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第七章 小脑幕上肿瘤患者的护理.doc

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第七章 小脑幕上肿瘤患者的护理.doc第七章 小脑幕上肿瘤患者的护理.doc 第七章 小脑幕上肿瘤患者的护理 颅腔由大脑镰、小脑幕分隔成三个腔,小脑幕以上简称为幕上部分,发生在该部位的肿瘤称为小脑幕上肿瘤。幕上肿瘤的发病率约为幕下肿瘤的两倍,多见于成年人,好发于额叶和颞叶。 小脑幕上常见肿瘤有脑膜瘤、胶质瘤、脑室内肿瘤,由于肿瘤临床特征不同,护理侧重点也有不同,分述如下。 第一节 脑膜瘤患者的护理 脑膜瘤(meningioma)是来源于脑膜组织形成的肿瘤,是成人脑肿瘤常见的一种, 可位于颅内任何部位,但较常见于蛛网膜颗粒比较集中之处,如矢状窦旁、大脑凸面...
第七章 小脑幕上肿瘤患者的护理.doc
第七章 小脑幕上肿瘤患者的护理.doc 第七章 小脑幕上肿瘤患者的护理 颅腔由大脑镰、小脑幕分隔成三个腔,小脑幕以上简称为幕上部分,发生在该部位的肿瘤称为小脑幕上肿瘤。幕上肿瘤的发病率约为幕下肿瘤的两倍,多见于成年人,好发于额叶和颞叶。 小脑幕上常见肿瘤有脑膜瘤、胶质瘤、脑室内肿瘤,由于肿瘤临床特征不同,护理侧重点也有不同,分述如下。 第一节 脑膜瘤患者的护理 脑膜瘤(meningioma)是来源于脑膜组织形成的肿瘤,是成人脑肿瘤常见的一种, 可位于颅内任何部位,但较常见于蛛网膜颗粒比较集中之处,如矢状窦旁、大脑凸面、大脑镰旁者多见,其次为蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位,生长在脑室者很少见,也可见于硬膜外。肿瘤多属良性。应根据不同部位脑膜瘤临床表现的特异性实施针对性护理。 一、大脑凸面脑膜瘤护理要点 (一)大脑凸面脑膜瘤的临床基础与特点 大脑凸面脑膜瘤(convexity meningioma)系指肿瘤的附着处既不在颅底硬脑膜上,也没有侵犯硬膜静脉窦的任何部位的位于大脑凹面脑膜瘤。大脑凸面脑膜瘤约占全部脑膜瘤的25.8%,38.4%。 1.大脑凸面脑膜瘤的临床基础 病理类型以内皮型和纤维型最为多见。肿瘤呈球型生长与硬脑膜紧密粘连,接受颈内、外动脉双重供血。部分肿瘤侵犯至硬膜外,引起颅骨增生、变厚或被侵蚀破坏。约0.5%的凸面脑膜瘤为多发型。女性、年长者多见。 大脑凸面脑膜瘤最初的分型是根据肿瘤部位分为额叶、旁中央叶、顶叶、枕叶和颞叶诸型。根据肿瘤的附着部位将大脑凸面脑膜瘤分为前、中、后部及颞叶四型。前部型系指肿瘤生长及附着处位于冠状缝前者,中部型系指肿瘤生长及附着处位于中央沟区域,以感觉区为主者,后部型则指肿瘤附着处位于顶后、枕叶区域者,颞叶型则表明肿瘤主要在颞叶内生长,岩部肿瘤向中后部生长并突向颞叶者亦属此类。 2.大脑凸面脑膜瘤的临床特点 (1)临床表现特点 1)大多数患者有较长的病史,可以有头痛、精神症状、癫痫等。 2)脑膜瘤,尤其是额极者,早期症状不明显,肿瘤增大后出现颅内压增高和癫痫大发作。额叶受压者可有精神症状。老年患者,这种精神状态改变易误认为脑动脉硬化而误诊,应引起注意。 3)中部型,尤其是中央沟区凸面脑膜瘤,以运动和/或感觉体征和症状为主,可致局限性癫痫,或由局限性转为癫痫大发作,即所谓Jackson癫痫,发作形式由面部或手开始局限性抽搐,最后引发全身大发作。患者出现病灶对侧肢体运动或/和感觉障碍,上肢常比下肢重,中枢性面瘫明显。邻近或累及上失状窦者术后较容易出现并发症,所以并发症的护理显得相对重要。 4)后部型症状较少,以视野受损为主要特征,可有同向偏盲。 5)颞叶型大脑凸面脑膜瘤除引起癫痫外,尚可有以面部和上肢为主的中枢性瘫痪。肿瘤位于优势半球时,可出现感觉性或命名性失语症,向外侧裂生长者也可出现运动性失语。若此 1 类肿瘤生长相当大时,并压迫大脑脚至同侧天幕时,出现同侧肢体瘫痪。 (2)临床治疗特点 治疗为手术切除。一般均能做到全部切除,且效果较好。(图7-1-1,7-1-2) 图7-1-1 大脑凸面脑膜瘤术前(MRI)图7-1-2 大脑凸面脑膜瘤术后(MRI) (二)大脑凸面脑膜瘤围手术期护理常规与要点 1.护理评估要点 (1)询问患者的起病方式。 (2)评估有无颅内压增高症状及程度。 (3)评估有无癫痫症状,癫痫发作的类型、持续时间、诱因、发作类型;使用的保护措施是否有效。 (4)评估患者是否有精神症状。 (5)评估患者是否存在言语障碍,言语障碍的程度及有效沟通理解能力。 (6)评估患者是否存在躯体移动障碍及其程度。 (7)评估患者是否存在视力障碍及其程度。 2.主要护理问题 (1)潜在并发症:脑疝。 (2)有受伤的危险 与癫痫发作、视野缺损、肢体功能障碍有关。 (3)感知改变:视力视野缺损或障碍。 (4)语言沟通障碍 与失语,与肿瘤位于优势半球有关。 (5)躯体移动障碍:偏瘫、截瘫。 3.护理措施 (1)术前护理 1)术前评估:了解患者的起病方式,是否患有其他系统的疾病如心、肺疾病。细致收集患者资料,进行必要的神经系统检查。 2)术前适应性训练:指导患者训练床上进食,床上大小便等;预防感冒、发热,保持大便通畅。 3)术前准备: ?按常规做好开颅手术的准备。 ?脑膜瘤主要接受颈外动脉系统如脑膜动脉供血,也可接受颈内动脉系统如大脑前动脉系统如大脑前动脉及大脑中动脉供血,或椎动脉系统的分支供血,故血供非常丰富。术前应充分备血,常需备血2000ml以上。 4)对症护理: ?绝对卧床休息,抬高床头15,30?,以利颅内静脉回流,降低颅内压。避免导致颅内压增高的因素,如咳嗽、用力排便、情绪激动等,警惕脑疝的发生。 ?有癫痫发作史者不可中断服药。癫痫发作时应用抗癫痫药物,床旁加床档,备开口器,必 2 要时用强效镇静剂。可立即肌内注射苯巴比妥钠0.1g,再用地西泮20,40mg,以2mg/min缓慢静脉推注或4ml/h静脉注射泵持续注入或德巴金1200mg,以2,4ml/h静脉注射泵持续注入,达到有效控制癫痫发作。一旦癫痫发作,首先应保持呼吸道通畅,同时充分给氧,防止脑组织缺氧,有大小便失禁者,要及时更换床单。 ?有精神症状者,应加强巡视。注意观察患者的异常行为,如出现欣快、不拘礼节、淡漠不语,甚至痴呆、性格改变等异常改变时,应设专人陪护,禁止单独外出,并在患服上贴以特殊标志,防止走失,必要时应适当约束,充分镇静,防止坠床,自伤或伤人。 ?出现对侧肢体偏瘫,应加强基础护理,勤翻身,防止压疮;同时应加强功能锻炼。 ?观察各种失语的发生及种类、程度。可采用语言交流、自制图片、提供写字板、手语等多种形式进行沟通。交谈时说话速度要慢,使用简单、通俗易懂的词语,一次尽量问一个问题,多给予考虑时间,并注意观察其反应。 5)心理护理:患者因对肿瘤的性质不明确时感到恐惧、焦虑。医护人员应主动与其沟通,讲解疾病知识及治疗方法,使用药物有效缓解其主要存在症状和帮助睡眠,鼓励患者交流与活动等,让其逐步改善症状,并配合手术治疗。 (2)术后护理 1)病情观察:手术后患者常规进入NICU病房监护,24h内应密切观察神志、瞳孔等神经系统及生命体征变化,警惕颅内出血。 2)切口护理:颅内硬膜外引流管于术后24,48h内拔除。硬膜外引流管固定于床边,以无菌治疗巾垫头部以下,保持手术区敷料的清洁干燥,引流管的高度按病情及引流情况进行调节。防止过高引流不畅或过低引流过度引起头痛。每日更换引流袋,保持引流管通畅,定时观察引流的颜色、量、性状等。如引流颜色逐渐变红,提示颅内出血,应及时通知医生处理。头部活动时应注意轻、稳、避免引流管脱出、扭曲、受压。防止引流液逆流造成颅内感染。向患者及家属交代有关的注意事项。 3)并发症的护理: ?出血:术后颅内出血可导致脑疝发生,从而危及患者生命,是最严重的并发症。