北京同仁医院内分泌科信中如何提高临床诊断学的教学质量

北京同仁医院内分泌科信中如何提高临床诊断学的教学质量 如何提高临床诊断学的教学质量 信中 刘宁 作者单位100730北京 首都医科大学附属北京同仁医院 内分泌科 内科教研室 作者简介 信中，男，副主任医师，主研方向:内分泌疾病诊治及内科教学 摘要: 临床诊断学是医学教育中一门十分重要的课程，其教学质量的高低对医学生临床能 力的培养具有重要影响。传统的教学模式枯燥、抽象，教学效果差。要提高临床诊断学的教 学质量，应采取以下方法(1)提高学生对本门课程学习重要性的认识;(2)通过多媒体等 手段增强学习兴趣;(3)在教学过程中强调应掌握的重点内容;(4)注意培养学生的临床 思维和创新精神。 关键词:诊断学; 教学方法; 教学质量 How to improve the teaching quality of Clinical Diagnostics Xin Zhong, Liu Ning, Yang Jin-Kui , (Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University ) Abstract: Clinical Diagnostics is an important course in medical education and its teaching quality directly influence the clinical ability of medical students. Traditional teaching model is boring and abstract and the teaching results are poor. To improve the teaching quality, we should take the following methods:(1) making students know the importance of the course; (2) enhancing students’ interest in learning by means of multimedia; (3) emphasizing the focus in the teaching process; (4) educating the students clinical thinking and innovation consciousness. Key words: Diagnostic; teaching methods; teaching quality 临床诊断学是研究诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门学科， 是在学习了基础医学课程后，为过渡到临床各科学习而首先开设的临床课程。它主要讲述了 如何通过问诊和体格检查的基本方法来收集资料、认识疾病的诊断方法。它是医学教育中一 门十分重要的课程，是基础医学与临床医学之间的桥梁，其教学质量的高低对医学生临床思 [1]维和实际操作能力的培养将会产生重要影响。然而在诊断学教学过程中，部分老师认为诊 断学的课内容零散、不好讲授，不像各科的专业课好讲。一些学生也反映部分诊断学的课程 内容多且枯燥无味，不容易掌握。另外，在诊断学的教学中还存在着典型病例少、典型体征 少以及病人不愿配合等情况，进一步加重了教学工作的难度。这些问题可能与诊断学本身是 一门临床桥梁课有关，诊断学教学既不能像医学基础课那样脱离临床，也不能像临床各专业 [2]课那样完全讲授临床问题的分析、处理。因此，重视诊断学教学方法，提高诊断学教学质 量很有必要。笔者结合对临床医学七年制学生教学工作的体会，提出应从以下几个方面来提 高临床诊断学的教学效果。 1 一、提高学生对临床诊断学学习重要性的认识 检体诊断是通过体格检查来收集资料、认识疾病的诊断方法，视、触、叩、听是其基本检查方法。检体诊断是每一位临床医师必须熟练掌握的最常用、最基本的诊断方法。尽管系统查体的掌握对于一名临床医生的成长非常重要，但不少学生并未真正意识到这一基本临床技能在其整个从医生涯中的价值，甚至认为都21世纪了，一切检查都可以通过仪器进行，传统的体格检查已经落伍了。