曲靖医学高等专科学校

教 案(6) 本文档由【中文word文档库】www.wordwendang.com提供，转载分发敬请保留本信息; 中文word文档库免费提供海量范文、教育、学习、政策、和经济类word文档。 至 学年 第二 学期 系 部 临床医学系 教 研 室 儿传教研室 课程名称 儿科学 授课班级 临床医学大专 授课教师 邓凤娥 职 称 副教授 使用教材 人卫出版社《儿科学》第六版 编写日期 曲靖医学高等专科学校教务处制 授课 年 月 日 星期 节 学时数 7学时 时间 第三章 儿童保健与疾病防治原则 授课 第四节 小儿体液平衡的特点和液体疗法 章节 授课 理论课? 讨论课? 实践课? 习题课? 其它? 方式 【掌握】 1.掌握小儿体液平衡的特点。 2.脱水程度和性质。 3.低钾血症。 4.代谢性酸中毒。 教学 5.常用溶液及其配制方法。 目的 6.液体疗法。 (目标) 【熟悉】 1.熟悉高钾血症。 2.代碱、呼碱、呼酸中毒。 3.几种特殊情况的液体疗法原则。 重点:1.掌握小儿体液平衡的特点。 2.脱水程度和性质。 教学 重点 3.低钾血症。 难点 4.代谢性酸中毒。 5.常用溶液及其配制方法。 6.液体疗法。 难点: 1.水、电解质和酸碱平衡紊乱。 2.常用溶液及其配制方法和液体疗法。 1.在实训室边讲、边板、边演示、边训练，详细讲解、同时结合举例、 启发、诱导、对比、讨论等方式进行教学。 教学 2.或者结合病历用多媒体演示进行教学。 方法 3.讲课、演示速度要慢，要结合病历，多举例，让学生尽快掌握。 主要参考文献 1.汪翼 儿科学(第5版(北京:人民卫生出版社，2005 2.杨锡强，易著文 儿科学(第6版(北京:人民卫生出版社，2005 教材 3.杨小巍 儿科学(第1版(北京:高等教育出版社，2006 参考 文献 4.范玲，林晓云 儿科护理学(第2版(北京:人民卫生出版社，2006 5.田芸芳 儿科护理学(第1版(北京:科学出版社， 2007 时 间教 学 内 容 板书或旁注 分 配 教 学 进 程 1 .展示目标 10 2 .复习旧知识 分 3 .设问引出所讲课题: 钟 4 .进入达标教学 第四节 小儿体液平衡的特点和液体疗法 体液(body liquid)是人体的重要组成部分，保持其平衡 是维持生命的重要条件。由于小儿的生理特点，较易发生体液平 衡失调，因此液体疗法是儿科治疗中的重要内容。 一、小儿体液平衡的特点 30一、小儿体液平衡 1. 体液的总量和分布 体液分布于血浆区、间质区和细胞分的特点 区，前两者合称细胞外液，细胞区和血浆区液量相对固定，间质钟 板书(指导学生看区液量变化较大。当小儿发生急性脱水时，由于细胞外液首先丢 表，对比详细讲解、失，故脱水症状可在短期内立即出现。体液总量与年龄密切相关， 同时结合启发、诱年龄越小，体液总量相对愈多，间质区液量所占的比例也越大， 导、、画图、讨论等不同年龄体液分布(表3-2)。 方式进行教学。) 2. 体液的电解质组成 细胞内液和细胞外液的电解质组成 ，2，2,有显著差别。细胞内液以K、Mg、HP0和蛋白质等离子为主。 4 ，其中K占78%，大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。 ，,，,细胞外液的电解质以Na、Cl、HCO等离子为主，其中Na量 3 占该区阳离子总量90,以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作 用。除新生儿生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和 碳酸氢盐偏低外，小儿体液电解质的组成与成人相似。 3. 