术后应严密观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化,意识障碍不恢复或加重、血压升高、脉搏、呼吸减慢是小脑幕切迹疝的早期征象,一旦发现患者有颅内出血迹象应及时报告医生处理。 ?脑水肿:术后3,5d是脑水肿的高峰期,患者常出现头痛、呕吐现象,应及时使用脱水剂和激素治疗,以降低颅内压,缓解脑水肿,但要严格控制输液量和速度,避免加重脑水肿,并且注意纠正电解质紊乱。 ?感染:切口感染表现多在术后5,7 d发生。除因术中无菌操作不严格外,还与术前营养不良有关。头部切口可用红外线烤灯照射,促进局部血液循环,促进肉芽组织生长。及时吸痰,定时协助翻身、叩背,防止发生坠积性肺炎。体温升高者给予物理降温,乙醇擦浴,必要时使用抗生素预防感染。 ?癫痫:癫痫发作可由于原有癫痫发作,或手术是只切除肿瘤而未切除“癫痫灶”,或术前无癫痫发作,术后并发了癫痫。癫痫多发生于脑水肿高峰期术后2,4d,由于脑组织缺氧,大脑皮质运动区手术刺激所致。表现为意识障碍、肢体抽搐,术后一段时期内应遵医嘱口服抗癫痫药物,如苯妥英钠等,按时服药,不得随意停用,否则达不到效果。 4)用药护理:根据癫痫发作类型选择药物、小剂量开始,逐渐加量,以控制癫痫发作又不至于引起毒性反应的最小剂量为宜。告诉患者抗癫痫药物治疗的原则、药物疗效以及不良反应如肝功能损害等,指导患者遵医嘱坚持长期服药并定期检测肝功能。 5)营养与休息:术后清醒6,8h可以进半流质饮食,再逐步为普通饮食。较大脑膜瘤切除术后,局部留有较大腔隙时,应避免患侧卧位,防止脑组织移位及脑水肿发生。 (3)出院指导 3 1)指导患者遵医嘱准时服药、定期复查。 2)适当休息1,3个月后可恢复一般体力活动,避免过度劳累。 3)肢体活动障碍者,应加强肢体功能锻炼。 4)预防癫痫发作指导。 5)头部切口愈合时会出现痒感,忌搔抓,一个月后洗头。 二、蝶骨嵴脑膜瘤护理要点 (一)蝶骨嵴脑膜瘤的临床基础与特点 蝶骨嵴脑膜瘤(sphenoidal ridge meningioma,SRM) 通常指位于蝶骨大翼、小翼处上的脑膜瘤,内起自前床突,外达翼点。 1.蝶骨嵴脑膜瘤的临床基础 生长形式有二种,一种是呈球状或结节状,较大,有一较窄的蒂部,手术相对较易切除。另一种呈地毯状,扁平生长并与颅底硬膜广泛发生粘连包裹重要神经血管结构,手术不易全切。肿瘤可向前颅窝,中颅窝、外侧裂、眼眶和海绵窦方向生长,并压迫相邻重要神经、血管结构,引起临床症状。依据肿瘤部位可分为蝶骨嵴外1/3,中1/3和内1/3三种(图7-1-3)。 A B C 图7-1-3 蝶骨嵴脑膜瘤 A:附着点示意图 1前床突 2 蝶骨小翼 3 蝶骨大翼 B:外侧型 C:内侧型 2.蝶骨嵴脑膜瘤的临床特点 (1)临床表现的特点 蝶骨嵴脑膜瘤临床表现较为复杂,临床表现取决于肿瘤的部位。 1) 头痛:多限于颞部,也有头顶部疼痛,有时为首发症状。 2) 颅内压增高:因肿瘤生长缓慢,晚期并发阻塞性脑积水才出现颅内压增高症状。 3) 多组脑神经损害症状:易受累神经为动眼神经、三叉神经、滑车神经及展神经,常表现 为上睑下垂、三叉神经痛及复视等。 4) 癫痫。 5) 个别表现为海绵窦综合征和岩尖综合征(眼球后疼痛、展神经麻痹)。 蝶骨脊脑膜瘤采用CT和MRI检查,诊断一般并不困难。 2.临床治疗的特点 手术目的应是全切肿瘤,包括受累硬膜和骨质组织。 (二)蝶骨嵴脑膜瘤围手术期护理常规与要点 1.护理评估要点 (1)评估有无颅内压增高症状如头痛等表现及相关诱因等。 (2)评估患者有无视觉障碍,包括视力、视野损伤程度。 (3)评估有无眼球突出,眼睑闭合不全及其程度。 (4)评估有无中枢性面瘫及其表现。 (5)评估有无癫痫症状,癫痫发作的类型、持续时间、诱因、发作类型;使用的保护措施是否有效。 4 2.主要护理问题 (1)感知改变 与肿瘤压迫致视力视野缺损有关。 (2)有受伤的危险 与癫痫发作、视觉障碍有关。 (3)有误吸的危险 与肿瘤压迫后组颅神经,导致吞咽和咳嗽反射减弱有关。 (4)潜在并发症:脑疝 与颅内压增高有关。 (5)潜在并发症:角膜溃疡 与肿瘤压迫造成动眼神经麻痹、眼球突出有关。 (6)语言沟通障碍:失语。 (7)自我形象紊乱 与眼球突出、眼睑闭合不全、颞侧隆起有关。 3.护理措施 (1)术前护理 1)术前评估:评估患者病变属转移癌还是脑膜瘤,是否为第二次手术,是否接受过放疗。 2)指导术前适应性训练。 3)术前准备:?开颅手术术前常规准备;?术前备血2000ml以上。 4)对症护理:眼球突出,视神经乳头水肿、视力障碍者应注意加强防护,及时了解患者需求,注意安全防护,防止坠床、跌倒,外出时有专人陪伴。眼干不适角膜溃疡者避免强光刺激,室内光线应柔和,注意用眼卫生防治视疲劳,注意休息,保证充足睡眠。加强生活护理,视觉障碍者给予必要的生活协助,如协助进食及大小便。生活用品应放在易取处,呼叫器放在手边。 5)心理护理:患者因对肿瘤的性质不明确时感到恐惧、焦虑。医护人员应主动与其沟通,讲解疾病知识及治疗方法,使用药物有效缓解其主要存在症状和帮助睡眠,鼓励患者交流与活动,让其逐步改善症状,并配合手术治疗。 (2)术后护理 1)病情观察:手术后患者常规到NICU病房监护,术后12~24h内应密切观察神志、瞳孔等神经系统症状及生命体征变化,警惕颅内出血。观察颅内压增高的症状,通知医生对症处理。肿瘤累及视神经时,熟练掌握瞳孔观察方法,准确认识瞳孔改变的特异性,为医生及时提供诊断依据。昏迷患者一旦发现散大侧瞳孔直接对光反射消失而间接对光发射存在,要考虑到视神经损伤的可能性,并与脑疝相鉴别。当散大侧瞳孔直接对光发射和间接对光发射均消失,应与动眼神经损伤以及视神经与动眼神经共同损伤相鉴别。动眼神经损伤患者除瞳孔散大外,常伴有动眼神经所支配的眼外肌运动障碍,如上眼睑下垂及眼球运动障碍等。 2)做好切口引流的护理(同大脑凸面脑膜瘤护理)。 3)并发症的护理:由于该区域肿瘤与颅神经和颈内动脉分支的特殊关系,术后应密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化,防治并发症的发生。 ?手术后最常见的并发症为脑神经功能障碍,以三叉神经、展神经、滑车神经最常见。中枢性面瘫患者应指导患者进食时要防止烫伤,避免食物过硬过热。患侧面部禁止冷、热敷,禁止涂擦刺激性药品。面瘫患者进食后患侧口腔内易存留食物残渣,应注意口腔清洁,每次进食后进行口腔清洁护理。并尽早开始功能锻炼如张口、鼓腮、吹气等动作训练。眼球突出患者应加强眼部卫生,及时清除眼部分泌物,同时给予氯霉素眼药水滴眼,每天6次,每次2,3滴或涂以眼红霉素眼膏。 ?颈内动脉血管痉挛:常在术后3d病情加重,注意观察意识障碍、头痛程度及是否出现肢体活动功能障碍等。遵医嘱给予血管活性药物及支持治疗,积极预防并发症的发生。 ?出血、颅内感染等:密切观察病情变化并及时采取有效护理措施。 ?癫痫和失语症:为左颞叶受压或损伤所致。术后预防性使用抗癫痫药物,并严密观察有无癫痫发作,做好防范及抢救措施。失语患者应注意观察病人的非语言性的沟通信息,主动询问病人的感受和需要。指导并鼓励使用其他的沟通方式,如手势、书写等方法。从简单的字 5 开始指导病人说话,循序渐进,增强信心。 (3)出院指导 1)指导患者遵医嘱按时服药,告知教授的门诊时间及预约方法,定期复查。 2)适当休息1,3个月后可恢复一般体力活动,避免过度劳累。 3)预防癫痫指导。 4)面瘫康复训练指导。 三、大脑镰旁与矢状窦旁脑膜瘤护理要点 (一)大脑镰旁与矢状窦旁脑膜瘤的临床基础与特点 大脑镰旁脑膜瘤(falx meningioma)位于大脑纵裂内,其附着部在大脑镰上。矢状窦旁脑膜瘤(parasagittal meningioma)是指肿瘤基底附着在上矢状窦并充满矢状窦角的脑膜瘤,在肿瘤与上矢状窦之间没有脑组织。其瘤体常突向一侧大脑半球,肿瘤以一侧多见,也可以向两侧发展。 1(大脑镰旁与矢状窦旁脑膜瘤的临床基础 矢状窦旁脑膜瘤和大脑镰旁脑膜瘤分别占全部脑膜瘤的18.0%和7.1%,其基底均位于矢状窦壁和大脑镰。