高钙血症透析治疗的护理查房

高钙血症透析治疗的护理查房 一、概念 正常血钙浓度为:2.25,2.75mmol/L，血清钙浓度高于2.75mmo1/L即为高钙血症。 二、分类 按血钙升高的水平分为3度: 轻度:2.75 , 3.0 mmol/L 中度:3.0 , 3.5 mmol/L 重度:, 3.5 mmol/L 血钙? 3.75 mmol/L，即可诊断为高钙血症危象，可出现严重脱水、高热、心律失常、意识不清等，患者易死于心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰竭等。 三、病因 导致高钙血症的原因很多，可归纳如下: ?原发性甲状旁腺功能亢进:腺瘤、增生、腺癌。 因甲状旁腺激素分泌过多，激活骨组织释放钙，增强肾小管钙吸收，导致血钙增高。 ?恶性肿瘤:局部溶骨性高钙血症，恶性肿瘤体液性高钙血症，异位甲状旁腺激素分泌。 约20,的恶性肿瘤(如乳腺、肺、肾、甲状腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤)病人，特别在晚期，可发生高钙血症。 恶性肿瘤可转移至骨骼，直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。此外，有些肿瘤(如上皮细胞样肺癌、肾癌)可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子，使骨组织发生吸收而释放钙。 ?内分泌疾病:甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退症、肢端肥大症等。 甲状腺功能亢进，甲状腺素增多，机体代谢活性增高，骨转换速度增快，骨组织吸收也相应增加，导致高钙血症。 ?药物诱导:维生素D中毒、维生素A中毒、噻嗪类利尿药、雌激素和抗雌激素、碳酸锂、铝中毒等。 维生素D或其他代谢产物过多，显著增加钙在肠道内的吸收，从而产生高钙血症; 维生素A进服过多也可以通过增加骨吸收而产生高钙血症。 1 噻嗪类利尿药，可使体液排出过多引起低血容量，使肾小管消化系统:食欲减退、恶心、呕吐最常见，伴有体重减轻，腹胀、腹痛、便秘，重者发生麻痹性肠梗阻。 钙可刺激胃泌素和胃酸分泌，高钙血症者易发生消化性溃疡。 钙异位沉积于胰腺管，刺激胰酶大量分泌，可引发急性胰腺炎。 2 泌尿系统:烦渴、多饮、多尿 长期高血钙可致肾钙质沉积而发生间质性肾炎、泌尿系感染和结石、肾钙化，最终发展为肾功能衰竭、尿毒症，导致脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。 3 神经系统:情绪低落、乏力、倦怠、记忆力减退、注意力不集中、失眠、淡漠;重者有嗜睡、幻觉、妄想、肌无力、腱反射减弱、语言障碍、听力、视力 和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状;高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。 神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，干扰脑细胞电生理活动。 4 心血管系统:血压升高、心动过速或心动过缓、心律失常、传导阻滞、心跳骤停。心电图可见Q-T间期缩短、ST-T改变，如未及时治疗，可引起致命性心律不齐。 2 5 钙异位沉着:钙可沉着于血管壁、角膜、结合膜、鼓膜、肾、肺、心肌、关节周围和软骨、皮肤软组织等部位，引起角膜病、红眼综合征、听力减退、肌肉萎缩、骨痛、骨骼变形、病理性骨折、关节功能障碍等。 六、辅助检查 (一)血 血钙: > 2.75mmol/L(正常范围2.25 ,2.75mmol/L ) 血磷:正常范围0.97 , 1.45mmol/L 80pg/ml PTH: 正常范围6 , 碱性磷酸酶:正常范围5 , 28金氏单位(32,107U,L) PTH过多能降低肾小管对磷的回吸收，因此尿磷增多，血磷降低， PTH过多使破骨细胞活性增强，伴随之成骨细胞活性也增强，成骨细胞分泌碱性磷酸酶增多，造成血碱性磷酸酶升高。 (二)尿 尿钙:限钙饮食后，24h尿钙排出量, 5.0mmol为升高 (尿钙指测定24h尿液中钙的浓度:2.7,7.5mmol/24h0 尿羟脯胺酸、尿环磷酸腺苷(cAMP)可升高 (三)甲状旁腺功能试验 肾小管磷重吸收率 钙耐量试验:快速滴注葡萄糖酸钙2g后是否抑制PTH分泌 皮质醇抑制试验:口服氢化可的松50mg tid 10天对降钙是否有效 (四)其他 X线检查、甲状腺B超、甲状腺ECT 、心电图、维生素D等。 显示:骨质疏松、骨折及畸形、多发性、反复发生的尿路结石及肾实质钙盐沉积 3 七、治疗原则 治疗高钙血症最根本有效的办法是查明病因和去除病因。 针对不同病因和患者血钙水平、临床症状采取综合治疗，包括: (一)手术治疗:甲旁亢需手术治疗，行甲状旁腺切除或根治术。 原发性甲旁亢多数为腺瘤，大多为1个，少数呈2个或2个以上。少数患者为4个甲状旁腺均增生肥大。因此，在手术中无论肿瘤或增生，均应探查所有的甲状旁腺，如为腺瘤，做腺 1/瘤摘除;如为增生，则主张切除32个腺体，也有采用4个腺体全部切除的方法，然后取小 部分做甲状旁腺自体移植，埋藏在肌肉中。如为腺癌，则宜做根治手术。 (二)控制原发病 肿瘤者酌情予手术、化疗和放疗 (三)血液净化治疗 采用低钙或无钙透析液，进行血透或腹透，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可迅速降低血钙水平。 (四)对症处理、药物治疗 在血钙, 3.5mmol/L时，无论症状轻重，均需立即采取有效措施纠正高钙血症，主要措施如下: 1 扩容、利尿、促进尿钙排泄 高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水，加重高血钙及肾功能不全，故迅速扩充血容量至关重要。 ?生理盐水:24h持续静脉点滴4000-5000ml，纠正脱水、增加尿钙排泄。 小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用。 40 mg ，3,4 次/ d ，静脉注射。抑制 ?利尿:补充血容量后利尿，速尿20, 钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止容量补充过多。 需注意监测水、电解质，禁止使用噻嗪类利尿药。 2 抑制骨吸收药物的应用 ?双膦酸盐:膦酸盐与钙有高度亲和力，形成磷酸钙，使血浆钙下降，但可以引起肾功能衰竭且血钙会回升，现已较少使用。 ?降钙素:减少肾小管钙的重吸收，促进尿钙排泄。但使用后有些病人很快失效，有些病人则效果不佳。 如:密盖息50U Q8H，皮下或肌肉注射。 4 ?糖皮质激素:皮质激素可以抑制肠钙吸收，并可增强降钙素的作用。但通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高钙血症无效。 ?细胞毒性药物:如光辉霉素，可使正在发生吸收的骨组织受到药物的直接毒性作用，因此对高钙血症有效。但可引起血小板减少症、出血及肾功能衰竭，应慎用。 血液透析治疗要点 一、透析治疗原理 患者的血液与透析液同时进入透析器的膜患者准备:评估病情、合作程度、凝血状况、常规病毒指标、血管通路、心理准备，签 署知情同意书 2 机器准备:评估机器性能 3 物品、药品准备:管路和透析器预冲、透析液、置换液、相关药物 四、透析过程中的监护 (一)生命体征、神志、(临时性血管通路) 1 中心静脉置管的部位:颈中心静脉置管常规护理: 5 ?治疗前检查导管固定翼缝线是否脱落、导管口有无渗血、渗液、红肿或脓性分泌物，周围皮肤有无破溃等现象。透析当日静脉插管的患者，观察插管处有无出血、血肿。 ?严格无菌操作，避免感染，指导患者每日监测体温。 ?透析结束根据管腔容量注入相应剂量的肝素(肝素浓度可视患者凝血功能而定)，注入肝素的同时立即夹闭管道，连接无菌接头，正压封管，防止血栓形成。 ?导管为透析专用，不可用于输液、输血、抽血等。 ?做好患者日常生活护理指导:保持敷料清洁干燥，颈静脉置管穿宽松及前扣式上衣，股静脉置管避免置管一侧大腿弯曲，防止导管扭曲阻塞，导管妥善固定，如不慎脱落，不能自行回纳，立即来院就诊。 3 中心静脉置管并发症: 穿刺部位出血、血肿、 血栓 感染 导管功能障碍 导管脱落 (三)体外循环监测 1 上机后立即检查设定是否正确;整个体外循环通路已妥善固定，各连接处有无松动、扭曲、折叠、受压;透析管路各侧支夹子是否处于正常开、闭状态;机器是否已处于透析治疗状态;报警装置及空气监护处于工作状态。 2 观察机器运转、超滤情况，加强液体管理。 3 观察透析器、透析管路血液颜色，有无凝血;观察静脉压、动脉压、跨膜压变化。 4 发生报警时，及时根据提示解除。 5 及时各项治疗数据及病情变化。 (四)常见透析并发症的观察:急性并发症(即刻并发症) 1 低血压:常见，发生率25%,50% ?症状:打哈欠、腰背痛、头晕眼花、出冷汗，重者现为面色苍白、脉搏细速、一过性意识丧失等。 ?处理:患者平卧、降低血流量、减少或暂停超滤;快速补充生理盐水或高渗溶液;必要时 6 补充白蛋白、血浆，使用升压药物;密切监测血压变化，重新确定超滤量。 2 失衡综合征:透析中或透析结束数小时透析器反应(首次使用综合征): ?症状: A型:透析开始5,30min出血与凝血 出血: 可分为两类 ?机体内出血:牙龈出血、皮肤粘膜抓破出血、便血、术后伤口渗血等 ?技术故障出血:管路松脱或破裂、各分支连接不紧密、针头滑脱或拔错针等 处理:轻者减少肝素用量或使用低分子肝素;重者透析结束可用鱼精蛋白中和肝素;透析后避免外伤及创伤性检查和治疗;高危出血倾向者用无肝素透析。 凝血: ?凝血征象:血液颜色变深;透析器中血液颜色不均匀，有黑色阴影或条纹;动、静脉壶中有血块形成;静脉压和(或)跨膜压突然明显升高 ?凝血分级:分为4级 0级:透析器纤维完全没有凝血; ?级:透析器纤维凝血,10%; ?级:透析器纤维凝血,50%; 7 ?级:透析器纤维凝血,50%; 处理:保证血管通路有充足的血流量;观察追加肝素是否由肝素泵持续泵入;观察透析器及管路发热: 分为致热原性发热和感染性发热 处理:透析前和透析结束后常规监测患者体温;透析中出现畏寒、寒战者给予保暖;高热时给予物理降温或药物降温;严格无菌操作，杜绝因违反操作规程导致感染;如患者伴有感染，应在透析前后给予抗感染治疗。 6 空气栓塞 ?症状:少量空气无症状;重者出现呼吸困难、发绀、胸部紧缩感、烦躁、意识丧失甚至死亡。 ?处理:立即停泵并夹闭静脉管路;置患者头低脚高、左侧卧位防止肺栓塞;给患者高流量吸氧、拍背、鼓励患者咳嗽使空气进入肺动脉入口处;严重者必要时行右心房穿刺或送高压氧舱治疗。 (五)常见机器报警处理 1 电导度、温度报警 2 跨膜压报警 3 静脉压高、低报警 4 空气报警 5 漏血报警 8