针对这种认识，我们通过大量事实告诉他们:越是在高科技飞速发展的时代，越需要扎实的临床基本功，它是取得事业成功的基石，同时系统体格检查的 [3]训练能使学生意识到用全局的眼光对待医学问题的重要性。例如，在讲述“贫血”这一节时老师举了这样一个例子。有一位年轻的女患者因为“贫血”去了几家医院做了包括“骨髓穿刺”等不少检查一直未查出病因。后来到另一家医院就诊时，接诊的医生一测血压发现高达180/100mmHg，从而很快就诊断了是由于慢性肾功能不全引起的“肾性贫血”。而在之前几家医院一直没有为患者测过血压，可能都认为“年轻人，血压应该正常”。通过这个例子可以让学生认识到基本的、全面的体格检查对疾病诊断的重要性。临床上,患者被误诊的惨痛教训时有发生。误诊在条件和技术水平有限的情况下在所难免,但是若一位医生具有扎实的基本功和科学的临床思维,那么误诊和失误的几率就会显著降低。 二、提高学生对临床诊断学的学习兴趣 1、引导和加强学生利用所学知识解决临床实际问题的能力。大学三年级学生由于刚刚开始接触临床，开始学习问诊和体检，对临床问题有着强烈的好奇心和浓厚的兴趣，迫切希望能用学到的知识来解决实际问题。如果学生的这种好奇心升华为求知欲，就会成为主动追求知识的强大动力。对这一点老师要给予积极的支持和引导。例如，在同学们学习了血压测量和心电图诊断的基本方法以后，可以让他们回去给自己的父母测测血压或看看体检的心电图，达到学以致用的目的，也提高了他们的成就感。在讲授症状学课程的时候，每一个症状都会涉及学生们既往学过的到解剖学、病理学、病理生理学，还会涉及到还没学过的内科学、外科学等方面的内容。老师既要帮助他们复习以往的知识，又要讲述临床工作中的内容，以提高他们利用基础知识解决临床问题的能力。 2、在教学中适当采用多媒体方法。诊断学是一门实践性很强的课程，老师在课堂上讲述理论知识往往显得枯燥乏味，令人难以理解，在见习课中还存在着典型病例少、典型体征 [4]少以及病人不愿配合等情况，这些均加重了教学工作的难度。为了便于学生更好地理解教材内容，增强记忆，更好地了解临床实际情况，在教学中适当引入多媒体手段(包括录像片、照片、录音等)可以激发学生的学习兴趣。例如，临床体格检查教学录像片可以使规范的操作过程生动形象地呈现在学生面前，改变过去文字描述含糊不清的缺点，并可以使学生反复观摩和学习。心肺听诊软件可以模拟肺部杂音及心脏附加音、杂音如水泡音、奔马律等，并配合动画的形式现出来，可以使学生加深理解相关的内容，把书本抽象的理论知识转化成临床的实际知识。 3、在教学过程中注意采用实例的形式。教师在教学时根据自身的体会，将临床实践中的某些病例结合诊断学的内容以短故事的形式表达出来，一方面可以加深学生对所学知识的 [2]印象，另一方面也活跃了课堂气氛，提高了学习兴趣。实践证明学生对老师在课堂上讲的病例往往有着深刻的印象。例如，在讲到二尖瓣狭窄会有咯血这一症状时，老师讲到在急诊室工作时曾碰到一位“吐血”的病人用了大量的缩血管的止血药不见好转。后来有一位细心的老大夫在听诊时发现了病人心尖部的舒张期隆隆样杂音，从而诊断为“二尖瓣狭窄”所导致的咯血，改用扩血管药反而使病人得到缓解。从而使学生对二尖瓣狭窄会产生咯血这一症状留下了深刻的印象，在实际工作中碰到类似的病例也能够避免漏诊和误诊。那么如何才会有大量的、生动的教学病例素材呢,这就老师在平时的工作中注意积累典型的、特殊的、有教学价值的资料，并注意收集、阅读相关的文献等。 2 三、在教学应注意突出应掌握的重点内容 在每次讲授理论课之前，老师应将本次课应该掌握的重点内容告诉同学。这里所说的重点是指以后在临床工作上经常要用到的内容、执业医师资格考试以及诊断学考试的内容。传统教学方法提倡全面复习，希望学生把课本上的内容都记住。事实上，人的大脑是有限的，应使学生把握重点，了解非重点。比如在教学中告诉学生，肺和胸膜的视、触、叩、听是执 [5]业医师资格考试的内容，并提示他们记住这些内容，在临床技能操作时重点练习。又如在 “黄疸”这节，老师讲到“黄疸”可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸(如GiIbert综合征、Rotor综合征等)四类，其中前三类多见，第四类罕见。