水代谢的特点 (1) 水的生理需要量:正常人体内水的出入量与体液保持动 态平衡。由于小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，摄入热量和蛋白 质均较高，体表面积相对较大，呼吸频率快，活动量大，不显性 失水相对多。故按体重计算，年龄愈小，每日需水量相对愈大(表 3-3)。 (2) 水的排出:机体主要通过肾(尿)排出水分，其次经过 皮肤和肺的不显性失水、消化道(粪)排水。不同年龄小儿每日 不显性失水量(表3-4)。 另外排泄水的速度也较成人快。婴儿每日水的交换量为细胞 外液量的l/2，而成人仅为1/7，婴儿水的交换率比成人快3,4 倍，对缺水的耐受力也愈差，在病理情况下较成人更易发生脱水。 (3) 体液平衡调节功能不成熟:正常情况下，水入量多，尿 量就多。年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，当入水量 不足或失水量增加超过肾脏浓缩能力的限度时，易发生代谢产物 潴留和高渗性脱水。小儿肾脏的稀释能力相对较好，在出生1周 时可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，因此水的排泄速度较 慢，当摄入水过多时易导致水肿和低钠血症。另外，由于小儿肾 脏排钠、排酸、产氨能力差，也容易发生高钠血症和酸中毒。 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 30 1. 脱水(dehydration) 由于丢失体液过多和摄入量不足，分二、水、电解质和使体液总量尤其是细胞外液量减少，称为脱水。脱水时除水分丢钟 酸碱平衡紊乱 失外，同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失。 板书(指导学生看 (1) 脱水程度:即患病后累积的体液损失量，可根据病史和 表，对比详细讲解，临床表现综合估计。一般将脱水分为三度(表3-5)。 边讲、边情景表演， 营养不良患儿因皮下脂肪少，皮肤弹性较差，容易把脱水程 同时结合举例、启度估计过高;而肥胖小儿皮下脂肪多，脱水程度常易估计过低， 发、诱导、讨论等临床上应予注意，不能单凭皮肤弹性来判断，应综合考虑。 方式进行教学。结 (2) 脱水性质:体液脱水的同时亦伴有电解质的丢失，由于 合病历用多媒体演病因不同,水与电解质丢失比例不同，因而导致体液渗透压发生 示进行教学。) 不同的改变，临床上将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗 性脱水三种(表3-6)。其中以等渗性脱水最常见，其次为低渗性 脱水，高渗性脱水少见。因为钠是决定细胞外液渗透压的主要成 分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。 2. 钾平衡紊乱 20 (1) 低钾血症:正常血清钾浓度为3.5,5.5mmol/L,当血清分 2. 钾平衡紊乱 钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。 钟 (重点详细讲低 1) 病因:?钾摄入量不足:长期不能进食，液体疗法时补 钾血症，高钾血症钾不足;?消化道失钾过多:如呕吐、腹泻、胃肠引流或频繁灌 略讲解，同时结合肠而又及时补充钾;?肾脏排钾过多:如大量输液，或应用排钾 举例、启发、诱导、利尿剂、脱水剂等使钾从尿中大量丢失;?钾分布异常:输液时， 对比、讨论等方式随着脱水的纠正，血钾被稀释，酸中度被纠正和输入葡萄糖合成 进行教学。结合病糖原(每合成1克糖原需钾0.36mmol/L)等，均可使钾由细胞外 历用多媒体演示进向细胞内转移，导致血钾的浓度降低。 