伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤神经内分泌分化的研究(可编辑)

伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤神经内分泌分化的研究(可编辑) 伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤神经内分泌分化 的研究 天津医科大学 硕士学位论文 伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤神经内分泌分化研究 姓名:尚恒 申请学位级别:硕士 专业:临床医学;外科学;泌尿外 指导教师:李黎明 2012-05犬津医科人学硕学位论文 中文摘要 目的与背景 。肾上腺皮质起源于中胚层,髓质起源于外胚层的神经嵴,由于两者起源的 不同,传统的观点认为皮质和髓质为两个独立的内分泌系统,其病变也往往独 立发生。肾上腺皮质增生或腺瘤常引起皮质功能亢进,临床表现为皮质醇增多 症或原发性醛固酮增多症;髓质增生或嗜铬细胞瘤引起髓质功能亢进,表现为 儿茶酚胺增多症。而在临床之中我们却遇到伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺 瘤病例,发牛率大约在%左右。例如:血、尿皮质醇增高同时尿儿茶酚胺及其 代谢产物也增高的皮质醇一儿茶酚胺增多症:低血钾、低肾素、高醛固酮表现同 时尿儿茶酚胺及其代谢产物增高的醛固酮一儿茶酚胺增多症。但这些病例的病理 报告仅提示为肾上腺皮质腺瘤,未发现。肾上腺髓质增生或者嗜铬细胞瘤的表现。 结合国内外研究的基础,对内分泌化验表现出髓质激素增多。肾上腺皮质腺瘤的 病例进行神经内分泌免疫组化染色,研究伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤 神经内分泌学特性。 材料与方法 选取临床中伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤病理标本例作为实验 组;单纯性皮质激素增多的肾上腺皮质腺瘤病理标本例作为对照组;正常。肾 上腺皮质例作为对照组。应用免疫组化技术分别对实验组及对照组进行神经 内分泌免疫组化标记物染色,检测指标包括:神经特异性烯醇化酶 ,和突触素 ,,嗜铬粒蛋白 ,,,并联合三种神经内分泌免疫组化标记物来提高对标本阳 性细胞的检?率。综合染色强度及标记物阳性表达率对染色结果进行图像分析 处理,得到量化指标。运用统计学软件包对所得染色结果进行统计学分析, 研究实验组与刈照组免疫组化染色结果是否存在统计学差异。 结果 、在正常肾上腺皮质、、中仅存在少量表达。 、在伴柏髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤组中、、的表达均高 于髓质激素小省的’肾上腺皮质腺瘤组只、、.,尼...,只“.。 、、揪.分别在醛固酮一儿茶酚胺增多组、皮质醇儿茶酚胺增多 组、肾腺皮质腺瘤表现为儿茶酚胺增多组中的表达无差异/均.。大泮医利.人学硕十学位论文 结论 、正常’肾上腺皮质及肾上腺皮质腺瘤均具有神经内分泌分化特性。 、神经内分泌分化可能与’肾上腺皮质腺瘤的发尘、发展有关。 、伴有儿茶酚胺过多分泌的肾上腺皮质腺瘤可能与皮质腺瘤的神 经内分泌分 化有关,而肾上腺皮质和髓质同时病变并不多见。 、神经内分泌分化对伴有髓质激素增多的’肾上腺皮质腺瘤皮质 功能亢进的类 型没有重要影响。 关键词:。肾上腺皮质腺瘤神经内分泌分化免疫组化香草扁桃酸 天沣医科入学硕士学位论文 :., , ... , %..? . ?.: . . . . :? . ‘ , , . . .. .: . 天泮医科人学硕十学位论文 、、. . .,.,. . 、、 ?】,? 侈.. :. . . . . ,. . . :一 ???????????????????????????????????????????????????????? 一一一一 查鲨堕型叁堂堡?堂堡笙茎一. 缩略语 中文全称 英文全称 英文缩写 一???????????????????????????????????????????????????? 一 突触素 嗜铬粒蛋白 神经特异性烯醇化酶 皮髓质混合瘤神经内分泌分化 免疫组织化学 香草扁桃酸 社会科学用统计软件包神经内分泌细胞 胺前体摄取并脱羧 系统 弥漫性神经内分泌系统 大津医科大学硕士学位论文 月吾 研究现状、成果 肾上腺皮质和髓质起源不同,皮质来源于体腔的上皮,起源于中胚层;而 髓质的嗜铬细胞和交感细胞来自丁外胚层的神经嵴。胚胎发育的~周,起源于 中胚层后壁体腔卜皮细胞的肾卜腺细胞迅速增殖,形成肾上腺原始皮质,并在 周时发育达最高峰,占据整个。肾上腺皮质体积的%,在第周时,永久皮 质的球状层和束状层不始发育,原始皮质迅速退化变薄,退化过程实际上是实 质细胞大量凋亡和出血性变化的结果,这可能与来自胎盘的雌激 素和母体垂体 的急促消失有关。岁后随着网状带的形成,永久皮质完全发育到成年人 的形态结构。而在胚胎发育的第周末,外胚层细胞分化形成神经嵴。第周, 靠近原始皮质的少量来自神经嵴的细胞群,从内侧向肾上腺皮质移行,成群地 混杂分布于原始皮质细胞之问,演化成肾上腺髓质的嗜铬细胞并逐渐被皮质包 围。胚胎周以后,不断从外胚层移行来的嗜铬细胞,逐渐分化成永久髓质细 胞并排列成索状或簇状的细胞群,胚胎第周时这些嗜铬细胞已移行到皮质中 央,形成肾上腺髓质。