矢状窦旁脑膜瘤起源于窦旁蛛网膜颗粒,肿瘤发生时容易侵犯窦壁和窦腔。 2(大脑镰旁与矢状窦旁脑膜瘤的临床特点 (1)临床表现的特点 大脑镰旁和矢状窦旁脑膜瘤生长缓慢,早期常缺乏神经系统局灶症状,只有当肿瘤体积较大时,患者才表现出颅内高压或神经系统定位症状,主要表现是慢性颅内压升高、癫痫、肢体麻木、肌力减弱或偏瘫。头颅CT、MRI能提供肿瘤的确切部位、形态、大小及颅骨受侵的情况。 (2)临床治疗的特点 大脑镰旁脑膜瘤一经确诊,原则上应行手术治疗。有颅内压增高者,更应尽早手术治疗。矢状窦旁脑膜瘤的生长情况比较复杂,因此术前准备需要更加充分。术前行脑血管造影,了解肿瘤的供血情况及上矢状窦、回流静脉的通畅与否对手术有一定的指导作用。(图7-1-4,7-1-5,7-1-6,7-1-7) 图7-1-4失状窦旁脑膜瘤术前(MRI) 图7-1-5失状窦旁脑膜瘤术后(MRI) 6 图7-1-6 大脑镰旁脑膜瘤术前(MRI) 图7-1-7 大脑镰旁脑膜瘤术后(MRI) (二)大脑镰旁与失状窦旁脑膜瘤围手术期护理常规与要点 1(护理评估要点 (1)评估是否有癫痫症状,癫痫发作的类型、诱因、用药后的效果等。 (2)评估患者有无精神症状及其表现形式。 (3)评估是否存在躯体运动障碍及其程度,肌肉、关节活动状态、患者的心理反应等。 (4)评估有无大小便失禁及其程度。 2.主要护理问题 (1)疼痛:头痛 与颅内压增高有关。 (2)潜在并发症:脑疝 与肿瘤压迫致颅内压增高有关。 (3)有受伤的危险 与癫痫发作、精神症状有关。 (4)感知改变:感觉障碍,如皮肤对冷、热、痛刺激感觉障碍。 (5)躯体运动障碍:截瘫。 (6)排便异常 与肿瘤压迫致括约肌功能障碍有关。 3.护理措施 (1)术前护理 1)术前评估:了解患者的起病方式。细致收集患者资料,进行必要的神经系统检查。 2)加强术前适应性训练。 3)术前准备:做好开颅手术的常规术前准备,备血2000ml以上。 4)DSA对术前制定手术方案和了解侧支代偿情况有重要指导意义。除可以了解皮质静脉引流、窦的开发情况以外,还可以直观地明确肿瘤与周围大血管的毗邻关系和其供血动脉情况。应做好DSA相关护理。 5)对症护理:?密切观察有无癫痫症状并给予对症处理。保持环境安静,避免声光刺激,避免情绪激动,持续低流量给氧,预防癫痫发作。?偏瘫的护理:患者卧床期间注意保持患肢的功能位。防止足下垂、肌肉萎缩和关节变形。运动及感觉功能障碍者禁用热水袋,防止烫伤。?精神症状护理:注意观察患者的异常行为,必要时应适当约束,充分镇静,防止坠床,自伤或伤人。 (2)术后护理 1)病情观察:手术后患者常规到NICU监护,术后24h内应密切观察神志、瞳孔、等神经系统及生命体征变化,警惕颅内出血。 2)做好切口引流管的相关护理。 3)并发症护理:?术后短期内癫痫大发作可加重脑水肿和颅内高压,甚至引发脑疝,应密切观察有无癫痫发作并遵医嘱给予抗癫痫处理。?观察颅内高压或意识变化情况,警惕颅内血肿可能。脑水肿特别是较大肿瘤切除后可诱发急性脑水肿和高颅压,甚至脑疝。遵医嘱给予脱水治疗,必要时做好开颅减压手术准备。?行颈外动脉结扎术和供血动脉超选择栓塞术的患者,头皮供血变差,侧支循环在短时间内尚未建立,容易出现伤口愈合不良。术后应保持切口敷料的清洁干燥,加强营养,避免感染。 (3)出院指导 1)指导病人遵医嘱按时服药、定期复查。 2)适当休息1,3个月后可恢复一般体力活动,避免过度劳累。 3)预防癫痫指导。 4)偏瘫康复训练指导。 四、嗅沟脑膜瘤护理要点 (一)嗅沟脑膜瘤的临床基础与特点 7 1.嗅沟脑膜瘤的临床基础 嗅沟脑膜瘤(olfactory groove meningioma)系起源于筛板及其后方硬脑膜的肿瘤。肿瘤常以中线部位的嗅沟为中心,沿前颅底向两侧膨胀性生长,向上发展抬高并压迫双侧额叶,向后发展可压迫视神经、颈内动脉第三脑室前部。多见于30,50岁的中年人,女性多于男性。 2.嗅沟脑膜瘤的临床特点 (1)嗅沟脑膜瘤临床表现的特点 嗅沟脑膜瘤中头痛和精神改变是最常见的主诉,体检常发现视乳头水肿和嗅觉功能障碍。这些症状缺乏特异性,表现为间断性和渐进性发展,易被忽视,而致诊断较迟,手术时肿瘤较大,神经功能障碍明显,术后死亡率较高。嗅沟脑膜瘤的早期症状应为嗅觉丧失,但由于对侧嗅神经的代偿,患者很少主诉嗅觉障碍。精神症状、视觉障碍和癫痫通常为首发症状,其中精神症状有性格改变、记忆力减退、自制力丧失等。 嗅沟脑膜瘤CT扫描可见颅前窝一侧或双侧近中线部位有均匀一致的团状高密度肿块,增强后明显。(图7-1-8,7-1-9) 图7-1-8 嗅沟脑膜瘤术前(MRI) 图7-1-9 嗅沟脑膜瘤术后(MRI) (2)嗅沟脑膜瘤临床治疗的特点 手术为根本治疗。手术的目的是全切肿瘤包括硬膜,部分还应包括受累骨质;保存和促进神经功能的恢复。大多数嗅沟脑膜瘤能够完全切除。 (二)嗅沟脑膜瘤围手术期护理常规与要点 1(护理评估要点 (1)评估患者的起病方式及首发症状。 (2)评估有无意识障碍及精神症状,注意安全护理。 (3)评估患者有无视觉障碍,视力、视野改变的程度是否影响正常生活。 (4)评估患者有无嗅觉障碍及其改变的程度。 (5)评估癫痫发作的诱因、类型、持续时间、发作频率、使用的保护措施是否有效。 2(主要护理问题 (1)头痛 与肿瘤压迫致颅内压增高有关。 (2)有外伤的危险 与肿瘤压迫致精神症状有关。 (3)感知改变:视野缺损或失明。 (4)感知改变:嗅觉丧失。 3.护理措施 (1)术前护理 1)术前评估:了解患者起病方式。嗅沟脑膜瘤常以精神症状、视觉障碍和癫痫为首发症状。 2)指导术前进行适应性训练。 3)术前准备 ?常规开颅术前准备,备血2000ml以上。 8 ?由于嗅沟脑膜瘤常较大,且有瘤周水肿,术前3d遵医嘱常规应用脱水剂和激素以降低颅内压。 4)症状护理:?有精神症状者观察患者有无异常表现,应加强巡视,给予专人陪护,加强安全防护措施,防止自伤及伤人。?对于表达较差病人应给予充分的时间让病人来表达需要,耐心倾听病人的言语,而不要急于表达自己的观点和结论。教会并鼓励病人用其他的沟通方式如手势、书写等方法帮助表达。?嗅觉障碍者应提高食物的感观以增进食欲,避免因嗅觉障碍误食腐败的食物而引起中毒。密切观察有无癫痫症状并给予对症处理。 5)心理护理:当肿瘤较大时,神经功能障碍明显,术后死亡率较高。且术后大多数嗅觉神经损害不能恢复,患者会产生悲观心理。所以术前需向患者及家属详细解释术后的可能结果,让其有一个充分的心理准备和接受过程。 (2)术后护理 1)病情观察:手术后患者常规到NICU病房监护,术后24h内应密切观察神志、瞳孔等神经系统及生命体征变化,警惕颅内出血,做好再次手术的准备。 2)加强切口引流管的护理。 3)并发症护理: ?脑脊液鼻漏:术后脑脊液鼻漏是因术中额窦或筛窦损伤所致。如术后发现鼻腔有淡红色或清亮液体流出,应考虑有脑脊液鼻漏。出现脑脊液鼻漏时应绝对卧床,半卧位或坐位,借助脑的重力作用封闭漏口。不可填塞冲洗鼻腔,禁止滴鼻。避免用力咳嗽、咳痰,保持大便通畅,预防便秘等导致颅内压增高的因素。 ?术后视力障碍和视野缺损是嗅沟脑膜瘤的另一个常见手术并发症。注意观察视力变化,重视患者主诉,给予必要的生活协助,加强安全防范措施宣教,预防跌倒、烫伤、坠床等意外发生。 ?视丘下部损伤:肿瘤的压迫或手术过程的搔扰,均可损伤视丘下部引起相应的症状。主要表现为高热、尿崩、电解质紊乱等。对于高热患者积极给予降温措施如冰敷、冰毯降温等,注意防止冻伤。对于尿崩、电解质紊乱的患者,在排除使用脱水药物(甘露醇等)和补液过多因素后,每小时超过200ml,且尿液颜色浅淡,尿比重低时,需向医生请示是否使用垂体后叶素或口服弥凝片控制尿量。注意老年患者,特别是有高血压、冠心病或充血性心力衰竭的患者需特别慎用垂体后叶素,防止血压骤升引起脑血管意外。