肾脏移植个案追踪表格

肾脏移植个案追踪表格 腎臟移植個案追蹤表格 1/1 一、提供者資料 追蹤醫院: 移植醫院: 移植手術負責醫師:______________________ 二、捐贈者資料 姓名: 性別: 身分證(護照)號碼: 出生日期: 年 月 日 血型: *Rh __________ 醫院病歷號碼: 身高: 公分 體重: 公斤 捐贈日期: 年 月 日 三、移植個案資料 姓名: 性別: 身分證(護照)號碼: 出生日期: 年 月 日 血型: Rh ____________ 醫院病歷號碼: 身高: 公分 體重: 公斤 移植日期: 年 月 日 四、手術情況 捐贈者來源:?cadaveric ?living related donor,捐贈腎臟:?左腎 ?右腎;與移植個案之關係:____________________________ ?living nonrelated donor,施行移植手術國家:_________________________________________________ 手術方式: 保存情況 Total Warm Ischemic Time: min ; Total Cold Ischemic Time: hrs 輸血情況:?無 ?有,PRBC: U;Whole Blood: U;FFP: U 五、追蹤情況 個案現況 ?存活 ?死亡,日期: 年 月 日;?移植相關 ?非移植相關 主要原因:?急性排斥 ?慢性排斥 ?原發性衰竭 ?感染 ?惡性腫瘤 ?其他;說明:_____________________ ?失聯,日期: 年 月 日,說明:_____________________________________________________________________ 移植腎臟狀態 ?具功能 ?器官衰竭,日期: 年 月 日;重新登錄於腎臟等候名單:?否 ?是,日期: 年 月 日 主要原因:?急性排斥 ?慢性排斥 ?原發性衰竭 ?感染 ?移植栓塞 ?泌尿系統合併症 ?疾病復發 ?其他;說明:______________________________________________________________________ 透 析 :?無 ?有,?非常規性透析 ?常規性透析,日期: 年 月 日 合 併 症 :?無 ?有,說明:________________________________________________________________________ 移植後惡性腫瘤:?無 ?有,日期: 年 月 日 原因:?與捐贈者有關 ?腫瘤復發 ?移植後De Novo Solid Tumor ?移植後淋巴腫瘤 ?其他;說明:________________________________________________________ 追蹤表格 更新日期 追蹤醫院 BUN(mg/dL) Cr(mg/dL) 註:表格內以「*」標記之項目為參考項目,其餘為必填項目。