。医生会给您一个书面锻炼计划。另外，游泳和骑固定自行车都是很好的锻炼方法。即使您已经完全康复，仍可以随时做这些训练。 问：何时能够恢复性生活呢？ 答：只要您觉得舒适就可以。 问：我觉得沮丧，这正常吗？ 答：膝关节置换术后感到压抑是很正常的。这有很多因素，例如活动受限、不舒服、术后对他人的依赖增加以及药物的不良反应等。当您开始恢复以前的日常活动时，压抑的感觉将会消失。如果您的压抑持续存在，可请内科医生帮助诊治。 问：我的膝关节需要多大的活动范围才能发挥正常的下肢功能？ 答：大多数人平地行走需要膝关节屈曲70度，上楼需要屈曲90度，下楼需要100度，从低矮凳子站起需要105度，为了方便站立和行走，膝关节应该能够接近完全伸直，受限不能超过10度。 问：术后6周我的膝关节活动范围可有多大？1年呢？ 答：每个人的活动范围不一样，这与个体的许多因素有关，您的膝关节活动范围在手术时基本就明确了，术后1年，病人的平均屈曲度大约为115度，有些病人会少一些，而有的病人会多一些。 什么人工膝关节置换术后患膝夜间会有疼痛或酸胀 感，而晨起时有发僵感？   术后康复过程中，随着训练强度和频率的增加，一些患者可出现夜间患膝关节的酸痛，早晨起床时膝关节活动发僵，这种现象尤其容易出现在白天较大活动量后。这是全膝关节置换术后康复过程中的正常反应，疼痛强度与患者术前膝关节的功能状态有关，膝关节及功能评分越低，因训练引起的疼痛可能就越明显。如果白天活动及锻炼较为剧烈，晚饭后可以口服一片瑞力芬或扶他林、芬必得等药物，或睡前肛门内塞用一颗消炎痛栓，抑制软组织水肿和疼痛。在排除其他并发症的基础上，患者应树立战胜 病痛的信心，通过积极练习，达到最佳的功能康复。 膝关节置换术后的常见问题 1.为什么伤口周围出现“麻木感”或者“过电样”窜痛？ 沧州关节外科网 这是由于支配手术切口外侧皮肤(如下图)的神经皮支再生所致，当神经再生过程中冲破瘢痕时，就会产生“窜电样”疼痛感觉，上述症状不影响患者的日常起居和康复训练的进行，往往在半年后自行消失。 沧州关节外科网 2.为什么患膝关节有肿胀和发热的感觉？多长时间能够恢复呢？ 沧州关节外科网  术后3个月内，患者关节常有低度发热症状，这是由于身体对假体的反应或者功能训练过程中膝关节活动刺激引起的炎症所致，这种炎症不是由细菌感染造成的，但是也具有红、肿、热、痛等特点；少量的关节积液有利于关节活动时发挥润滑作用。上述症状可以在术后半年内逐渐消失，恢复正常。但是如果有患膝的明显肿胀、发热、发红或者积液时应当引起注意，及时向专业医生咨询，判断是否有术后晚期感染存在。 沧州关节外科网 3.为什么晚上患膝有疼痛或者酸胀，早晨起床时有发僵的感觉？ 沧州关节外科网  术后康复过程中，随着训练强度和频率的增加，一些患者可出现夜间患膝关节的酸痛，早晨起床时膝关节活动发僵，这种现象尤其容易出现在白天较大的活动量后。这是全膝关节置换术后康复过程中的正常反应，疼痛强度与患者术前膝关节的功能状态有关，膝关节及功能评分越低，因训练引起的疼痛可能就越明显。如果白天活动及段炼较为剧烈，晚饭后可以口服一片瑞力芬或者扶它林、芬必得等药物，或者睡前肛门内塞用一颗消炎痛栓，抑制软组织水肿和疼痛。在排除其他并发症的基础上，患者应树立战胜病痛的信心，通过积极练习，达到最佳的功能康复。 沧州关节外科网 4.为什么患膝关节周围总感觉发紧？ 沧州关节外科网  术后6-8周内，患者经常感觉手术切口周围“发紧”，像一个金属箍套束缚的感觉，这主要是由于术后瘢痕形成导致的，通过功能段炼逐渐“拉开”松解后，这种感觉就会消除。 沧州关节外科网 5.为什么走路时发僵或者不自然？ 沧州关节外科网  人工膝关节置换术后，患者只要日常活动能够自理而且无关节疼痛症状，关节屈伸达到预期程度，就可以认为达到预期效果。术后早期关节僵硬，多属于正常范围，通常在6-8周可以得到不同程度的缓解，到术后3个月膝关节活动度基本恢复正常。引起术后膝关节僵硬的原因很多，除了软组织瘢痕形成及未恢复的软组织水肿以外，还与关节周围的肌肉没有完全恢复有关，这种症状往往在早晨刚下地走路时最为明显。关节僵硬症状是否缓解可以作为评定康复效果的一个指标，上述时间内出现都属于正常现象。 沧州关节外科网 6.为什么有些患者术后活动过程中膝关节内常有“咯啦声”？ 沧州关节外科网  这种声音一般是由于新安装的假体周围软组织仍然松弛，肌肉无力，缺乏足够的力量维持平衡。