手术室护理常规

手术室护理常规 一、手术室一般护理常规 术前准备 (一)术前访视 术前一日巡回护士利用书面和口头形式为病人作好心理护理，交待有关注意事项如手术室环境、配合体位、禁食禁水时间、去除身上的饰物、手、假牙、女病人不化妆、不涂指甲油等，解除病人顾虑，更好地配合麻醉和手术。同时，通过访视了解病人一般情况、过敏史及特殊要求，以便术中更好地配合医生完成手术。 (二)物品准备 1(器械准备 根据手术种类选择合适的器械，打成基础器械包加特殊器械包，经高压灭菌后备用。 2(敷料准备 将各种敷料按要求折叠，包成腹包、胸包、甲状腺包、四肢手术包、中单包、治疗巾包等，经高压灭菌后备用。 3(引流物品 最好用一次性已灭菌引流管如“T”型管、胸腔引流管、导尿管、空心引流管等 (三)仪器准备 1(中心吸引装置 由马达、真空泵、气压瓶等组成，负压值,650mmHg。 使用方法:将负压连接管插口插入墙壁或吊塔中心吸引插口内，另一端连接负压吸引盖抽出口，吸入口连接手术台上吸引管，并检查负压大小。 2(高频电刀 (1)原理 1)利用高频电流使组织凝结达到止血作用。 2)利用高频电压切割组织达到止血作用。 (2)使用方法 1)首先检查“输出调节”电流开关是否置于“0”或“关”位。 2)接通电源，开总开关，调节输出量大小(一般为50左右)。 3)连接好地线。 4)粘贴好负极板在肌肉丰富的部位，如大腿、臀部。 5)使用完毕，先将输出调节到“0”，再切断电源。 (3)注意事项 1)最好选用具有安全装置的高频电刀，一旦负极板接触面不够或脱落，该仪器自动报警， 并切断电流输出，保证病人安全。 2)一次性负极板避免反复使用。 3)安装有起搏器的病人禁用。 3(超声刀 (1)原理:以超声频率55.5赫兹进行机械振荡，使组织内的水份气化，蛋白氢键断裂， 细胞崩解，从而组织被切开或凝固。 (2)多用剪装配步骤:1)扭紧转换帽; 2)扭紧刀芯 ;3)用压力板手顺时针扭两下，听到“咔咔”两声即可; 4)上外套，注意外套尖端及后柄均朝上。 (3)测试:主机接通电源，手柄尾端连线插入主机，将装配好的多用剪分开，脚踩脚踏板，当测试通过后方可使用。 4(空气止血带 主要用于四肢手术。 空气止血带有电动和手动两种。 (1)根据病人年龄、肢体部位及手术部位选择宽窄适合的空气止血带。 (2)必须在麻醉下使用，防止止血带压迫引起肢体疼痛。 (3)如使用部位离切口较近，止血带需灭菌后方可使用。 (4)检查压力表与空气止血带是否完好，有无漏气。 (5)压力:chengren上肢 40kPa(300mmHg)下肢 66.7kPa(500,600mmHg) 小儿上肢 27kPa(200mmHg) 下肢 54kPa(400mmHg) (6)时间为1-1.5小时。 术中配合 (一)巡回护士工作流程 1(术前访视病人，了解病人的一般情况、术前准备情况，做好心理护理。 2(核对病人姓名、手术名称、手术部位，检查手术所需用物是否齐全、适用。 3(协助麻醉，建立静脉通道，摆好体位。备好一切手术用物如电刀.吸引器等，调节手术照明。 4(协助手术人员穿衣，与器械护士认真清点器械、敷料，做好登记。 5(术中随时观察病人病情变化，手术进展情况，配合抢救和供应物品，不无故擅离职守。 6(督促手术间各类人员的无菌操作，保持手术间安静整洁。 7(严格查对制度，关闭体腔前后与洗手护士再次核对器械、敷料数目。 8(协助覆盖伤口，填写标本送检单，督促医生做好标本留置工作。 9(认真填写记帐单，核对手术通知单上的诊断、手术方式、手术人员，使之与实际相符。 10(手术结束后清理、补充手术间物品，定位归原。 (二)洗手护士工作流程 1(术前复习该手术局部解剖及手术步骤，以便更好配合手术。 2(核对病人姓名、手术名称、手术部位，检查手术所需用物是否齐全、适用。 3(准备无菌器械桌， 比术者提前15-20分钟洗手，整理器械台。 4(认真清点器械、敷料，检查各种器械、敷料是否完善，刀剪是否锐利适用。 5(准备好即将使用的器械及配件如电刀、吸引管等。 6(术中密切注意手术进展，主动配合，保持无菌物品、器械台的干燥、整洁。 7(关腔前后认真清点器械敷料，防止异物存留在伤口内。 8(协助包扎伤口，处理标本。 