人的肾上腺髓质在出生后~年完全分化成熟。 既往认为肾上腺皮质及髓质来自不同的胚层,二者生理作用各异,是功能上 独立的两种组织,皮质受下丘脑、垂体、。肾上腺轴和肾素一血管紧张素一醛固酮 系统调控,而髓质则受节仃交感神经分泌的乙酰胆碱调控,它可能异位分泌 等多利啤中经肽、神经递质作用与周围的组织器官,属于弥漫性 神经内分泌系统 ,皮质则不属于系统。近年来 随着形念分析、免疫组化、原位杂交以及显微结构激光捕获技术、电镜技术等 一系列新技术的应用,发现在常肾上腺皮质的球状带、束状带和网状带三条 带中均可以看到嗜铬细胞呈岛屿状,放射状,或者散在分布,并与皮质细胞形 成一种混杂的状态?;在髓质之中也同样可以观察到被嗜铬细胞所包绕的皮质细 胞雎。所以。肾上腺皮质也属于系统。尽管肾上腺的结构随着生长发育在不 断的变化,但是。肾上腺皮质与髓质细胞一直保持着这种紧密的联系。“。同时还发 现。肾上腺皮、髓质之问产生和释放多种不同的调控因子,这些细胞因子通过内 分泌、自主分泌或旁分泌、腔分泌等方式在皮、髓质功能的调节中起着重要的 作用。?,通过体外实验,动物模型,以及人体肾上腺病理生理都已经证实皮髓质天津医科人学硕十学位论文 细胞之白的相互作用对于肾上腺功能和疾病有重要影响。例如嗜铬细胞可以异 位分泌?等多肽类激素刺激糖皮质激素分泌以及束状带和网状带的增生, 、还可以刺激肾上腺皮质球状带细胞产生醛固酮,此外嗜铬细胞分泌的儿茶 酚胺可以通过旁分泌作用调节。肾上腺皮质激素的生成?。而糖皮质激素则可以刺 激苯乙醇胺氮位甲基转移酶,加速去甲。肾上腺素转变为‘肾上腺素,引起儿茶酚 胺症。。通过基因检测发现醛固酮分泌瘤中受体的表达明显高于『常 肾上腺皮质,皮质醇分泌瘤中受体的表达则明显低于『常肾上腺皮质,提 示了受体表达的异常可能参与了肾上腺皮质肿瘤中细胞的增殖和分化十。 越来越多的证据也表明了肾上腺内部这些调控因子的异常分泌或者肾上腺皮质 中相应受体的异常表达参与了皮质醇增多症和原发性醛固酮增多症的发生和发 展‘?。 由于起源不同,肾上腺皮质和髓质的病变往往也独立发生,肾上腺皮质增 生或腺瘤引起皮质功能亢进,临床表现为库欣综合征或原发性醛 固酮增多症; 髓质增生或嗜铬细胞瘤引起髓质功能亢进,临床表现为儿茶酚胺增多症。皮髓 质同时病变临床罕见。近年随病理学发展,尤其是免疫组化技术及电镜的使用, 。肾上腺皮髓质混合瘤的报道逐渐增多。年由 首 先提出了肾上腺皮髓质混合瘤 的概念,即 ‘肾上腺起源的单独的一个肿物,肿物由。肾上腺皮质细胞和髓质细胞混杂而成, 且皮质细胞表现为皮质腺瘤的病理特征,而髓质细胞表现为神经内分泌肿瘤的 病理特征?“。’肾上腺皮髓质混合瘤的临床表现多样,既可表现为皮髓质功能联 合亢进症群,如皮质醇一儿茶酚胺增多症,醛固酮一儿茶酚胺增多症,也可表 现为单独的皮质或髓质功能亢进症群,甚至无功能性病变也?明显临床表现?。 何戎华等”州曾报道例由肾上腺皮髓混合瘤引起的皮质醇一儿茶酚胺增多症。南 勋义等“。及徐鸿毅等又分别报道例肾上腺皮髓质混合瘤。?对一例 髓质激素过度分泌的‘肾上腺皮质腺瘤进行了电镜的观察,发现 腺瘤中除含有大 量脂质空泡和滑面内质网的皮质细胞外同时伴有‘肾上腺素型的致密颗粒。 等在年报道了例具有嗜铬细胞瘤症状的肾上腺皮质腺瘤”?,并 提示其临床表现可能受到腺瘤中神经内分泌成分的调节。王杰等”“。在对。肾上腺 皮质腺瘤的神经内分泌分化研究中认为肾上腺皮质腺瘤较常’肾泉皮质神经 内分泌分化的程度高,且肾上腺皮质腺瘤的发生与弥漫性神经内分泌系统有着 密切的关系。天津医科人学硕十学位论文 肿瘤组织内的神经内分泌分化 , 是指肿瘤组织中部分肿瘤细胞出现现象,它不同于一般内分泌腺肿瘤和神 经内分泌肿瘤。肿瘤组织中这部分的肿瘤细胞为肿瘤组织的一种伴随成分, 同样也是肿瘤组织的一部分。肿瘤伴神经内分泌分化是一种十分广泛的现象, 例如对病理诊断为低分化的结直肠癌作免疫组化,发现有约%的结直肠癌存 在神经内分泌分化一?。?剐对例结直肠癌免疫组化染色观察,认为神 经内分泌标记物、、阳性表达与肿瘤的分级、分期『相关,认为伴 患者的生存率下降。何松等”州对例普通型胃腺癌进行神经内分泌分化 及预后分析研究,认为病理学上判断普通型胃癌伴神经内分泌分化具有重要的 临床意义。订列腺癌中发现某些产物的受体如一羟色胺一 、神经肽、、 、?等,提示细胞可以通过自分泌和旁分泌或神经网络调控前列腺上 皮细胞的生长、增殖和分泌活性物质,对其自身及邻近细胞发挥作用比”。。多数 研究认为神经内分泌细胞和上皮细胞均来源于内胚层多潜能下细胞,是肿瘤发 展过程中干细胞多向分化的结果。多向潜能原始干细胞增殖、分化,分别向神经 内分泌细胞和腺瘤细胞分化。部分患者的同泉瘤组织内可见两种细胞成分,正 如由 提出的‘肾上腺皮髓质混合瘤,即肾上腺起源的 单独的一个肿物,肿物白肾上腺皮质细胞和髓质细胞混杂而成,且皮质细胞表 现为皮质腺瘤的病理特征,而髓质细胞表现为神经内分泌肿瘤的病理特征。对 肾上腺皮质腺瘤进行电镜的观察,发现腺瘤中除含有大量脂质空泡和滑面内质 网的皮质细胞外同时伴有’肾上腺素型的致密颗粒。在肿瘤发生及演进过程中, 内胚层的多潜能干细胞受激素、局部微环境及基因组稳定性的影响,使某些被调 节基因抑制的基因组密码发生随机脱抑制,在转录水平选择性地激活种 以上的调节基因,产生双向或多向分化口川,唐春莲等比划在文献中提示神经内分 蛋白, 泌分化发生的机制可能与 转录因子,突触问囊泡蛋白, 基因,基因突变和一基因的表达有关。这时肿瘤细胞可将『常时 只在上皮细胞或神经内分泌细胞表达的各种基因组合在一起表达,使肿瘤细 胞也具有神经内分泌细胞特点。因此肾上腺皮质腺瘤神经内分泌分化的来源可 能是肾上腺皮质灶性细胞克隆的多向分化的结果。神经内分泌细胞可以合成许 多生物活性物质,如血清素、嗜铬素肽类家族、生长抑素、促肾上腺素,而神 经内分泌细胞上同时具有相应的受体,可通过自分泌、旁分泌或 者神经分泌等 途径使肿瘤不断卜长比。。所以肾上腺皮质腺瘤中神经内分泌成分的高表达与皮大津医科入学硕十学位论文 质腺瘤的发生密切相关。 神经内分泌细胞的判定方法主要有两类,一类为免疫组织化学方法,检测其 中、、等神经内分泌免疫组化标记物的表达。二类是电镜观察,即在 电镜下观察细胞胞浆内有多种界膜清楚的致密核心颗粒,直径 , 在胞浆中排列无极性,弥散在细胞之间。因此免疫组织化学可以为肾上腺皮质腺 瘤伴神经内分泌分化诊断和鉴别诊断提供重要手段。 研究目的、方法 我们在临床工作之中有时会遇到伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤病 例。例如:血、尿皮质醇增高同时尿儿茶酚胺及其代谢产物也增高的皮质醇儿 茶酚胺增多症;低血钾、低肾素、高醛固酮表现同时尿儿茶酚胺及其代谢产物 也增高的醛固酮一儿茶酚胺增多症,其中有些病例同时还表现出阵发性高血压, 伴头晕、心悸、多汗等儿茶酚胺增多症的症状。但这些病例的病 理切片报告 染色仅提示为。肾卜腺皮质腺瘤,未发现’肾上腺髓质增生或者嗜铬细胞瘤的表 现。结合国内外研究的现状和成果,分析髓质激素的增多可能与肾上腺皮质腺 瘤中的神经内分泌分化有关,因此我们对这些内分泌化验表现出伴有髓质激素 增多的肾上腺皮质腺瘤的病理标本进行神经内分泌标记物免疫组化法 染色,同时选取神经特异性烯醇化酶,嗜 铬粒蛋白和突触素三种神经内分泌免疫组化标记物来提高对标本阳 性细胞的检出率,并以髓质激素诈常的。肾上腺皮质腺瘤标本和常。肾上腺组织 做对照。研究伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤神经内分泌学特性。材料和方法 天泮医科人学硕学位论文 伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤神经内分泌分化研究 材料和方法 材料 .病史采集 收集我院年月~年月手术切除的例伴有伴有髓质激素增 多的。肾上腺皮质腺瘤标本作为观察组组,以同期手术切除的例髓质激 素『常的肾上腺皮质腺瘤标木作为对照组?组,同时以例『常肾上腺 组织作为『常对照组组,标本来自于行肾癌根治术时切除的同侧肾上 腺组织。所有病理切片经染色的诊断结果均由两名高年资病理科医生 仔细阅片所得,针对伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤病理切片加以认真阅 读,严格排除肾上腺髓质增生或者髓质嗜铬细胞瘤的存在。同时本单位实验室 选取肾上腺髓质激素儿茶酚胺的代谢产物一甲氧一一羟基一扁桃酸 ,作为临床检测嗜铬细胞瘤的方法。虽然尿诊断‘肾上腺嗜铬 细胞瘤的敏感性为%,但其特异性较高为%心?。为了提高诊断的可信度,排 除假阳性结果,患者需戒色素饮食周,同时停用已知能够影响测定结果 的食物和药物,如儿茶酚胺类、异丙肾上腺素、茶啶酸、硝酸甘油、利血平、 四环素、安妥明、阿司匹林和单胺氧化酶抑制剂以及含香草醛的 食物如茶、 咖啡、可乐、香蕉等陋”,然后留取尿液添加/盐酸作防 腐,记录尿液总量,混匀后留取冷藏保存待测,连续收集三次尿 /尿作为髓质激素增多的诊断标准。其中皮 ,并以三次均 质醇增多症,原发性醛固酮增多症,以及儿茶酚胺增多症的诊断标准均参照 版中国泌尿外科疾病诊断指南。例伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤病例 中,醛固酮一儿茶酚胺增多症 例,皮质醇一儿茶酚胺增多症例,临床表现 为儿茶酚胺增多症而病理检查提示肾上腺皮质腺瘤例。例髓质激素正常的 。肾上腺皮质腺瘤病例中,原发单纯性醛固酮增多症例,单纯性皮质醇增多症 例。以上病例的临床基本资料见表,表,表。其中两组问的比较行 ?‖检验,并以//.为差异有统计学意义。我们在醛固酮一儿茶 酚胺增多症组与原发性醛固酮增多症组临床资料的比较中发现伴有髓质激素增 多的。肾上腺皮质腺瘤肿物的大小要大于髓质激素正常的。肾上腺皮质腺瘤材料平?方法 大津医科人学硕:学位论文 尺,,且疾病的病程要短于髓质激素正常的肾上腺皮质腺瘤., 其中具有心悸多汗等儿茶酚胺增多症临床表现的患者也多于原发性醛同酮增多 症组.,同时对这两组的生化分析发现伴有髓质激素增多的肾上腺皮质 腺瘤组立位的血管紧张素和立位的肾素活性没有被增高的血浆醛固酮充分的 抑制,均高于髓质激素『常的。肾上腺皮质腺瘤组/.,两组在性别,肿 瘤发生的部位,高血压的表现,影像学的表现方面未见明显的差异。在皮质醇一 儿茶酚胺增多症组观察具有心悸多汗等儿茶酚胺增多症临床表现的患者也多于 皮质醇增多症组/.,同时其血浆的水平要高于皮质醇增多症组 尺.。而两组在性别,年龄,病程,肿物的大小,影像学表现上无明显 差异。 表醛固酮一儿茶酚胺增多组与原发单纯性醛固酮增多组的临床资料 值 原发单纯性醛固 醛固酮一儿茶酚胺 ?心丝 增多组 例 酮增多组 例 / / 尸. 男/女 ? ~ . 年龄 .~ .~ . 病程 / / . 左侧/右侧阵发性高血压. 持续性高血压血压正常. 心悸多汗 乏力 . .~. . .~, 血锣.?./、 .?. ~. . 立位血浆醛固酮.~/ .. .~. . 