行教学) 2) 临床表现:低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度， 更重要的是缺钾发生的速度。起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重 程度，而临床症状不一定很重;起病急者，短期内丢失大量钾离 子时临床症状明显。缺钾症状:?神经肌肉兴奋性降低:精神萎 靡，反应低下，全身肌无力，腱反射减弱或消失、腹胀、肠鸣音 减弱甚至肠麻痹、呼吸肌麻痹等;?心血管:心肌收缩无力、心 脏扩大、心率增快，心音低钝、心律失常，血压降低，危及生命。 心电图示S-T段下降、Q,T间期延长、出现u波;?肾脏损害: 长期缺钾可导致肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素反应低 ，，下、浓缩功能减低，尿量多。钾自细胞内移出，Na、H移向细 ，，，,胞内，使细胞外液的H减少，肾小管排K减少，排H、Cl增 多，导致低钾低氯性碱中毒，尿液则呈酸性。 3) 治疗:?治疗原发病;?口服补钾安全、方便，能口服 者尽量口服，轻度患者可口服氯化钾200,300mg/kg;?重症需 静脉补钾，因严重脱水、肾功能障碍补钾有引起高血钾的危险， 故必须见尿补钾，全日总量一般为100,300mg/kg(10,KCl l, 3ml/kg)，应均匀分配于全日静脉输液中，浓度一般为0.2%，不 超过0.3,(新生儿0.15,,0.2,)，滴注速度不宜过快，每日 补钾总量静滴时间不应短于8小时。在治疗过程中要严密观察临 床症状和体征的变化，监测血清钾及心电图，随时调整输入含钾 溶液的浓度及速度。由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症须持 续给钾4,6日，甚至更长。在治疗过程中，如病情好转，应改 为口服补钾，当饮食恢复至正常饮食的一半时，可停止补钾。 (2) 高钾血症:当血清钾浓度高于5.5mmol/L时为高钾血症。 1) 病因:?肾脏排钾减少:如肾功能衰竭、长期使用保钾 利尿剂;?钾摄入量过多:静脉输钾过多、过快，输入大量含钾 药物(青霉素钾盐每100万单位含钾1.66mmol)，输库存2周以 上的全血(库存2周的血中血钾浓度可增加4,5倍);?钾分布 异常:严重溶血、酸中毒、组织创伤及胰岛素缺乏等都可使钾由 细胞内移至细胞外。 2) 临床表现:?神经肌肉兴奋性降低:精神萎靡、嗜睡， 手足感觉异常，躯干和四肢肌肉无力，腱反射减弱或消失，严重 者呈弛缓性瘫痪;?心血管:心脏收缩无力，心音低钝，心率缓 慢，心律失常，早期血压偏高，晚期常降低，心电图呈T波高尖， QRS波增宽等;?消化系统:由于乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、 腹痛等。 3) 治疗:积极治疗原发病，停用含钾药物和食物，供应足 量的热卡以防止内源性蛋白质分解释放钾。当血清钾， 6.5mmol/L，临床上出现心脏、神经症状或有心电图异常时，应 采取紧急治疗措施:?用10%葡萄糖酸钙0.5ml/?，加入等量葡 萄糖液缓慢静脉注射或静脉滴注,可对抗高钾的心脏毒性作用; ?快速静滴5%碳酸氢钠3,5ml/?、碱化细胞外液，促使钾离子 进入细胞内;?葡萄糖加胰岛素静滴、促进糖原合成，促使钾离 子进入细胞内，使血清钾降低;?使用排钾利尿剂;?病情严重 可行腹膜或血液透析。 3. 酸碱平衡紊乱 正常血液的pH值维持在7.35,7.45。pH 3. 酸碱平衡紊乱 ，7.30为酸中毒，pH，7.45为碱中毒。