9(术后清洗器械，并烤干、上油、打包。特殊器械交器械组，器械车擦净还原。 (三)手术体位 1(仰卧位 适用于颈部、颌面部、腹部、手部等手术。病人仰卧，头部置软枕;两臂用垫单固定于体侧;膝下垫一软枕，用下肢固定带固定膝部。 (1)乳腺手术病人仰卧位，术侧靠近台边、肩胛下垫以卷折的中单，上臂外展，置于臂托上;其余与上述相同。 (2)颈部手术如甲状腺、气管切开术，在肩部垫一软枕，与肩齐，头下垫一头圈，使头部后仰。其余与上述相同。 (3)肝胆手术注意病人肋缘下对准腰桥架。盆腔手术需在骶尾部垫一软枕，便于暴露手术野。 (4)头部手术用头架固定。 2(侧卧位 适用于胸部、肾及腰背部手术。 (1)胸部手术 病人侧卧90度，腋下垫一软枕，用垫单将软枕压紧塞入床垫下。上腿屈曲，下腿伸直，两腿间垫软枕，髋部及膝部分别以盆托及固定带固定。双上肢伸直固定于托手架上。 (2)肾手术 病人侧卧90度，肾区对准手术台腰桥，上腿伸直，下腿弯曲。其余与上述相同。 3(俯卧位 适用于脊柱及背部手术。按病人身长调整俯卧位软垫，使病人俯卧其上,头部置于头架上或用头钉固定。双臂半屈，置于托手板上。膝下垫一头圈，小腿垫一软枕。骨盆及腘窝部用固定带固定。 4(截石位 适用于会阴部、尿道、肛门部手术。病人仰卧，臀部移至手术床尾部摇折处，套上腿套，两腿分别放在腿架上，腘窝部垫以棉垫，用固定带固定，将手术床尾端摇下。 5(半坐卧位 适用于鼻部、扁桃体手术。将手术床头端摇高75度，床尾摇低45度，双腿半屈，头与躯干紧靠在摇高的手术床上，整个手术床后仰15度，双手用固定带固定在两侧。 6(折刀位 适用于肛门部手术。臀部移至手术床尾部摇折处，套上腿套，按病人身长调整俯卧位软垫，使病人俯卧其上，两腿分别放在腿板上，分开腿板用固定带固定。 7(注意事项 (1)最大限度保证病人舒适与安全，暴露良好。 (2)对呼吸与循环影响最小 。 (3)不应压迫或过度牵拉任何神经，以防造成麻痹。 (4)不过度牵拉肌肉，以防造成损伤或手术后疼痛。 (5)四肢不可过分牵引，以防关节脱位。 (6)肢体不可悬空，必须托垫稳妥。 (7)对易受压的部位应使用海绵垫保护。 (四)无菌桌的准备 1(洗手护士在洗手前备清洁、干燥、规格合适的器械桌及器械包。 2(将器械包放在器械桌上，检查合格后，用手打开外层包布。 3(取无菌钳，打开内层包布及无菌单。 4(将手术所需的物品投放在无菌桌内，备齐用物后，用无菌单遮盖。 5(洗手护士穿好手术衣及戴好手套后，整理器械台并按使用的先后顺序及类别排列。 6(准备无菌桌时应注意 (1)无菌桌垫单应铺4-6层，边缘应下垂30cm。 (2)备好的无菌桌不得超过4-6小时。 (3)铺单被水或血渗湿后，应加盖无菌单。 (五)手术中无菌操作原则 1(进行手术操作时必须先建立一个无菌区，只有已灭菌的物品，才能在无菌区使用。 2(手术人员穿好手术衣后，前臂不应下垂，应保持在腰平面以上。双手不应接近面部或交叉放于腋下，应肘部内收，靠近身体。 3(与另一手术人员交换位置时，应背靠背。 4(从无菌容器或无菌区内的取出物品虽未使用，但禁止放回原处。 5(凡坠落于手术台边或无菌桌缘平面以下的物品应视为有菌，凡坠落下去的皮管、电线、缝线等不应再向上提拉或再用。 6(手套破了应更换。 7(切皮前，应用无菌纱布遮盖切口两旁，或用手术薄膜粘贴于皮肤上，经薄膜切开皮肤，以保护切口不被污染。延长切口或缝皮前应再用消毒液擦拭。 8(处理空腔脏器前应用纱垫保护周围组织，并随时吸取外流的分泌物。被污染的器械和其他物品应放在弯盘内，实行隔离。 术后处理 (一)常规手术处理 1(器械 用流水刷洗器械各面，轴节应打开，有管腔的应用通条或专用毛刷刷洗。亦可采用超声波清洗机或自动清洗灭菌机。然后，将器械烤干，上油，打包，还原。 2(污敷料放在指定地点，由洗衣房处理。 3(手术间地面、物表用消毒液擦拭，然后空气消毒。 4(整理手术间，还原并补充用物。 5(医疗圾垃袋装化并焚烧。 (二)感染手术处理 1(应安排在污染手术间内或室外挂隔离标志，所需物品均由室外巡回护士传递。 2(室内巡回护士及麻醉医师应穿隔离衣，戴手套、穿鞋套。手术者穿好鞋套再洗手，手术过程中不得离开手术间。 