立位血管紧张素 .~ / .~. ,~. . 立位。肾素活性.~.// ? . / ~ ? ~ 尸. 尿.~./尿 ~ ~ . 、平扫无明显强化. 轻度强化 ~ ? . 肿物大小术中血压波动明显 . 术中咀压平稳堑型查鲨 大泮医科人学硕,兰笪丝窒 ????????????。??????????????????????????????????????? ??????????????????????????????一一一一 表 皮质醇一儿茶酚胺增多组与单纯性皮质醇增多组的临床资料 尸值 皮质醇一儿茶酚胺 单纯性皮质醇增 ??童 增多组 例 多组 例 / / . 男/女 ~ ~ 尸. 年龄 ~ ~ . 病程 / / . 左侧/右侧 】 阵发性高血压 . 持续性高血压血压正常 . 心悸多汗. 向心性肥胖. 皮肤紫纹 .~. ~. 尸. 血浆一/ .~ .~. . 血浆皮质醇~/ ~ ~ . 尿皮质醇~ / ~ ~ . 尿.?./尿? . 平扫无明显强化. 轻度强化 ~ 尸. 肿物大小术中血压波动明显尸. 术中血压平稳 ~ ? . 术后月复查尿 /尿 . ? 注:行两组』’白 .’检验,//.为差异有统计学意义天津医科人 学硕’卜学位论文 表 肾上腺皮质腺瘤表现为儿茶酚胺增多组的临床资料 、、\ 组 肾上腺皮质腺瘤表现为儿茶酚胺 项?\ 别 增多组例 、\\、~ 男/女 年龄 .~ 病程 / 左/右侧 阵发性高血压 持续性高血压 血压『常 头痛心悸多汗 乏力 向心性肥胖 皮肤紫纹 . .~ / 立位血浆醛固酮.~/ ~ 立位血管紧张素.~ / . ~. 立位’肾素活性.~.// .. 血浆~/ 血浆皮质醇./ ~ 尿皮质醇~ / ~ 尿.~./尿 ~ 、平扫 无明显强化 轻度强化 ~ 肿物大小 术中血压波动明显 术中血压平稳 ~ 术后月复查尿.?./尿大泮医科人学硕十学位论文 材料和方法 .实验试剂 防脱玻片剂 兔抗人,,多克隆抗体北京中杉金桥公司 一二步法免疫组化试剂盒北京中杉金桥公司 抗体稀释液一用于稀释一抗北京中杉金桥公司一北京中杉金桥 公司 %过氧化氢去离子水用于封闭内源性过氧化物酶,通常处理?分 钟。 北京中杉金桥公司 二水合柠檬酸三钠 柠檬酸钠 氯化钠 氯化钾 磷酸二氢钠 磷酸氢二钾 枸橼酸三钠 枸橼酸 丙酮 乙醇:无水乙醇、乙醇、%乙醇、%乙醇、%乙醇 二甲苯 中性树胶 盐酸 蒸馏水 .主要液体的配置 抗原修复液的配置:每三蒸水肿/合柠檬酸三钠,柠 檬酸钠.。配制后试纸测试,值.片右。 缓冲液: 蒸馏水.,., ..~.。 枸橼酸盐缓冲液:蒸馏水枸橼酸三钠枸橼酸.,用于修 复抗原。 显色剂的配制:耳义蒸馏水滴加显色剂、、各一滴混匀,且 得工作液现用现配,内使用。材料和方法 天津医科人:学硕十学位论文 切片粘合剂:丙酮中加入。 淡苏木素染液: 苏木素原液与蒸馏水:混合而成。 .实验仪器和设备纯水器美国 全自动切片机,德国 石蜡包埋机 ,德国 冰台,德国 电热恒温水箱北京市医疗设备厂,北京 烤箱天津市实验仪器厂,天津 微波炉,广东 普通冰箱新飞,河南 生化摇摆平台 北京沃德生物医学仪器公司,北京 图像采集系统,日本 电子分析天平上海衡平仪器仪表厂,上海 光学显微镜,同本 室温湿盒自制 免疫组化专用玻片架及试剂缸 微量移液器一 通』橱 滴管 .实验耗材 盖玻片× 磨砂玻片北京中杉金桥公司 取液枪吸嘴 方法 .载玻片处理 用清水洗净载玻片,于浓硫酸中浸泡小时; 清水冲洗载玻片遍: 蒸馏水冲洗遍; 温箱内烘二;天津医科人学硕十学位论文 材料和方法 酒精中浸泡小时后擦干; 用丙酮:稀释抗脱片剂?秒; 将玻片放入新配制的工作液中停留秒钟; 耿出,用蒸馏水冲沈未结合的; 通风橱中晾干,。保存备用。 .制作石蜡切片 标本用%福尔马林固定小时。 乙醇脱水 %乙醇中:?分钟; %乙醇中:?分钟; %乙醇中:一分钟: %乙醇中:?分钟。 二甲苯透明 二甲苯:一分钟: 二甲苯:?分钟: 二甲苯:?分钟。 石蜡包埋切片,厚度? .脱蜡和水化 捞片后置切片于烤箱。烤,使切片紧密粘附,以减少脱片, ?保存备用; 切片置于二甲苯中浸泡分钟: 二甲苯浸泡分钟; 无水乙醇中浸泡分钟; 无水酒精中浸泡分钟; %乙醇中浸泡分钟: %乙醇中浸泡分钟; %乙醇中浸泡分钟; 蒸馏水冲洗,使不沽物尽量弃去; 冲洗×。 .抗原修复天泮医科人学硕学位论文 材料和方法 擦干切片,室温下%过氧化氢中处理,封闭内源性过氧化物酶和 生物素活性; 振洗, ×; 将切片放入.枸橼酸钠缓冲液.中浸泡; 切片在微波炉早加热至沸腾,煮,停止加热,重复次,自 然冷却: 冲洗×; 用纸尽量擦去组织外的水分,再加%的双氧水于组织上,室温湿盒 中 保温; 冲洗×。 . 二步法染色 %:室温孵育分钟,以阻断内源性过氧化物酶; 洗涤, 次; 滴加一抗,置于湿盒,?冰箱孵育过夜; 翌同,?冰箱取出,恢复至室温; 冲洗, ×次 用纸巾尽量擦去组织外的水分,滴加二抗工作液,?温箱孵育; 洗涤, ×:次; 显色系统显色,统一时间滴加工作液加试剂; 显微镜下控制染色程度达到细胞显色而背景无色时放于卧缸水 中终 止染色反应,及时蒸馏水冲洗,以终止染色反应; 流水冲沈分钟; 苏木素复染『 ,盐酸酒精分化; 流水冲洗分钟; 梯度脱水:%乙醇,%乙醇,%乙醇,无水乙醇: 二甲苯脱水透明; 中性树胶封片保存,显微镜下观察染色结果。 .免疫组化对照试验 溶液替代‘抗作为阴性 ; 、、以正常肾上腺髓质细胞作为附肚对照。 .判断标准天津医科人学硕学位论文 材料利方法 以胞浆或胞膜出现棕黄色为阳性,以胞浆出现棕黄色或颗粒样棕 黄 色为阳性,以胞浆出现棕黄色为阳性,随机选取个高倍镜视野×, %~% 计数阳性细胞的百分率。