周永明教授治疗再障的用药经验

周永明教授治疗再障的用药经验 12 张福鹏 指导老师:周永明 2.上海中医药大学附属(1.上海中医药大学2007级硕士研究生 上海 200437 岳阳中西医结合医院血液科 上海 200437) 摘要:再生障碍性贫血是血液系统常见难治病，周永明教授采用治病求本求属、调理脾胃健运、师古不泥求新、掌握标本缓急、结合药理研究、辨证辨病结合的用药经验等，治疗再障取得了良好的临床疗效。 关键词:周永明 再障 中医药经验 再生障碍性贫血(aplastic anime，AA，简称再障)是一种血液系统常见的难治性疾病，是多种原因引起骨髓造血功能衰竭，包括“土壤/种子/虫子”等异常，从而引起全血细胞减少，临床表现为贫血、出血和感染等特征。周永明教授是上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院血液科主任，从事血液病专业二十余载，积累了丰富的临床经验，尤其在应用中医药治疗再障的用药方面更有独特的见解，临床疗效良好，吸引了众多患者前往就诊，常常是门庭若市。笔者随师抄方领悟一二，如下。 一、治病求本 周师认为再障基本病机为脾肾亏虚。人的生存以正气为本，血液的化生有赖于五脏的功能协调，其中脾肾之间的功能协调对于生精化血起着重要的作用。脾肾的强弱决定了正气的盛衰，盖肾为先天之本，主骨生髓而藏精化血，是气血生化之根本。脾为后天之本，水谷之海，气血化生之源，脾肾为五脏六腑、气血阴阳化生滋养之源头。若先天禀赋不足，或后天诸因内伤，往往可致脾肾亏虚。脾虚气血生化无源，可致气血不足而出现头晕乏力、面色不华等贫血证侯;脾虚统血无权，血溢脉外而出血，或气虚阴火内生，以致血中伏火，燔灼于内，势必伤及血脉，血溢外漏，也可引起出血;脾虚又因邪毒乘虚入侵，正邪相争表现为发热,甚则高热神昏。肾虚则精气不足，无以生髓化血，可以导致骨髓进行性造血功能低下或造血功能紊乱。由此可见脾肾虚损在再障的发病中起着重要的作用，脾肾亏损是导致气血不足、生血障碍的根本原因, 并贯穿于再障发病过程的始终。故选方用药应治病求本，健脾益肾亦贯穿于再障治疗的始终，健脾补肾可以改善患者体质,增强机体抗邪能力,控制出血,促进骨髓造血细胞的生长,是治疗再障之根本治法。健脾补肾又有健脾温肾和健脾滋肾之不同,常用健脾药物有党参、黄芪、白术、山药等，滋肾常用熟地、鳖甲、制首乌、枸杞子、熟女贞等;温肾选用补骨脂、菟丝子、鹿角、杜仲等。同时根据中医“阴中求阳、阳中求阴”的理论，温肾为主时佐以滋阴之品，滋阴为主时佐以温养之药，以提高疗效。 二、调理脾胃 脾胃为后天之本，气血生化之源，人身气血之生成全赖脾胃之健运，饮食入胃之后，脾胃健运方可腐熟水谷，转化为精微而化生气血。盖脾胃居于中焦，是升降运动的枢纽，升则上输心肺，降则下归肝肾，故脾胃健运才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发腠理，浊阴走五脏;清阳实四肢，浊阴归六腑”(《素问?阴阳应象大论》)的正常升降运动。凡食物、药物无不经由胃之摄纳、腐熟，且人体生命活动的维持，全赖于水谷精微化生的气血阴精，而水谷精微的化生，又离不开脾胃发挥正常的运化功能。周师于临证时非常重视调理脾胃，这是因为再障一般病程较长，患者素体多脾胃亏虚，长期服药易伤脾胃，脾胃一伤，则气血生化无源，肾之精气失去水谷精微的充填，治疗药物难以发挥作用，造血功能也就无以恢复，所谓“胃气一绝，百药难施”。脾胃之调理重在健而贵在运，故用药不宜大量蕴补，多用健运之品，常用四君子汤、半夏泻心汤和参苓白术散等方加减调理脾胃，药如党参、白 术、半夏、陈皮、枳壳、茯苓、黄连、白蔻仁、炙甘草等，若大剂蕴补则脾胃运化受阻，易致纳谷呆滞，反伤脾胃功能，则气血生化无源，不利于造血恢复。 三、师古不泥 周师的医学理论，源于《内经》、《伤寒》，在学术上恪守“茹古涵今，兼收并蓄，立足临床，重在创新”的治学思想，在长期的临床实践中不墨守成规，不因循守旧，师古而不拘泥，对前贤提出的理论、原则、公式和经方则能通过自身体验和不断总结加以补充或发挥，敢于突破，推陈出新，提出与众不同的新见解。如再障的病位虽在于脾肾，然其病机却牵涉到肝火伏热。周师根据中医“肝肾同源”、“水火既济”理论，认为再障因感受病邪或情志伤肝或劳损脾肾，终及肾水，阴损及阳，其火热邪毒乘虚内伏少阴，耗伤肾精，以致肝木之火引发伏热邪毒乘于阴分，损及骨髓，耗伤阴精，肾阴亏则肝火失制、精血益损，脾气虚则肝火反侮、化源更乏。因此对肝火伏热型再障采用“补肾泻肝”方药治疗，取得了良好的疗效，并通过实验研究证实菟丝子、制首乌、女贞子、水牛角、丹皮、木贼草等补肾泻肝方药治疗再障能调节免疫、促进骨髓造血。 四、标本缓急 再障在临床分为急性和慢性两型，分别属祖国医学的急髓劳和慢髓劳等范畴。