梨状肌损伤综合征的诊断和治疗

梨状肌损伤综合征的诊断和治疗 梨状肌损伤综合征是指梨状肌损伤后引起以腰腿痛及活动障碍为主的一系列症候群，中医属“筋出槽”范畴。因本病有明显坐骨神经痛的临床现，故常误诊为腰椎间盘脱出症，治疗效果不佳。笔者自1994,2005年， 共治疗梨状肌损伤综合征患者749例，取得满意效果，现如下。 1 临床资料 1.1一般资料本组749例中男391例，女358例;年龄16,67岁，25,50岁603例，占总数的82 %;就诊时间最短1 d，最长38月;有明显外伤史者591例;急性159例，慢性590例。 1.2 诊断标准参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》。(1)有外伤或受凉史。(2)常发生于中老年人。(3)臀部疼痛，严重者患侧臀部呈持续性“刀割样”或“烧灼样”剧痛，多数伴有下肢放射痛、跛行或不能行走。(4)臀部梨状肌部位压痛明显，并可触及条索状硬结，直腿抬高在60?以内疼痛明显，超过60?后疼痛减轻，梨状肌紧张试验阳性。 1.3临床特点及诊断 1 1.3.1 外伤史 患者多有明显外伤史。梨状肌的作用是外展外旋大腿，在某些动作尤其是在下肢外展、外旋或由蹲位变直立时，使梨状肌拉长或过牵而损伤。患者常能明确陈述受伤过程，如半蹲位时抬重物、下蹲从地上拿取重物、从较低的沙发上站起等，都可帮助诊断。 1.3.2 症状 由于坐骨神经由梨状肌前方通过，另有35 %变异情况，腓总神经直接穿过梨状肌，所以当梨状肌损伤时，直接刺激坐骨神经，引起真性坐骨神经痛的症状，如腰臀部困痛或一侧臀部深在性酸胀，并有一侧下肢沿大腿后面、小腿后外侧的放射性疼痛。患者下蹲时症状加重，因而不愿下蹲。 1.3.3 体征 除坐骨神经痛的体征(直腿抬高试验阳性、拇趾背伸力减弱)外，最重要的是梨状肌的压痛。梨状肌的体表投影是:髂后上棘与尾骨连线上，距髂后上棘3 cm处，与股骨大粗隆的连线上。 在急性损伤时，以拇指触诊可发现条索样隆起，压痛十分明显;在慢性损伤时，指触时臀部有空虚感，梨状肌弥漫性钝厚(示肿胀)或肌束局限性变硬，弹性韧性明显减低(示肌肉萎缩)。 2 治疗方法 2.1手法按摩急性期使用本法可解除梨状肌的痉挛状态，缓解对坐骨神经的压迫，慢性期可恢复梨状肌的弹性。方法是让患者俯卧位， 2 在梨状肌的体表投影上，术者用拇指深压皮肤，通过皮肤、皮下组织和臀大肌来按摩梨状肌。首先用分筋手法在与梨状肌走行方向上弹拨5 min;再用理筋手法顺着梨状肌走行方向按摩，理顺梨状肌，使隆起的肌束回“槽”;最后用镇定手法， 在梨状肌部位用力按压20 s,有解痉镇痛之效。每2 d按摩1次，4次为1个疗程。也可将方法教给患者家属自行按摩。 2.2封闭疗法患者俯卧位，选择梨状肌压痛最明显处为穿刺点，常规皮肤消毒后，用22号麻醉针头直刺穿透皮肤、皮下组织，再穿透臀大肌筋膜，进入臀大肌时有第1次落空感，再继续深入梨状肌时有第2次落空感，针尖似进入豆腐内。固定针体，注入药物，或可用针尖刺探，如病人有向下放射感或“得气”感时，可稍微退针注入药物。使用药物为醋酸氢化泼尼松1 mL加2 %利多卡因5 mL，再加注射用水20 mL。注射后5 min，部分病人下肢有发软(坐骨神经阻滞麻醉)现象，休息1 h后可自行恢复。每周1次，每4次为1个疗程。 2.3 内服中药 2.3.1气滞血瘀型此型多为由外伤引发的急性期患者，症状多见臀痛如锥刺,拒按,疼痛可沿大腿后侧向足部放射,痛处固定,动则加重,夜不能眠,舌暗红、苔黄,脉弦。治以活血化瘀、理气止痛为主，以身痛逐瘀汤加减:当归、黄芪、川芎、桃仁、红花、没药、五灵脂、香 3 附、牛膝、地龙、虫、丹参、甘草。痛甚可酌加木瓜、防己、延胡索等。 2.3.2肝肾亏虚型此型多为经久不愈的慢性病患者。症状多为臀部酸痛，时轻时重，腰膝乏力，遇劳更甚，卧则减轻，偏阳虚者面色无华，手足不温，舌质淡，脉沉细;偏阴虚者面色潮红，手足心热，舌质红，脉弦细数。