假体在术后的活动过程中，特别是髌骨与股骨髁假体间有碰撞时，就会出现上述声响。这种声响很少伴有临床症状，但会引起患者的心情紧张。随着时间的推移，软组织自身修复平衡之后，这些病人关节活动的咯啦现象会逐渐消失，不需要特殊治疗。在症状明显时应向医生咨询，以排除髌骨滑脱等问题。 沧州关节外科网 7.出现什么现象时，必须立即到医院找医生？ 沧州关节外科网  术后晚期感染是人工关节置换术后最严重的并发症，严重的甚至要取出假体，因此容易导致人工关节的彻底失败。感染的症状一般为患膝关节局部明显发热、发红或者有较多的积液。当患者感冒或者其他部位急性感染时，应当给予抗菌素预防晚期感染的发生；如果发现患膝局部红、肿或者有“红包”突起时，应当先静点抗菌素，并且立即到我中心就诊，千万别到当地非专业诊所，以免延误病情或者出现错误的治疗。 沧州关节外科网 总之，上述现象属于人工膝关节置换术后康复和功能训练中的正常反应，患者不必对此过分担心，以致于丧失进一步进行康复治疗的勇气和信心，影响术后关节功能的恢复。患者在出院以后除了利用门诊复查机会听取专业医生对假体及患膝功能恢复的评估意见外，对于晚期康复过程中出现的其他问题应当及时向专业医生咨询来做出相应的鉴别。 人工膝关节置换术后康复沧州关节外科网 沧州关节外科网 沧州关节外科网 手术后我们会协助您把小腿部平直放在床铺上，患腿抬高，足部悬空，这时将枕头放于小腿下1/3处，不可放于膝盖下，以免膝盖挛缩，致使往后无法伸直；如果手术后患腿 包石膏，则枕头放置的部位较无限制，但石膏拆除后，仍须注意膝下不能放置枕头。此外，也许您在手术之后，医生会马上要求您的患腿使用膝关节运动器做伸直运动，因为手术后，要练习患膝能弯曲至角度大于90度，才算是恢复了正派功能。刚开始做运动您可能也调小，让您慢慢的适应，同时也都会您与您的家人了解有关机器的使用方法及注意事项。          手术后的康复锻炼          1、患腿之等长运动          ⑴股四头肌运动 作法：把腿平放于床上，膝部用力往下压，数五下，放松五下，再重复，它可加强股四头肌的力量。手术后第一天的运动。         ⑵小腿肌肉运动 作法：肢掌分别向足背及足底作屈曲动作。手术后第一天运动。          2、腿的伸直抬高运动 作法：平躺，将健肢膝盖弯曲同时患腿伸直向上抬高，维持几秒钟再度放下，初期可由他人协助完成。手术后3~5天的运动。          3、膝盖伸直、弯曲运动 双腿移向床边，此时因变动影响，小腿会慢慢下垂，膝盖会自然弯曲，这时等渐渐适应后再把腿部膝部慢慢向下用力，因为床是软的，腿部会将床垫往下压，用力压10秒钟后放松，则床会慢慢把腿弹回去，如此做8~10次。手术后3~5天的运动。           4、坐于床沿，双腿慢慢垂到床沿，等适应后让腿练习伸直与弯曲的动作，如果您累了，可把患腿放于床旁椅子上休息，适合手术后3~5天。           5、手术3~7天，护士小姐可协助您由床上下来坐轮椅，自己到洗手间梳洗或到外面散步，也可做下列运动。 ⑴协助您俯卧，把患腿伸直，脚尖抵住床尾，用力将膝盖离开床，维持伸展的动作。           ⑵协助您俯卧，将腿部肌肉放松，把患腿膝盖弯曲，而做膝部的弯曲运动。         拐杖的使用          手术后三个月内均须使用拐杖，等门诊追踪医师认为肌肉张力够，骨头已长好，能够恢复正常步态时，才可不拿拐杖。         应注意事项：         1、合适的拐杖：病人站起来，拐杖在足尖斜前约45°，手肘弯曲约25~30°， 肩膀松弛，腋下与拐杖顶端可插入二指，免压迫到臂神经。拐杖的长度，会由专业人员协助您测量。        2、走路前先检查拐杖，避免有螺丝松脱 现象。        3、开始学习拐杖时，先走数步，然后逐渐增加，且需要有人在旁协助。         4、手术后患腿最好不要完全承受重量。          回家后要做的复健运动         1、继续股四头肌训练         ⑴平躺         ⑵紧缩患肢的大腿肌肉后，膝盖用力往床铺下压。         2、膝关节伸展曲运动         ⑴平躺         ⑵把患腿慢慢屈曲，再慢慢练习伸直。        3、膝屈曲运动         ⑴俯        ⑵两膝弯曲。        ⑶可用健腿来辅助推动患腿。 4、抬腿运动        ⑴平躺。        ⑵患腿慢慢伸直抬高。(刚开始可用健腿来协助)        ⑶再慢慢把患 腿放下。         5、加阻力运动        ⑴坐于椅子上。         ⑵双膝自然弯曲。         ⑶双腿交叉着摇摆。(前推后压)         居家护理要领        1、平时站立应将关节伸直。        2、坐姿       ⑴座椅子高度要能使足部安放于地面上，不可太高，以免使足部 悬高，或动膝关节受压的迫。       ⑵椅子要有扶手以便移动身体时能利用手臂及肩部之肌肉行杠杆作用，使动作更省力。        ⑶当病人由坐姿恬改成站姿时应先慢慢伸展双腿，弯曲关节为数次再站起来，使关节有承担体重前先减轻其僵硬程度。        3、避免外伤及过度疲劳。         4、避免突然及猛烈之动作。         5、在家时应继续做的运动：股四头肌运动，足踝活动，平直地抬腿胶、及患腿弯曲等。         6、一旦拆线(12~14天)完2~3天后可以采用盆浴或淋浴，但出入浴须特别小心。        7、直到医师允许之前，仍须继母继续歈使用您 的辅助器。(拐杖或且行器)     8、在长距离步行后患 腿如有肿胀的倾向时，应减少步行量且每次步行后宜胎抬高腿部。       9、慢慢的增加您 的活动量，但记住每次须有充足的休息。       10、若您 的医生对您 的行动曾加以限制，您 都 必须遵守，直到下一次返诊时，医生再提供您 更进一步的指导。        11、当您觉得可以工作时，就可开始工作，但从较少量的工作做起逐日增加，直到身体适应为止。       若有下列重返门诊求医         1、发炎的现象：伤口周围红、肿，患 部有渗液或痛增加及有发烧的现象。         2、严重的疼痛。         3、由于疼痛或不适，不能增加活动量时。         4、跌倒或挫伤而及膝时。 膝关节置换（患者指南 治疗 康复指导）之一     人工膝关节置换手术患者指南 一、哪些情况适宜做膝关节置换手术？     （1）膝关节各种非感染性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等； （2）创伤性关节炎；（3）静息的感染性关节炎（包括结核）；二炮总医院骨科傅捷（4）少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。 二、哪些情况禁忌做膝关节置换手术？ （1）膝关节周围肌肉瘫痪；  （2）膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。    严重屈膝挛缩畸形、严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、 纤维性或骨性融合并不是手术绝对禁忌症。 三、人工膝关节的优点 其优点是： （1）对膝骨性关节炎病情恶化，变形严重的患者也可以实施手术。（2）手术治疗期较短，约一个月左右。（3）关节疼痛基本上可以完全除去。  四、怎样选择一个好的人工膝关节？      当病人决定采用人工关节置换的治疗方法后，常常提到一个问题是：什么样的人工关节才是最好的人工关节？应该说，不同病人应选择不同的人工关节。人工关节假体对其形态的设计、表面处理、材料选用、制造工艺以及包装都有十分严格的要求；同时也需要充分的临床实践来证实某一人工关节的效果。就目前情况而言，人工膝关节不论从假体本身而言还是从手术操作技术方面已经成为非常成熟的人工关节。人工膝关节已经广泛地应用于临床并取得了良好的临床效果。选择人工膝关节假体与选择其它商品有着很大的不同，因为一旦人工膝关节假体被置入人体内就不便于随意“更换”，即使“更换”其代价也相当大，可以说不能只用金钱来衡量。所以如何选择一个好的人工关节应在专家的 指导下做出慎重的选择。 五、住院治疗的主要过程      住院当天及次日：办理住院手续，安排床位，医生询问病史及查体，手术前常规检验及检查。      手术前日：手术前谈话及签写手术同意书等医学文书，药物过敏皮试，备皮，备血手续。      手术当日：禁食水，导尿，输液，手术。手术后留输液管、导尿管、出血引流管。      手术后：14天拆线，逐渐增强功能锻炼，一般在1周左右拄拐下地。  六、术后检查      出院三个月后要到医院复查，拍摄X片，了解关节假体的位置及稳定性是否良好。