气管切开术后呼吸道管理的研究进展

气管切开术后呼吸道管理的研究进展 【摘要】 综述近年来气管切开术后呼吸道管理的临床研究进展，主要包括呼吸道管理方法的改进、预防的完善及人工气道气囊的管理。 【关键词】 气管切开;呼吸道管理;吸痰;预防感染;气道湿化;气囊管理 各种原因导致的上下呼吸道阻塞致呼吸困难者、需长期进行人工通气者常需行气管切开术，预防性气管切开常常用于口腔、咽、喉或颈部大手术的辅助手术中，作为一种极为重要的生命支持治疗手段，气管切开为紧急抢救创造了条件和争取了时间。然而这种有创性人工气道失去了正常气道温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的功能，且直接与下呼吸道相通，极易引起呼吸道并发症而加重病情,1,，因此，呼吸道管理显得尤为重要。近年来，研究者对气管切开后呼吸管理进行了大量的研究，取得了一定的成果。现综述如下。 1 保持呼吸道通畅的管理措施 1.1 预防痰痂形成 痰液黏稠、机械通气加速呼吸道水分丢失，均易引起痰痂形成。增加室内湿度、及时吸痰、保证机体充足的液体入量等可以有效地预防痰痂形成,2,。 1.2 气管内吸痰的管理 1.2.1 吸痰管的选择 吸痰管的选择是正确吸痰的基本保证，也是病人安全的保证,3,。应选择质地光滑、管壁挺直、富有弹性的吸痰管。吸痰管直径不应超过气管插管或气管切开套管的1/2，以保证吸痰时的有效通气，减少低氧血症。气道内吸痰管和口腔内吸痰管要分别选择，气道内吸痰管前端应该是圆头单孔的吸痰管，口腔内吸痰管应选择圆头多孔的吸痰管,3，4,。葛玉萍等,5,认为，宜选择质地光滑、富有弹性的硅胶吸痰管或防静电吸痰管，长度超过插管的4 cm,5 cm。粗细宜适中，其外径小于插管内径的1/2。王玉红等,6,研制的一次性充氧式吸痰管，王英等,7,对氧气雾化口含式喷嘴进行简单改装，结合密闭式吸痰管应用，临床效果也较满意。 1.2.2 吸引负压 吸痰时应掌握适宜的压力，负压过小痰液难以吸净，负压过大造成黏膜损伤。成人负压一般在10.64 kPa,15.96 kPa，婴儿吸引负压控制在7.98 kPa,10.64 kPa，痰液稀薄时可用低负压吸引,8,。 1.2.3 吸痰管插入的深度 多数文献报道,3，4，9，10，11,，将吸痰管插入有效深度直到遇到阻力后再上提0.5 cm,1.0 cm即打开负压吸引，但对吸引管插入的深度没有一个肯定的。庞爱华,12,对人工 气道吸痰导管插入深度进行了临床研究，认为吸痰的最佳深度以气管插管或气管切开套管长度再延长1 cm或者以胸骨角上2 cm,3 cm处测量到气管插管或套管末端的长度为宜。 1.2.4 吸痰的时机 过去常规定为2 h吸痰1次，经验证明易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作,13,。如病人出现咳嗽有痰、呼吸不畅，听诊有啰音，通气机压力升高或潮气量下降、血氧饱和度下降等情况时再进行吸痰，能有效地吸出痰液，保持各种气管切开病人呼吸道的通畅。 1.2.5 吸痰的方法 杨全珍等,14,在吸痰前用2%利多卡因0.5 mL,1.0 mL沿气管内壁缓慢注入，2 min,3 min后再行气道内吸痰，可减轻气道吸引时给病人带来的痛苦及不良反应。气管切开后，气道干燥，而常规吸痰护理很难清除气道内的异物和分泌物，不利于吸入性损伤病人的治疗，因此，对吸入性损伤病人采取反复气道冲洗吸痰法，临床效果满意,15,。 2 预防感染管理措施 2.1 病室环境要求 设单人病房，保持室内空气新鲜。室温18 ?,20 ?，湿度50%,70%。对于室内空气消毒，采用传统的紫外线空气消毒方法或臭氧空气消毒方法都有一定的弊端，只能解决无人情况下的消毒问题。易滨等,16,用MKJ型空气洁净器进行消毒试验后明，该设备效果可靠，使用方便，可在有人的情况下进行持续空气消毒。目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。 2.2 人工气道吸痰的感染管理 潘爱红等,17,在预防危重病人气道感染管理方面提出了以下护理措施:?吸痰时严格无菌操作，吸痰用物应一次性使用;?吸痰时先吸口鼻腔内分泌物再吸气道内，且使用不同的吸痰管;?吸痰用水应口、鼻腔分开使用，每天更换，避免交叉感染。朱以芳等,18,认为，要“待气管如血管”，对行呼吸机的病人吸痰时应2人合作，与呼吸机回路连接应消毒后脱开再吸痰，吸痰时由浅而深，禁忌一插到底。拔出气管套管或气囊放气前要充分吸净口腔内和咽部分泌物及清除气囊上的滞留物。谢春雷等,19,对气管切开病人的吸痰方法进行了探讨，认为先抽吸口鼻后抽吸气管切开处且吸痰管分开的吸痰效果优于先抽吸气管切开处后抽吸口鼻处，与相关报道一致。谢明水等,20,通过对神经外科病区102例气管切开病人的气管分泌物进行细菌培养，对药敏结果进行，发现有效控制感染，除加强对病人及病房的消毒隔离工作、消除易感因素外，还应及时对病人进行早期气管分泌物培养。 