治以温补或滋补肝肾、舒筋活络为主。偏阳虚者以右归丸为主方:附子、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲、木瓜、防己、络石藤、桑枝、牛膝、甘草等;偏阴虚者以左归丸为主方:地黄、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、龟板胶、知母、黄柏、牛膝、木瓜、防己、络石藤、桑枝、甘草等。 2.3.3 风寒湿阻型此型多为无明显诱因或有受凉史的患者。症见臀腿疼痛，屈伸受限，肢体发凉，下肢麻木酸重，遇寒加重，舌苔白腻，脉沉迟缓。治以祛寒化湿、温筋通络为主，方以甘姜苓术汤加减:干姜、甘草、茯苓、白术、桂枝、牛膝、附子、苍术、薏苡仁、狗脊、木瓜、桑枝、防己、威灵仙、络石藤等。 3结果 3.1 疗效标准痊愈:症状消失，压痛消失。基本痊愈:症状消失，下肢活动时偶有疼痛，压痛消失。好转:症状减轻，压痛明显减轻。无效:与治疗前同。 4 3.2 治疗结果经治疗1个疗程后，根据患者自觉症状及检查梨状肌压痛，痊愈327例，占43.7 %;基本痊愈259例，占34.6 %;好转140例，占18.8 %;无效23例，2.9 %;总有效率为97.1 %。 4典型病例 某女，47岁，2004年8月30日就诊。主诉:事发前1 d因骑自行车时为躲避前方行人而急忙下车，当时即感右臀部有抽筋感并出现疼痛，在家休息1 d后右臀部疼痛未见减轻，并出现右下肢的放射痛，蹲下穿鞋时患肢疼痛明显加重而不敢用力，来我院就诊时需人搀扶。查:腰部无明显压痛，而右侧臀肌紧张，在梨状肌体表投影处可触及条索状隆起，轻微按压即感明显疼痛并向右下肢放射，梨状肌紧张试验(+)，直腿抬高试验仅为20?，继续被动抬高患肢时患者因疼痛而拒绝进一步检查。随即用强的松龙2 mL、利多卡因5 mL、注射用水15 mL在梨状肌部位做扇形封闭，封闭后疼痛明显减轻并出现右下肢的轻微麻木感，休息半小时后患者可自行下地行走，仅感右下肢有些发软。内服中药5剂:当归15 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花6 g、乳香10 g、没药10 g、五灵脂15 g、牛膝15 g、丹参15 g、木瓜15 g、地龙10 g、桑枝10 g、延胡索15 g、甘草10 g。嘱患者家属第2 d开始做梨状肌手法按摩，2 d 1次。1周后患者前来复诊时右下肢已活动自如，仅有右梨状肌部位的轻微压痛，继续做梨状肌封闭(药物 5 同前)，嘱家属隔日继续按摩梨状肌，口服复方三七胶囊。 5体会 梨状肌综合征在临床中并不少见，只是该病有真性坐骨神经痛的症状，所以常误诊为腰椎间盘脱出症，从而延误了治疗或治疗效果不理想，如果能充分了解坐骨神经与梨状肌的解剖关系，及此病的病因病机为梨状肌发生病变后对坐骨神经的卡压引发的一系列症状，诊断本病并不困难。通过手法按摩疏通经络、调理筋骨，局部封闭消除周围无菌性症状以及服用活血化瘀、舒筋活络、祛风除湿等药物的联合治疗效果还是满意的。现将梨状肌损伤综合征与腰椎间盘突出症的鉴别要点作一简要说明:(1)直腿抬高试验:两病均可为阳性，在腰椎间盘脱出症时当主动抬高到极限后，被动抬高患肢疼痛加重不能忍受，而本病疼痛不加重甚至减轻。(2)梨状肌压痛点:两病均有，但腰椎间盘脱出症时，腰椎一侧棘突旁1 cm处压痛更甚，且向同侧下肢放射，而本病梨状肌处压痛剧烈，腰椎棘突旁无压痛。(3)梨状肌紧张试验:患者俯卧位，双大腿外展，屈双膝至90?，医者手握踝部向内外用力(内外旋髋关节)，本病此时有臀部疼痛感，而腰椎间盘脱出症则无。(4)X线片:腰椎间盘脱出症时相应椎间隙变狭窄，而本病X线片正常。 【参考文献】 6 [1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大 学出版社，1994:204. 7