术后半年再复查一次，以后每年都要进行拍片检查。如果不适，例如出现关节红肿、疼痛或活动不便以及 关节因意外情况受伤，要及时到医院检查。 七、人工膝关节的使用期限和疗效      膝关节是一个重要的关节，它有走、跑、跳、下蹲等各种功能。一旦膝关节有病变后，关节的软骨便被破坏，由原来光滑如镜的表面变成粗糙甚至缺损的表面，进一步还会使骨变形。这样您就会感到疼痛，行走不便，活动受限，跛行。以上疾病进展到一定程度，关节已破坏，就需要进行手术。用人工膝关节替代原有破坏的关节来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活。成功的人工关节置换手术后可以使您无痛地生活并满足日常活动，对于已发生破坏的膝关节来说，其它治疗方法均不能达到同等疗效。目前，越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。人工膝关节的使用寿命问题，主要决定于两点，一是关节的磨损问题，二是磨损颗粒造成的假体松动。人工膝关节材料的强度和耐磨性一般可以满足患者20年以上。现在的人工关节置入二十年，继续可以使用的可超过95％。当然，人工关节的使用寿命还和许多因素相关，如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术 以及自身条件等。 八、人工膝关节松动或感染后的处理      人工膝关节一旦出现感染或无菌性松动，就需要进行关节翻修手术。有专门为翻修手术特制的髋关节假体及手术器械。翻修手术较初次手术复杂，可能需要植骨、更换关节假体类型或使用特制假体等。经过翻修术后，绝大部分病人可以获得理想的手术 结果。 九、人工膝关节置换术后的保护      人工膝关节置换术后，需要您自己养成良好的生活及活动习惯，维护关节的稳定性，同时要学会一些简单的康复知识，进行关节康复锻炼。要注意防治感染，有感染如扁桃体炎、皮肤感染、手足癣等要积极治疗。术后可以进行骑车、行走、跳舞、游泳等运动，但不鼓励进行跑、跳等剧烈运动以及长距离行走、爬山等。另外，有些医院为患者提供术后康复手册，供患者参考。  十、膝关节置换术后的康复      康复锻炼对全膝关节置换手术取得成功至关重要。手术后即可进行患肢肌肉的等长收缩锻炼。术后2-3天拔除引流管，拍片，如果关节位置及固定良好，即可在医生及康复师的指导下开始进行康复锻炼，包括直腿抬高锻炼股四头肌和行走训练等。即使在完全康复出院后，一般也要求坚持有规律的康复锻炼。具体见《膝关节置换患者康复指导》。 膝关节置换 （患者指南 治疗流程 康复指导）之二 人工膝关节置换流程 常规需要的鉴别诊断 （1） 髋关节疾病的膝关节疼痛表现； （2） 腰椎疾病的下肢牵涉痛及放射痛。 常规手术入路 （1） 股内侧肌下方入路（Southern入路）：但不适合翻修手术、既往有膝关节手术史者、肥胖患者。 （2） 内侧髌旁入路：膝前正中切口。 （3） 外侧髌旁入路：针对膝外翻病人。二炮总医院骨科傅捷 手术前准备 （1） 常规术前检查：心电图、胸片、血尿便常规、血生化、传染病、凝血功能、血型。 （2） 特殊检查：下肢全长片，测量外翻角。 （3） 常见内科情况检查及治疗：高血压，糖尿病，冠心病，血栓性疾病；长期用药登记。 （4） 全身感染病灶的寻找及治疗：脚癣，皮肤感染等。 （5） 手术前膝关节功能评分：膝关节功能的JOA评分（见附表）。 （6） 患者宣教，人工关节材料选择：进口、国产，活动平台、固定平台。 （7） 患膝特点判断：常规膝关节置换，畸形膝关节置换（内翻、外翻、伸膝阻滞、屈曲受限制），类风湿膝关节，保留/不保留后交叉，骨缺损修复，翻修。 （8） 根据模板绘图，设计截骨线。 手术常规 （1） 术前备皮。 （2） 术前静脉用抗生素。 （3） 对于有血栓性疾病史者，术前常规使用低分子肝素。 （4） 止血带不加压下手术，使用术中自体血回输；创面冲洗器冲洗及安装假体前止血带加压；留负压引流。 （5） 主要操作程序：骨赘切除→初步软组织松解及平衡→胫骨截骨→股骨髁截骨→进一步软组织松解及平衡→试件安装→膝关节活动度及稳定性判断→髌骨评估→必要时髌骨表面置换→平台骨洞制作→假体安装。 