纤维蛋白胶促进肠外瘘愈合

纤维蛋白胶促进肠外瘘愈合 ? 164?解放军医学杂志2004年2月第29卷第2期MedJChinPIA.l!! 纤维蛋白胶促进肠外瘘愈合? 210002南京南京军区南京总医院王新波任建安黎介寿 摘要目的探索应用纤维蛋A胶促进肠外瘘愈合的方法.方法前瞻性观察27例肠外 瘘患者应用纤维蛋A胶充填瘘管,封堵 瘘口后的愈合情况.结果27例肠外瘘患者中25例在2周内通过纤维蛋A胶堵瘘 方法获得愈合,经平均5.6个月(1,15个月)的随访 未见复发.结论纤维蛋白胶可以有效促进肠外瘘愈合. 关键词肠外瘘;纤维蛋白组织粘着剂;愈合 中国图书资料分类号R635 Closureofenterocutaneousfistulasusingfibrinsealant ? NGXin-bo.RENJian-an,LIJie-shou.NanjingGeneralHospitalofNanjingCommand,Nanjing210002,China AbstractObjectiveTostudythemethodofpromotingspontaneousclosureofenterocutaneousfistulawithfibrinsealant.MethodsIn twenty-sevenpatientswithenterocutaneousfistulatheselectivefibrinsealantocclusionmethodwasapplied,andfistulagraphywasusedtocon— firmelosure.ResultsFistulaocclusionwasattainedwithin2weeksin25ofthe27patients,andtherehadbeennosignofrecurrenceovera follow-upperiodof115months(average5.6months).ConclusionSelectivefibrinsealantocclusionishighlyeffectivefortheclosureen— terocutaneousfistlJla. Keywordsenterocutaneousfistula~fibrintissueadhesivehealing 肠外瘘的治疗效果在2O世纪7O年代后有明显改 善,病死率由4O,65降为5.3X,21.3ll.我院 1971~2001年治疗肠外瘘1250例,病死率为6.2X.然 而肠外瘘治疗中仍存在着自愈率低(30oA,50)],病 死率高,疗程长的问题.管状肠外瘘的自愈率在应用全 肠外营养,生长激素,生长抑素后虽有较大改进],但仍 不够满意.纤维蛋白胶主要含有高浓度的纤维蛋白原与 凝血酶,作为一种促进组织粘合与生长的纤维粘合系统, 已经广泛应用于外科临床,并且开始应用于复杂窦道与 脓腔的闭合].肠外瘘治疗过程中经常碰到一些窦道复 杂或伴有脓腔的病例,我们尝试用纤维蛋白胶治疗27例 肠外瘘,有25例瘘管愈合,效果显着,现报道如下. 1资料与方法 1.1临床资料2001年6月,2002年11月我院共收 治122例肠外瘘患者,其中有27例患者前瞻性尝试应用 纤维蛋白胶治疗,均为手术后或外伤性肠外瘘患者,男性 23例,年龄30~69岁,平均49岁,女性4例,年龄36~58 岁,平均47岁,而高位瘘共占21例(胃瘘3例,十二指肠 瘘9例,高位空肠瘘5例,胆胰瘘4例),其余6例为低位 小肠或结直肠瘘患者.均除外下列情况:?瘘的远端肠 管有梗阻,肠管已完全或大部断裂;?有重度肝硬化,糖 尿病等代谢障碍性疾病;?有肿瘤,特异性感染或肠道炎 性疾病;?肠瘘窦道复杂,周围存在脓腔;?肠瘘黏膜完 全外翻并与周围皮肤黏着形成唇状瘘,完全没有自愈希 望. 1.2治疗方法本组患者均行血液,器官,代谢功能, 水,电解质与酸碱平衡等,以了解患者整体情况.经 腹部CT,消化道以及瘘管造影等影像学检查,明确腹腔 内感染,肠瘘所在部位以及引流情况等.如有紊乱或异 常,给予相应纠正与治疗.