发生酸碱平衡紊乱时， 板书(指导学生看如果机体通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节，使血液的pH仍 表，对比详细讲解，保持在正常范围时则称为代偿性酸中毒或碱中毒。 边讲、边情景表演， ，(1) 代谢性酸中毒:临床最常见。指血液H浓度增高或HCO 同时结合举例、启3 ,浓度降低。 发、诱导、讨论等 1) 病因:阴离子间隙(anion gap，AG)为细胞外液中阴离子 方式进行教学。结 ，,,与阳离子之差，即AG(mmol/L)=Na―(Cl，HCO),分正常AG型 合病历用多媒体演3 (AG值等于8,16mmol,L)和高AG型(AG值>16mmol,L)两型。正 示进行教学。) 常AG型代谢性酸中毒为失碱性酸中毒，其原因有:?体内碱性 物质丢失过多，如腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒等;?酸性物质摄 ,入过多，如氯化钙、氯化镁等;?静脉输入过多的不含,HCO] 3 的含钠液。高AG型代谢性酸中毒为获得性酸中毒，其原因是酸 性代谢产物产生过多或排出障碍。产酸过多见于糖尿病酮症酸中 毒、饥饿性酮症，排出障碍如肾功能衰竭、水杨酸中毒等。 2) 临床表现:根据血清COCP将代谢性酸中毒分三度，轻度 2 (18,13mmol,L)、中度(13,9mmol,L)、重度(<9mmol,L)。轻 度酸中毒症状不明显，或仅有呼吸增快，不作COCP测定或血气 2 难以作出诊断。中度表现为呼吸深快，精神萎靡或烦躁不安、 心率增快，口唇樱桃红，恶心呕吐。重度出现昏睡、昏迷呼吸深 快，节律不齐，有烂苹果味，口唇发绀。新生儿和小婴儿的呼吸 代偿功能较差，酸中毒时呼吸改变常不典型，仅表现为精神萎靡、 拒乳和面色苍白等。 3) 治疗:积极治疗原发病。正常AG型代谢性酸中毒治疗重 ,点是减少,HCO]丢失和补充碱性药物，高AG型治疗重点是改 3 善微循环及机体缺氧。 轻度酸中毒:随着循环及肾功能的改善可自行恢复，不必给 予碱性药物。 中度以上酸中毒，一般主张PH<7.3时需用碱性药物治疗， 首选碳酸氢钠。计算方法有:?若无条件进行血气分析，可先暂 按提高COCP 5 mmol/L计算(1.4,碳酸氢钠或1.87,乳酸钠 2 3ml/kg可提高COCP l mmol/L)，必要时2,4小时可重复;?重 2 度酸中毒急需治疗时，可先给5,碳酸氢钠5ml/?，可提高COCP 2 5mmol/L(约10vol%)，然后根据治疗反应及实验结果决定是否再 给碱性药;?按测得的COCP计算，公式:(22一测得的COCP 22 (mmol/L)×0.6×体重(kg)=所需碱性液mmol数;?按血气分 析结果计算，公式:碱性溶液mmol数=(,BE)×0.3×体重(kg)， 因5,碳酸氢钠1m1=0.6mmol，故所需5,碳酸氢钠的ml数=(, BE)×0.5×体重，一般将碳酸氢钠稀释成1.4,的溶液输入，先 给予计算量的l/2，静滴4小时后复查血气分析，再调整剂量， 大多酸中毒患儿毋需补足全量碱性药物即可纠正。 ，,(2) 代谢性碱中毒:由于体内H丢失或HCO蓄积所致。 3 1) 病因:?体内酸性物质丢失过多，如严重呕吐;?碱性 ，，，药物应用过多;?低血钾时，细胞内K移出，Na、H进入细胞 ，内，造成细胞外H浓度降低;?大剂量应用肾上腺皮质激素。 2) 临床表现:轻度碱中毒可无明显症状，重度表现为呼吸 慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木和手足搐搦。 3) 治疗:?去除病因;?停用碱性药物，纠正水、电解质 紊乱;?轻症静滴0.9,氯化钠溶液;?重者静滴氯化铵治疗， 肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用;?