术后处理 （1） 使用镇痛泵，定时预防性给予止痛药物； （2） 使用设备，改善下肢血液循环； （3） 负压引流留置3天左右，待24小时引流量小于25毫升时予以拔除； （4） 0-3天下肢肌肉等长收缩锻炼；3天后CPM锻炼，从30度开始，术后1周达90度； （5） 静脉抗生素3-5天；有血栓性疾病者使用低分子肝素7-10天；一般不使用止血药物； （6） 术后1天、1周及2周复查血象、血沉及CRP； （7） 术后4-14天拄拐下地，复查X片，术后14天拆线； （8） 进一步康复训练见《膝关节置换患者康复指导》。 术后随访及登记 （1） 填写术后随访及登记表 （2） 术后X片评价 （3） 术后膝关节功能的JOA评分 （4） HSS膝关节术后评分 膝关节置换 （患者指南 治疗流程 康复指导）之三 膝关节置换患者康复指导 1、 术前期 股四头肌（大腿前侧肌肉）及国绳肌（大腿后侧肌肉）力量锻炼。 2、 术后0—3天（以休息、止痛为主） 抬高患肢，主动或被动活动踝关节（每小时屈伸活动10次），使用特殊设备改善下肢血液循环。 下肢肌肉等长收缩锻炼。 3、 术后4—14天（以恢复关节活动范围为主，其次恢复肌肉力量）二炮总医院骨科傅捷 根据身体耐受情况扶拐下地，逐渐增加活动范围。 CPM锻炼。（出院前至少屈曲达到90度） 不能完全伸直时行沙袋按压。 股四头肌（大腿前侧肌肉）及国绳肌（大腿后侧肌肉）力量锻炼。 4、 术后2—4周（以增强肌肉力量为主） 股四头肌（大腿前侧肌肉）及国绳肌（大腿后侧肌肉）力量锻炼。 拆线，可出院。 屈曲未达到90度者，可以在麻醉下行手法松解。 上下台阶练习。（好腿先上，坏腿先下） 有条件者，可蹬车练习。 5、 术后4周以上 此时一般应逐渐放弃拐杖。继续股四头肌（大腿前侧肌肉）及国绳肌（大腿后侧肌肉）力量锻炼。 步态平衡锻炼。 有条件者，可继续蹬车练习，使膝关节活动度达到120度。 股四头肌（大腿前侧肌肉）力量锻炼方法： 开始时，坐位膝关节屈曲，或仰卧位将膝关节垫高。将膝关节用力伸直，并保持用力伸直状态5秒钟后放松，让膝关节自行屈曲，心中默数第1次；然后再次膝关节用力伸直，并保持用力伸直状态5秒钟，后放松，让膝关节自行屈曲，心中默数第2次；……直到锻炼10次后休息。每天的锻炼总次数根据个人情况而不同，一般情况下为250-300次。当觉此锻炼较为轻松时，可在脚踝处捆一1--2斤重的沙袋。 国绳肌（大腿后侧肌肉）力量锻炼方法：     开始时，俯卧位将膝关节伸直。将膝关节用力弯曲，并保持用力弯曲状态5秒钟后放松，让膝关节伸直，心中默数第1次；然后再次将膝关节用力弯曲，并保持用力弯曲状态5秒钟后放松，让膝关节伸直，心中默数第2次；……直到锻炼10次后休息。每天的锻炼总次数根据个人情况而不同，一般情况下为250-300次。当觉此锻炼较为轻松时，可在床脚固定一皮筋，用脚踝勾住皮筋并锻炼屈曲膝关节。     下肢肌肉等长收缩锻炼方法： “下肢肌肉等长收缩”就是令下肢所有肌肉绷紧，但下肢各关节不因肌肉收缩而伸屈活动。此锻炼方法一般用在手术后早期，一般不会导致疼痛及出血加重。 人工全膝关节置换术后康复指导 【摘要】  目的  通过对人工膝关节置换术患者制定并实施康复训练计划，探讨康复治疗在人工膝关节置换术后的应用价值。方法  通过人工全膝关节置换术后康复指导，观察15天后膝关节屈曲度、平均关节屈伸活动范围，同时与对照组（20世纪80年代未实行康复计划的患者）对比。结果  15天后膝关节屈曲均大于90°，术后随访3～24个月，平均关节屈伸活动范围3°～115°，优良率达98.2%.而对照组15天膝关节屈曲大于90°者仅54.9%，关节屈伸活动范围3°～115°，优良率仅49.9%.结论  康复治疗有利于人工膝关节置换术后患者功能的恢复，减 少并发症的发生。   【关键词】  康复；人工膝关节置换；功能重建 随着关节手术技术的提高，人工全膝关节置换术（TKA）已成为一种重要的治疗方法，其目的是解除患者影响其膝关节的疼痛和功能障碍，使膝关节恢复正常功能，提高生存质量。主要用于膝关节各种非化脓性关节炎以及创伤性关节炎等所致严重的关节疼痛、关节不稳、畸形及严重影响日常生活、经保守治疗无效或效果不显著的病例［1］。但是，人工膝关节置换手术置换关节只是给患者有了改善功能的条件，要达到恢复功能的目的，必须在术后的康复护理指导下通过一系列的康复训练才能完成［2］。康复治疗日益受到重视，精湛手术只有结合科学的康复治疗，才能获得更理想的效果。我们对45例行TKA的患者进行系统的护理，配合早期康复治疗，取得了良好效果。