江西省卫生厅职业病诊断机构与职业健康检查机构资格审批工作程序试行

江西省卫生厅职业病诊断机构与职业健康检查机构资格审批工作程序试行 附2: 赣卫职检申（ ）第 号 申请单位（公章）： 填 表 日 期： 江 西 省 卫 生 厅 制 填 写 说 明 1、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填 写，并用A4纸打印。 2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中 外合作、外商独资等。 4、首次（增项）申请呈报申请表时，须同时提交下列材料： （1）法人资格证明材料（复印件）或法人授权委托（原 件）； （2）医疗机构执业许可证（正、副本复印件），特殊检查项 目需委托其他机构进行的，应提供委托协议及受委托机构的医疗 机构执业许可证（复印件）或计量认证合格证书及认证项目（复 印件）； （3）申请单位简介； （4）相关专业技术人员医师执业证书、专业技术资格证书、 相应（进修）证明等（复印件）； （5）与职业健康检查项目相适应的仪器设备清单； （6）职业健康检查质量管理制度有关资料； （7）职业健康检查承书。 5、延续申请除提供以上资料外，还需提交下列材料： （1）《职业健康检查机构批准证书》正本复印件、副本原件； （2）职业健康检查#工作#。 6、所有复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。 7、申请资料一式二份，申请表电子版一份。 申请单位名称 单位性质 申请单位地址 联系人 联系电话 传真 电子邮件 邮政编码 申请类型 首次申请 增项申请 延续申请 ?接触化学物质类作业人员体检 ?接触粉尘类作业人员体检 申请 健康 ?接触物理因素（不含电离辐射）作业人员体检 检查 ?接触放射性物质作业人员体检 项目 （?） ?接触生物因素作业人员体检 ?接触其他因素作业人员体检 申请单位法定代表人： 申请单位： （签章） （公章） 年 月 日 年 月 日 申请单位所在地卫生行政部门意见： （公章） 年 月 日 职 业 健.康.检.查 机 构 主 要 技 术 人 员 情 况 表 姓名 性别 年龄 职称/职务 从事专业 工作年限 执业类别 执业范围 注：表内人员应附相关证书（医师执业证书、专业技术资格证书、 相应培训进修证明等）复印件。 职业健康检查机构仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型 号 购买日期 用途 数量 状态 注：用途一栏应与所申请的体检项目相对应。