伴有低钾、低钙 者应同时补钾、补钙。 (3) 呼吸性酸中毒 由于通气障碍导致体内CO潴留、HCO 223 增高所致。 1) 病因:?呼吸道阻塞:如异物、喉头水肿、哮喘、肺炎; ?胸腔和胸廓病变:如气胸、胸部外伤;?呼吸中枢抑制、呼吸 肌麻痹:如脑炎、脑膜炎;?神经肌肉病变:多发性神经根炎， 重症肌无力。 2) 临床表现:除原发病表现外，缺氧为突出症状，如紫绀、 头痛、胸闷、呼吸运动减弱，严重时可出现血压下降、瞻望、甚 至昏迷。 3) 治疗:积极治疗原发病，低流量吸氧气，改善通气和换 气功能，解除呼吸道阻塞，重症患儿应行气管插管或气管切开， 人工辅助呼吸。有呼吸中枢抑制者可适当应用呼吸兴奋剂，镇静 剂可抑制呼吸，一般禁用。 (4) 呼吸性碱中毒:由于通气过度使血液CO过度减少、血 2 HCO降低所致。 23 1) 病因:?呼吸中枢兴奋或运动增强，如高热伴呼吸加快， 中枢神经系统疾病;?过度通气，如大哭、癔症;?使用人工呼 吸机时呼吸过频过深，潮气量过大，持续时间过长。 2) 临床表现:突出症状为呼吸深快，其他症状与代谢性碱中 毒相似。 10 3) 治疗:主要为病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复。分 纠正电解质紊乱，有手足搐搦者给予钙剂。 钟 复习总结 (以上是第一个2学时内容) (第二个2学时内容开始) 教 学 进 程 10 1 .展示目标 分 2 .复习旧知识 钟 3 .设问引出所讲课题: 4 .进入达标教学 三、液体疗法时常用溶液及其配制 40 1. 非电解质溶液 5,葡萄糖溶液为等渗液，10,葡萄糖溶分 三、液体疗法时常液为高渗液。因葡萄糖输人体内后，被氧化成二氧化碳和水，或分用溶液及其配制 转变成糖原而贮存在肝内，失去其渗透压的作用。 钟 板书(指导学生看 2. 电解质溶液 书，对比详细讲解， (1) 0.9,氯化钠溶液(即生理盐水):为等渗液，大量或长 边讲、边情景表演， 期输入可致血氯升高，造成高氯性酸中毒(尤其在肾功能不佳 同时结合举例、启时)。 发、诱导、讨论等 (2) 复方氯化钠溶液:除氯化钠外尚含与血浆含量相同的K 方式进行教学。结，2，和Ca，如林格溶液，为等张液，其组成为:0.86%氯化钠、0.03% 合病历用多媒体演氯化钾、0.03%氯化钙，作用及缺点与生理盐水基本相同，但大 示进行教学。) 量输注不会发生稀释性低血钾和低血钙。 (3) 碱性溶液:主要用于纠正酸中毒。常用的有:?碳酸氢 钠溶液:可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒的作用迅速。1.4,碳 酸氢钠为等渗溶液，市售5,碳酸氢钠为高渗溶液，可用5,或 10%葡萄糖液稀释3.5倍，即为等渗液。在抢救重度酸中毒时， 可不稀释而直接静脉注射，但不宜多用，以免引起细胞外液高渗 ,状态;?乳酸钠溶液:需在有氧条件下，经肝脏代谢产生HCO 3 而起作用，显效较缓慢。在肝功能不全、缺氧、休克、新生儿期 三、液体疗法时常以及乳酸潴留性酸中毒时，不宜使用，因有增加乳酸堆积而加重 用溶液及其配制 酸中毒。1.87,乳酸钠为等渗溶液，市售11.2,乳酸钠为高渗溶 (边讲、边板书、边液，稀释6倍即为等渗液。 演示、边训练，重 (4) 氯化钾溶液:用于纠正低钾血症。常用10,氯化钾溶液; 点详细讲，同时结静脉滴注应稀释成0.2,,0.3,浓度。千万不可静脉直接推注， 合举例、启发、诱以免发生心肌抑制、心脏骤停。 导、对比、讨论等 3. 混合溶液 将各种溶液按不同比例配成混合溶液，可减少30方式进行教学。结或避免各自的缺点，而更适合于不同情况液体疗法的需要。几种分合病历用多媒体演 常用混合溶液的简便配制方法(表3-7)。 