必要时行剖腹探查术以引流 感染灶.待患者全身情况稳定,感染灶得到引流控制后, 再给予营养支持,生长抑素减少胃肠液分泌,等待完整瘘 管形成后行纤维蛋白胶堵瘘治疗. 1.3纤维蛋白胶胶堵所有患者人院后均经过一段时 间的腹腔双套管冲洗引流,以减少肠液积聚,控制腹腔感 染.患者在治疗过程中接受一次或多次瘘管造影,以明 确瘘El形态,位置,大小以及瘘管的走行等.条件成熟后 即实施瘘管胶堵促进瘘口自愈.瘘管短于5cm者,经皮 肤外瘘口直接注入足量的纤维蛋白胶充填瘘管,封堵瘘 口;瘘管长于5cm者,则根据瘘管走行置人小型导管直 达肠瘘内口,边注射纤维蛋白胶边退出导管,以达到完全 填塞瘘管,封堵瘘口的目的.胶的用量不多,每次均不超 过2nd即能将瘘管堵塞,如一次堵塞不成功,可以反复多 次应用. 纤维蛋白胶采用的是不含抑肽酶的医用纤维蛋白 广州倍绣生物技术有限公司), 胶制剂(纤维蛋白封闭剂, 包括A,B两套制剂:制剂A含有纤维蛋白原(80mg/ m1),血液凝血?因子(60U/m1);制剂B含有凝血酶 (3oou/m1),氯化钙(5.9mg/m1).制剂A与制剂B同时 配制,分装于两个注射器中,通过一个"Y"型连接器混匀 注射于瘘管中,注射时宜缓慢注入. 2结果 27例患者中25例获得成功,只有2例瘘管未能愈 王新波,医学博士,主治医师.主要从事普通外科方面的临床研究. 已发论文1O篇. ?全军医学科研"十五"重大项资助课题(编号01Z013) 解放军医学杂志2004年2月第29卷第2期MedJChinPLAVd29No2February2004 合.愈合时间为6.+--3.3天(1~14天),胶堵次数为2.0 4-0.8(1~5次),其中1次者有10例,2次者有7例,3次 及以上者有10例,胶堵成功率为92.6,且经平均5.6 个月(1,15个月)的随访未见肠瘘复发. 27例患者中纤维蛋白胶堵失败2例,其中1例为十 二指肠残端瘘,窦道造影提示窦道单一,无岔道,但是瘘 口周围有0.5cmX0.5cm大脓腔,反复胶堵无法自愈,后 经肠瘘确定性手术证实十二指肠瘘El周围存在大量线头 异物,可能因此导致瘘口长期感染而无法自愈;另1例患 者为外伤性胰十二指肠切除术后胰肠吻合El瘘,经腹腔 窦道冲洗引流后,肠瘘得到控制,造影提示,瘘El周围存 在小脓腔,反复纤维蛋白胶封堵无法愈合,经常有脓性物 质以及纤维胶残留物排出,考虑瘘管不愈与脓腔有关. 3讨论 瘘El的愈合过程说明邻近组织具有再生能力.纤 维蛋白胶主要含有高浓度的纤维蛋白原与凝血酶,纤维 胶不仅能凝结成块堵塞瘘道,而且可作为周围组织纤维 母细胞生长的营养底物,并在4周内被吸收,而瘘道被纤 维瘢痕组织所充填.因此,纤维胶堵后的前几个小时非 常重要,因为纤维胶凝结早期非常脆弱,胶堵区域必须制 动,在24h内必须避免牵拉]. 纤维胶的应用指征主要有:窦道没有异物以及线头 存在,窦道比较单一,窦道长度大于2cm,瘘El直径小于 lcm,窦道内没有脓腔存在,瘘口为管状瘘.如果窦道过 短,易导致纤维胶无法形成有效依托,从而无法刺激周围 肉芽组织生长闭合瘘El.其他影响纤维胶堵成功率的不 利因素有放射性肠炎,克罗恩病活跃期等. 为了创造纤维胶堵的良好条件,我们在瘘管形成之 后仍采用我们习用的水压法2,3天,水压的优点在于可 以持续清洁窦道,使肉芽清洁健康.我们在临床实际中 发现,瘘管水压一段时间后,窦道清洁,部分患者纤维胶 堵易于成功,这也可能是本组病例胶堵有较高成功率的 一 个因素.如果水压或胶堵导致瘘管感染,出现局部炎 症,则应及时更换治疗,再用双套管负压引流的方法 控制感染,待其}肖退后可二次水压,胶堵. 国外文献报道多应用内镜技术配合纤维胶堵],主要 目的有:?明确有无影响肠外瘘自愈的可疑因素,诸如线 头,异物,坏死组织,脓腔,黏膜外翻等等;?借助于内镜,可 以就近对准肠瘘口直接胶堵,增加自愈率与成功率.根据 我们的经验,借助X线透视显示注射法也可以将纤维胶注 射到肠瘘窦道的内瘘El.