3(术毕，布类及参加手术人员脱去的污染手术衣裤、鞋及平车，经空气消毒后处理。 4(使用一次性敷料，术后焚烧。 5(室内一切用物及地面均用消毒液刷洗。 6(器械先消毒处理后，才能清洗。 7(室内空气按空气消毒法处理。 8(特殊感染如破伤风、气性坏疽处理应注意: (1)空气按高浓度的消毒液密闭消毒24h，空气及物表培养阴性后，再作常规处理。 (2)使用一次性被服，术后焚烧。 (3)器械用双倍消毒液浸泡60min再清洗，然后高压灭菌，常规处理。 二、微创手术配合 术前准备 (一)术前访视:同前。 (二)设备及器械准备 1(电视摄像系统:由手术腔镜、微型摄像头、监视器、视频转换器组成 2(冷光源。 3(二氧化碳气腹系统:由CO气瓶、高压导管、气腹机、气腹导管组成。 2 4(淤血及切割系统:由高频电刀及超声刀组成。 5(冲洗、吸引装置。 6(腔镜器械。 腹腔镜器械:气腹针、5mm及10mm穿刺器、0?及30?腹腔镜、抓钳、分离钳、组织钳、分离钩、分离勺、剪刀、钛夹钳、穿刺针、冲洗吸引管、取石钳、持针器、推结器、圈套器芯及各种连线，如摄像头、光导纤维、CO2气管、电灼器连线、多用超声剪及手柄等。特别应检查器械的绝缘物有无断裂、穿孔、以免造成电损伤。(甲状腺手术另备0?及30?5mm内镜、3mm或5mm塑料套管数套、2mm手术剪.分离钳、5mm钛夹钳。) 胸腔镜器械:套管(5.5mm,10.5mm,11.5mm三种)胸腔镜头、肺抓钳、分离钳、活检钳、剪刀、爪型拉勾、钛夹钳、钛夹、直接切割缝合器、残端闭合器、冲洗吸引管、标本袋、小牵开器。 脊柱内窥镜器械:导针及扩张管、神经剥离子、刮匙、枪式咬骨钳、神经拉勾、微型刀剪、纤维环锯、通道、自由臂、髓核钳、、双极电凝、镜头及其光纤等。 膝关节镜器械:膝关节镜、异物钳、蓝钳(剪)、穿刺针、鹰嘴钳、勾刀、叉刀、平嘴挫、弯挫、探针、刨削刀头、镜头及其光纤等。 膀胱电切器械:100?电刀镜、300?观察镜、电刀镜鞘、闭孔器、等离子电切环、电切柱、操作把手、Ellik冲洗器。 下肢静脉曲张激光治疗手术器械:光纤，留置针(18、20、22、)各一支，血管扩张器，血管造影管芯及套管。 7(常规手术器械。 (三)器械的消毒 1(耐高温的器械，用高压蒸汽灭菌。 2(不耐高温的器械，采用环氧乙烷灭菌或2%碱性戍二醛浸泡10小时。 术中护理 (一)微创手术体位 腹部外科通常采用仰卧位，胸外科侧卧位。有些手术，外科医生喜欢站在病人外展两腿之间。倾斜手术台是一个非常有效的方法，有利于暴露手术野。如上腹部手术，头高脚低位， 大网膜，小肠向下移动。盆腔手术时，头低脚高位，小肠和乙状结肠向腹部移动。向左或右倾斜。有利于分离两侧结肠。 (二)生理监护 密切观察血压、脉搏、氧饱和度和体温，防止低体温和外科气肿。为保持病人体温，室温应控制在22-25?，冲洗液保持在38?。 三)保持手术区无菌 由于腔镜比较长，要注意避免被污染。 (四)技术监护 1(应熟练掌握各仪器的性能和操作步骤，将仪器车放于术者对面，接通电源、预热15min，仔细检查及时排除障碍，术中严格按操作规程。 2(根据手术需要调整好手术体位，连接各导线，进行白平衡及对比度调节。 3(在操作气腹机时，随时调整并严格掌握气体流速，开始充气时流速易慢，以防止针尖位置不当引起气体栓塞，或因充气速度过快，流量过大使腹内压骤然上升。一方面使横膈明显上升，可造成通气量减少，妨碍CO排出，产生CO蓄积，并发高碳酸血症。另一22 方面刺激腹膜牵张感受器，兴奋迷走神经，反射性引起心脏骤停。 4(保证制造气腹的一定是CO，压力维持在12-14mmHg,当充气流量到达15mmHg时2 关闭充气监护，腹内压会造成外科气肿。 5(静脉输液宜选择上肢，因气腹或头高脚低位会影响下肢静脉血流，随着瘀血延长，血栓形成发生率逐渐增加。 6(正确使用电刀和超声刀，不断的检查器械绝缘和连接情况，防止电刀损伤。 7(监护设备的工作情况，防止影视系统故障而导致手术中断。 8(仔细把持腔镜和器械，随时清除管道内，器械前端和活动部分的组织碎块，光导纤维不要从内镜上脱接，除非先关掉光源，否则防止意外烫伤。 (五)保持物品和器械数目的正确。 (六)手术结束时，在拔出最后一个穿刺器时，提醒医生将腹内残留的CO放出，以减2少术后由于过高的腹内压，造成的不适。 (七)正确地记录病人情况，术中护士和医生保持有效的沟通，保证病人的安全。 微创手术器械仪器的维护 (一)器械维护 1(器械清洗 先拆开各配件洗尽血迹，然后浸泡于适酶 溶液中5分钟，再用流水洗净，注意各小配件避免遗失。也可采用超声波清洗机或自动清洗灭菌机清洗。 2(器械检查 根据用途检查功能，有关节的器械应检查关节;活动性、咬合功能及咬齿情况，锐利的器械和剪刀应测试其锐利性，有绝缘包装或镀金属的器械应检查有无裂缝或缺损，有螺丝的器械要检查其完整性及有松脱现象。 3(器械的保护 避免碰摔、掉落或压在重物下，应轻拿轻放、不可乱丢，尖锐或尖端处以保护套保护，避免浸泡于盐水中，如必须浸泡时，最好使用蒸馏水，保持器械的清洁，有关节的器械，可用水溶性润滑剂处理。 (二)仪器的维护 严格执行操作规程，开机时，先开总电源，再开各仪器开关。关机时，先关各仪器开关，再关总电源，拔出各导线，导管，清洁后螺旋盘好，勿打折，以免光导纤维折断。做好登记，保持清洁，罩上布套，放在固定位置。 三、洁净手术室的使用与管理 (一)净化手术室的原理 洁净空气经过高效过滤器和静压箱(净化天花板)的均压均流作用后，垂直送入手术室。自送风口至两侧壁的回风口，气流流经途中的断面流速均匀，特别是在工作区内流线单向平行，没有悬流。洁净空气似空气活塞般将室内污染空气从回风口推出，使手术室内始终保持洁净状态。 (二)洁净手术室环境的目的 手术环境的控制不等于始于手术切口、终于切口缝合，它是一个全过程控制。空气净化是消灭隐患、建立良好环境控制的一个重要手段，它与先前依赖消毒的无菌控制是两个完全不同的概念。 现代控制概念 先前控制概念 项 目 控制概念 全过程控制的概念，不单依赖药物控制，达到“病人 是“病人不感染”的结果 不感染的结果 控制要求 整个手术过程的控制，切依赖药物消毒环境，病人服 断所有污染途径(包括空用大量的抗生素 气)，阻止细菌接触创口 控制思路 “预防”措施 “补救“措施 效果 “控制全过程”，防止细菌进细菌已经进入并损伤人体， 入人体，药物仅是各种安再靠大量药物去控制感染， 全措施保障病人受损伤最只体现一个“结果”，而控制 小的“结果” 过程已经失败 (三)分 类 洁净手术部的洁净用房等级 沉降(浮游)细菌最大平均浓空气洁净度级等 级 度 别 手术区0.2个/30min?Φ90皿(5 手术区100级， 个/m3) 手术室 周边区1000 周边区0.4个/30min?Φ皿 级。 90(10个/ m3) ? 局部百级区0.2个/30min?Φ90洁净辅 皿(5个/ m3) 1000级 助用房 周边区0.4个/30min?Φ皿(局部1000级) 90(10个/ m3) 手术区1个/30min?Φ90皿(25 手术区1000级 个/m3) 手术室 周边区10000 周边区2个/30min?Φ皿90(50 级. ? 个/ m3) 洁净辅 2个/30min?Φ90皿(50个/m3) 10000级 助用房 手术区2个/30min?Φ90皿(75手术区10000 ? 手术室 个/m3) 级 周边区4个/30min?Φ90皿(150周边区100000 个/m3) 级。 洁净辅 4个/30min?Φ90皿(150个/m3) 100000级 助用房 手术室 洁净辅 ? 5个/30min?Φ90皿(175个/m3) 300000级 助用房 洁净手术室适用的手术范围 洁 净 手 术 室 应 用 范 围 ?级特别洁净手术 关节置换、器官移植、脑外科、心脏外科、眼科 室 ?级标准洁争手术胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨室 外科及取卵和普通外科中的一类无菌手术; ?级一般洁净手术 普通外科(除去一类手术)、妇产外科。 室 ?级准洁净手术室 肛肠外科、污染类手术。 (四)洁净手术室的管理 1(严格分区管理 洁净手术室是应用空气洁净技术，通过建立科学的人物流程及严格分区管理，最终达到控制微粒污染，保证手术病人生命安全的目的。因此，除了空气洁净技术，工作人员、病人、 无菌物品、污物应严格分开，不能共用一个通道。 