钟 示进行教学) (1) 2?1等张液: (2) 4?3?2液: (3) 2?3?1液: (4) 各种盐糖溶液: (5) 维持液: 4. 口服补液盐溶液 ORS液是世界卫生组织(WHO)推荐使10 用的一种口服溶液，用于治疗急性腹泻合并脱水的补液。配方为:分 氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20.0g。临钟 用前以温开水1000ml溶解之，配方中的碳酸氢钠可用枸橼酸钠 2.9g代替，为2/3张液，总钾浓度为0.15%。 10 复习总结 分 (以上是第二个2学时内容) 钟 (第三个2学时内容开始) 教 学 进 程 10 1 .展示目标 分 2 .复习旧知识 钟 3 .设问引出所讲课题 4 .进入达标教学 四、液体疗法 四、液体疗法 液体疗法的目的在于纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复 (重点详细讲，边机体的生理功能，即补其所失，供其所需、纠其所偏。基本方法: 讲、边板书、边演做好三定(定量、定性、定速)、遵循三先(先快后慢、先盐后 示、边训练，同时糖、先浓后淡)、两补(见尿补钾、防惊补钙)的原则。补液总量 结合、启发、诱导、包括累积损失量、继续损失量、生理需要量3个部分。补液的方 对比、讨论等方式法包括口服补液法和静脉输液法两种。 15进行教学。) 1. 口服补液法 适用于轻、中度脱水而无呕吐、腹胀的患分 儿。有休克、心、肾功能不全或其他严重并发症以及新生儿不宜钟 口服补液。口服补液主要用于补充累积损失量和继续损失量。补 知识链接病案 充累积损失量轻度脱水50,80ml/kg，中度脱水80,100ml/kg， 1岁患儿，呕吐每5,10分钟喂1次，每次10,20ml，在8,12小时内喂完。继 腹泻水便5天，1续损失量按实际损失补给。ORS含电解质较多，脱水纠正后宜加 天来尿量极少，精入等量水稀释使用，一旦脱水纠正即停服。如病情加重则随时改 神萎靡，皮肤弹性用静脉补液。 极差，前囟及眼窝 2. 静脉补液 适用于严重呕吐、腹泻伴中、重度脱水的患45明显凹陷，肢稍冷， 儿。主要用于快速纠正水、电解质平衡紊乱。 分血钠126mmol/L。 (1) 累积损失量 即发病后至补液时水和电解质总的损失钟 问:?该患儿是几量。 度脱水,?首先用 1) 定量:根据脱水程度决定，轻度脱水约30,50ml/kg，中 的液体是什么,?度脱水50,100mL/kg，重度脱水100,120ml/kg。先按2/3量给 第1天补液总量是予。 多少,?该患儿在 2) 定性:根据脱水的性质决定，低渗性脱水补给2/3张含 补液过程中，有腹钠液;等渗性脱水补给1/2张含钠液;高渗性脱水补给l/3,1/5 胀，肠鸣音减弱，张含钠液。若临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水 反射减弱，心音低处理。 钝，该患儿最可能 3) 定速:根据脱水程度和性质决定，累积损失量(约为总 是什么,补液后出量的1/2)应在开始输液的8,12小时补足(包含扩容量)，约每 现抽风呢, 小时8,10ml/kg。重度脱水伴有休克者应先扩容，以改善血循环 答案:?重度及肾功能，一般用2?1液20ml/kg，总量不超过300m1，在30, 低渗性脱水 ?60分钟内快速输入。低渗性脱水输液速度可稍快;高渗性脱水的 2?1液 ?1350,输液速度宜稍慢，否则易引起脑细胞水肿，发生惊厥。 1620ml ?低钾血 (2) 继续损失量:在补液时，因呕吐和腹泻等继续损失的液 症、低钙血症 量，按实际损失量及性质予以补充，腹泻患儿一般按每天10, 40ml/kg计算，用l/3,1/2张含钠液，同时应注意钾的补充。 (3) 生理需要量:即主要供给基础代谢所需的水份，约60, 80ml,kg。根据病情一般可口服，如仍需静脉补充，可用l/4, 1/5张含钠液(加0.15,氯化钾溶液)。 继续损失量和生理需要量于12,16小时内输完，约每小时 5ml/kg。 以上三部分液体合计，第1天补液总量约为:轻度脱水约 90,120ml/kg，中度脱水120,150mL/kg，重度脱水150, 180ml/kg。学龄前期及学龄期小儿体液已接近成人，补液量应酌 减1/4,l/3。第2天补液，能口服应尽量口服，如仍需静脉补充， 只需补充继续损失量和生理需要量，以均匀速度输入。 (4) 纠正酸中毒:见本节酸碱平衡紊乱。 (5) 纠正低钾血症:见本节钾平衡紊乱。 (6) 纠正低钙、低镁血症:对于营养不良、佝偻病活动期、 腹泻较久的患儿血钙较低，但在脱水和酸中毒时，由于血液浓缩 和离子钙增加，可不出现低钙症状。输液后血钙被稀释，酸中毒 2，被纠正，Ca离子进入细胞内，游离钙减少而出现抽搐，故大量 输液后防惊补钙非常重要，可用10%葡萄糖酸钙5,10ml加入10% 葡萄糖溶液10,20ml，稀释后缓慢静脉推注或静滴(在10分钟以 上)，必要时可重复使用。若用钙剂无效则应考虑低镁血症，可 深部肌肉注射25,硫酸镁每次0.1ml,0.2ml/kg，每日2,3次， 连用3,5天。 五、几种特殊情况五、几种特殊情况的液体疗法原则 25的液体疗法原则 1. 新生儿液体疗法 新生儿体液总量多，约占体重的80%，分重点详细讲，边讲、细胞外液相对多，心、肺功能差，肾脏发育不完全成熟，调节水、钟 边板书、边演示、电解质和酸碱平衡的能力较差，因此补液应注意: 边训练，同时结合、 (1) 控制液量:生后头2天内水的需要量较少，第3,5天 启发、诱导、对比、约为每日60,80ml/kg，一周时达约每日100ml/kg，一周后每日 讨论等方式进行教120,150ml/kg。体温每升高1?，不显性失水增加10ml/kg，光 学。) 疗时水的需要量每日增加14,20ml/kg。 (2) 液体性质:生后头1天可不给电解质溶液，以后新生儿 每天钠、钾、氯的需要量各为1,3mmol/kg。补液以1/5张含钠 液为宜。 (3) 减慢输液速度:除急需扩充血容量外，全日总量应在24 小时内匀速滴注，以免引起心力衰竭。 (4) 纠正酸中毒:新生儿肝功能差，酸中毒时宜选用1.4, 碳酸氢钠，不用乳酸钠溶液。 (5) 其他方面:新生儿生后10天内，由于红细胞破坏过多， 一般不补钾，如有明显缺钾而需静脉补充时，应量少，速度慢， 浓度不超过0.15,，必须见尿补钾。新生儿易发生低钙血症、低 镁血症，应及时予以补充。 2. 婴幼儿肺炎的液体疗法 婴幼儿重症肺炎，因病程长， 进食少，多汗，发热，呼吸增快或伴有吐泻，可引起脱水、电解 质紊乱;易出现高渗性脱水和混合性酸中毒。因此补液应注意: (1) 控制液量:原则是尽量口服补液，适当勤喝水，必须静 脉补充时，总液量不能过多，应控制在生理需要量的最低量，约 为每日60,80ml/kg，有发热、呼吸增快者可适当增加，以保证 足够的液量和热量，避免脱水和酸中毒加重。 (2) 液体性质:电解质浓度不宜过高，用l/3,1/5张含钠 液或生理维持液。 (3) 控制输液速度:输液速度宜慢，一般控制在每小时 5ml/kg，于12,24小时均匀静滴。 (4) 伴有心力衰竭者:液量和含钠量应适当减少，速度减慢。 (5) 合并腹泻、出现脱水时:按婴幼儿腹泻脱水补液，但总 量及钠量要相应减少1/3，速度要慢。 (6) 伴有酸中毒时: 应重点纠正缺氧和改善肺通换气功能， 尽量少用碱性液，只有严重酸中毒时，才酌情使用碳酸氢钠，但 量不宜过多，一般先给l/2，再根据病情变化、化验结果调整使 用。 