前三类应让学生重点掌握，第四类仅要求了解就可以了，没有必要让他们记住各种综合症的外文名称。在实习或见习课时，教师应制定实习，用简明扼要的文字使学生明确重点内容及达标要求。手册将本次实习内容，如一般状况、头颈部、胸肺、心脏、腹部、脊柱四肢神经系统检查，按照视、触、叩、听的顺序和大纲的要求的项目顺序列出。学生按序做完各项内容即完成本次实习课，避免了实习课上翻看教科书的繁琐，既节省了时间，也培养 [6]了学生良好的查体顺序和习惯。 四、在教学中应注意培养学生的临床思维和创新精神 临床思维是指临床医生根据患者的临床症状、体征和各项检查结果结合已有的理论知识初步形成临床诊断和制定治疗的思维过程。临床思维是临床医生必备的基本素质，正确的临床思维方法是临床医师成长和成功的关键，也是教学中的重点内容之一。培养正确的临床思维就是要充分调动学生的学习积极性和发挥他们的才智，把基础和临床理论知识与临 [7]床实践有机地结合，并进一步转化为临床能力。培养学生临床思维的步骤为:实践、启发、引导、归纳。例如，当学生学完某一症状的理论课后，在见习课上又见到了有相应症状的不同的病人，可以初步让他们对疾病的临床表现进行归纳、和鉴别，最后由老师进行总结。让他们了解相同的疾病可有不同的症状，而不同疾病也可有相同的症状，只有经过综合分析才能作出正确的诊断，使学生进一步加深理解疾病知识和熟悉临床思维过程。又如，学生学到病历书写时，在见习课上当他们分组对患者问诊及查体结束后(即实践)，先让他们复习所采集的病史资料，然后集中讨论。讨论时，就主诉、现病史、既往史，体检、辅助检查的结果和诊断由不同的学生分别发言。在学生发言过程中，教师穿插启发、引导，使其描述规范 [5]化。最后由教师归纳总结，要求学生写出一份大病历交给教师批改。 创新意识也是教师在教学过程中需要注意扶植和培养的一个方面。在现代医学上，层出不穷的新的治疗方案，新的发病机制学说的产生，都是这一意识的应用典范。而传统的教学往往抹杀了学生的这种创新意识，什么都是以教科书为准，以老师为准。教师应该鼓励学生遇到问题时，多问几个“为什么”，不要人云亦云，跟着感觉走。对于这一点，如果不注 [8]意扶植，很可能泯灭他们的好奇心和求知欲。很多教师反映，刚进入临床阶段学习的学生总有很多的问题，有人还将他们称为“十万个为什么”，如“某某疾病的发病机理是什么,”，“某种疾病为什么有某种临床表现，而其他疾病却没有,”等等。而带教老师往往是工作多年的临床医生，他们或对这些问题早已习以为常、见怪不怪，或对某一专科非常了解，其他领域并不熟悉，不能够准确回答学生的问题。此时不应该对学生的问题置之不理，而应和他们一起思考，寻找问题的答案，做到教学相长。 总之，要提高临床诊断学的教学质量，首先应提高学生对这门课程学习重要性的认识，并通过多媒体等手段增强学习兴趣，在教学过程中强调应掌握的重点内容，还要注意培养学生的临床思维和创新精神。通过本门课程的学习，不仅要使医学生掌握疾病诊断的基本知识和技能，还要为提高他们今后的临床工作能力和专业素质奠定基础。 3 参考文献 [1] 施建辉, 袁波, 石平, 王红. 对七年制临床医学生诊断学的教学管理研究. 医学研究生学报. 2005. (12): 1125-1127. [2] 李乾. 提高诊断学教学的趣味性. 中国现代医学杂志. 2002. (22): 100-100. [3] 熊梅, 谢来燕. 通过诊断学教学开启临床医学宫殿的大门. 临床和实验医学杂志. 2008. (04): 175-175. [4] 范凤华, 苑广霞. 诊断学教学中的多媒体应用. 中国医药导报. 2008. (26): 81+94. [5] 杨陵华, 杜先智, 张翼. 诊断学教学体会与教学改革探索. 卫生职业教育. 2010. 28(7): 49-50. [6] 赵保民, 王九平, 王楠, 苏军刚, 张敬. 搞好物理诊断学教学的实践与探索. 中国大学教学. 2004. (4): 46-47. [7] 王俊杰, 段志军, 杜建玲. 浅谈诊断学教学中医学生临床思维的培养. 医学研究杂志. 2010. 39(6): 132-134. [8] 杨金奎. 医学研究生教育中创新能力的培养. 医学研究通讯. 2005. 34(2): 76-77. 4