白色念珠菌和新型隐球菌病

第四章真菌感染性疾病 第一节白色念珠菌 一、病原学 念珠菌体呈圆形或卵圆形，直径约4-6pm，革兰阳性，发芽繁殖，又称芽生孢子。菌体能发育伸长成假菌丝，少数形成厚膜孢子及真菌丝。在血琼脂及沙氏琼脂上生长良好，适宜温度25-37oC。 二、流行病学 念珠菌广泛存在于自然界的土壤、医院环境、各种用品表面及水果、奶制品等食品上，亦广泛存在于人体皮肤、口腔、胃肠道和阴道等处。 (一）传染原 念珠菌病患者、带荫者以及被念珠菌污染的食物、水等均为传染源。 (二）传播途径 1.内源性：较为多见，因念珠菌是人体正常菌群，在一定条件下大量增殖并侵袭周围组织引起自身感染，常见部位是消化道及肺部； 2.外源性：主要通过直接接触感染，包括性传播、母婴垂直传播、亲水性作业等；也可通过医护人员、医疗器械等间接接触感染；还可通过饮水、食物等方式传播。 (三）易感人群 好发于有严重基础疾病及免疫功能低下患者，主要包括以下情况： 1.有严重基础疾病，如糖尿病、肿瘤、艾滋病、系统性红斑狼疮、大面积烧伤、粒细胞减少症等； 2.应用细胞毒性免疫抑制剂，如肿瘤化疗、器官移植、大剂量肾上腺皮质激素等； 3.长期大罱滥用广谱抗生素； 4.长期留置导管，各种导管是念珠菌感染的主要入侵途径之一。 三、临床表现    1.皮肤念珠菌病：念珠菌感染皮肤皱褶处，如腋窝、腹股沟、乳房下、会阴部、肛门周围，自觉瘙痒，表现为界限淸晰的皮肤红斑及糜烂，周围敗在丘疹、水疱和脓疱，呈卫星状分布。 2.黏膜念珠菌病：口腔念珠菌病为最常见的浅表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌病（鹅口疮）、念珠菌性口角炎、急慢性萎缩性念珠菌病、慢性增生性念珠菌病等。鹅口疮最为常见，系白念珠菌的菌丝及孢子组成的灰白色薄膜附着于口腔黏膜上，边界淸楚，周围有红晕，散在或融合成块，擦去假膜可见红色湿润面，也可累及喉、食管、气管等。 四、诊断 念珠菌病的临床表现常不特异，较难与细菌感染相鉴別。在原发病的基础上出现病情波动，经抗生素治疗病情反而加重且无其他原因可解释，结合用药史及存在的诱因，应考虑真菌感染的可能。确诊需要病原学证实。 五、治疗 (一）对症支持治疗 首先去除各种诱发因素，清除局部感染灶，积极治疗原发病，加强营养，提高机体抵抗力并酌悄选用免疫调节剂以增强免疫功能。 (二）病原治疗    1.局部用药皮肤黏膜念珠菌病除口服唑类抗真菌药外，可用咪唑类霜剂或栓剂。局部避免用肥皂和热水洗浴，保持干燥。 2.全身用药 1.酮康唑，顿服，每日0.2-0.4g,连服1-2个月，但因其有肝毒性，应动态监测肝功能； 2.氟康唑，顿服或静脉注射，用于皮肤黏膜念珠菌病，每日100-200mg，连用1-2周 六、预防 一）控制传染源 加强本病防治知识宣传。早发现、早诊断、早治疗。并将病人隔离，防治传染。 (二）切断传播途径 避免与患者接触。 (三）保护易感人群 ①尽量减少血管插管及监护设施的使用次数及时间，并加强导管插管的及定期更换，同时注意口腔卫生，保持皮肤黏膜完整及生理屏障的完善； ②合理应用抗生素及免疫抑制剂，长期大剂量使用者可予氟康唑等预防； ③加强医护人员、医用生物材料及周围环境的淸洁，防止医院感染的发生。 第二节新型隐球菌病 一、病原学 新型隐球菌病是由新型隐球菌引起的一种深部真菌病，可累及脑膜、肺、皮肤、骨骼系统和血液等器官和部位。新型隐球菌是隐球菌属的一个种，在免疫功能低下的患者中也可引起隐球菌病。 