冠状动脉药物洗脱支架内血栓形成的临床分析

冠状动脉药物洗脱支架内血栓形成的临床 冠状动脉药物洗脱支架内血栓形成的临床 分析 中华老年心脑血管病杂志2007年7月第9卷第7期 ChinJGeriatrHeartBrainVesselDis,Jul2007,Vol9,No?7 . 短篇报道. 冠状动脉药物洗脱支架内血栓形成的临床分析 付乃宽,曹月娟,程爱娟,陈永利,卢凤民,许静 (天津市胸科医院心内一科,天津300051) 1资料与方法 选择2003年5月,2006年5月我科成功使用药物洗脱 支架(DES)行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)420例患者,年 龄28,82岁,平均(61.5?12.7)岁,其中6例患者经冠状动 脉造影证实支架内血栓形成.该6例患者的性别,年龄,危 险因素,术前心功能无统计学差异,其中5例为男性,年龄 43,71岁,平均(55.6?13.5)岁,1例女性,72岁.6例患者 均在术前给予氯吡格雷300mg和阿司匹林300mg负荷量 口服,术中应用肝素10000U,住院期间应用低分子肝素皮 下注射1周,术后坚持氯吡格雷75mg/d(>9个月)和阿司 匹林300mg/d(4周后改为100mg/d)维持量口服,同时接 受肾素一血管紧张素转换酶抑制剂,口受体阻滞剂,硝酸酯类 及调脂治疗. 2结果 6例患者均在PCI术后再发胸痛症状24h内送人导管 室行再次冠状动脉造影,均证实为支架内血栓形成,靶血管 血流溶栓试验0级.其中1例为急性支架内血栓形成,3例 为亚急性支架内血栓形成,2例为晚期支架内血栓形成,支 架内血栓发生率为1.4.其中1例亚急性支架内血栓形 成患者为高热惊厥后发生,1例晚期支架内血栓形成患者为 膝关节置换术大出血(1000m1)后发生.6例患者共有7处 靶病变行介入治疗,靶病变类型无统计学差异.支架术后冠 状动脉造影显示靶病变均未见明显夹层,术后残余狭窄均< 2O;手术时间均<1h;所置人的支架均为DES.该6例患 者均发生急性心肌梗死,均接受再次PCI治疗,其中5例患 者同时行冠状动脉内组织型纤溶酶原激活物溶栓治疗,最终 5例患者靶血管再通,1例患者死亡. 3讨论 临床实验证明,DES能大大降低合并糖尿病,多支血管 病变或长段弥漫病变或小血管,慢性闭塞性病变PCI术后再 狭窄率叫.DES设计,支架多聚酯膜,药物有其独有的特点. 以雷帕霉素为例,因其闭环设计血栓形成的可能性小,但其 多聚酯膜和药物也可能改变支架特征,导致支架内血栓形 成.Cheneau等.通过血管内超声(IVUS)观察亚急性支 架内血栓的特征,认为支架内血栓与术前病变特征并非密切 相关,而是与术后残余狭窄,或与手术相关异常病变特征(夹 层,血栓,血管内膜组织脱垂)密切相关. 收稿日期:2007—03—05 作者简介:付乃宽,男,1967年3月生,天津市人,副主任医师,硕士, 从事心血管内科专业. 分析本研究6例患者支架内血栓形成原因:(1)对于纡 曲硬化病变术者存在恐惧心理,惧怕因扩张压力过大使支架 边缘血管内膜撕裂,从而导致支架扩张不充分,使得支架贴 壁不良,导致支架内血栓形成.(2)由于过分强调DES边缘 血管内膜正常化原则,不切合实际地选择过长支架,人为增 加了血栓形成因素.(3)选择过短支架,使得局部病变(如瘤 样扩张,小夹层,内膜粗糙等)覆盖不完全,加之扩张后造成 的局部损伤未能发现.(4)急性冠状动脉综合征患者具有脆 性斑块,脆性心肌以及脆性血液可导致血栓形成.(5)应急 状态:本研究中2例患者均有高热或出血等明确的应急状态 诱发因素,分别造成亚急性支架内血栓形成,可能是患者血 液浓缩,交感神经一肾上腺髓质系统活动增强使得支架内血 栓形成.(6)支架T型对吻:本研究1例患者左前降支,左回 旋支使用不同材料和设计的支架做T形对吻,造成亚急性 支架内血栓形成.(7)患者病变血管直径<3.0mm,串联置 人多个支架.(8)患者的基本情况:如高龄,糖尿病,高血压, 血脂异常,吸烟,凝血异常等因素.(9)不理想甚至不合理的 支架置人.(10)抗血小板治疗不充分. 我们推荐:(1)对于复杂病变,尽可能在IVUS指引下放 置支架,如果条件不具备,支架置人后应多体位造影观察效 果.同时雷帕霉素DES释放压力要高于普通支架2个大气 压,放置后高压球囊扩张(>14个arm,1arm一101.325 kPa)使支架充分贴壁.(2)选择直径及长短合适的支架. (3)且勿盲目夸大DES效果,应根据患者的情况及术者的水 平和现有设备合理掌握DES适应证.(4)针对患者的自身 情况,合理调整抗血小板药物. 目前,国内外许多专家建议置人DES后使用氯吡格雷 或噻氯匹定维持量1年,尽管如此,仍不断报道有晚期血栓 形成事件故在考虑到效价比的情况下,抗血小板药物到底 应该服用多长时间,尤其针对一些特殊患者,尚无定论. 参考文献: [1]高润霖.药物涂层支架介入心脏病学的突破性进展EJ].中华 心血管病杂志,2003,31:161-162. [2]LauWC,NeerCJ,WatkinsPB,eta1.Clopidogrelnonre— spondersdiscoveredduringpointof-careplateletaggregation testing[J].JAmCollCardiol,2003,41:225A. E3]CheneauE,LeborgneL,MintzGS,eta1.Predictorsofsuba— cutestentthrombosis:resultsofasystematicintravascularul— trasoundstudy[J].Circulation,2003,108:43. (本文编辑:蔡振国)