妇产科护理个案

妇产科护理个案 学校名称:xxx医科大学 班 级:xxx班 学生姓名:xxxx 实习科室:妇产科 实习时间:2012.10~.11.10 病人入院评估 姓名 :万xx 科别: 妇产科 病室1402 床号 13 住院号 14410 性别 女 年龄 29 民族 汉 籍贯 沪 职业 职员 婚姻状况 已婚 文化程度 未知 工作单位 未提供 联系地址 上海市 电话 未提供 联系人 万xx 关系 本人 入院日期 13 年 10 月 14 日 11 时 12 分 入院方式 急诊 ? 门诊 转诊 步行 轮椅 基本资料 陪同者 父母 ? 配偶 子女 其他 o生命体征T 37 C P 18 次/分 R 78 次/分 BP 118/70 mmHg 体重 55 Kg 身高 164 cm 过敏史 ? 无 有 食物 药物 其他 卫生处理 ? 已作 未作 入院介绍 ? 已作 未作 医生日期 2013/10/14 时间 11:15 am 医生姓名 张x 接待护士签名 xx 资料收集日期 10/14 时间 11:20 来源 ? 病人 家属 其他 姓名 关系 入院诊断 腹腔内出血、异位妊娠可能 入院经过(主诉+现病史)主诉:停经54天，不规则阴道流血10天。现病史:患者平素月经规则，14 5-8/28-30，量 中，无痛经，LMP:2013.8.21，生育史0-0-1-0，人工流产一次。患者诉2013.10.4无明显诱因下出现阴道出血，色暗红，量 少，当时患者无腹痛、腹胀，无恶心吐，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，当时以为月经来潮，故未予以重视。 2013.10.9起阴道出血增多，为月经量，色红，遂至虹妇幼保健医院就诊，查尿妊娠试验:弱阳性;阴超:子宫形态规则，肌 层回声均匀，内膜回声均匀，内膜边界清晰，子宫颈回声均匀。右侧卵巢形态规则，内部回声均匀，左侧卵巢形态规则，内部健康管理 回声均匀，子宫后凹无回声区深26mm，右侧卵巢旁见低回声区10*10*9mm。超声提示:宫内外未见妊娠声像，右侧盆腔实质占 位，盆腔积液。医生建议观察，如出现腹痛加重随诊，4天后复查。患者及家属遂于2013.10.12至我院门诊就诊，查血HCG 940IU/L，2013.10.14腹部B超:子宫(长81mm 厚45mm 宽75mm)，子宫内膜厚度11.1mm，宫颈长度33mm，子宫肌层均匀。左侧 卵巢(长38mm 宽24mm)，内见28*15囊状暗区，未见明显胚芽。宫腔内未见明显孕囊。盆腔未见明显积液。右侧卵巢(长31mm 宽20mm)。超声提示:宫外孕待排。门诊拟“腹腔内出血，异位妊娠可能”急诊收治入院。患者自发病以来，精神一般，睡眠 可，胃纳可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去病史 ? 无 有 目前用药 ? 无 不祥 有 家族史 ? 无 有 与患者关系 疾病诊断 意 识 ? 清 淡漠 嗜睡 烦躁 半昏迷 昏迷 。面部表情 平静 忧郁 愁苦 评估 认识 语言沟通 ? 正常 言语困难 失语 不能评估 其他 感觉 视觉 ? 正常 近视 远视 弱视 其他 听觉 正常 弱听 失聪 其他 定位 ? 正常 眩晕 感觉 舒适程度 ? 无不适 稍不适 疼痛 部位 性质 程度 思 维 ? 正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估 其他 心理反应 一般 开朗 忧虑 ? 紧张 恐惧 思念 正常 对疾病的认识 认识 ? 不理解 不能正视 隐瞒 家属对疾病的认识 认识 ? 一知半解 不知道 不能评估 病人入院评估表(续) 姓名xxx 科别 妇产科 病室 1402 床号 13 住院号14410 家 家庭情况 一般 ? 