评分标准:切片中的阳性细胞%为分, 为分、%%为分、%为分;染色强度分为级:细胞无着色为 分,细胞呈浅黄色为分,细胞呈深黄色为分,细胞呈棕褐色为分。 评分 结果由细胞阳性率的分级和染色强度的分级相乘所得,为阴性 一、为 弱阳性、~为阳性、~为强阳性。 .统计学处理采用 .统计分析软件,行非?// 检验,三组问两两比较用? ,检验,尸/.为差异有统计学意义。结果 大津医科人学硕十学位论文 结里 :口 的表达情况 的阳性部位定位于胞浆或胞膜,在各实验组中的表达情况见表、图、 图、图。例正常肾上腺皮质中仅有例阳性,且均为,免疫反应的 部位主要发生在胞浆,包膜也可见阳性染色,阳性细胞主要位于肾上腺皮质的 网状带,束状带中可见散在表达:例髓质激素正常的肾上腺皮质腺瘤中, 例阳性%,其中、、者分别为、、例,阳性细胞呈小 梁状弥散分行,或巢状局灶性分布;例伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤 中,例阳性%,其中、、十者分别为、、例,阳性细 胞分布更为弥散且染色程度加深。三组问存在显著统计学差异 /.,.,三组唰两两比较发现髓质激素增多组与髓质激素『常组 之问存在统计学差异一.,卢.表明在伴有髓质激素增多的。肾 上腺皮质口帛.一窃。中阳性表达率高于髓质激素『常的肾上腺皮质腺瘤,并明显高于 『常肾上腺皮质组。 表 在各实验组中的表达 注:与其他各组比较,. 的表达情况 :的阳性部位定位于胞浆。在各实验组中的表达情况见表、图、图、 图。例若川肾上腺皮质中仪有例表达阳性,且均为,免疫反应的部 位发生在胞浆,阳性细胞位于肾上腺皮质的网状带;例髓质激素『常的肾上 腺皮质腺瘤中, 例阳性.%,其中、者分别为、例, 阳性细胞胞浆中可见反应物呈颗粒状弥散分布;例伴有髓质激素增多的肾上 腺皮质腺瘤中,例性%,其中、者分别为、例,阳性 反应物呈匀颗粒状分布于胞浆,同时伴有脂质空泡存在。三组白存在显著统计 学差异萨.,卢.,三组问两两比较发现髓质激素增多组与髓质激素结果 大沣医科人学硕卜学位论文 『常组之问存在统计学差异一.,.表明在伴有髓质激素增 多的肾上腺皮质腺瘤中阳性表达率高于髓质激素正常的肾上腺 皮质腺瘤,并明 显高于『常肾上腺皮质组。 表 在各实验组中的表达 注:与其他各组比较,. 的表达情况 的阳性部位定位于胞浆。在各实验组中的表达情况见表、图、图、 图。例『常肾上腺皮质中仅有例表达阳性,且均为,免疫反应的部 位发生在胞浆,阳性细胞位于肾上腺皮质的球状带;例髓质激素『常的肾上 腺皮质腺瘤中,例阳性%,其中、、者分别为、、 例,阳性细胞呈腺体样或巢状分布;例伴有髓质激素增多的。肾上腺皮质腺瘤 中例阳性%,其中、、者分别为、、例。三组问 存在显著统计学差异//.,.,三组问两两比较发现髓质激素增多 组与髓质激素卜常组之问存在统计学差异声一.,户.表明在伴 有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤阳性表达率高于髓质激素『常的肾卜腺皮质 腺瘤,并明显高于币常肾上腺皮质组。 表 在各实验组中的表达 注:与其他各组比较,. 、揪的表达情况 观察三种神经内分泌免疫组化标记物分别在醛固酮一儿茶酚股 增多组、皮质天津医科大学硕士学位论文 结果 醇一儿茶酚胺增多组、肾上腺皮质腺瘤表现为儿茶酚胺增多组中 的表达情况,并 进行统计分析,未见统计学差异尸均现。 .”‘ ?’;?.,‘‘ .协乙?饕;?‘”. ‖』。矿《。謦。。 ‘ 一牵. 。 图为在伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤中的表达法, × 图为在髓质激素正常的肾上腺皮质腺瘤中的表达法, ?’., 暮 .飞‘ 、 妒’ ,审略“ 吱。《 。 , 簟’ 主誊:‘ 分文:?.‘ ”紫 髯,,。 。嚼群 图为在伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤中的表达。。法, × 图为在髓质激素正常的肾上腺皮质腺瘤中的表达法,×天沣医科人学硕士学位论文 讨论 讨论 神经内分泌细胞 , 细胞发现于世纪初期。 等人年,最早报道鱼的下丘脑视前区神经元内存在分泌颗粒, 推测某些神经元可能具有分泌功能,提出了神经分泌的概念。后继性观察研究, 特别是世纪、年代,十几种多肽激素相继从下丘脑提取、分离、纯 化及测序获得成功,证实了神经内分泌现象的存在。进入世纪年代, 神经内分泌方面的研究,逐渐发展成为一门新兴学科。第一部神 经内分泌学 《》?蜘专著,于年在美国出版,神经内分泌学杂志 也相继创刊。 于年根据机体传统内分泌腺以外的内分泌细胞所共有的细胞化 学特性即具有摄取胺前体并脱羧的能力将其命名为系统,,细胞因为和神经 细胞有许多共同的形态、生物学和功能特点,所以也称细胞。并指出:它们可 能来源于胚胎时期神经外胚层的神经内分泌定向细胞。然而,它们发育后的定 居部位有所不同,既可存在于中枢神经系统内,也可存在于周围神经系统内, 甚至存在于神经系统以外的器官或组织中。神经内分泌细胞既可密集成团,也 可分散存在于其它器官或组织内,某些神细内分泌细胞可以摄取胺前体物质并 进行脱羧反应。『常细胞具有类似神经细胞的致密圆形胞体和大量细长、有 分支的树状突起,电镜下可见胞浆内有致密核心颗粒,在胞浆中排列无极性, 弥散在细胞之间。