两种三尖瓣成形技术治疗功能性三尖瓣返流的疗效评价

两种三尖瓣成形技术治疗功能性三尖瓣返流的疗效评价 两种三尖瓣成形技术治疗功能性三尖瓣返 流的疗效评价 金遒座生?1呈旦筮丝鲞筮期 ClinicalMedicineofChina.December2006.Vo1.22.No.12 两种三尖瓣成形技术治疗功能性 三尖瓣返流的疗效评价 张文龙荣宁宁朱梅梁皓郭兰敏 【摘要】目的借助于心脏超声评价DeVega成形术和Kay成形术治疗功能性三尖瓣返流的疗效.方 法采用回顾性临床研究方法,选择因功能性三尖瓣返流行DeVega成彤术和Kay成形术各2O例患者,对 术前,术后的下列指标进行随访观察比较:右心房横径,右心室内径,三尖瓣返流程度.结果右心房内径, 右心室内径和三尖瓣返流程度在术后近期均明显下降,2组间差异无显着性,但远期的以上各指标DeVega 成形纽要优于Kay成形组.在术后远期两组三尖瓣返流程度有所增加.结论DeVega成形术和Kay成彤 术治疗功能性三尖瓣返流的近期效果相似,远期效果DeVega成形术略优;两种成彤方法治疗功能性三尖瓣 返流的近期效果良好,远期效果欠佳. 【关键词】功能性三尖瓣返流;三尖瓣成形术;超声心动图 -6315(2006)12.1125-02 【中图分类号】R654.2【文献标识码】B【文章编号】1008 由左心瓣膜病变引起的功能性三尖瓣返流 (functionaltricuspidregurgitation,FTrR)颇为常见,文 献报道在晚期风湿性心脏病患者中20%,60%合并 不同程度的Fq'R.目前普遍认为,中度以上的FI'R 应行三尖瓣成形术(tricuspidvalveannuloplasty, TVA)治疗?J.国内最常应用的TVA是DeVega成 形术和Kay成形术.我们应用超声心动图技术,通 过对1995年至1998年我院TVA患者做回顾性临床 对照研究,比较两种成形方法的效果. 1资料与方法 1.1一般资料2O例DeVega成形和2O例Kay成 形的手术患者.均为合并有盯R的风湿性心脏瓣膜 病患者,将这4O例患者按TVA的方法分为DeVega .其中男l7例,女23例;年龄 成形组和Kay成形组 23,67岁,平均(39.04-6.7)岁;体重37,66kg,平 均(52.64-6.9)kg.均合并有左心瓣膜病变.其中包 括风湿性二尖瓣狭窄9例,二尖瓣再狭窄2例,二尖 瓣狭窄并关闭不全l6例,二尖瓣狭窄,关闭不全并 主动脉狭窄,主动脉瓣关闭不全l1例,二尖瓣置换 术后瓣周漏1例,二尖瓣功能障碍1例;25例可触及 肝大,19例颈静脉怒张,11例下肢水肿,7例腹水;36 例为心房颤动心律,4例为窦性心律;心胸比例 55%,82%,平均(67.04-7.2)%.均经术前超声心 动图明确诊断,在心尖四腔心切面上,根据返流面积 将三尖瓣返流分为4级:1级:<2.0cm;2级:2.0, 作者单位:250021济南,山东省立医院心脏外科(张文龙,朱梅, 梁皓,郭兰敏);山东省胸科医院(荣宁宁) ? 论着? 4.0cm;3级:4.0,10.0cm;4级:>10cm.本组 中三尖瓣返流分级3级22例,4级l8例. 1.2方法均采用胸骨前正中切口开胸.常规建立 体外循环,心肌保护采用冷j缸灌注.二尖瓣置换经 右心房一房问隔径路,主动脉瓣置换采用升主动脉根 部斜行切口.二尖瓣置换采用问断褥式缝合法,主 动脉置换采用间断外翻水平褥式缝合,原位固定人 工瓣膜.心脏复跳后2组分别实行不同的TVA. 1.2.1DeVega成形术使用2-0Pmlene线自前隔 瓣交界处瓣环开始,沿瓣环顺时针方向行双荷包带 垫片缝合.直至隔瓣环相当于冠状静脉窦水平,打结 环缩瓣环,使三尖瓣口容二指半. 1.2.2Kay成形术从前一后瓣交界缝向后隔瓣交 ,折叠缝闭后瓣环.使三尖瓣 界平行褥式缝合1,2针 呈二瓣化.TVA后用冲洗球经三尖瓣口向右心室内 注入生理盐水,观察三尖瓣叶闭合情况.如成形效 果不满意应重新行TVA. 1.3观察指标患者超声检查前先卧床休息15 rain,检查时采用左侧卧位或平卧位.在以下3个时 点:手术前,手术住院期(术后7,10d),术后远期 (术后7—10年),应用IIPSONOS2500型或5500型 彩色多普勒超声诊断仪(美国Angilent公司,探头频 率2.5,4.0MIIz),经心尖四腔心切面上测量三尖瓣 返流面积,左心室长轴切面测右心室内径,心尖四腔 心切面测定舒张期右心房内径. 1.4统计学处理所有数据均用SPSS10.0统计软 件包录入和处理.计量资料述为4-s,用,检验进 行组内和组间数据的统计,计数资料用x检验. 中国综合临床2006年12月第22卷第12期 ClinicalMedicineofChina.December2006,Vo1.22,N0_12 P<0.05为差异有显着性. 