现将护理体 会报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 收集2001年1月～2004年12月行膝关节置换手术的45例患者为治疗组，其中男21例，女24例；年龄最大71岁，最小26岁，平均53.5岁。共行56个膝关节置换手术，其中单膝置换34例，双膝置换11例。对照组为1982年6月～1986年12月行膝关节置换手术的42例患者，其中男17例，女25例，年龄最大69岁，最小28岁，平均51.2岁。共行51个膝关节置换手术，其中单膝置换33例，双膝置换9例。治疗组 与对照组临床资料差异无显著性。   1.2  手术方法  治疗组所有45例患者56个膝关节置换手术均由同一组人员完成。手术常规取膝关节正中入路，髌旁内侧切开关节囊，清理关节内的滑膜及赘骨质，根据关节不同的破坏情况行切骨成型及软组织平衡处理，采用抗生素骨水泥固定假 体。 2.结果 本组患者术后15～21天均能自行拄双拐行走，除一例发生感染外，余均未出现其他并发症，疼痛均较术前明显缓解，畸形得到矫正，出院时膝关节功能均恢复良好，膝关节屈曲大于90°，术后随访3～24个月，平均关节屈伸活动范围3°～115°。 治疗组与对照组疗效比较见表1. 表1  治疗组与对照组疗效比较  （略）   注：*治疗组与对照组比较，χ2=3.98，P<0.05，两者差异有显著性；**治疗组与对照组χ2=5.11，P<0.05，两者差异有显著性   由表1可见，治疗组15天膝关节屈曲大于90°的例数多于对照组，关节屈伸活动范围3°～115°的病例多于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。 3 .护理 3.1  早期康复训练护理指导（手术后1～3天）  主要目的是让患者了解锻炼的内容，核心是提高患肢肌力。这对于骨性关节炎病患者来说非常重要。术前肌力的恢复对术后康复和早期活动很有益处，同时有利于减少卧床并发症，特别是下肢深静脉血栓（DVT）的发生率。（1）踝泵运动：手术后当天起即可在床上做此运动，做此运动时，可应用静脉止痛泵控制刀口疼痛。患者用力把膝关节伸直，踝关节背屈，再努力收缩大腿和小腿肌肉至少6s，之后完全放松。这样可使股四头肌等长收缩，防止肌肉萎缩，还有旋转踝关节，随意的活动脚趾，这样可促进血液回流。练习应分组进行，每组5～10次，每天3～6组。每个动作应尽量做到位，由慢至快。（2）压腿练习：术后第2天患者可坐起练习按压膝关节，尤其术前伴有屈曲挛缩畸形的患者。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持5min左右，到患者不能忍受的疼痛程度为止，这是锻炼伸直的最好方法。人工膝关节置换术后膝关节伸直比屈曲要困难得多，同样也重要得多，只有伸直了腿才能正常行走而不引起疼通。（3）预防水肿：可将患肢用特制的下肢垫抬高，以利于血液回流，患肢远端应高于心脏水平，而近端（大腿）略低于心脏水平。膝关节屈曲5°～10°以防腓总神经麻痹，踝关节背屈90°，足跟悬空，防止受压。术后应严密观察生命体征及刀口渗血情况，轻轻为患者按摩股四头肌与腓肠肌，调整舒适体位，减轻患者因麻醉及下肢制动而造成的痛苦，按摩时远离膝关节不可触及伤口。（4）心理指导：患者术后往往因刀口疼痛而有焦急烦躁心理，拒绝医护人员，不能和康复师很好地配合。在进行早期康复锻炼时，护士应注意观察患者的心理反应，用鼓励性语言对患者的每一个动作都给予耐心的指导和肯定，使患者树立自信心，自觉地进行练习。每日了解患者的康复锻炼情况，如关节活动度、直腿抬高的程度等，与患者一起制定合适的康复计划。做好患者家属工作，使家属能够主动参与患者的康复锻炼，以利于出院后康复锻炼的继续。组织患者之间交流、互相介绍锻炼感受和经验，以提高锻炼效果。  患者对疾病和生活的态度，将直接影响患者的康复意愿，以及和医护人员配合的态度。因此，只有根据患者不同的心理状况及社会背 景，才能为患者提供切合实际的康复指导。 3.2  恢复期训练指导（手术后3～14天） 3.2.1  无痛情况下的锻炼  术后第3天，拔除引流管，并摄X线片复查假体位置后方可练习直腿抬高，患者应在无痛的情况下进行锻炼，教会患者直腿抬高的方法，高度不应高于30cm，每5个或10个一组，每天3～5组。方法是先用力使脚背向上勾，再用力将腿绷直，然后将整条腿抬高，维持几秒钟后将腿放下，并完全放松。