眩晕量表眩晕障碍量表
是
有时有
否
P 1
盯着东西看(或抬头看)的时候眩晕/摇晃症状会加重么?
E 2
你会因为眩晕的症状感到沮丧吗?
F 3
限制你出差或休闲娱乐么?
P 4
在超市的过道上行走会使你眩晕/摇晃的感觉加重吗?
F 5
因为眩晕/摇晃,上床或起床有困难么?
F 6
眩晕/摇晃会大大限制你参与社会活动么:出去吃晚餐、看电影、跳舞、聚会?
F 7
因为...
眩晕障碍量
是
有时有
否
P 1
盯着东西看(或抬头看)的时候眩晕/摇晃症状会加重么?
E 2
你会因为眩晕的症状感到沮丧吗?
F 3
限制你出差或休闲娱乐么?
P 4
在超市的过道上行走会使你眩晕/摇晃的感觉加重吗?
F 5
因为眩晕/摇晃,上床或起床有困难么?
F 6
眩晕/摇晃会大大限制你参与社会活动么:出去吃晚餐、看电影、跳舞、聚会?
F 7
因为眩晕/摇晃,你阅读有困难么?
P 8
参加剧烈的活动(比如运动、跳舞)比家庭琐事(比如扫地、洗碗)更能增加你眩晕的症状么?
E 9
因为眩晕/摇晃,你害怕一个人出门么?
E10
你会因为眩晕在别人面前感到难堪么?
P11
你的头快速运动时能增加你眩晕的症状么?
F12
因为眩晕/摇晃,你会避开高的地方么?
P13
在床上翻转时会增加你眩晕/摇晃的症状么?
F14
因为眩晕/摇晃,做较重的家务劳动对你有困难么?
E15
你担心别人把你眩晕/摇晃认为是你中毒了么?
F16
因为眩晕/摇晃,自己出去散步对你有困难么?
P17
在人行道上行走会加重你眩晕的症状么?
E18
因为眩晕/摇晃,你集中注意力有困难么?
F19
因为眩晕/摇晃,在黑暗中绕自己家房子走一圈有困难么?
E20
因为眩晕/摇晃,你害怕自己一个人在家么?
E21
你会因为自己眩晕而觉得自己有缺陷么?
E22
你眩晕的病情对你与你家人、朋友的关系的压力大么?
E23
你因为眩晕而感到压抑吗?
F24
你眩晕的症状妨碍你的工作和家庭责任么?
P25
弯腰能加重你眩晕的症状么?
主
证
无(0分)
轻度(2分)
中度(4分)
重度(6分)
头晕目眩
无
轻微眩晕,时作时止,不影响正常生活工作
眩晕较重,不能正常生活工作
眩晕严重,不能起身,需卧床休息
次
证
无(0分)
轻度(1分)
中度(2分)
重度(3分)
视物旋转
无
偶有短暂视物旋转,很快消失
视物旋转较严重,不愿睁眼
持续不能缓解,伴有重影
汗出肢冷
无
偶有少量汗出,自觉肢体发凉
汗出较多,触之四肢皮温下降
汗多,四肢皮温下降,伴有发绀
恶心呕吐
无
偶有轻微恶心呕吐,很快消失
恶心呕吐较严重,影响正常生活工作
频繁出现恶心呕吐,不能进食,需要禁饮食
耳鸣
无
偶有出现,不影响生活
经常出现,影响生活,可忍受
持续存在,严重影响生活,难以忍受
头痛
无
偶尔出现,但程度较轻
经常出现,尚可仍受
频繁出现难以忍受
兼
证
兼
证
无(0分)
轻度(1分)
中度(2分)
重度(3分)
头蒙
无
偶发头蒙不清
经常出现,影响生活
频繁发作,难以忍受
肢麻震颤
无
偶发出现肢体震颤
时常出现肢体震颤
频繁出现肢体震颤
失眠多梦
无
偶有失眠,多梦
每天失眠,多梦
整夜不能入睡,需药物才能入睡
腰膝酸软
无
劳累后腰膝发酸,日常活动后偶有发生
日常活动后常发生腰膝发酸
腰酸欲折,膝软站立困难
颜面潮红
无
轻微面红目赤
明显面红目赤
目赤如鸠,面赤如妆
胸闷作恶
无
偶有发生
活动时出现
反复发生,难以消失
呕吐痰涎
无
偶有呕吐及少量痰涎
时有呕吐、咳痰
频繁呕吐,痰涎多不易咳尽
纳差腹胀
无
食欲明显减退
不欲进食,进食量明显降低
厌食,极少进食或不进食
面色晄白
无
面唇无华
面唇色淡
面唇苍白
唇爪淡白
无
轻度色淡
中度色淡
严重色淡
失眠多梦
无
偶有失眠,多梦
每天失眠,多梦
整夜不能入睡,需药物才能入睡
神疲乏力
无
偶有疲乏
常有神疲乏力
神疲乏力持续存在不能缓解
心悸
无
轻度心悸
心悸经常出现
心悸持续不缓解
食欲不振
无
食欲明显减退
不欲进食,进食量明显降低
厌食,极少进食或不进食
虚热自汗
无
偶有少量汗出
汗液较多
安静休息时仍有自发出汗
两目干涩
无
偶有发生
常觉两目干涩
两目干涩持续不缓解
心烦健忘
无
偶有心烦、健忘
常心烦急躁,遇事易怒、时有健忘
烦躁不能自止,常健忘
咽干口燥
无
口微干,晨起口苦
口干少津,口苦食不知味
口感时饮水,口苦如涩
颧红盗汗
无
两颧微红,偶有盗汗
颧红,常有盗汗
两颧深红,盗汗不止
舌苔脉象
异常(2分)
好转(1分)
正常(0分)
舌质
舌苔
脉象
眩晕病临床症候评价量表
MORSE跌倒评估表
床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 病区:
日 期
时 间
病人曾跌倒(3月内)/视觉障碍
没有=0
有=25
超过一个
医学诊断
没有=0
有=15
使用助行器具
没有需要=0
完全卧床=0
护士扶持=0
丁形拐杖/手杖=15
学步车=15
扶家具行走=30
静脉输液/置管/使用药物治疗
没有=0
有=20
步态
正常=0
卧床=0
轮椅代步=0
乏力/≥65岁/体位性低血压=10
失调及不平衡=20
精神
状态
了解自已能力=0
忘记自己限制/
意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=15
得 分
签名
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