若患者出现低钠,除静脉补钠外,可指导患者口服补液盐;若高钠,治疗以口服给水为主,同时静脉给适量无钠液体。若低钾血症,可静脉或口服补钾;若高钾血症,应立即停止钾盐摄入,迅速降低血清钾,及时补充血容量。 ?癫痫:癫痫是由于术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致。密切观察有无癫痫症状,通知医生及时给予处理。 ?精神症状:嗅沟脑膜瘤术后出现精神症状主要是双侧额叶底面受损所致,也可能与术中损伤大脑前动脉或其主要分支导致大脑前动脉供血障碍,出现额叶梗死有关。主要表现为情绪高涨,欣快,激动,易怒,易激惹。可给予适当约束,必要时使用抗精神病药物治疗。 (3)出院指导 1)指导病人遵医嘱准时服药、定期复查。 2)适当休息1,3个月后可恢复一般体力活动,避免过度劳累。 3)预防癫痫及癫痫发作的处理。 4)头部切口愈合时会出现痒感,忌搔抓,一个月后洗头。 5)指导患者及家属避免患者因嗅觉障碍注意不到煤气泄漏的气味而无法预防火灾的发生。 五、岩斜区脑膜瘤护理要点 (一)岩斜区脑膜瘤的临床特点与基础 9 1.岩斜区脑膜瘤的临床基础 岩骨斜坡区是指由蝶骨、颞骨、和枕骨所围成的区域。位于后颅窝上2/3斜坡和内听道以内岩骨嵴的肿瘤,由于其位置深在,常累及多条颅神经和血管结构,手术难度大。在后颅窝脑膜瘤中,岩骨-斜坡脑膜瘤在后颅窝脑膜瘤中占50%左右。女性多于男性。女:男大约为2:1。发病年龄多在中年以上。 2.岩斜区脑膜瘤的临床特点 (1)临床表现的特点 大多数病人可有头痛,多限于枕顶部,也有头顶部疼痛,但往往不引起注意。颅内压增高多不明显,因肿瘤生长缓慢,一般直到晚期并发阻塞性脑积水才出现轻度或中度的颅内压增高症状。神经系统损害症状根据肿瘤的发生部位、生长方向不同而有所不同。易受累神经为动眼神经、三叉神经、面、听神经及展神经,常表现为:上睑下垂、听力下降、面部麻木,三叉神经痛及复视等。小脑受损症状表现为步态蹒跚、共济失调和眼球水平性震颤。椎基底动脉受累可表现为TIA发作。个别可表现为海绵窦综合征和岩尖综合征(眼球后疼痛、展神经麻痹)。CT和MRI是诊断该区脑膜瘤最有效的手段。(图7-1-10,7-1-11) 图7-1-10斜坡脑膜瘤术前(MRI) 图7-1-11斜坡脑膜瘤术后(MRI) (2)临床治疗的特点 本病的治疗主要以手术治疗为主。对于岩骨斜坡区脑膜瘤的手术方式是由病变所在部位、生长方式、供血来源以及与周围结构的毗邻关系来决定的。通常有以下几种手术入路: 1)幕上、下经岩骨乙状窦前入路,是切除岩骨一斜坡区脑膜瘤最有效的手术入路。 2)枕下乙状窦后入路。 3) 颞下一耳前颞下窝人路。 4)颞下经岩骨前部入路。 (二)岩斜区脑膜瘤围手术期护理常规与要点 1.护理评估要点 (1)评估患者的起病方式及首发症状。 (2)评估有无重要器官的病变,能否耐受手术。 (3)评估神经功能受损程度。 (4)评估生活自理能力。 2.主要护理问题 (1)头痛 与肿瘤压迫致颅内压增高有关。 (2)躯体移动障碍:肢体无力或行走不稳。 (3)有误吸的危险 与肿瘤压迫后组颅神经导致吞咽和咳嗽反射减弱有关。 (4)感觉障碍:复视或视力下降。 (5)自我形象紊乱:面瘫。 10 3.护理措施 (1)术前护理 1)术前评估:术前应详细地询问病史、仔细地体格检查,完成相关实验室检查及影像学检查。评估有无合并基础疾病如高血压、糖尿病等。 2)术前适应性训练:纠正不良饮食习惯、戒烟戒酒,配合护士的宣教内容,床上练习排便、有效咳嗽等行为训练等以促进手术后恢复。 3)术前准备:按常规开颅手术前准备。有高血压及糖尿病病史患者指导患者当日术前口服降压、降糖药时以一口水送服,如有异常通知医师处理。 4)对症护理:病重的患者制定相应的护理计划。密切观察病情,积极处理如头痛、呛咳、发热等症状,吞咽功能障碍患者遵医嘱给予鼻饲饮食,或静脉补充营养,以提高机体免疫力。同时应评估患者的生活自理能力,并给予相应的生活护理帮助,悬挂警示牌,预防跌倒。 5)心理护理:因术后常出现部分明显神经功能障碍,患者会产生恐惧、悲观心理。医护应耐心疏导和鼓励,让其有一个充分的心理准备和接受过程,配合手术。 (2)术后护理 1)病情观察:术后持续心电监护24h。密切观察神志、瞳孔、生命体征变化。同时须监测呼吸、血氧饱和度、脉搏、血压的变化。因手术部位邻近呼吸中枢,应严密观察呼吸频率和节律的变化,如呼吸由平稳变为鼾声呼吸或呼吸节律紊乱,应警惕术后出血,及时通知医生处理。并保持血压平稳,切忌血压波动过大而导致再出血。发热患者积极采取降温措施并观察降温效果。 2)机械通气的护理:患者手术完毕后常保留气管插管返回病房,立即给予呼吸机辅助呼吸,同时遵医嘱继续咪唑安定泵镇静治疗,持续镇静,待神志逐步恢复清醒后再拔除气管插管,以避免麻醉促醒仓促诱发患者躁动,血压波动剧烈而引起颅内压增高,继发出血的风险。在咪唑安定使用期间应注意监测患者的血氧饱和度。及时吸痰,保持呼吸道通畅,拔管后给予面罩给氧,调节吸氧流量5,6 L/min;呼吸平稳的患者可定时翻身、叩背、鼓励排痰。 3)切口引流护理:保持切口敷料的清洁干燥,如出汗、呕吐物污染了切口敷料应立即通知医生更换,保持引流通畅。术后取健侧卧位。床头抬高30?,保持头、颈、躯干在同一水平,翻身和搬动患者时应有2名以上护士合作,勿牵拉切口。严密观察切口皮肤的颜色及有无渗出,尤其是二次手术瘢痕粘连和切口皮下组织薄,可引起切口愈合不良。 4)并发症护理: ?面瘫:多表现为手术侧口角歪斜、鼻唇沟变浅、患侧眼睑闭合不全。护理时注意观察角膜和结膜,询问视力变化,及时发现异常。保持眼部清洁,养成良好卫生习惯,选用0.25%氯霉素眼药水和红霉素眼膏局部应用,用凡士林纱布或避光眼罩遮盖保护眼睛。指导患者掌握面部康复训练的方法,如抬眉、闭眼、叩齿、鼓腮、吸吮等动作,每日2,3次,每次10,15 min,并辅以肌肉运动、针灸等物理疗法。同时遵医嘱给予弥可保、神经生长因子等药物促进神经功能恢复。发生面瘫患者还要注意饮食温度以防烫伤,进食后给予漱口,清洁口腔,防止食物残留口中致口腔炎。 ?吞咽功能障碍:评估患者吞咽能力。对于重度吞咽困难患者留置胃管行鼻饲饮食,给予匀浆饮食及肠内营养剂,200ml/次,每日6,8次,约1 000,1 500 ml/d。鼻饲时抬高患者床头30,40?,避免呛咳、呕吐等情况发生。指导患者进行吞咽功能的锻炼,有意识地做空口吞咽练习。让患者用吸管吸水或饮料进行吸吮训练,并练习张口、缩唇动作,以锻炼咀嚼、吞咽功能,每日评估,待恢复一定功能后给予少量的水果泥或米汤,能咽下且无呛咳后给予糊状半流质饮食或软食,少量多餐,细嚼慢咽,最好恢复正常饮食。 ?偏瘫:岩骨-斜坡区手术易引起偏瘫。术后充分评估患者情况,与术前进行对比。对于生活自理需要护士进行补偿的患者应该在进食、如厕、沐浴等方面给予适当帮助,术后3 d即 11 可开始在他人帮助下或运用各项辅助工具进行活动及自我照顾。对于完全补偿的患者应给予生活的全面照顾和护理。强调功能锻炼的重要性,指导患者早期进行肢体的主动或被动运动。预防压疮,给予气垫床,定时翻身;预防垂足,保持肢体功能位。协助患者穿压力梯度袜,预防下肢深静脉血栓的形成。 ?气管切开:后组颅神经受损,咳嗽反射、吞咽功能差,痰多不易排出,可能出现误吸或窒息,需行气管切开手术。早期注意观察有无局部出血及皮下气肿,后期加强气道湿化,雾化吸入,定时叩背吸痰,严格遵守无菌技术操作原则,避免肺部感染。 ?脑脊液漏:颅底手术常见的并发症之一。指导绝对卧床休息,必要时协助医生行腰穿置管减压或切口置管引流,伤口清创换药等,给予相应的护理。 ?水、电解质紊乱:由于手术应激或术后进食量少,可并发水、电解质平衡失调,以低钠血症最常见。低钠血症早期表现为疲乏、恶心、厌食,晚期因血浆渗透压下降、脑水肿,出现嗜睡、反应迟钝、呕吐等症状。密切观察患者的意识状况,严格记录24 h出入水量,监测血生化指标2次/d,静脉补钠时应建立单独一条通路,输液泵以100,200ml/h的速度控制输入,给予患者进食含盐多的食品,饮水时亦可加入适量的盐。 (3)出院指导: 1)对术后仍有眼睑闭合不全、行走困难、吞咽困难等功能障碍的患者需按时门诊复查,定时服药,加强功能锻炼。 2)户外活动时须有家人陪伴,防止发生意外,并注意保暖预防感冒以免引发并发症。 3)注意个人卫生,坚持锻炼自我照顾能力。 第二节 胶质瘤患者的护理 一、胶质瘤的临床基础与特点 (一)胶质瘤的临床基础 胶质瘤(glioma)是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的肿瘤,占脑肿瘤总数的40%,50%,为一种最常见的颅内恶性肿瘤。 由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞包括星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜胶质细胞等,它们都可以发生相应名称的肿瘤,并由此产生各种类型的胶质瘤。这些肿瘤按其临床发病率的高低,依次为星形细胞瘤(约75%)、少突胶质细胞瘤(8%,9%)、室管膜细胞瘤(7.3%)、髓母细胞瘤(3%)等。神经胶质瘤的恶性程度与细胞的分化程度有关,细胞分化越差,形成的肿瘤恶性程度越高,如髓母细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤等。胶质细胞的发育越是成熟,相应的肿瘤类型则越是比较良性。其中星形细胞瘤可分为?、?、?、?四级。 胶质瘤的发病年龄上有两个高峰,一是7,13岁,以成神经管细胞瘤、小脑星形细胞瘤、室管膜瘤、视神经胶质瘤和松果体瘤为多见;另是25,45岁,以大脑星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤和少枝胶质细胞瘤为多见。 (二)胶质瘤的临床特点: 1.临床表现的特点 神经胶质瘤的病程依其病理类型和所在部位长短不一,自出现症状至就诊时间一般多为数周至数月,少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史多较短,较良性的肿瘤或位于所谓静区的肿瘤病史多较长。肿瘤如有出血或囊肿形成、症状发展进程可加快,有的甚至可类似脑血管病的发展过程。 症状主要有两方面的表现。一是颅内压增高和其他一般症状,如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。另一是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状, 12 造成神经功能缺失。 2.临床治疗的特点 胶质瘤和身体其他部位肿瘤相比具有浸润性生长的生物学特性。术后复发的时间平均为8个月。中枢神经系统肿瘤的治疗应该是以手术治疗为基础,包括放疗、化疗、免疫治疗和基因治疗等的个体化综合治疗。 (1)手术治疗:基于胶质瘤的生长特点,理论上手术不可能完全切除,生长在脑干等重要部位的肿瘤有的则根本不能手术。(图7-2-1,7-2-2) (2)放射治疗:几乎是各型胶质瘤的常规治疗,但疗效评价不一,除髓母细胞瘤对放疗高度敏感,室管膜瘤中度敏感外,其他类型对放疗均不敏感。 (3)化疗:包括系统化疗和局部控释化疗。 中枢神经系统肿瘤的全身化疗必须考虑到血脑屏障(blood brain barrier, BBB)的存在这一特殊情况。虽然BBB的存在使化疗药物进入脑内受到限制,但以下因素可部分减少这种限制:1)某些中枢神经系统肿瘤,特别是恶性胶质瘤可部分破坏BBB。2)脂溶性化疗药物可以更多地通过BBB。3)较大剂量的化疗药物可以更多地通过BBB,其全身性副作用可以通过选择性颈内动脉给药的方法加以控制。4)可以通过甘露醇等药物提高BBB的通透性。5)可以通过鞘注的方法避开BBB的屏障作用。6)可以采用可生物降解聚合物,瘤内控释化疗技术。 局部控释化疗 :绝大多数恶性胶质瘤都是在原发灶2cm范围内复发且极少颅外转移。控释化疗能在一个相当长的时间内在特定的部位持续释放抗肿瘤药物。可使进入敏感期的肿瘤细胞被杀灭,可增强化疗药物的杀伤作用,很大程度上控制了肿瘤的复发。 (4)免疫治疗:方法有主动免疫和被动免疫治疗两类。前者是将切除的瘤组织经过处理后制成疫苗,加入Freund佐剂,作皮下或肌肉注射。后者则是输入同血型健康人或患同类肿瘤病人致敏后的淋巴细胞。 (5)基因治疗:目前的基因治疗由于缺乏有效的目的基因和载体系统,仍处于实验室阶段。 图7-2-1胶质瘤术后(MRI) 图7-2-2 胶质瘤术前(MRI) 二、胶质瘤围手术期护理常规与要点 (一)护理评估要点 1(评估有无颅内压增高及程度,有无相关诱因及时排除。 2. 评估患者有无癫痫症状及发病特点。 3(评估有无意识障碍及精神症状,注意安全护理。 4(评估患者有无运动、言语障碍(失语类型及沟通理解能力)。 5(评估有无视力障碍(视力视野改变的程度)。 6(评估患者及家属对恶性肿瘤的认知程度及有无有效应对机制。 (二)主要护理问题 1(潜在并发症:颅内压增高 与肿瘤压迫有关。 13 2(有受伤的危险 与癫痫发作、精神症状、肢体功能障碍有关。 3(感知改变(特定的) 与肿瘤所在部位有关的相应症状有关。 4(自我形象紊乱:化学药物治疗脱发。 5(预感性悲哀。 6(有感染的危险 与化学药物治疗后免疫力低下有关。 (三)护理措施 1(术前护理 (1)术前评估:评估患者的首发症状,细致收集患者资料,进行必要的神经系统检查。 (2)术前适应性训练:训练床上大小便,保持大便通畅等。 (3)术前准备: 1)常规术前准备,如备皮(剃光头)、备血、留置尿管等。 2)营养状况被视为影响患者预后的一个重要因素。给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。 (4)对症护理: 1)颅内压增高症状:头痛是早期常见症状之一。注意头痛的性质、部位、避免引起颅内压增高的因素,保持环境安静、睡眠充足等有利于减轻头痛的措施。根据医嘱使用镇痛药物,并观察药物的疗效及副反应。呕吐是由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致,常伴发于严重头痛时,一般与饮食无关,注意观察呕吐发生的特点。呕吐时头偏向一侧,及时清除呕吐物防止误吸、窒息。视神经乳头水肿为颅内压增高所致,持续颅内压增高可致视神经继发萎缩,视力下降。应注意加强安全防护,及时给予日常生活照顾。 2)精神障碍的护理:因进行性颅内压增高及脑实质受肿瘤的压迫和破坏可导致精神障碍,肿瘤位于额叶者易出现。注意观察患者的异常行为表现,及时采取有效保护措施,避免自伤或他伤,并指导家属禁止患者独处或单独外出。 3)有癫痫症状者应注意观察癫痫发作的先兆症状、持续时间、性质、次数,并做好记录。适当约束,设专人陪护,避免意外受伤。定时给予抗癫痫药物。卧床休息,保证睡眠,避免情绪激动,吸氧。 4)局灶症状的护理:遵医嘱使用促脑功能恢复药物,根据局灶症状给予对症护理。如语言障碍者应采取有效的沟通方式如手势、汉字等,并积极进行语言训练。偏盲患者注意加强安全防护,避免因视野缺损等造成意外伤害等。 (5)心理护理:胶质瘤属于恶性肿瘤,应主动多与患者交流,了解其心理状态,给予相应指导,使之积极配合治疗。 2. 术后护理 (1)病情观察:术后患者常规到NICU监护。密切观察神志、瞳孔、神经系统及生命体征变化。注意术前术后对比。密切观察有无颅内压增高症状。术后6~24h为颅内出血发生的高峰期,48,72h为脑水肿、脑肿胀发生的高峰期。当患者出现意识障碍、瞳孔异常、鼾声呼吸等提示脑水肿或颅内出血,应立即报告医生处理,急诊行CT检查。必要时做好再次手术的准备。 (2)切口护理:术后一般常规放置瘤腔引流管,应注意观察切口敷料是否干燥,引流管是否通畅,引流液的量、颜色、性状是否正常。注意防止引流液逆流造成颅内感染。 (3)并发症的护理: 1)癫痫的护理:术后应预防性使用抗癫痫药物,并严密观察有无癫痫发作,做好防范及抢救措施。 2)电解质紊乱的护理:电解质紊乱与下丘脑受损,内分泌功能紊乱,以及术后脱水药物和放疗及化疗有关,表现为低钠血症,高钠血症,低钠和高钠血症交替出现等,以低钠血症为 14 主。表现为疲乏、厌食、恶心、呕吐,因此术后 1 周内每 12 h测量 1 次电解质变化,遵医嘱进行静脉补充等渗盐水或高渗盐水,具体用量依据血钠水平进行调整,清醒患者给予高盐饮食,适当限制水的摄入。 3)应激性溃疡的护理:因手术部位可以波及丘脑下部及脑干造成损伤,和糖皮质激素的应用可导致应激性胃黏膜糜烂、溃疡和出血。术后应注意观察患者有无腹痛、腹胀,排黑便,呕血;注意有无面色苍白,血压下降或不稳定,脉搏细速等临床症状。如出现消化道出血,大量出血时应禁食,少量出血无呕吐时予温凉流质饮食,出血停止后改为半流食,饮食应富营养,易消化,少渣,无刺激性。 4)神经功能缺失:肿瘤压迫或手术中牵拉可引起肢体活动障碍等神经功能缺失,应遵医嘱使用促进神经功能恢复的药物,并进行辅助治疗如高压氧、针灸、理疗等。 5)密切观察有无癫痫、颅内出血、水肿、感染表现,及时采取有效护理措施。 (4)放疗的护理: 1)放射治疗引起颅内压增高是因为治疗对周围正常脑组织损害而产生脑水肿,比肿瘤切除后颅内压增高发生时间晚。肿瘤切除术后,脑水肿常在术后3,4d出现,而放疗后的患者,产生脑水肿常在术后8,10d发生,3,4周后缓慢消失。应注意观察患者是否有头痛、呕吐等颅内高压表现。遵医嘱使用脱水疗法,时间相应延长,有计划地安排输液,妥善保护外周静脉,保证脱水治疗计划的实施。 2)伤口灼痛:放疗患者切口无红肿,但头皮肿胀感,甚至疼痛难忍,是因为头皮放射行损伤所致。在排除颅内压增高的情况下,应主动关心患者,遵医嘱定时给予止痛剂。 3)伤口愈合不良:伤口周围皮肤血运变差、愈合不佳,伤口易感染,甚至出现脑脊液漏,是因为放射线对组织损伤。应保持切口敷料干燥,包扎不宜过紧,并注意防止切口受压,遵医嘱合理使用抗生素。 (4)化疗的护理: 1)饮食护理:化疗期间应加强营养支持,鼓励进食,根据患者的口味给予清淡易消化饮食,少量多餐,注意色香味;口腔大面积溃疡不能进食者,应给予胃肠外营养。 2)并发症的护理 ?胃肠道毒性反应:恶心、呕吐是化疗最常见的早期毒性反应。化疗前给予止吐剂可预防恶心、呕吐的发生,对于严重呕吐患者应记录出入水量,监测血电解质,保持水、电解质平衡。 ?口腔炎:应注意口腔卫生,指导患者每天睡前及晨起用软毛牙刷刷牙,饭前、饭后漱口;发生口腔溃疡者可用锡类散涂于患处;疼痛是可用2%利多卡因液喷雾;局部有真菌感染应给予氟康唑等抗真菌治疗。 ?骨髓抑制的护理:注意观察感染、出血、贫血的征象,遵医嘱定期查血常规,出现重度白 9细胞减少(白细胞<1.0×10/L)必须实行保护性隔离,遵医嘱给予GCSF(粒细胞集落刺激因子)治疗。 3)静脉化疗期间合理选择给药途径与方法,避免化疗药物外渗。 (6)免疫治疗的护理:在知情同意原则的基础上,我院现常采用自体脑胶质瘤抗原DC疫苗治疗脑胶质瘤。在治疗前应尊重患者的知情同意权,告知采血程序、目的、配合要点等,减轻患者的焦虑。采血前1 d及次日晨进清淡饮食。熟知患者基础信息:身高、体重、血常规、血生化、促凝血时间、乙肝5项、心肺功能及既往病史等;采血时,准备60ml注射器,并用肝素钠行肝素化。采血过程应严格遵循无菌操作原则,取平卧位,嘱患者放松心情,告知患者本治疗的采集血量对身体没有任何影响,采血过程中有头昏、乏力、心慌、疼痛、口唇麻木、四肢抽搐等不适时及时告知。采血后指导患者加强营养,保证睡眠,避免感冒,耐心等待培养细胞回输。疫苗的回输需经2人核对,选择大血管,用输血器生理盐水排气后,严格按照无菌操作原则开放静脉通路;接上DC免疫制剂,观察和掌握输注的速度,保证该 15 制剂在30,40 min内输注完毕,在滴注过程中每5,10 min轻轻晃动输液袋,避免细胞沉降堆积。输注后再用生理盐水冲洗容器及管路,避免浪费制剂内的免疫细胞,回输结束拔针后按压穿刺点10 min以上。注意观察治疗的副反应如:困倦、乏力,头痛、头胀,寒颤、发热,胃肠道反应等根据医嘱给予对症处理。 (7)营养与休息:术后清醒6,8h可以进半流质饮食,再逐步为普通饮食,对后颅窝手术者应先行饮水试验确认无吞咽功能障碍后再进食,避免引起误吸。 (8)术后宣教:尽早开始功能锻炼,促进各项功能的恢复。若剧烈头痛、意识改变、需立即向医生反映,并及时处理。 3. 出院指导 (1)胶质瘤容易复发,指导患者在了解疾病的基础上掌握预防、控制及康复等方面的知识。 (2)指导病人遵医嘱准时服药、定期复查。 (3)头部切口愈合时会出现痒感,忌搔抓,一个月后洗头。 (4)指导放化疗相关知识。 第三节 脑室肿瘤患者的护理 脑室肿瘤系指发生于脑室系统内的肿瘤。脑室内肿瘤可发生在脑室及脑室内的脉络丛,由于肿瘤位于脑室内易阻塞脑脊液循环通路常早期出现颅内压增高症状,其他神经系统体征不明显,因肿瘤生长的部位不同,故发病年龄、临床表现、预后等均不一致。 一、室管膜瘤护理要点 (一)室管膜瘤的临床基础与特点 室管膜瘤(ependymoma)是一种好发于儿童和青年人的胶质瘤,约占胶质瘤的4%,18.7%。儿童与青年人的好发年龄组分别是5,10岁和20,30岁。前者肿瘤多见于幕下,后者多见于幕上。 1(室管膜瘤的临床基础 肿瘤多为实质性,瘤体呈灰红色、紫红色或灰白色不等,有的呈结节状,有的呈分叶状,肿瘤与周围脑组织界线较清。突入脑组织内的部分肿瘤可有囊变。室管膜瘤根据组织学可分为乳头型、粘液乳头型、室管膜下瘤及间变型或恶性室管膜瘤,或称室管膜母细胞瘤等四型。各型有其自己的组织学特征,但室管膜母细胞瘤型复发最快。 2.室管膜瘤的临床特点 (1)临床表现的特点 室管膜瘤以生长于第四脑室者最为多见,其表现为第四脑室肿瘤的症状。由于肿瘤阻塞第四脑室,引起阻塞性脑积水,故颅内压增高症状出现早而重,早期出现发作性头痛、呕吐、视力减退,视乳头水肿等。如肿瘤直接刺激延髓呕吐中枢,呕吐可为首发症状。定位症状较少见,当影响第四脑室底前庭区时,可出现眩晕、耳鸣。压迫第四脑室底下半部,可出现吞咽困难,声音嘶哑等。变动体位或头位时,由于第四脑室内肿瘤有一定程度的活动性,可突然阻塞第四脑室出口而出现急性梗阻性脑积水,表现为呕吐、眩晕、头痛,即所谓Bruns征,患者常以跪式的头俯倾位以缓解症状。如肿瘤侵犯小脑时可出现小脑症状。 第四脑室肿瘤引起的小脑扁桃体下疝是对称的。慢性脑疝时,常表现为头部前倾,不向一侧偏斜,呈强迫性头位,颈部不敢随意转动。晚期可出现阵发性去大脑强直和意识丧失, 发生急性小脑扁桃体疝,可出现急性延髓受压症状。 (2)临床治疗的特点 1)手术治疗 以手术切除肿瘤为主。 2)放射治疗 室管膜瘤是放射治疗中中度敏感的肿瘤之一,术后放射治疗有助于改善预后。 16 3)化学药物治疗 疗效不十分肯定。 图7-3-1 室管膜瘤术前(MRI)图7-3-2 室管膜瘤术后(MRI)图7-3-3跪式的头俯倾位 (二)室管膜围手术期护理常规与要点 1.护理评估要点 (1)评估就诊时首发症状的特点。 (2)评估神经功能受损的表现。 2.主要护理问题 (1)潜在并发症:脑疝。 (2)有外伤的危险 与肿瘤压迫小脑蚓部引起共济失调有关。 (3)有误吸的危险 与肿瘤压迫后组颅神经,导致吞咽和咳嗽反射减弱有关。 (4)清理呼吸道无效 与后组颅神经损伤,导致咳嗽反射障碍有关。 (5)口腔黏膜改变 与面瘫有关。 (6)躯体移动障碍:偏瘫、截瘫。 (7)潜在并发症:感染 与术后放置脑室引流管有关。 3.护理措施 (1)术前护理 1)术前评估:细致收集患者资料,进行必要的神经系统检查。 2)术前适应性训练:指导患者训练床上进食、床上大小便等;预防感冒、发热,保持大便通畅。 3)开颅术前常规准备。脑积水术前有外引流者进入手术室时应注意夹闭引流管并予以妥善固定。 