2.3 气管切口、气管套管及切口周围皮肤的护理 为防止气管切口感染，临床通常在气管切口处放一无菌纱布套管垫，但纱布易干，不易 固定，易增加感染机会。卢丽华等,21,了一种气管切开病人专用湿化罩，湿化时用小喷壶向纱布上喷洒，避免了外源性污染的发生。赖玉莲,22,对长期气管切开病人进行切口氧疗，同样也取得很好的预防和治疗切口感染的效果。李有莲等,23,对重度颅脑伤昏迷病人气管切开术后呼吸道护理相关因素，即气管切口周围皮肤(颈部)、气管内套管、吸痰导管进行了日间动态细菌学连续监测、分析。认为严格的气管内套管清洁、灭菌、加强吸痰导管的严格消毒管理是预防下呼吸道感染的重要环节，切口管理不应只重视局部无菌纱布垫的更换，还应注意局部周围皮肤清洁度的管理。 3 呼吸道湿化管理措施 合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液、促进痰液及时排出、保持气道湿润的作用,24,。孔响方,25,也认为，气管切开病人气道持续湿化能防止呼吸道黏膜干燥，有利于清除呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施，但在湿化的方法、湿化液的选择方面有一些要求。 3.1 湿化方法 3.1.1 间断气道内滴入法 曾是临床上常规使用的湿化方法，1 h,2 h内用注射器向气道内滴入湿化液，由于一次用量大、速度不易控制，病人易出现刺激性咳嗽，使心率加快，血氧饱和度下降，且咳嗽时易将湿化液咳出，影响湿化效果,26,。 3.1.2 持续气道湿化 黄少娅等,27,对气管切开病人采用沐舒坦持续气道湿化与沐舒坦间断湿化比较，发现沐舒坦持续气道湿化能有效降低气管切开病人肺部感染率，减少病人刺激性咳嗽，缩短拔管时间，效果明显优于沐舒坦间断气道湿化。董咏梅等,28，29,认为，采用0.45%氯化钠溶液持续均匀的湿化，可使气道始终处于湿化状态，使痰液黏稠度降低，易于咳出或吸出，减少了交叉感染的机会。用微量注射泵推注湿化液，可使湿化液沿内套管管壁缓慢流入气道，对气道刺激性小，几乎不引起刺激性咳嗽,30,。 3.1.3 人工鼻的使用 人工鼻是一种温热交换器，使气管切开形成的开放式气道改为封闭式气道，具有湿化、温化功能。翁惠英,31,对48例气管切开病人使用人工鼻进行气道管理，取得了较好的效果。 3.2 湿化液的选择 3.2.1 生理盐水、0.45%氯化钠溶液、蒸馏水 传统湿化液均选用生理盐水，渗透压与身体细胞相同，但在气道内水分蒸发后可变为高渗而刺激呼吸道黏液细胞，从而引起支气管肺水肿，不利于气体交换,32，33,。有研究发 现，气管内滴入生理盐水不但发挥不了有利作用，相反可引起血氧饱和度下降，不能与分泌物混合，使痰液转移进入肺部而增加感染机会等,34，35,。因此，提出了气道内滴注生理盐水不能成为常规湿化方法，可采用其他湿化方法。蒸馏水因不含盐分对气道无刺激,36,， 但可能对气道组织有损害。丁彩儿等,37,通过观察3种湿化液(生理盐水、蒸馏水和0.45%氯化钠)在新西兰兔气管切开后的湿化效果，结果发现0.45%氯化钠湿化效果好，且对气道无刺激作用，是临床进行气道湿化较为理想的湿化液。 3.2.2 氨溴索(沐舒坦) 谭丽萍,38,对颅脑损伤气管切开病人采用氨溴索、异丙托溴铵持续气道湿化，临床观察效果满意。刘发妹等,39,提出，0.45%氯化钠加氨溴索持续气道湿化可提高湿化效果，减少并发症的发生。 3.2.3 5%碳酸氢钠溶液 合并真菌感染者可用5%碳酸氢钠溶液每4 h气管内滴入5 mL,40,。 4 人工气道气囊的管理 4.1 气囊的压力 防止气囊压造成气管黏膜损伤，必须测定气囊压力,41,，理想的气囊压力,42,为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。刘英玲等,43,提出，利用气囊测压表科学地为机械通气病人进行气囊的充气与放气，可保证护理工作的准确无误。 4.2 气囊的充气与放气 气囊常规定期放气和充气是指气囊每4 h,6 h放气1次。有研究认为，临床气囊充气采用最小漏气技术和最小闭合技术，在一定程度上可将气囊对气管壁的损伤降至最小，且不易发生误吸和影响潮气量，不必定时放松气囊,44，45,。 5 结语 气管切开术虽然是临床抢救危重病人的有效手段，可改善病人呼吸困难，并可作为机械通气治疗的重要途径。但严格、有效、细致的气道管理是必不可少的， 护士必须熟练掌握呼吸道管理的方法，如吸痰技术、气道湿化技术、气囊的管理技术及预防感染的技术等，并且在临床实践中不断探索新的更科学的方法， 使气管切开病人能够早日度过危险期，早日拔管，早日康复。 【参考文献】 ,,,张随学,汪爱民.重视人本管理 提高护理质量,,,. 中国教育期刊学会. 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