二、传染病学 (一）传染源 从鸽粪、水果和土壤中可分离出新型隐球菌，也可从健康人的皮肤、黏脱和粪便屮分离出来。由于新型隐球菌在44‘C停止生长，鸟类的正常体温为42SC，阻止新型隐球菌不向肠道外侵袭，所以，鸟类并不发病。与其他鸟类的生活习性不同，鸽子保留废弃物在鸽巢中，有利于新型隐球菌的繁殖，使鸽粪中新型隐球菌的密度可高达5X107/g。 (二）传播途径 环境中的病原体主要通过呼吸道，也可通过皮肤或消化道进入人体引起疾病，或使成为带菌者。人体通常是通过吸人环境中气溶胶化的新型隐球菌孢子而发生感染。尚未证实存在动物与人或人与人之间的直接传播。 (三）人群易感性 一些正常人体内存在新型隐球菌感染，有严重基础疾病或免疫功能异常者如糖秘病、肾衰竭、肝硬化、恶性淋巴瘤、白血病、结节病、系统性红斑狼疮、器官移植以及长期、大《地使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂等易感染和发病。艾滋病患者对新型隐球菌的易感性增加。 (四）流行特征 新型隐球菌病呈世界性分布，呈高度散发。靑壮年多见，男女比例大约为3:1，没有明显的种族和职业发病倾向。 三、临床表现 潜伏期为数周至数年不等。临床表现轻重不一，变化多样。 (一）中枢神经系统新型隐球菌病 以新型隐球繭脑膜炎最常见。患者起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热。以后头痛程度逐渐加重，发作频率和持续时间增加。在数周之内，随着颅内压的进一步增加，患者的头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变等表现，体检可发现步态蹒跚，颈项强直、布鲁津斯基征或凯尔尼格征征等脑膜刺激征阳性。在老人可仅表现为痴呆，其他神经系统的表现不明显。 (二）肺新型隐球菌病 新型隐球菌主要通过肺进入人体，但是，肺新型隐球菌病所占的比例少于15%,远比中枢神经系统新型隐球菌病少见。肺新型隐球菌病可发生在无肺外病变的情况下；同样，中枢神经系统新型隐球菌病等肺外感染，肺也可没有感染病灶。 四、诊断 新型隐球菌病是一种临床疾病谱复杂多变的全身性真菌病。诊断可依据以下资料综合分析。 (一）流行病学资料 应注意患者有否騄露于鸟粪、特别是鸽粪的病史；有否存在影响免疫防御功能的基础疾病和因素：如恶性肿瘤、结缔组织病、器官移植和使用糖皮质激素或免疫抑制剂等，其中，艾滋病病毒感染是本病重要的易感因素。但是，没有流行病学资料也不能排除本病。 (二）临床表现 典型的肺新型隐球繭病有咳嗽、黏液痰、胸痛等表现。中枢神经系统新型隐球菌病有逐渐加重的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；严重时，可有意识障碍、抽搐、病理神经反射阳性等表现。皮肤新型隐球菌病有痤疮样皮疹，皮疹中间坏死形成溃疡等表现。骨骼新型隐球菌病有胀痛、冷脓肿形成等表现。 (三）实验室检查 除外痰液检査，脑脊液、血液、皮肤病灶和全身其他组织和体液标本墨汁涂片、培养分离以及组织病理标本找到有荚膜的酵母菌是新型隐球菌病的确诊依据。 五、治疗 病原治疗的药物：三唑类抗真菌药氟康唑,200-400mg/d，静脉滴注，脑脊液培养阴性后仍需要继续用药10-12周。 对症治疗：由于两性霉素B需要在开始用药后的10-14天才能达到治疗浓度，这段时间内患者可能因颅内压的继续升高发生脑疝而危及生命，降低颅内压的对症治疗在中枢神经系统新型隐球菌病病原治疗初期发挥关键的作用。