4)对症护理:呕吐症状严重、吞咽困难影响患者饮食营养的摄取,应给予鼻饲流质或静脉补充营养以保证机体的需要。指导并详细交代家属不要强迫患者从口进食,以免呛咳或误吸而引起窒息。强迫体位者给予抬高床头,使用软枕减轻局部受压。步态不稳、偏瘫患者不要单独外出,防止跌倒,使用床栏预防坠床。 5)心理护理:头痛、呕吐、强迫体位使患者生活自理缺陷,手术的风险及相对高额的医疗费用,是患者产生焦虑、恐惧、睡眠紊乱等心理情绪反应。应注意沟通技巧,给予心理安慰,减轻焦虑恐惧心理,使其积极配合治疗。 (2)术后护理 1)病情观察:术后患者常规入NICU监护,密切观察神志、瞳孔等神经系统及生命体征变化。 2)体位:手术创伤及麻醉对呼吸、循环功能影响较大,患者可发生呼吸循环功能不稳定,特别是第四脑室室管膜瘤等后颅窝占位病变,肿瘤切除后,颅腔内留有较大空隙,头部不正确地搬动,患者可出现呼吸、循环衰竭,甚至死亡,翻身及搬动患者时应注意保护患者头部。 3)切口引流护理:术后患者常留置脑室引流管和硬膜外引流管,注意与手术医师交接引流置管的部位,将各种管道放置于正确的高度,妥善固定,保持引流通畅。若瘤腔放置引流管,因脑室开放,其护理应视同脑室引流护理。观察引流液颜色变成鲜红色时提示出血,应行急诊CT检查,做好再次手术的准备工作。行头皮下外引流患者应注意保持切口敷料的清洁干燥,避免感染。 4)术后并发症护理: ?脑积水:主要原因为蛛网膜下腔出血、积血、肿瘤毒素等作用使蛛网膜颗粒吸收脑脊液减少;导水管下口、正中孔、侧孔术后黏连或被残留肿瘤、血块、贴敷物等堵塞。若行脑室穿刺术,应妥善固定引流管,密切观察引流管是否通畅,引流液的颜色、量及性状,避免过度引流或引流不畅致颅内压异常改变。密切观察患者头痛症状有无改善。 17 ?癫痫发作:多因颅内积血、积气所致。密切观察有无癫痫症状,做好防范和抢救措施。 ?术后缄默症:可能与手术损伤小脑蚓部皮质的舌肌、口咽肌代表区,小脑半球深部的球状核、栓状核、齿状核等有关;也可能与手术损伤供应小脑蚓部及小脑半球齿状核的供血血管,导致该区域缺血、水肿等有关。表现为患者意识清楚、淡漠,注意力不集中,言语迟钝单调。通常发生在术后 1,2 d,持续 1,4个月。指导家属多用语言刺激患者,用手势与患者交流,要坚持听、视、说、写四者并重,坚持天天教和天天练,也可用讲故事、提问等形式提高语言的趣味性;同时让患者及家属了解缄默症是一种暂时的临床症状,随着手术恢复、血管重建,缄默症会得到较好的改变,从而减轻患者的的焦虑恐惧心理,增强其自信心 。 ?后组颅神经损伤:对有中枢性面瘫患者鼓励正视现实,树立生活信心,告诉患者通过药物治疗、理疗有可能改善症状。咳嗽无力时应注意保持呼吸道通畅,必要时协助医生行气管切开。 ?观察有无颅内出血、感染表现,通知医生给予及时处理。 (3)出院指导 1)中枢性面瘫患者鼓励正视现实,树立生活信心,指导通过药物治疗、理疗改善症状。 2)术后1个月门诊复查。 3)术中行去骨瓣减压者,应妥善保管颅骨,应术后3,6个月来院行颅骨修补术。 二、 脉络丛乳头状瘤 (一)脉络丛乳头状瘤的临床基础与特点 1.脉络丛乳头状瘤的临床基础 脉络丛乳头状瘤(chroid plexus papiloma,CPP)是起源于脑室脉络丛上皮细胞、生长缓慢的良性肿瘤。本病男性多于女性,男女之比是1.6:1,可发生于任何年龄,但10岁以下的儿童多见,占该部位肿瘤的48%。瘤的自发性出血,复发、播种性转移、脑积水和自发性出血都是促使病程加剧恶化的重要因素,所以即便组织学为良性,有些病例的预后仍欠佳。 2.脉络丛乳头状瘤的临床特点 (1)临床表现的特点 肿瘤生长缓慢,可在相当长的时间内无临床症状。当出现症状就诊时,往往肿瘤已发展较大。主要表现为颅内压增高及脑积水征,其次则为蛛网膜下腔或脑室内出血。神经系统体征则因肿瘤的部位各异,如位于第四脑室内的肿瘤,多有小脑损害症状;位于脑桥小脑角的肿瘤,则多出现患侧耳鸣及面瘫;位于侧脑室或第三脑室者,可因内囊受压而出现偏瘫、偏侧感觉障碍和偏盲等。头颅平片儿童可见颅骨缝分离,侧脑室肿瘤钙化。CT及MRI提示肿瘤局限于脑室,可见钙化。 (2)临床治疗的特点 目前常运用显微外科手术技术切除肿瘤。因肿瘤的血管较丰富,又位于功能非常重要部位,故本病的手术危险性较大,在术前诊断时往往还需做MRA或CTA,以了解肿瘤及其相关的动脉供血情况,避免术中误伤。对所有难于切除的肿瘤合并脑积水的患者,分流手术常能改善症状。(图7-3-4,7-3-5) 图7-3-4 脉络丛乳头状瘤术前(MRI)图7-3-5 脉络丛乳头状瘤术后(MRI)侧脑室三角区 18 (二)脉络丛乳头状瘤围手术期护理常规与要点 1.护理评估要点 (1)评估是否有脑脊液循环受阻表现及其程度。 (2)评估患者有无局限性神经系统损害的表现从而了解肿瘤的部位。 2.主要护理问题 (1)头痛 与颅内压增高有关。 (2)潜在并发症:脑疝。 (3)有误吸的危险 与呕吐,肿瘤压迫后组颅神经导致吞咽咳嗽反射减弱有关。 (4)躯体移动障碍:上、下肢瘫痪。 (5)有外伤的危险 与肿瘤压迫小脑引起共济失调有关。 (6)潜在并发症 与感染,与脑室外引流有关。 (7)感知改变:视力视野缺损或失明。 3.护理措施 (1)术前护理 1)术前评估:收集资料,进行必要的神经系统检查;协助医师进行实验室检查、完成 X线平片、CT或MRA检查,并做好相关宣教。 2)术前适应性训练:指导患者应卧床休息,减少诱发肿瘤自发性出血的不良因素,训练床上进食,床上大小便等;预防感冒、发热等。 3)按开颅手术术前常规准备。 4)对症护理: ?有无颅内压增高症状:密切观察意识、瞳孔、生命体征变化。肿瘤的生长,尤其是第四脑室内肿瘤,易导致脑脊液循环受阻,患者出现颅内压增高症状提示病情变化;当患者情绪躁动、没有充分休息和良好的睡眠,以及用力大小便,可诱发出血及脑疝形成。指导患者保持情绪稳定、充分休息和睡眠,保持大小便通畅,遵医嘱控制颅内压,正确使用脱水药物。 ?指导患者加强营养:给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。有后组颅神经损伤者,发生呛咳、吞咽困难时遵医嘱给予鼻饲饮食,必要时静脉补充营养。 ?肢体无力或瘫痪者预防压疮的发生,协助生活护理,卧床者使用床栏,预防坠床及跌倒。 ?及时清理呕吐物,防止误吸而引起窒息,观察记录呕吐的量及性质。 (2)术后护理 1)病情观察:术后患者常规入NICU监护。密切观察神志、瞳孔等神经系统及生命体征变化。注意术前术后对比。密切观察有无颅内压增高症状及脑出血的表现,及时处理。 2)切口引流护理:颅内残腔引流管于术后24,48h内拔除。术后放置脑室外引流管者,由手术医师决定引流管高度,予妥善固定,并注意加强床边护理交接。严密观察记录引流液的颜色、性质、量。有异常时及时报告医师根据病情适当调节引流袋高度。 3)并发症护理: ?肢体活动障碍:向患者解释肢体活动障碍是肿瘤压迫及手术不可避免的牵拉所致,以取得理解和配合;指导并协助被动运动,加强肢体功能锻炼,防止废用性萎缩等。 ?视力障碍:加强语言沟通,协助生活照顾,注意安全防护,减少环境障碍物。 ?听力障碍:为取得患者信任,护士应掌握良好的非语言交流能力,尽量满足患者的需求,使患者保持平静的心态,积极配合,逐渐改善听力;保证充分休息,合理安排各项治疗;避免单独外出发生意外。 ?面瘫护理:表现为眼睑闭合不全或完全不能闭合,角膜反射减弱或消失,瞬目动作减少及眼球干燥,如护理不当则易发生角膜溃疡,甚至失明。应加强眼部卫生,及眼部用药护理,日间戴眼罩保护,夜间睡觉予以凡士林纱布覆盖,防尘保湿或用蝶形胶布粘合上下眼睑。面 19 瘫病人进食时食物易残留于麻痹侧口颊部,需特别注意该侧颊部黏膜的清洁。 (3)出院指导 1)指导患者遵医嘱准时服药、定期复查。 2)适当休息1,3个月后可恢复一般体力活动,避免过度劳累。 3)康复训练指导。 