细胞能产生多种产物如复合胺、组胺、铬粒素、嗜铬类多 肽、降钙素、降钙素类多肽、神经肽、血管活性多肽、胃泌素释放肽、生长激 素抑制激素、人绒毛膜促性腺激素、甲状旁腺相关多肽、甲状腺刺激激素样 多肽、肠促胰酶多肽、肾髓质素、血管内皮生长因子等,除合成、分泌神经肽 外,这些分化的细胞还可合成某些生长促进因子,并通过旁分泌、自分泌、 神经分泌和腔分泌的方式作用于邻近的肿瘤细胞,促进肿瘤细胞的生长和分化, 并影响着肿瘤的演进及预后。 人体的神经内分泌细胞分布极为广泛,故有弥漫性神经内分泌系统 之称。它们散在分布于人体不同组织和器官的上皮内。除个别内分泌器官如胰 腺、垂体较集中的成群分布外,大多为单个或成小群分布于全身各处。细 胞可分布在上皮细胞之问,也可以呈群、簇杨分布最多可有多个细胞,这讨论 天津医科大学硕士学位论文 种聚集成簇的细胞群常常有神经末梢支配,称为神经内分泌小体。胃肠道的 细胞较多,有十多种,可分泌多种不同的激素。肺组织也是一个神经内分泌器官, 细胞分布于气管、支气管各个分支的黏膜上皮细胞之间,大约每个上 皮细胞之间会有一个细胞。脑的细胞分布较为广泛,主要位于下丘脑 室旁核、视上核:还有大脑灰质、弓状核、黑质、苍白球、中脑中央灰质、脑干、 正中隆起等口。被认为是神经内分泌细胞的形态发生学及胚胎发生学的异 型增殖瞳,这些细胞与其他神经细胞有共同特性,即有合成具有生物活性的化学 介质,如神经胺、肽及相关物质。以此调节靶器官的生长、发育及分化。 既往认为。肾上腺皮质及髓质来自不同的胚层,肾上腺皮质起源于中胚层,髓 质起源于外胚层的神经嵴,二者生理作用各异,是功能上独立的两种组织,皮 质受下丘脑、垂体、肾上腺轴和。肾素一血管紧张素一醛固酮系统调控,而髓质则 受节前交感神经分泌的乙酰胆碱调控,它能异位分泌等多种神经肽、神经 递质作用与周围的组织器官,因而髓质属于系统,皮质则不属于系统。 近年来随着形态分析、免疫组化、原位杂交以及显微结构激光捕获技术、电镜 技术等一系列新技术的应用,发现在正常肾上腺皮质的球状带、束状带和网状 带三条带中均可以看到嗜铬细胞呈岛屿状,放射状,或者散在分布,并与皮质 细胞形成一种混杂的状态,在髓质之中也同样可以观察到被嗜铬细胞所包绕的 皮质细胞。目前国外有资料显示,。肾上腺皮质亦有一定的神经内分泌分化特性 心?。这对肾上腺皮质的发生学提出了挑战,国内也有许多学者提出。肾上腺皮质 肿瘤具有神经内分泌倾向。州。张利朝等口?在研究中发现,肾上腺皮质腺瘤、皮 质腺癌、嗜铬细胞瘤和嗜铬细胞癌的皮质中均可见神经内分泌免疫组化标记物 染色阳性细胞。郑晓刚?胡等在肾上腺皮质腺瘤与嗜铬细胞瘤的电镜诊断中发现, 肾上腺皮质腺瘤细胞胞质丰富,内含少量脂滴,偶见小簇致密核心的膜界颗 粒,直径一。?州对一例髓质激素过度分泌的肾上腺皮质腺瘤进行 了电镜的观察,发现腺瘤中除含有大量脂质空泡和滑面内质网的皮质细胞外同 时伴有。肾上腺素型的致密颗粒。 肿瘤组织内的是指肿瘤组织中部分肿瘤细胞出现现象,它不同于 一般内分泌腺肿瘤和神经内分泌肿瘤,肿瘤组织中这部分的肿瘤细胞为肿 瘤组织的一种伴随成分,同样也是肿瘤组织的一部分。许多研究证实,神经内 分泌分化现象广泛存在于前列腺、胃肠道、肺等部位的腺癌中。这些分化的神 经内分泌细胞可合成、分泌各种神经肽或者胺类激素,致使血液中这些激素类讨论 天津医科大学硕士学位论文 物质的水平升高,有时可因激素过剩引起相应的神经内分泌症状,即副神经内 分泌综合征。如:类癌肿瘤。脚可有过量一羟色胺分泌,也可产生激肽释放酶。 临床上表现为:突发性或持续性头面部、躯干部皮肤潮红,可由于酒精、剧烈活 动、精神压力或进食含有一对羟基苯胺的食物如巧克力、香蕉等 诱发;轻度或 中度的腹泻,腹泻并不一定和皮肤潮红同时存在,可能与肠蠕动增加有关,可伴 有腹痛,这可能与腹泻引起的腹部痉挛有关,也可能由于肠系膜纤维化引起间 歇性部分小肠梗阻及肿块引起的肠梗阻所致;类癌相关心脏疾病,是由于心内 膜的纤维化所致,主要累及右心瓣膜,三尖瓣和肺动脉瓣的纤维样变可引起肺动 脉狭窄及三尖瓣关闭不全:其他症状如皮肤毛细血管扩张症、糙皮病等,偶见皮 炎、痴呆和腹泻三联征。胃泌素瘤常表现为 ? 综合征,其特征 是胃酸分泌过高、严重消化性溃疡以及胰岛细胞肿瘤:腹痛腹泻常见,呈间歇性 腹泻,通常为脂肪痢,经充分的内科或外科治疗,消化性溃疡仍反复发作。胰岛素 瘤的临床症状与肿瘤细胞分泌过量的胰岛素相关,特征性表现是神经性低血糖 症,常见于清晨或运动后其他还有视物模糊、精神异常等表现。胰高血糖素瘤 常伴有过量的胰高血糖素分泌,典型表现是坏死性游走性红斑伴有贫血以及血 小板减少,大约有%的患者可表现为中度的糖尿病,以及与胰高血糖素促使分 解代谢增加有关的体重减轻,还可能有痛性红舌、口唇干裂、静脉血栓、肠梗阻 及便秘等表现。瘤主要分泌血管活性肠肽,典型症状是? 综合 征,即胰性霍乱综合征,表现为水样腹泻一/、低钾血症、胃酸缺乏症和代 谢性酸中毒。而无功能性的神经内分泌肿瘤即使有激素或多肽浓度的增高也不 引起相应的临床综合征。由于缺乏典型的临床表现,早期常难以发现,患者往往 是由于肿瘤较大可在腹部扪及肿块或是肿瘤引起的并发症如胃肠道出血、肿瘤 较大造成肠道梗阻引起腹痛,压迫胆道引起黄疸或是肿瘤远处转移引起相关症 状如肝脏转移引起黄疸、食欲减退等症状才‘来就诊,就诊时往往已经出现了肝脏 转移。 我们在临床工作之中会遇到伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤的病例。 