2结果 2组患者一般资料差异无显着性.2组患者全 部痊愈出院,DeVega组远期有2例死亡,原因分别 为:术后低心排和肺部感染;Kay组远期有3例死亡, 包括顽固性右心衰竭1例,机械瓣膜故障1例,脑出 血1例.两种成形方法不同时期效果的超声资料比 较见表1. 表1两种成形方法不同时期效果的超声资料比较 注:与组内术前比较.'P<0.05,一P<0.01;两组间比较, ?P<0.05 3讨论 FTR主要见于左心瓣膜病变导致的肺动脉高压 和右0室扩张【3l4J,实质上是左心瓣膜病情加重的晚 期表现,在临床上很常见.绝大部分的FTR患者可 用TvA的方法治疗.常用的三尖瓣成形方法包括 Carpentier环成形,DeVega成形和Kay成形术.因 Carpentier环成形花费高,手术操作较复杂,国内目前 应用较少,国内常用的TVA方式是DeVega成形术 和Kay成形术.对于TvA的远期疗效,国内研究较 少. 本文通过2组资料组内比较可发现,DeVega.成 形和Kay成形术后近期各项指标均较术前明显改 善,说明这两种术式治疗不R的近期效果较好.但 同时也发现,TvA后三尖瓣返流程度的下降并不是 持续的,有些患者三尖瓣返流有所回升,甚至恢复至 术前水平,尤其是术前合并重度肺高压的患者.通 过对2组问资料的比较发现,两种成形方法术后近 期各超声学指标差异不显着,但术后远期的超声指 标DeVega成形组明显优于Kay成形组,可认为De Vega成形术对术后远期心脏超声学指标的改善更有 意义. 对于远期不R加重的原因尚不明确,在以往的 报道中也发现了类似现象J.有人认为风湿性心脏 病变的持续和发展可累及心肌,心肌可能发生纤维 化改变,致使右心室功能不全加重,引起m. Porter等-6的研究则表明,风湿性0脏瓣膜疾病的慢 性病程中,长期压力负荷过重会导致右0室和三尖 瓣环的不可逆损害,术后仍存在持续性右心室和三 尖瓣环扩大的血流动力学基础,并造成右心室扩大, 三尖瓣环扩大和TR的恶性循环.本研究中也发现, 部分患者术后仍存在右心室及三尖瓣环重度扩大, 伴有严重的三尖瓣返流,提示此类患者m可能与 不可逆的右心室及三尖瓣环损害有关. 通过本研究我们认为,DeVega成形术和Kay成 形术治疗盯R远期效果欠佳,原因可能由于两种成 形方法对三尖瓣环缺乏有效加固,而且均限制了三 尖瓣环收缩和舒张,影响了三尖瓣的功能,对右心室 功能产生了不良影响.Kay成形由于破坏了三尖瓣 的正常三叶结构,对三尖瓣的功能影响更大,故远期 效果不如DeVega成形.我院自1999年开始创造了 一 种新的TvA技术,即自体心包TVA技术,在环缩 三尖瓣环的同时应用自体心包加固三尖瓣前,后瓣 环,防止其继发扩张,改善了三尖瓣功能,取得了良 好的手术效果. 参考文献: [1]DreyfusGD,CorbiPJ,ChanKM.eta1.Secondarytricuspidregurgi- tationOrdilatation:whichshouldbethecriteriaforsurgicalrepair [J]?AnnThoraeSurg,2005.79(1):127—132. [2]FmtherR.Tricuspidinsufficiency[J].jThoracCardiovascSurg, 2001.122(2):427-429. [3]ColomboT,RussoC,CilibertoGR,eta1.Tricuspidregur~qitation Secondarytomitralvalvedisease:Tricuspidannu/usfunctionas guidetotricuspidvalverepair[J].JCardiovascSurg.2001.9(4): 369.377. [4]McCarthyPM.BhudiaSK.Raje8waranJ.eta1.Tricuspidvalvere- pair:Durabilityandriskfactorsforfailure[J].JThoracCardiovasc Surg,2004.127(3):674-685. [5]XiaoXJ,HuangHL.ZhangJF.etal?SurgicalTreatmentofLate TricuspidRegurgitationafterLeftCardiacValveReplacement[J]. HeartLungCire.2004.13(1):65-69. [6]PorterA,ShapiaY,WurzelM,eta1.Tricuspidregur~tationlate aftermitralvalvereplacement:clinicalanechocardiographyevalua? tion[J].JHeartValveDis.1999,8(1):57-62. [收稿:2006-03-25] (本文编辑代小菊)