练习时应分组进行。由于人工膝关节置换术后要保持假体的稳固性，且手术适应人群一般比较虚弱，所以为了达到锻炼的目的，从保护促进结构功能恢复的角度分析，运动强度应当从小强度开始，随着病情的恢复，逐渐过渡并保持中小强度， 其判定以患者主观感知为主。   3.2.2  被动活动器练习  术后第3天，若患者一般情况好，可借助持续被动活动器（CPM）进行髋膝关节屈曲被动锻炼。初次练习屈伸由0～30°开始，以后每天增加10°的屈曲度数，术后两周应达到120°，每日2次，每次30min.频率由慢到快，活动范围以患者无痛范围为准，并要考虑到患者恢复情况。当患者感到疼痛时，说明范围过大，此时不可一味追求康复速度，保持前一次的角度锻炼2天，然后递增。CPM对肌力的恢复、髋膝关节活动度恢复有良好的作用，它帮助患者及早开始被动活动，从而防止关节周围组织粘连，使关节活动改善，促进功能康复，增强韧带强度，以满足日常生活所需。［医学 教育网 搜集整理］ 3.2.3  弯腿练习  术后第3天起开始练习。开始时可在床侧进行，患者坐于床边自然放松，腿凭借重力垂到床下，就能达到90°，然后再用好腿放到前方，帮助向后压患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以能够忍受为度，如果能维持用力几分钟， 效果更好。 3.2.4  主动膝关节屈伸活动  手术后第3天开始练习。在股四头肌、腓肠肌肌力得到一定恢复，术后疼痛较轻时，使用 CPM锻炼的同时进行，或在体疗师的帮助下进行。   3.2.5  伸展滞缺及屈曲受限时的膝关节锻炼  用于术后2周膝不能完全伸直或屈膝不能达到90°时。一般术后9～10天时患膝伸展滞缺超过5°～10°，屈曲小于75°～90°时即可开始在麻醉及监护条件下进行手法推拿矫正，使膝关节被动伸直，并屈曲达90°以上。之后休息1天，第2天重新开始以上锻炼。 3.3  愈合期锻炼（手术2周之后） 3.3.1  习步架站立练习  此时患者患肢还需要石膏托固定支持，依靠习步架进行站立练习，为进一步站立行走做好准备，在进行站立时，由于患肢关节不稳定，肌肉力量相对较弱，故患 肢站立过渡时以患者的主观感知为主。   3.3.2  习步架步态训练  用双手握好把手，身体站立，目视前方，先向前移动习步架，然后移动健腿，再移患腿（注意习 步架放稳后再移腿）。   3.3.3  双腋杖三点步行  患者刚下地时需要有人帮助。三点式步态，是一种快速移动的步态。适用于一侧下肢功能正常，另一侧无法负重时使用，且上臂健壮的患者。使用双拐行走时，两腋拐与患肢同步，与健侧交替行走。开始每次10～20min，2次/d，以后逐渐增至两次20～30min，每天3、4次。使用拐杖时应手持重，拐杖腋横把应与腋窝保持两指距离，不能用腋部持 重，以免腋窝下的神经、血管被压伤。 3.4  出院时训练指导   3.4.1  出院时制定康复锻炼计划  膝关节置换术后康复练习大部分时间是出院之后在患者家中，出院时要给患者制定康复锻炼计划。教会患者及家属训练方法，患者坐在床边，主动屈伸小腿或坐在床上，膝关节下垫一枕头使膝关节屈曲，然后伸直，每日多练习。同时配合全身关节的运动，如散步、上下楼等。这样，不仅使膝关节得到锻炼，同样可使全身得到锻炼，增强体质，训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节损伤。   3.4.2  饮食指导  供给高蛋白、高糖膳食。在补充蛋白质的同时必须供给足够的碳水化合物，以参与蛋白质内源性代谢，可以减轻伤口水肿，防止感染。供给富含胶原的猪皮或猪蹄类食物，可为患者提供外源性蛋白质，以合成胶原纤维和蛋白多糖，同时也可获得多量的锌及甘氨酸、脯氨酸。供给富含铜的食物：瘦肉、肝、水产、虾米等，供给富含多种维生素及矿物质的食物。   3.4.3  生活起居指导  患者在家中应尽量完成体疗师制订的康复训练计划。行走时患者应每天增加行走的次数，其次才是逐渐增加行走的距离。行走时患者应使用拐杖或习步架来保护膝关节，并应注意以小步走动来转身，避免扭转膝关节。在家中选择一个牢固、直背、有扶手的椅子，这有利于患者站起或坐下，不要坐在低软的沙发或躺椅上。在家洗浴时，避免滑倒，避免感 冒，遵循小病大治的原则，以防置换关节远期感染。 4. 