例如:血、尿皮质醇增高同时尿儿茶酚胺及其代谢产物也增高的皮质醇一儿茶酚 胺增多症;低血钾、低肾素、高醛固酮表现同时尿儿茶酚胺增高的醛固酮一儿茶 酚胺增多症,其中有些病例同时还表现出阵发性高血压,伴头晕、心悸、多汗 等儿茶酚胺增多症的症状。但这些病例的病理切片报告染色仅提示为肾 上腺皮质腺瘤,却未发现肾上腺髓质增生或者嗜铬细胞瘤的表现。结合。肾上腺讨论 天津医科大学硕士学位论文 皮质腺瘤的神经内分泌分化以及由神经内分泌细胞合成、分泌各种神经肽或者 胺类激素,致使血液中这些激素类物质的水平升高,我们考虑肾上腺皮质腺瘤 髓质激素的增多可能是由于神经内分泌成分的存在导致了激素分泌过剩的现 象。神经内分泌细胞的判定方法主要有两类,一类为免疫组织化学方法,检测其 中、、等神经内分泌免疫组化标记物的表达。二类是电镜观察,即在 ,在胞 电镜下观察细胞胞浆内有多种界膜清楚的致密核心颗粒,直径? 浆中排列无极性,弥散在细胞之问。因此本文对内分泌化验表现 出伴有髓质激素 增多的肾上腺皮质腺瘤的病理标本进行神经内分泌标记物免疫组化染色,选取 神经特异性烯醇化酶,嗜铬粒蛋白和突触素三种神经内分泌 免疫组化标记物来提高对标本阳性细胞的检出率,并以髓质激素.常的肾上腺 皮质腺瘤标本和正常。肾上腺组织做对照。研究伴有髓质激素增多的肾上腺皮质 腺瘤神经内分泌学特性。 是一种酸性糖多肽,存在于神经内分泌细胞的突触前囊泡和神经内分泌 颗粒膜上,其活性部分位于膜的胞浆侧,具有受体功能和参与其它膜复合物的 组成。研究证明,存在于神经内分泌细胞和分化好的良性及恶性神经内分 泌肿瘤中,在各种非神经内分泌癌和肉瘤中未检瓣的表达,因此被认为是 诊断神经内分泌肿瘤敏感且特异性强的标记物。但也发现良好的组织保存是 表达的基本条件,随固定时间的延长,表达强度明显下降,但乙醇固定可超 过小时。 是嗜铬粒蛋白家族、、的成员,主要存在于肾上腺髓质,与特 异性激素共同存在于神经内分泌颗粒中,其功能不完全清楚,可能参与神经内 分泌物质的贮存和释放。广泛存在于神经内分泌细胞和肿瘤中,而在非神经内 分泌组织中没有发现。免疫电镜证实,的表达与神经内分泌颗粒多少有 关。文献报道在胰腺内分泌肿瘤、小细胞肺癌、类癌等神经内分泌肿瘤中 均有表达。?,但敏感性较和低,故临床应用受到一定限制,常常和其他 标记物联合检测。最近研究结果表明其在非内分泌肿瘤如大肠癌中有表达,且 和大肠癌分级分期密切相关,阳性表达者伴有较差的预后,但与矛的 表达无关。恼。有人还在血浆中检测到,阳性率高达%~%,并认为是 良好的神经内分泌肿瘤血清标记物。”。 是首先发现的共同标记物属烯醇化酶的同功酶,由亚单位组成,广泛 存在于神经和神经内分泌细胞的胞浆中,深入研究发现,在一些非神经和神经讨论 天津医科大学硕士学位论文 内分泌组织中也有的阳性表达阳,使其诊断的特异性下降。但在神经内 分泌肿瘤中阳性反应率高,因此,我们认为是筛选神经内分泌细胞和肿瘤的 良好标记物。 本研究结果显示,例正常肾上腺皮质中仅有歹表达阳性,例表 达阳性,例表达阳性,且均为弱阳性,免疫反应的部位主要发生在胞浆, 阳性细胞在肾上腺皮质的球状带,束状带,网状带均可见散在表达。这与 的研究结果类似,而且电镜技术也发现在正常肾上腺皮质的球状带、束状带和 网状带三条带中均可以看到嗜铬细胞呈岛屿状,放射状,或者散在分布,并与 皮质细胞形成一种混杂的状态,因此正常的肾上腺皮质也具有一定的神经内分 泌特性,属于系统。 提示。蚓肾上腺皮质细胞与髓质细胞之间的相互作用,在皮质腺瘤的 发生过程中起到了很重要的作用,肾上腺皮质腺瘤常常起源于髓质中被嗜铬细 胞所包绕的皮质细胞。并提出关于皮质细胞与髓质细胞之间的相互作用文献中 有很多的描述。在胚胎发育的第周由主动脉前神经节和交感神经干神经节附近 之嗜铬细胞逐步移行至肾上腺皮质原基中,成群地混杂分布于皮质原基之间, 他们之间没有结缔组织和中间纤维的间隔。”。皮髓质细胞通过自分泌,旁分泌, 缝隙连接等多种途径紧密的联系在一起,通过体外实验,动物模型,以及人体 肾上腺病理生理都已经证实皮髓质细胞之问的相互作用对于肾上腺功能和疾病 有重要影响。体外实验中,神经生长因子可以促进嗜铬细胞神经突触的形成, 加入糖皮质激素可以抑制这一过程,证实嗜铬细胞的分化受到皮质醇的调节?。 髓质细胞可以通过皮质细胞来调节皮质醇的释放,而皮质细胞也可以通过调节 关键酶的作用来介导髓质儿茶酚胺的合成,因此肾上腺皮质的疾病可以影响到 髓质的功能。例如由于卜羟化酶或基因的缺陷所导致肾上腺皮质疾病的 大鼠模型中,可以观察到髓质细胞功能的改变川。而儿茶酚胺合成的关键酶络 氨酸羟化酶的缺陷同样会影响到皮质功能。病或者先天性肾上腺皮质增 生的病人可以表现出儿茶酚胺合成能力的减弱。。“。 我们在对例髓质激素正常的肾上腺皮质腺瘤进行神经内分泌标记物免疫 组化染色时发现,例性%,其中、、者分别为、、 例,阳性细胞呈小梁状弥散分布,或巢状局灶性分布;例性.%, 其中、者分别为、例,阳性细胞胞浆中可见反应物呈颗粒状弥散分布; 例性%,其中、、者分别为、、例,阳性细胞呈腺讨论 天津医科大学硕学位论文 体样或巢状分/。三种神经内分泌标记物表达阳性率以及表达的强度均明显高 于正常。肾上腺皮质.,表明肾上腺皮质腺瘤中的神经内分泌成分与。肾上 腺皮质腺瘤的发生存在着密切的联系。 推测?,在正常。肾上腺中存在一种胎儿肾上腺的残存物,这种物质在胚 胎发生时构成皮质的%,但出生后迅速退化变薄,退化过程实际上是实质细胞 大量凋亡和出血性变化的结果,这可能与来自胎盘的雌激素和母体垂体的 急促消失有关。这些灶性细胞被认为是祖母细胞干细胞,若这些细胞过度克 隆、分化,就可能产生肿瘤。?