美满 欠佳 夫妻关系 ? 和睦 欠佳 分居 离异 丧偶 其他 庭 子 女 ? 无 有 子 个 女 个 关系 和睦 欠佳 心血管 心率 78 次/分 心律 ? 齐 不齐 EKG ? 未做 正常 异常 心脏不适 ? 无 心慌 胸闷 其他 末梢循环 ? 正常 肢端发绀 肢端无搏动 活 呼吸道 呼吸频率 18 次/分 呼吸形态 ? 正常 不规则 气促 缓慢 困难 动•运 呼吸道不适 ? 无 咳嗽 咳痰 咳血 颜色 性状 自行咳痰 能 不能 辅助呼吸 ? 无 有 吸氧 升/分 气管插管 气管切开 其他 动 活动障碍 ? 无 全瘫 截瘫 偏瘫 部位 其他 处理能力(1—3级) 完全依赖 协助 自理 进 食 ? 个人卫生 ? 行 走 ? 入 厕 ? 上 下 床 ? 饮 食 ? 普食 流质 半流质 特殊饮食 禁食 鼻饲 量 ml 胃管更换日期 事物偏好 忌食 营养•食 欲 ? 正常 增加 减低 不思饮食 恶心 吞咽困难 代谢 体 型 ? 正常 肥胖 瘦小 近期体重 增加 减低 无变化 口腔粘膜 ? 完整 破损 其他 假牙 无 有 上 下 固定 活动 皮肤粘膜 颜色 ? 正常 苍白 潮红 黄染 紫绀 其他 弹性 ? 正常 水肿 部位 温度 正常 湿冷 湿热 完 整 性 ? 完整 皮疹 出血点 脓包 破损 溃疡 褥疮 部位 大小 排 尿 ? 正常 异常 潴留 失禁 尿频 尿急 少尿 留置导尿 导尿管更换日期 排 排 便 ? 正常 次数 1 次/天 异常 便秘 失禁 腹泻 造口 部位 引 流 ? 无 有 类型 引流液 性状 量 ml 泄 出 血 无 ? 有 性状 暗红 量 月经量 出 汗 ? 正常 异常 睡眠 睡眠习惯 8 小时/天 ? 正常 失眠 辅助睡眠 ? 无 有 药物 午睡 无 有 宗教 ? 无 有 佛教 基督教 天主教 回教 其他 其他 费用支付 公费 自费 ? 医保 其他 患者全身异常症状和体征情况: 停经54天，阴道不规则流血10天，色暗红。无腹痛，无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。 辅助检查: 尿妊娠试验:弱阳性; 阴超:子宫形态规则，肌层回声均匀，内膜回声均匀，内膜边界清晰，子宫颈回声均匀。右侧卵巢形态规则，内部回声均匀，左侧卵巢形态规则，内部回声均匀，子宫后凹无回声区深26mm，右侧卵巢旁见低回声区10*10*9mm。 超声提示:宫内外未见妊娠声像，右侧盆腔实质占位，盆腔积液。 2013.10.14腹部B超:子宫(长81mm 厚45mm 宽75mm)，子宫内膜厚度11.1mm，宫颈长度33mm，子宫肌层均匀。左侧卵巢(长38mm 宽24mm)，内见28*15囊状暗区，未见明显胚芽。宫腔内未见明显孕囊。盆腔未见明显积液。右侧卵巢(长31mm 宽20mm)。 超声提示:宫外孕待排 动态监测B超,血HCG等 护 理 评 估 护理观察的要点: 1、 手术前: A:观察阴道出血的量、色、性质。 B:观察腹部体征和有无腹痛症状。 C:监测病人生命体征 D:患者心理状态 2、手术后 A:腹腔引流管引流液的色、质、量; B:伤口辅料有无渗血渗液污迹等情况 C:术后肠蠕动恢复情况及排便情况; 护 理 诊 断 项 目 表 姓名 xxx 科别 妇科 病室 1403 床号 13 住院14410 序号 确认 护理诊断/问题 效果评价 停止日期 签名 日期 ? 潜在并发症:出血性休克，感染 ? 焦虑:与担心生命安危有关，担心手术 效果 ? 预感性悲哀:与失去胎儿有关。 ? 知识缺乏: 缺乏宫外孕护理的相关识。 ? 自尊紊乱:与担心将来的生育能力有关。 