附:护理个案介绍(胶质瘤) 一、病史汇报 (一)一般资料: 患者王XX,女性,46岁。2011年4月因主诉“突发头晕、呕吐、步态不稳、右侧肢体活动障碍半月余”入院治疗。头部MRI示:“左顶叶区占位性病变侵犯胼胝体,双额叶腔隙性梗塞,右顶叶改变性质待查”。于2011年4月22日在全麻下行“左顶叶占位切除术”,病检示:左顶叶?-?级星形细胞瘤。术后口服“替莫唑胺(泰道)”化疗1周期。患者精神较差,偶头痛伴呕吐,再行颅脑MRI示:“左侧顶叶团块状异常信号”。于2011年5月30日再次行“左顶叶占位切除术”。 (二)体格检查:体温36.6?,呼吸20次/分,脉搏80次/分,血压120/80mmHg,神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射存在。右下肢肌力?级。 二、疾病相关知识 星形细胞瘤是神经胶质瘤中最为常见的肿瘤。星形细胞瘤肉眼观多呈灰红色或灰白色,大小不一、多数位于脑实质内,突出脑表面者少见。肿瘤呈浸润性生长,部分与脑组织有明确分界。肿瘤邻近脑组织均伴有不同程度的水肿带,表现为显著的肿胀,正常脑沟回消失,色泽灰白。星形细胞瘤的局灶性症状中位于中央前回者,可有不同程度的对侧偏瘫。位于优势半球语言中枢者可出现失语。顶叶者可产生对侧感觉障碍、失读和失写(优势半球)。颞枕叶者可有同向偏盲、幻视等。若肿瘤累及丘脑、内囊等处,除对侧感觉障碍外,常伴有对侧肢体轻偏瘫。部分患者亦可有精神症状和癫痫发作。位于小脑、脑干的星形细胞瘤,可出现患侧肢体共济运动失调、眼球震颤、肌张力降低、平衡障碍、构音障碍及爆发性语言、强迫头位和颅神经麻痹如动眼、滑车、外展及面神经、舌咽神经麻痹等。患者MRI提示为顶叶区占位,其表现为右侧肢体活动障碍与此诊断相符,应积极手术治疗。 三、护理 (一)护理评估 1.病史评估:患者无明显诱因突发头晕、呕吐、步态不稳、右侧肢体活动障碍半月余,既往无高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中病史。 2.特殊检查:头部MRI示:左顶叶区占位性病变侵犯胼胝体,双额叶腔隙性梗塞,右顶叶改变性质待查。 3.神经系统检查:右下肢肌力?级,无失语及偏盲及精神症状表现。 4.其他:无颅脑手术史,无药物及食物过敏史等。 5.患者精神状态不佳,情绪低落,有睡眠障碍。 (二)术前护理 1.心理护理:责任护士主动讲解疾病知识,介绍病区内相同疾病的患者相互交流,以消除其紧张情绪,积极配合手术,创造安静的睡眠环境,集中治疗和护理操作时间,促进睡眠,患者入院后睡眠障碍,考虑为环境改变,焦虑所致,遵医嘱给予镇静催眠剂(舒乐安定片0.1g,每晚口服)治疗后可安静入睡。 2.饮食护理:患者呕吐症状明显,鼓励患者摄入足够的营养物质和水分,增强机体抵抗力。应给予高蛋白、富含维生素和矿物质的清谈、易消化食物为主,少食多餐。必要时给予静脉 20 途径补充营养。 3.安全护理:床头悬挂预防跌倒警示牌。向患者详细介绍病室环境,移去环境中的障碍物,室内用物相对固定,提供适当的光源。指导患者起床、蹲起时,动作徐缓,预防体位性低血压导致跌倒。 4.皮肤护理:协助患者洗漱,保持皮肤的清洁干燥。定时翻身,保持肢体功能位,预防压疮。 5.病情观察:注意意识、瞳孔、头痛、呕吐的观察。 6.术前准备:术前常规备皮、备血、留置尿管,指导患者进行术前适应性训练如床上排便,翻身技巧等。 (三)术后护理 1.一般护理: (1)手术后患者常规到NICU病房监护,密切观察神志、瞳孔等神经系统及生命体征变化。 (2)卧位护理:给予舒适卧位。幕上开颅术后患者应卧向健侧,避免切口受压。后组脑神经受损、吞咽功能障碍者只能取侧卧位,以免口咽部分泌物误入气管。体积较大的肿瘤切除术后,因颅腔留有较大空隙,24h内手术区应保持高位,以免突然翻动时发生脑和脑干移位,引起大脑上静脉撕裂、硬脑膜下出血或脑干功能衰竭。搬动患者或为患者翻身时,应有人扶持头部使头颈部成一直线,防止头颈部过度扭曲或震动。 (3)切口引流护理:各种管道放置于正确的高度,妥善固定,保持引流通畅。观察引流液颜色变成鲜红色时提示颅内出血,在止血处理的同时,行急诊CT检查,以排除或确诊颅内出血。血肿量较多时,需再次开颅清除血肿,做好再次手术的准备工作。 2.并发症的观察及护理: (1)出血:颅内出血是术后最严重的并发症。如发现和处理不及时可导致脑疝发生,从而危及患者生命。术后要严密观察患者的意识瞳孔及生命体征的变化,意识障碍不恢复或加重、血压升高、脉搏、呼吸减慢是小脑幕切迹疝的早期征象,一旦发现患者有颅内出血迹象应及时报告医生处理。患者未出现颅内出现症状。 (2)脑水肿:术后3,5 d是脑水肿的高峰期,患者常出现头痛、呕吐现象,应及时使用脱水剂和激素治疗,以降低颅内压,缓解脑水肿,但要严格控制输液量和速度,避免加重脑水肿,并且注意纠正电解质紊乱。患者术后第2天拔除引流管后眼睑及面部水肿明显,生命体征平稳后指导半卧位,术后第5天眼睑及面部水肿逐渐消退。 (3)感染:切口感染多在术后5,7 d发生。除因术中无菌操作不严格外,还与术前营养不良有关。头部切口可用红外线烤灯照射,促进局部血液循环,促进肉芽组织生长。及时吸痰,定时协助翻身、叩背,防止发生坠积性肺炎。体温升高者给予物理降温,乙醇擦浴。必要时使用抗生素预防感染。患者术后第2d出现低热体温波动在37.7,38?,给予物理降温后可降至37.5?,2d后发热症状消失,考虑术后吸收热,未见感染征象。 (4)癫痫:癫痫发作可由于原有癫痫发作,或手术时只切除肿瘤而未切除“癫痫灶”,或术前无癫痫发作,术后并发了癫痫。癫痫多在术后2,4d发生脑水肿高潮期,由于脑组织缺氧,大脑皮质运动区手术刺激所致。表现为意识障碍、肢体抽搐,术后一段时期内应遵医嘱口服抗癫痫药物,如苯妥英钠等,要求必须按时服药,不得随意停用,否则达不到效果。患者术后常规给予鲁米那0.1g,tid肌肉注射预防癫痫发生,患者术后未出现癫痫表现。 (5)肢体无力或偏瘫:需加强生活照料,防止坠床或跌、碰伤。讲解卧床时活动的重要性。与患者共同制定床上、床边、室内活动计划,增加患者主动参与意识。保持肢体功能位,指导患者每日进行主动及被动的肢体功能锻炼。鼓励患者尽量使用健侧肢体并协助患侧肢体进行被动活动。加强保护措施,防止受伤。将呼叫器及常用物品放在健侧手旁边,方便使用。指导患者选择有效的心理应对方法,强化自我护理能力,主动参与饮食、卫生、肢体运动等活动。在肢体功能恢复的同时可以配合理疗、体疗、功能性电刺激等方法帮助肢体早日恢复 21 功能。 3. 心理护理: 胶质瘤往往采取综合性治疗,疗程长、化疗、放疗副作用多,应加强与患者及家属的交流,耐心讲解疾病的相关知识,介绍成功病例,树立治疗的信心。充分发挥家属、亲友的作用。劝导安慰患者,避免不良刺激因素。 4. 术后宣教 (1)患者术后禁食6h后,无呕吐情况可进流质饮食,如牛奶、豆浆等;再逐步改为半流质饮食,如汤面、稀饭、汤等为主,辅以碎青菜、水果;以后逐渐过渡到普通饮食。 (2)定时夹闭尿管,训练膀胱排尿反射功能,尽早拔除尿管。 (3)指导患者顺时针方向腹部按摩,养成定时排便的习惯。必要时遵医嘱使用缓泻剂。 (4)化疗药物会引起严重的脱发,化疗前应让患者做好思想准备,告诉患者脱发并非永久性的,一般化疗停止后3个月头发可恢复再生。化疗期间可佩戴帽子或假发,以保持良好的形象。 (5)接受化疗治疗时应注意观察用药后的副作用,加强保护性隔离。限制家属探视,减少外源性感染因素。遵医嘱及时监测血常规、白细胞计数、血红蛋白含量等。注意观察患者有无全身乏力、食欲不振、困倦等症状。 5.出院指导 指导患者遵医嘱准时服药、定期复查,复查时要带好出院记录及手术前后的检查结果,适当休息1个月后可恢复一般体力活动,避免过度劳累。肢体活动障碍者,应加强肢体功能锻炼。术后3个月复查磁共振。 22
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