急性型发病急而凶险，贫血呈进行性加重伴有严重的内脏出血和难以控制的严重感染，病势较急，预后较差，慢性型虽发病缓而病程长，但病情轻重悬殊较大，多为轻中度贫血，或伴有表浅部位出血及轻微感染，预后较好。周师认为治疗必须权衡轻重缓急，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。“急则治其标”就是在感受时邪而表现出血、发热时，病情凶险，应速投清热解毒、凉血止血之剂，如银花、连翘、羚羊角、生地、水牛角、丹皮、板蓝根之类，并可结合西医输血、抗感染等治疗。缓则治其本就是待外邪祛除、发热控制、出血停止, 即在无明显出血发热之后，再图后治，采用健脾、补肾类药，以资助先天、后天之生化之源。如党参、白术、熟地、肉桂、补骨脂、鹿角、阿胶、巴戟天等，另吞服人参粉3g，鹿茸粉0.3g/日，临床观察表明，确有较好的生血效果。 五、结合药理 现代药理学的发展，给我们选方用药提供了参考依据，如现代药理研究关木通有致肾功能衰竭的毒性，治疗再障就应尽量避免用之。有毒物质侵犯人体，损伤骨髓造血功能是再障发病的重要因素之一，故在治疗再障中应尽量避免使用对人体有毒害作用的中西药物，以免加重病情。周师治疗再障常在辨证施治的基础上，结合现代中药药理研究成果辨病选用药物，以提高疗效，如针对再障的发病机理，造血干细胞缺乏者加用具有促进造血干细胞生长作用的菟丝子、仙灵脾、补骨脂、熟地黄、龟板、鳖甲、巴戟天等补肾中药;免疫异常明显者加用黄芪、党参、菟丝子、首乌、女贞子、黄芩、丹皮、白花蛇舌草等具有调整免疫作用的扶正解毒中药;对造血微环境异常者绐予具有改善骨髓微环境作用的丹参、三七、川芎 、鸡血藤等活血化瘀中药。 六、病证结合 辨证与辨病相结合是在充分考虑中医临床证候表现的基础上，结合现代医学发病学说组方遣药。对经过一定的疗程或长期的治疗临床疗效不明显的再障患者，周师常采用辨证与辨病相结合的治疗法则进行施治。如骨髓GM-CFU-C、G-CFU、CFU-E、BFU-E产率明显降低，骨髓细胞中无抑制正常骨髓GM-CFU-C生长成分，血清中亦无抑制因子的干细胞损伤型再障多与肾虚有关，治疗应以补肾为主。临床上又可依据临床表现分脾肾阳虚、脾肾阴虚与阴阳两虚三种证候类型分别施治;若患者GM-CFU-C产率明显降低，患者骨髓与正常骨髓细胞作混合培养，能够抑制正常的GM-CFU-C生长，且T淋巴细胞明显增高，特别是抑制性T淋巴细胞明显高于正常的免疫介导型再障多与脾虚关系密切，治疗应以补脾为主，其中，又可根据临床表现分脾气虚、脾阴虚与脾阳虚三种证候类型分别治疗;如患者GM-CFU-C产率正常， 骨髓中无抑制细胞成分，血清中无抑制因子的造血微循环缺陷型再障多与血瘀内阻相关，应以活血化瘀治疗为主，临床上又可分脏腑血瘀、经脉瘀阻与骨髓瘀阻三种情况分而治之。再障患者若合并有乙型肝炎或肝炎相关性再障者，方中加用白花蛇舌草、半枝莲、板蓝根、防风等，若合并有高血压患者，加用用天麻、鳖甲、车前子等常可获效。 典型病例 蒋某某，女，55岁，2007年8月8日初诊，患者2007年2月感冒后自服感冒药(具体不详)，迁延一周病情不缓解，自觉乏力加重，面色苍白，双下肢散在出血点，偶有牙龈 999出血，至医院检查血常规示WBC 1.2×10/L，N 0.4×10/L ，Hb 68g/L，PLT 18×10/L，急转某市级医院行骨髓检查提示:重型再障I型(SAA-I)。于3月5日起用兔抗胸腺细胞球蛋白(ATG)5mg/kg/d，d1—d5，随后服用环孢霉素200mg/d半年，因血象未见上升，乏力较重，慕名至周师门诊以求中西医结合治疗。证见神疲乏力，腰膝酸软，下肢无力，口干纳差，手足心热，自汗盗汗，二便尚调，舌质红，苔黄腻，脉细弱。血常规:WBC 1.6×109/L， Hb60g/L，PLT 10×109/L。四诊合参，结合血象，病为髓劳，证属脾肾亏虚、虚热内扰，治 各拟健脾益肾、清泄虚热，处方如下:生黄芪24g，熟女贞20g，生地15g，白术芍12g，炒丹皮12g，制半夏12g，制首乌20g，炒黄柏12g，菟丝子20g，薏苡仁30g，炒枳壳10g， 后下景天三七15g，车前子20g，仙鹤草30g，炙甘草6g，白蔻仁6 g，×7贴，日1剂，水煎服，早晚分服。西药CsA开始逐渐减量。 ×7贴，日1剂，水煎服，早晚分服。西药CsA开始逐渐减量。服药7天，纳谷进步，精神改善，舌淡红，苔薄腻，脉细无力。又服2周， 9诸证渐平，再以原方随证加减治疗半年余，复查血常规WBC 4.2×10/L， Hb 110g/L，PLT 962×10/L，复查骨髓象基本缓解，随访至今病情稳定。 综上所述，周永明教授治疗再障遣方有道，选药精当，其治病求本求属、调理脾胃健运、师古不泥求新、掌握标本缓急、结合药理研究、辨证辨病结合的用药经验，对于中医中药治疗再生障碍性贫血的深入研究具有参考价值和实用意义。