效果评价:R=解决 I=进步 U=不变 W=恶化 健康宣教单 姓名:xxx 科室: 妇科 病室:1403 床号: 13 住院号:14410 1)活动指导:术后6h内去枕平卧，指导患者家属若黄忠发生呕吐时头偏向一侧，注意呕吐后口腔卫生。鼓励患者早期活动，术后6小时后指导患者床上活动，多翻身，术后第一天可鼓励患者床边活动，促进肠排气，循序渐进，劳逸结合。下床活动时，应预防体位性低血压的发生，应有他人协助，预防跌倒。 2)饮食指导:术后六小时禁饮食，6小时候可饮水，术后第一天可少量喝米汤，禁食奶、糖、豆制品类，防止术后肠胀气。肛门排气后可进半流质饮食，如稀饭、面条等易消化软食，逐步过渡到米饭，排便之后可进普通饮食，以营养丰富易于消化为原则，注意补充高蛋白、高热量、富含铁的食物，如鸡蛋、瘦肉、红枣、动物肝脏等，以增加抵抗力，利于机体恢复。 3)管道的护理:保持输液管道的通畅，无红肿，无外渗。术后一般保留尿管24小时，以免膀胱充盈影响手术切口愈合。注意观察尿管是否通畅，尿的颜色，性质和量，并做好记录。指导患者再翻身时应保持尿管通畅，防止扭曲或者受压。每日行会阴擦洗一次。尿管拔除后，指导患者多饮水，保持会阴部清洁干燥，勤洗勤换，防止感染的发生。 4)心理护理:认真做好入院评估，做好心理分析。耐心向患者及家属简介相关知识，是患者及家属积极接受治疗、配合护理;维护患者自尊，帮助其渡过悲哀期;鼓励家属提供心理安慰和支持。针对患者的不同心理状态，多接触、多沟通，积极做好健康宣教，增强治疗信心。同时多给患者良性信息，建立良好的护患关系。 5)伤口的护理:腹部伤口给予沙袋加压6小时，用以压迫止血，并严密观察伤口是否有渗血，切口周围皮肤是否有淤血等。观察有无腹腔内出血，注意腹痛情况，术后出血多发生于24小时内。 6)用药指导:静点甲硝唑的时侯，患者略感恶心、胃肠道不适，这主要是药物的副作用，告知病人家属待病人排气进食后会好转。遵医嘱给你静点维生素C、10%KCL，以及生理需要的液体。知道病人在静脉补钾的时候滴数不宜过快，不要随意调节。另外在解大小便时注意保护好手臂上的血管，避免药液外渗。 上海交通大学医学院附属新华医院 成人科病人出院评估 姓名 xxx 科别 妇科 床号 13床 住院号 14410 患者，女性，29岁，入院时间:2xxx年10月14日，出院时间:xx年10月25日 入院诊断:腹腔内出血，异位妊娠可能 入院评估:患者主诉:停经54天，不规则阴道流血10天。 查体:神清，气平，心肺(-)。腹平软，下腹压痛(-)，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统(-)。BP125/80mmHg。PV:外阴:已婚未产式，阴道:畅，少量血性分泌物;宫颈:光;宫体:前位，常大，压痛(-);附件:左侧附件区稍有增厚感，右侧附件(-)。 体温37? 脉搏70次/分 呼吸16次/分 血压125/80mmHg 病程与治疗结果: 患者入院后，完善各项实验室检查，遵医嘱予卧床休息，?级护理,普食 。 患者出现焦虑、预感性悲哀、知识缺乏、以及潜在并发症:出血休克，感染等，给予耐心解释，促进病友间沟通等心理护理，以及密切观察病人生命体征和腹部情况。 出院情况:痊愈 出院指导:1)给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化的食物，以增强体质，利于棘突康复。忌辛辣刺激性食物。 2)禁止性生活和盆浴2个月。严格避孕半年以上，建议采取工具避孕。下次妊娠时须及时就诊，并且不要轻易终止妊娠 3)保持腹部创口清洁、干燥、可淋浴。若创口有红肿不适、硬结等异常情况，及时到医院检查。 4)保持大便通畅，如大便难解切勿勉强，以免影响伤口愈合。避免提重物，注意休息。 5)出院后休息一个月，注意适当运动，一个月后复查。 6)遵医嘱用药。 责任护士 xxx