国外也有研究报道不借助内镜 技术而直接紧贴窦道口注射纤维胶治疗肠外瘘的经验], 但例数较少.本文纤维胶堵瘘的成功率较高,究其原因主 要在于我们综合了30余年的治疗经验,具体就是主动冲 洗引流,控制瘘El局部感染,合理营养支持,减少肠液分 泌,并应用生长激素促进窦道肉芽组织生长,在此基础上 ? 165? 应用纤维蛋白胶堵瘘,提高了成功率.对于部分没有明显 窦道存在的患者,努力尝试用伤El周围组织围成窦道结 构,同时创造良好冲洗环境,塑造窦道.同时,我们在实施 纤维胶堵瘘之前,都有详尽的窦道造影,以了解窦道形态, 瘘El直径及位置,瘘El周围有无脓腔等. 纤维蛋白胶的优点在于组织相容性好,尤其:适用于窦 道直径1.0cm以下的肠瘘;其缺点在于封堵的:7了量比较 弱,不适用于肠液流量大的患者.我们有部分患:苦先采取 纤维胶堵瘘,清洁窦道,促进组织生长愈合,如未能完全堵 住瘘El,可加用氰烯酸丁酯胶(502胶)堵瘘.氰烯酸 丁酯胶的优点在于清创作用强,快速凝固可以获得短时高 温,杀灭窦道内细菌.本组一例十二指肠残端瘘患者先采 用纤维胶促进瘘El肉芽组织生长,缩小瘘管直径,由于肠 液量过大(500~--800mI/d),遂改用氰烯酸丁酯胶堵,一次 成功.另外,本组病例采用的纤维蛋白胶系由猪血清制 成,有发生异体蛋白反应的可能.本组有一例患:苦在第二 次胶堵后短时间内出现低热(38.1~C),持续3h后自行消 退,很可能是异体蛋白反应所致,宜加以重视. 唇状瘘以往均认为无自愈可能,而在本组中却有2 例唇状瘘患者,其中1例为腹壁创面的深处肠瘘部肠黏 膜外翻与肉芽组织黏着,瘘El直径<1cm,经牵拉并稍加 剥离使黏膜缘对拢,上有肉芽组织覆盖,并于瘘口旁放置 双套管引出体外,塑造成管状瘘,经纤维胶治疗后自愈; 另1例患者肠黏膜与腹壁创面皮肤边缘愈着,瘘口直径 0.5cm,反复纤维胶堵后自愈.上述2例患者均配合使用 生长激素. 本研究应用纤维蛋白胶治疗27例肠外瘘患者取得 了满意效果,然而例数尚少,患者的选择,治疗:案的确 定等还需临床积累更多的病例后确定. 参考文献 1DudrickST,Mar~jAR,McKelveyAAArtificialnutritionalsupportin patientswithgastrointestinalfistula.WorldJSurg,1999,23(6):570 2黎介寿,任建安,尹路等.肠外瘘的治疗.中华外科杂志,2002,40 (2):100 3黎介寿,任建安,王新波等.生长抑素与生长激素促进肠:外瘘自愈的 机理与临床研究.中华外科杂志,2000,38(6):447 4KurokawaT,OkushibaS,KadoyaMeta1.Selectiveocclusionwithfi— bringlueunderfistuloseopy:sevencasesofpostoperativemanagementfor intractablecomplexfistulas.Endoscopy,2002,34(3):220 5EleftheriadisE,KotzampassiK.Therapeuticfistuloseopy:allalternative approachinthemanagementofpostoperativefistulas.DigSurg.2002.19 (3):230 6RabagoLR,VentosaN,CastroJLeta1.Endoscopictreatrnentofpost— operativefistulasresistanttoconservativemanagementusingbiologicalfi— bringlue.Endoscopy,2002,34(8):632 7HwangTL,ChenMF.Randomizedtrialoffibringlueforlowoutputen— terocutaneousfistula.BrJSurg,1996,83(1):112 (2003—09—12收稿2003—11—24修回) (本文编辑王远美)