3.营养不良伴腹泻时的液体疗法 婴幼儿营养不良，因长期 摄食不足或消耗过多，常并发营养不良性贫血和水肿，也易并发 腹泻。患儿皮下脂肪少，皮肤弹性差，易将脱水程度估计偏高。 细胞外液相对较多，心、肾功能差，血清钠、钾、钙、镁均较低， 肝糖原贮存不足，易发生低血糖，因此补液应注意: (1) 补液量:按现有体重计算，补液总量比一般腹泻减少 1/3，一般也不要求在第1天内补足，可分2,3天完成。 (2) 液体性质:营养不良伴腹泻时，多为低渗性脱水，即使 有营养不良性水肿，水肿也是因血浆蛋白降低而形成，故补入的 液体含钠量要高些，常用2/3张液。 (3) 补液速度:内脏器官因营养不良变性、水肿，大量快速 输液可使心脏负担加重，引起心衰、肺水肿，故输液速度宜慢， 于24小时内均匀滴完为妥，一般每小时约为3,5ml/kg。若有重 度脱水伴有休克时，应先扩容，一般用2?1液10,20ml/kg，在 30,60分钟内输入。休克纠正后仍按平均速度缓慢滴入。 (4) 其他方面:扩充血容量后宜及时补钾，给钾时间约持续1 周。同时早期补钙，尤其是合并佝偻病的患儿。缺镁时，可给25, 硫酸镁每次0.2ml/kg，每日2次，深部肌肉注射1,3天。营养 不良多有血糖、血浆蛋白偏低，故补液时应注意补充热量和蛋白 质。 50 六、病案分析 分 钟 课后小结:2分钟 1.本节内容非常重要，而且特别难学，故应在实训室边讲、边板书、边演示、边训练，详细讲解、同时结合举例、启发、诱导、对比、讨论等方式进行教学。 2.或者结合病历用多媒体演示进行教学。 3.讲课、演示速度要慢，要结合病历，多举例，让学生尽快掌握。同时注意精选几份好的病例，供学生观摩，尽快掌握。 4.如果有课时再增2学时，做专题病案讨论。 作业和思考题:(先提问选择题，课后将事先准备打印的纸质，交学习委员抄给同学做)2分钟 一、选择题 A1型题 1.WHO推荐使用的口服补液盐的张力为: A.1/5张 B.2/3张 C.3/5张 D.1/3张 E.2/5张 2.关于静脉补钾浓度，正确的是: A.0.1%,0.6% B.0.3%,2% C.0.5%,3% D.1%,2% E.0.2%,0.3% 3.婴儿肺炎不能进食时,每日静脉补液量应在: A.60,80ml/kg B.90,120ml/kg C.100,120ml/kg D.120,50ml/kg E.150,80ml/kg A4型题 (1,4题共用题干) 患儿5月，腹泻2天，每天10多次，黄色稀大便。精神萎靡不振，皮肤弹性极差，前囟及眼窝明显凹陷，四肢厥冷，血压低，脉细弱，152次/分，尿量极少。血钠125mmol/L。 1.该患儿考虑诊断为, A.中度等渗性脱水 B.重度等渗性脱水 C.重度高渗性脱水 D.重度低渗性脱水 E.中度低渗性脱水 2.该患儿首先的液体是: A.2:1液 B.1:1液 C.4:3:2液 D.2:3:1液 E.1:4液 3.该患儿第1天补液总量约为, A、500ml B、800ml C、1000ml D、1500ml E、1800ml 4.假如患儿在补液的过程中，突然发生惊厥时，应首先考虑, A.低镁血症 B.低钙血症 C.低钠血症 D.低血糖症 E.低钾血症 二、名词解释 1. ORS液 2. 4:3:2液 3.等渗性脱水 4.累积损失量 三、简答题 1.简述补钾原则。 2.简述口服补液盐溶液的成分及用途。 3.简述代谢性酸中毒的临床表现。 预习内容 1分钟 第六章 消化系统疾病 第四节 小儿腹泻的原因、机制、表现、治疗及预防。 本文档由【中文word文档库】www.wordwendang.com提供，转载分发敬请保留本信息; 中文word文档库免费提供海量范文、教育、学习、政策、报告和经济类word文档。