2(控制污染源，减少污染发生 1)进入手术室的人员需按规定换鞋和更衣。提倡穿着全身吸气服，可阻止细菌散发。 2)严格控制参观人数，以减少人员流动。最好利用电视教学系统观看手术操作。 3)手术间内的物品应简洁适用。严防回风口被物品挡住，以免影响空气的流通，每1-2周清洗过滤网一次。 4)接送病人时应用交换车并做好标记，使内外分开，以减少病区污染源带入洁净手术室。病人戴好帽子入内。 5)设备、仪器和物品进入洁净手术室前，应拆除外包装、擦拭干净后方可搬入。 3.保持手术间内正压分布，维持空气流向须从洁净度较高区域流向较低区域。应随时关闭手术间门，保持手术间内正压。 4.设专职人员定期对净化系统进行维修保养，测定主要技术指标，根据监测结果更换过滤器。 全麻后的护理常规 ,、 专人护理，观察生命体征，每15-30分钟测BP、P、R一次。 ,、 保持呼吸道通畅，清醒前去枕平卧，头偏向一侧或侧卧，防止呕吐物误吸，庆边备吸痰器和气管切开包，以防窒息时急救。 ,、 保证输液，维持循环功能。 ,、 保持正常体温，体温过低者保暖，过高者降温。 ,、 防止意外损伤，需加约束，防止病人不自觉拔掉输液管和引流管，防止坠床。 非消化道手术病人清醒后，如无呕吐，4-6小时后可饮少量水，次日开始饮食。 休克病人的护理常规 ,、 绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。 ,、 尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛(有呼吸困难者禁用吗啡)，抗过敏，抗感染。 ,、 给氧，鼻导管给氧2-4L/分，每4小时清洗导管一次，保持通畅，必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。 ,、 保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。 ,、 保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。 ,、 早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-100/60-70mmHg即可，不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张药，如异丙肾、苄胺唑啉等。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外溢至血管外。 ,、 密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。 (,) 密切观察P、R、BP的变化，根据病情15-30分钟测量一次。 (,) 体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。 (,) 观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。 (,) 注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。 (,) 注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。 (,) 严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。 (,) 测中心静脉压，可做为调整血容量及心功能之标志。休克期CPV在10厘米水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心药。 (,) 休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为抗休克治疗的用药依据。 ,、 按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。 ,、 饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。