提示朝肾上腺皮质腺瘤的神经内分泌分 化与灶性细胞的多向潜能分化有关。多数研究认为神经内分泌细胞和上皮细胞 均来源于内胚层多潜能干细胞,在肿瘤发生及演进过程中,内胚层的多潜能干 细胞受激素、局部微环境及基因组稳定性的影响,使某些被调节基因抑制的基因 组密码发生随机脱抑制,在转录水平选择性地激活种以上的调节基因,产 生双向或多向分化有关乜,唐春莲等瞳习在文献中提示神经内分泌分化发生的机 制可能与 转录因子,突触间囊泡蛋白,蛋白,基因,基 因突变矛一基因的表达有关。这时肿瘤细胞可将正常时只在上皮细胞或神经 内分泌细胞中表达的各种基因组合在一起表达,使肿瘤细胞也具有神经内分泌 细胞特点。所以。肾上腺皮质腺瘤中的神经内分泌成分可能是灶 性干细胞的多向 分化,在至瘤因子的作用下同时产生了神经内分泌细胞的特性。正如我们在临 床工作之中会遇到。肾上腺皮质腺瘤的病例同时合并髓质激素的增多或伴有嗜铬 细胞瘤症状,对肾上腺皮质腺瘤进行神经内分泌标记物免疫组化染色会观察到 含有脂质空泡的皮质细胞胞浆中伴有多量散在的阳性致密颗粒,对肾上腺肿物 进行电镜观察有时会发现由皮质腺瘤细胞和嗜铬细胞瘤细胞混杂而成的肾上腺 皮髓质混合瘤。 ?刮发现具有嗜铬细胞瘤症状的肾上腺皮质腺瘤,并提示其临床表现 可能受到腺瘤中神经内分泌成分的调节。我们在对例伴有髓质激素增多的肾 上腺皮质腺瘤进行神经内分泌标记物免疫组化染色时发现,例性%, 其中、十、者分别为、、例,阳性细胞分布更为弥散且染色程度加 深;例阳性%,其中、者分别为、例,阳性反应物呈细颗 粒状分布于胞浆,同时伴有脂质空泡存在;例性%,其中、 、者分别为、、。三种神经内分泌标记物的阳性表达率和表达强度 均高于髓质激素正常的。肾上腺皮质腺瘤.,这与的发现相同,讨论 天津医科大学硕士学位论文 表明髓质激素的增多与肾上腺皮质腺瘤中的神经内分泌分化有关。而在伴有髓 质激素增多的肾上腺皮质腺瘤病例临床资料中,有的病例术前阵发性高血压, 头痛、心悸、多汗,以及术中血压的波动并不明显,可能与瘤体内含有大量儿 茶酚胺类激素,但大多在肿瘤内部代谢,因此相对少量的血管活性物质和大量 的无活性代谢物分泌进入循环系统有关;或瘤体相对较大,更易出血、坏死, ,而临床之 功能受到影响;或有些患者的心血管系统对儿茶酚胺不敏感有关 中表现出嗜铬细胞瘤症状的病例与其中神经内分泌成分所致的儿茶酚胺分泌增 多有关。 神经内分泌细胞可以合成许多生物活性物质,如血清素、嗜铬素肽类家族、 生长抑素、促。肾上腺素,而神经内分泌细胞上同时具有相应的受体,可通过自 分泌途径使肿瘤不断生长。我们在醛固酮一儿茶酚胺增多症组与原发性醛固酮增 多症组临床资料的比较中发现伴有髓质激素增多的。肾上腺皮质腺瘤肿物的大小 要大于髓质激素正常的肾上腺皮质腺瘤.,且疾病的病程要短于髓质激 素正常的肾上腺皮质腺瘤.,这可能是由于其中的神经内分泌成分分泌 活性物质的增多,或者受体的异常导致肿瘤组织不断的生长,疾病病程的加快。 同时对这两组的生化分析发现伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤组立位的血 管紧张素和立位的肾素活性没有被增高的血浆醛固酮充分的抑制,均高于髓 质激素正常的肾上腺皮质腺瘤组.,而在皮质醇一儿茶酚胺增多症组观 察到其血浆的水平要高于皮质醇增多症组.。传统观点认为肾上 腺皮质起源于中胚层,而髓质起源于外胚层,与交感神经同源,二者生理作用 各异,是功能上独立的两种组织,皮质受下丘脑、垂体、肾上腺轴和肾素一血管 紧张素一醛固酮系统调控,而髓质则受节前交感神经分泌的乙酰 胆碱调控。 ??在皮髓质细胞之问相互作用对皮质激素生成的调节中提示,。肾上腺局 部存在着完善的/系统,其中的髓质细胞可以通过旁分泌或者 自分泌的方式分泌肾素剐,血管紧张素‘伸来作用于球状带的细胞,刺激醛固 酮的分泌。同时血管紧张素为肾上腺皮质内醛固酮分泌的主要促进剂,它也 能促进髓质细胞内。肾上腺素、去肾上腺素、多巴胺的分泌。。髓质细胞具有 细胞特征哺,它可能异位分泌束激糖皮质激素分泌和束状带与网状带增生, 增强儿茶酚胺合成过程中所需酶的活性,使儿茶酚胺合成和释放增加;糖皮质 激素还刺激苯乙醇胺氮位甲基转移酶,加速去甲肾上腺素转变为。肾上腺素,引 起儿茶酚胺症。由于‘肾上腺皮质腺瘤的神经内分泌分化程度的增加,而引起了天津医科大学硕士学位堡塞 一上旦竺 ?????????????????,????????????????????????????????????,??????????????????一一 血液中相应活性物质的过剩分泌。 临床工作之中,我们对伴有髓质激素增多的肾上腺皮质腺瘤病例同样按照 儿茶酚胺增多症给予术前准备,应用受体阻滞剂进行术前扩容\时间, 同时针对存在的原发性醛固酮增多症和皮质醇增多症采取相应的术前准备措 施,待病人的血压、心率,及一般身体情况平稳后进行手术治疗,手术方式根 据肿物的大小采取一侧肾上腺切除,或腺瘤切除术,手术方式的选择对于病人 术后临床症状,生化指标的恢复没有明显的影响,术后的护理与一般手术后护 理大致相同,注意预防可能出现的肾上腺皮质功能危象并给予相应激素的补充, 以及嗜铬细胞瘤切除后可能出现的顽固性的低血压并给予及时的扩容。对病人 随访~年时间,例病人随访例,失访例,术前例有明显阵发性高血压、 心悸、多汗等嗜铬细胞瘤表现的患者,在切除肾上腺肿物之后,单用饮食控制 或硝苯地平控释片每日服次,血压即得到平稳控制,术前例有持续性高血 压症状的患者血压均得到明显改善,例病人于术后月复查尿均恢 复至正 常水平,随访至今,未发现水平再度升高