讨论 人工膝关节置换手术是目前比较常用的以改善膝关节功能活动和矫正畸形为目的的手术，但如果术后康复护理和早期功能锻炼不得当，膝关节伸屈度往往不满意［3］，早期功能锻炼可以改善局部血液循环，增加肌肉力量，预防关节囊粘连和萎缩，软化瘢痕，是术后膝关节康复的重要因素。康复锻炼应遵循个别对待原则、全面训练原则及循序渐进原则。一定要在病情允许的情况下进行肢体功能锻炼，且患肢处于功能位，掌握膝关节活动的角度，避免意外发生。并且还要通过耐心细致的心理护理，解除患者的焦虑和抑郁心理，提高战胜疾病的信心，使其关节早日 恢复正常的功能。 人工全膝关节置换术后康复（锻炼）指南   人工全膝关节置换术是一种疗效十分确切的手术，但只把手术成功寄托在手术技术上而不进行有效的康复训练，则不能达到手术应有的效果。对于全膝关节置换术来说，功能锻炼与手术具有同等重要的作用，它关系到今后膝关节的功能和活动度。在医生的指导下，功能锻炼开始得越早越好，且应以主动活动为主，被动活动为辅。膝关节的伸直锻炼与屈曲一样重要，甚至更加重要。早期活动时感到疼痛是正常的，不能因怕疼而不敢活动，失去最佳的练习活动期（术后一周之内），而影响膝关节术后的功能康复。全膝关节置换术后康复（锻炼）指导包括：肌力训练、 步态矫正、心理适应性及全身训练等。 （1）早期锻炼（术后0-7天）     膝关节呈略屈曲功能位，冰袋外敷24小时，口服镇痛药物，术后6小时开始行肌肉功能锻炼具体如下：①股四头肌静力收缩训练：患者平躺，下肢伸直，患肢做股四头肌静力收缩维持5秒再放松，一日十组；②伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持5～10秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止，一日3次；③踝关节伸屈练习：患者平躺在床上，肌肉放松，保持膝关节伸直，踝关节以匀速做1个跖屈和背屈为1组，保持8-10组每分钟，每次做3-5分钟，每天三次；④术后第2—7天开始做持续被动运动（CPM）锻炼，起始角度为0 度，终止角度为20 度，慢速一分钟内一个屈伸，一天两次，每次30分钟。角度逐渐增加，速度也逐渐增加，第七天时角度为90-120度之间，每次锻炼完冰袋外敷1小时；⑤术后第2-3天拔引流管，第三天拄双拐部分负重下地行走。 （2）中期锻炼（术后8-14天）     逐渐增加患膝的负重，但仍应拄拐部分负重，增加坐位屈曲练习：坐在椅子上，将毛巾放在新关节下，将腿尽量伸直，维持动作，坚持5秒，然后尽量屈曲膝关节，维持动作，再坚持5秒，不断重复。 （3）晚期锻炼（术后15-21天）     重点是逐渐恢复患肢负重能力，开始行走和步态训练，并加强患者平衡能力的训练。进一步加强股四头肌和腘绳肌的肌力增强训练，采用等张、等长和等速肌力训练方法。进行上下楼梯的训练，早期主要依靠拐杖和健侧下肢支撑上下楼梯。患肢逐渐从不负重过渡到部分负重。训练时健侧先上，患侧先下；待患者适应后逐渐减少拐杖的依赖，最终能脱离拐杖，独立行走。 （4）家庭锻炼注意事项     ①回家后，仍继续做膝关节弯曲、伸张及肌肉复健运动；②保持伤口清洁干燥，术后四周可淋浴，术后切口外侧会有麻木感，这是正常的；③拔牙、感冒或其他疾病时，须告诉医师曾换人工膝关节，以便给抗生素,预防感染；④一般手术后，六星期内患肢勿完全负重，三个月后不必用拐杖；⑤六个月后可游泳、打高尔夫及其他温和性运动，但避免跳跃、蹲下、赛跑、网球、篮球等剧烈运动；⑥请依照医师指示定期回诊，若有以下情形请速回 门诊检查，如伤口有红肿热痛，有异常脓性分泌物。 （5）步行练习注意事项 正确的步行是帮助膝关节恢复的最好方法，开始时需要借助步行器或拐杖行走。首先在直立时应感到舒适并能保持平衡，然后先把步行器或拐杖向前移动少许距离，术侧膝关节伸直向前移动，先使足跟着地，身体前移，再将足部放平，最后由足趾离地。行走频率、步伐距离及速度要均匀。当肌力和耐力都增加以后， 可以逐步延长步行时间。 （6）上下楼梯注意事项 上下楼梯需要力量和协调能力，是增强肢体力量和耐力的最好锻炼,开始需要有人帮助，直到重新获得足够的力量和平衡协 调性为止。 （7）康复（锻炼）的一般要求     由于病人的体质、病情、心理素质、主观要求、手术过程等不尽相同，全膝关节置换术后康复应因人而异。另外，由于接受全膝关节置换的病人均有膝关节长期疼痛、畸形和功能障碍的病史，因此功能锻炼应掌握循序渐进的原则，切忌操之过急，避免 发生不应有的损伤。