药品不良反应/事件报告表

药品不良反应/事件 药品不良反应/事件报告表 医疗卫生机构?生产企业经营企业?个人? 报告日期: 编码: 新的? 严重?一般? 单位名称: 部门: 电话: 药品不良反应信息 患者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 民族: 体重: KG 联系电话: 家族药品不良反应:无? 有? 不详? 既往药品不良反应情况:无? 有? 不详? 家族药品不良反应详情: 既往药品不良反应情况详情: 医院名称: 不良反应/事件名称: 不良反应发生时间: 病历号/门诊号: 不良反应描述:使用怀疑药品_(发生时间)_______________________后出现(症状) (或体征) ，(相关检查结果) ，采取 处理后 (填写处理)，(症状持续时间) (症状变化) ，(体征或相关检查结果变化) ，最终转归: 。 如有详细动态变化，见后: 商品名称 通用名称 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应的结果: 治愈? 好转? 有后遗症? 死亡? 直接死因: 死亡时间: 年 月 日 原患疾病: 对原患疾病的影响:不明显? 病程延长? 病情加重? 导致后遗症? 导致死亡? 国内有无类似不良反应(包括文献报道): 有? 无? 不详? 国外有无类似不良反应: 有? 无? 不详? 简述: 简述: 肯定? 很可能? 可能? 可能无关? 待评价? 无法评价? 报告人签名: 关联性评价 肯定? 很可能? 可能 可能无关? 待评价? 无法评价? 报告单位签名: 1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系, 有? 无? 不明? 2.反应是否符合该药已知的不良反应类型(说明有无注明), 是? 否? 不明? 不良反应 3.停药或减量后，反应是否消失或减轻, 是? 否? 未停药或减量? 不明? 4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应, 是? 否? 未再使用? 5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释, 是? 否? 不明? 严重药品不良反应是指有下列情形之一者: 1.引起死亡, 是? 否? 2.致畸、致癌或出生缺陷, 是? 否? 3.对生命有危险，或能够导致永久的或显著的伤残, 是? 否? 4.对身体功能产生永久损伤, 是? 否? 5.需要住院, 是? 否? 备 注 报告人职业: 报告人职务/职称: 报告人: