髋关节置换术后的家庭康复治疗

髋关节置换术后的家庭康复治疗 随着中国也步入老年化社会，骨关节疾病越来越成为影响人们健康的主要原因之一。美国风湿病学会将关节病分为十大类200余种，前三类大部分是关节炎。第一类是广泛结缔组织病，如类风湿关节炎;第二类是与脊柱相关联的关节炎，如强直性脊柱炎;第三类是骨关节炎。这些是骨科临床相当常见的关节病。也是造成患者关节功能丧失的主要原因。而为了改善关节功能、提高患者的生活质量，采用人工关节置换术是常用的治疗手段。 中国的初步调查，类风湿性关节炎发生率为0.3%，骨关节炎为3%。按12亿人口估算，上述两类关节炎患者分别有360万和3600万。1992年美国为骨关节炎患者做了30万例人工关节置换。我国还没有类似的统计数值，如按两国人口比例为5 :1推算，中国可有100万至150万骨关节炎患者需行人工关节置换术。推算虽远非准确，但可清楚地显示我国关节病的治疗包括人工关节置换的工作量是很大的。 近半个世纪，随着Dr .Charnley低磨损人工髋关节的问世，人工关节技术经历了初创、发展与完善，业已成为矫形外科领域最重大的成就。如今，这项技术虽然尚未达到尽善尽美的程度，如假体寿命及术后骨溶解仍然制约着这项技术的进一步发展，但毕竟它对于改善终末期病变的髋、膝关节功能，提高病人生活质量，取得了举世公认的效果。 一般民众对于人工关节并不十分了解，常以为手术时，会将关节全部切除，装上不锈钢关节，术后肢体如同机器人一般，生硬而不自然。其实，人工关节置换术只是将已磨损破坏的关节面切除，如同装牙套一般，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。它可以说是本世纪骨科手术最伟大的突破之一。目前它已应用于治疗肩关节、肘关节、腕关节、指间关节 、髋关节、膝关节及踝关节等疾患，但以全人工髋关节及膝关节置换最为普遍。人工关节的及材质是生物力学专家、材料师及骨科医师不断努力的智慧结晶。它多由金属和高密度的塑胶质材，依照人体关节的构造、形状和功能制作而成，金属的种类，包括合金 (Titanium )、 钴铬合金(Cobalt-Chrome )及不锈钢 (Stainless steel )等，而塑胶材质是高密度耐磨损的聚乙烯(Polyethylenc)。为了让关节和骨骼紧密结合，日后不易产生松动可使用骨水泥(Bone cement)固定或利用人工关节上的孔 状处理 ( Porous coating)，让骨头长入。 一、什么人需要做人工关节 如果您的髋关节或膝关节已有相当时间的疼痛，疼痛开始妨碍您正常的行走，甚至出现跛行。行走距离逐渐缩短，关节活动受限，有时上下楼梯或自椅子上站起，都可产生或加剧疼痛。当这些症状逐步影响您的生活与工作时，请不要等待，到骨科医生处诊治，可能您需要接受一次人工髋关节置换手术。 二、哪些疾病需要做人工关节 1(骨性关节炎造成的髋关节病变是人工关节置换手术首选适应症。 2(其他疾病还包括类风湿性关节炎、股骨头无菌性坏死、创伤性关节炎、某些髋关节骨折、良恶性肿瘤、先天性疾病、Peget病性关节炎、强直性脊柱炎和幼年性类风湿性关节炎等。 3(选择手术治疗的病人必须符合如下三条: (1)关节破坏的X线改变 (2)有中度到重度持续性疼痛 (3)长期保守治疗得不到实质性改善。 保守治疗包括:止痛剂或非甾体类抗炎药物、理疗、助行器(拐杖)以及有意识地减少可能引起不适的体力活动。 4(手术的最佳年龄。 以往认为，患者年龄在60,75岁间为人工关节置换术最佳年龄组。 在过去12年中，随着人工关节会承受更多的机械磨损和手术技术的提高，手术适应症的年龄范围已经放宽。许多高龄人，同时也有许多更年轻的病人也都被认为可以行人工关节手术。我院近年开展的人工关节手术病人中，年龄最轻25岁，最高90岁。 三、人工关节的使用期限和疗效 人的髋关节是一个重要的关节，它有走、跑、跳、下蹲等各种功能，而且它还负担您身体的重量。一旦髋关节右病变后，关节的软骨便被破坏，由原来光滑如镜的表面变成粗糙甚至缺损的表面，进一步还会使股骨头变形。这样您就会感到疼痛，行走不便，活动受限，跛行，有时即便轻易的动作也难以做到。以上疾病进展到一定程度，关节已破坏，就需要进行手术。用人工髋关节替代原有破坏的关节(何时手术应由医生决定)，来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好 处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活。目前，越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。人工关节的使用寿命问题，主要决定于两点，一是关节的磨损问题，二是磨损颗粒造成的假体松动。发达国家二十年前手术置入的人工关节至今仍完好能继续使用的达到90,以上，目前用于临床的人工关节又较二十年前提高了很多，相信现在的人工关节置入二十年，继续可以使用的可超过95,。 四、人工关节的寿命有多长, 患者及家属常问医师这个问题，其实它没有一定的答案，如同开车一样，如正常使用没出意外，车子可以开很久，假如不知道爱惜，每天超载走崎岖山路，相信不久就寿终正寝了。一般说来，如能正常使用，有90%的病人可使用十年以上。愈年轻(活动力愈强或体重愈重的病患，人工关节较易磨损松动，所以除非特殊情况，医师会尽量等病人年龄大一些再施行关节置换。同时也希望病人维持理想体重，避免剧烈运动，以减少人工关节磨损及日后重新置换的机会。 五、常见并发症 1(人工关节松动(Loosening)，但不常见。 2(人工关节脱位 ( Dislocation ) 较常发生于全人工髋关节，发生率约3%左右，大部分发生于术后不久，多可由医师徒手复位，很少需行手术复位，复位后常要穿外展支架(Abductlon Brace )保护一段时间 。 3(人工关节磨损 ( Wear ) 及破损 ( Breakage ) 由于人工关节设计及材质的改良，发生率已日益降低。 4(其它:如血管、神经受损、骨折、静脉栓塞、关节不稳定等，种类虽多，所幸均属罕见 六、康复目标 1(对病残的矫正和设法促进机体自然功能的恢复。 2(解除髋部疼痛、无力，保持关节稳定。 3(关节功能及活动性好，即负重、伸屈、外展、旋转，能够达到生活自理，活动自如。 4(预防并发症和废用综合征. 七、康复原则 原则是必须使康复措施尽早付之实施，同时要自始至终地给患者心理支持方面的护理。 八、心理康复指导 我们认为应把心理康复作为机能康复的枢纽，以心理康复促进和推动机能康复，调动积极的心理因素，使其主观能动地参与机能康复的训练。本组病例患者均饱受疾病的折磨，有较强的恢复肢体功能的欲望，且希望“刀到病除”，故手术前后较多出现两种情况:一是急于求成，锻炼进度盲目超前并随意活动;二是过于谨慎，担心活动后导致手术失败。故手术前后应注意详细了解患者的心态反应，一方面鼓励患者增强康复的信心，另一方面介绍康复训练的目的、方法及注意事项。对急于求成者指导其掌握合适的锻炼方法，循序渐进，量力而行;对过于谨慎者则设法消除其疑虑，鼓励并帮助其进行锻炼，最终使所有患者均以良好的心理状态进行康复训练。 九、术前康复训练 术前康复训练目的是使患者预先掌握功能锻炼的方法并明确注意事项。 (一)体位指导 向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。可平卧位或半卧位，使患髋屈曲,45?，不侧卧，患肢外展30?并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时准备合适的防旋鞋，将患者安排至有床上拉手的病床。 (二)训练引体向上运动 平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑于床面，双手吊住拉环，使身体整个抬高，臀部离床，停顿5,10s后放下。 (三)训练床上排便 目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。注意放置便盆时，臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。给女患者使用特制的女式尿壶以避免过多使用便盆，增加髋部运动。 (四)指导下肢肌锻炼方法 等长收缩训练:踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10s后放松，再绷紧?放松，以此循环。等张收缩训练:做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的 踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm、空中停顿5,10s后放松。 (五)关节活动训练 指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度<45?，并避免患髋内收、内旋。 (六)指导正确使用拐杖 准备合适的双杖，使拐杖的高度及中部把手与患者的身高臂长相适宜，拐杖底端配橡胶装置(防滑)，拐杖的顶端用软垫包裹(减少对腋窝的直接压力)，对术前能行走者训练其掌握使用方法，练习使用双拐和健腿的支撑站立，以及在患肢不负重状态下的行走。 十、术后康复护理 髋关节人工关节置换术大多是老年病人，老年病人全身免疫系统功能低下，临床上以心肺功能低下尤为明显，长期卧床易发生心肺疾患。手术中接受了相当多量的输血和补液，所以术后要严密观察病人的血压、脉搏、尿量、中心静脉压、严格控制输液量和滴速，麻醉清醒后就可以给予头高位45?，使病人有较好的通气量。术后3,5日给半坐卧位，定期协助病人更换体位，帮助搬动患肢，翻身拍背，以利肺部分泌物的引流，并鼓励病人作深呼吸和咳嗽咳痰，预防肺部感染。 (一)基础护理 预防褥疮，保护骨突部位，用海绵、软枕分垫臀部、下肢。使其卧位舒适，同时鼓励病人多吃蔬菜、水果、多喝水，预防便秘。 (二)体位 术后髋关节多需作下肢皮肤牵引，置于外展和外旋位，用硬的三角形枕头，固定在两下肢之间，以避免病人在苏醒过程中发生髋关节极度屈曲、内收、内旋，而造成髋关节脱位。三角形枕头可固定5,14日。搬运病人及使用便盆时要特别注意，应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作，防止脱位。如果病人发生剧烈的髋关节疼痛，肢体变得内旋或外旋位时，应立刻医生，进一步明确有无脱位的可能。 (三)栓塞性静脉炎观察护理 术后患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张，体温多不超过38.5?，常有轻度全身 性反应时，应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流状况，如有无浅静脉曲张、皮肤张力增大等。应警惕深静脉栓塞的可能，及时报告病情。 十一、髋关节置换术后的治疗和训练 康复训练是全髋关节置换术后的一个十分重要的环节和主要的治疗内容，它可以使治疗取得满意的疗效。单纯的治疗和一般的活动是远远不够的，患者应该接受专业的康复训练和步态训练，以改善和纠正因长期疾病所造成的不正常步态和姿势。训练必须适合患者的个体状况，例如:患者的年龄、并发症和手术的细节等个体差异。同时术后康复训练必须与关节置换的手术技术相适应(是非水泥型还是水泥型固定)。翻修手术后的康复治疗同样也要与先用的手术技术相适应。 (一)术后早期并发症的预防 为了防止术后感染的发生，我们强调术前和术中各用抗生素一次，术后根据情况一般用3,5天。术后患足放在抬高的泡沫橡胶夹板内，保持15?的外展和中立位，并且于术后3周内绝对避免患髋进行屈曲、内收和内旋的复合动作，以防止术后关节的脱位。术后患肢穿上弹力袜，促进血液的回流，防止深静脉血栓和静脉炎的发生。术后第二天开始口服阿司匹林、消炎痛和潘生丁，并皮下注射预防用量的低分子肝素，预防深静脉血栓，促进血肿的吸收，减少异位骨化。低分子肝素要求最好用到术后3周。 (二)康复治疗 1(术后第1,2天，首先通过主动和被动的呼吸练习来预防心肺系统的并发症。 其次在有效镇痛的前提下，物理治疗师指导患者进行患者肌肉等长收缩联系练习。 (1)腓肠肌训练:让患者把足踝用力跖曲(脚趾向前伸直，脚跟向后拉)，然后足踝呈背曲位(脚趾向后拉，脚跟向前推)，注意保持膝关节伸直。 (2)股四头肌训练:让患者股四头肌收紧，膝部下压，膝关节保持伸直5秒钟，再放松5秒钟。 (3)股二头肌训练:患者下肢呈中立位，足跟往下压，膝关节不能弯曲，保持5秒钟。 (4)臀大肌训练:臀部收缩5秒钟，放松5秒钟。 2(术后第三天，患者在治疗师的协助下，在患髋伸直状况下可以进行患肢的内收和外展运动，并进行抗阻的内收和外展等长肌力训练，即在股骨内侧和外侧给予阻力，让患者主动外展患肢。此外，治疗师扶助患肢，帮助患者进行髋关节内、外旋活动练习。 3(术后第四天，此时，在康复训练过程中患者可以在治疗师的协助下第一次在床边坐起。应避免髋关节屈曲超过90度，这会增加脱位的危险。除非有心血管疾病的禁忌或髋关节活动受阻，患者也可以在病房护士的协助下坐在床边。因为患肢在术后一直用泡沫塑料夹板固定以防止外旋，因此患者会要求将患肢放在不同的位置上。要注意的是患者第一次在床边坐起时，患肢保持外展是非常重要的。 4(术后第五天，允许患者站立和行走。开始时，必须在助行器协助下进行。当患者的身体状况允许时可以使用手臂拐杖。假体的固定方式不同，肢体的负重时间也不一样。假体完全采用骨水泥固定的患者可以完全负重，立即使用助行器和拐杖行走，至出院时可不借助任何器具，能够自行独立行走。混合性固定(髋臼为非骨水泥固定而股骨假体为骨水泥固定)患者可一部分负重，最多为20Kg，这可以通过测量进行检查。在3周内负重重量可逐步增加，最后过渡到使用拐杖行走。术后6周内患者需扶拐，以后可以不使用助行器，完全负重行走。完全非骨水泥固定患者一般需在6周以后才开始部分负重，因为过早负重将造成股骨假体与骨间的相对活动，影响骨组织长入到假体表面。6个月以后达到完全负重。术后应测量下肢长度，对于两侧下肢绝对长度相等，术前有代偿性脊柱侧凸和骨盆倾斜的患者，应教会患者逐步学会正确的步态和姿态。任何程度的下肢长度差异最好通过调整鞋底的高度避免影响患者的步态和姿态。 5(术后第六天，进行卧-立转移训练。允许病人坐高椅，保持膝关节低下或与髋关节等高;用加高的自制坐便器入厕，或在辅助下身体后倾患腿前伸入厕;要确保座椅牢固最好有扶手，可适当加垫以增加高度;不要交叉两腿及踝;不要向前弯身超过90?，要学会坐时身向后靠和腿向前伸;术后2周内不要弯身捡地上的东西;不要突然转身或伸手去取身后的东西。 在治疗师的协助下允许患者在床上翻身，治疗师一手托其臀部一手托其膝部，将患肢与身体同时转为侧卧，并在两腿间垫上夹枕，禁患肢内收内旋。 6(术后第七天，进行上下楼梯练习和跑台慢步走(适用于骨水泥固定患者)。上 楼时，患者健腿先上患腿后上拐杖随后或同时。下楼时拐杖先下患腿随后健腿最后。这样可以减少患髋负重屈曲。跑台步行可以进一步改善步态步速和步行距离，提高实用步行距离。 7(术后第二周，巩固和提高第一周的训练成果至伤口拆线出院。出院时患髋能主动屈曲达到或超过90?，同时在伸直位的情况下能够主动完成内收、外展和外旋运动。 十二、出院后的康复训练 (一)木阶梯训练 出院后让患者定做一个多级木阶梯，其高度为120cm,4,5个阶梯为宜，最低台阶高度为80cm,台阶间距为10cm。瞩患者回家后将患足置于台阶上，于屈髋、屈膝位进行压腿练习，并根据自己的实际情况，逐渐升高台阶级数，直到髋关节屈曲活动范围达到正常为止。 (二)穿鞋袜练习 术后3周让患者坐在椅子上，伸直健侧下肢，屈膝、屈髋将患腿置于正常肢体膝上前侧，一手握住患肢足低，一手放于患膝内侧轻轻往下压，并逐渐屈曲健侧膝关节，这个动作也包含了髋关节的屈曲、内收和外旋，使患者能够自如的穿鞋袜。 (三)功率自行车训练 术后3周以后可以进行自行车踏车训练，开始时尽可能升高车坐垫，能骑满圈后，逐渐调低坐垫以增加髋关节屈曲度。身体前倾，可增加髋关节屈曲，双膝并拢或分开可使髋关节内、外旋。车速开始时保持在24km/h，以后逐渐增加，每次以15分钟为宜。 (四)体育活动 人工髋关节置换术后愈合阶段(如术后3个月)，轻微的体育活动是允许的。然而患者应避免提取和运送重物。术前喜爱体育运动的患者，在术后不要放弃运动。适合的体育活动:游泳(仰泳)、骑车和远足(平地上进行)保健体操。体育活动可改善患者情绪，也可以提高生活质量，有利于和其他患者进行交流，增加自信心。不适当的体育运动包括:跳跃类运动、爬山和一些球类运动等，因为这些体育活动会增加假体的负荷导致松动。 (五)术后随访 人工髋关节术后需要终身随访。出院时向患者交代每次复查的时间，可让病人于术后1个月、3个月、6个月来院复查，以后每隔半年复查一次。复查的内容主要包括X线摄片、功能评分和骨密度检查。其中功能评分又包括疼痛、功能和关节活动三个方面。早期随访主要是了解患肢肌力是否恢复正常;病人能否独立行走，有无跛行，行走距离多远;关节活动的范围能否满足日常生活的需要。根据检查结果，提出下一步的康复计划。此阶段康复的重点在于有针对性地进行功能练习以恢复患者日常的生活能力。远期随访主要了解关节有无疼痛的发生，功能状况及关节活动范围有无降低，假体有无移位及假体周围有无溶骨发生，以确定假体是否发生远期松动。 十三、术后的家庭康复 (一)睡姿 睡眠时要放枕头在两腿中间，转身时要以没有做手术的一边向上，卧在床上时勿交叠双脚，康复治疗师可为你设计床或坐椅的适当高度及提供改装家具的方法。仰睡姿势:不可交叠双脚。侧睡姿势:关节置换的腿在下。 (二)坐姿 坐椅时要经常保持髋关节弯曲不多于90?。避免坐矮椅或软沙发，若必须坐矮椅时，先要将关节置换的腿伸直。不应屈身向前、垫高脚或交叠双脚。 (三)由站至坐或坐至站起 慢慢将身体移后直至"好脚"触到椅边，坐下前，先将曾做手术的一边脚向前伸出，利用椅柄支撑身体缓缓坐下，勿把身体向前倾。 起立时，应先将身体移到椅边，伸出曾做手术的一边脚，并利用椅柄把身体撑起。 (四)入厕 入厕时，不可蹲者，站起及坐下时要先把做了手术的一边脚伸直，“好脚”慢慢屈膝坐下。 (五)穿脱衣服 1(穿裤。?穿内裤及长裤:以长柄钳或穿衣辅助器勾住裤头，放低至地面，先伸直做了手术的一边脚，并把裤管套上，然后穿另一边，把裤头拉高至大腿，站起来把裤穿好，站立前，依照“3”步骤。?脱内裤及长裤时:把裤头推至低过 臀部，慢慢坐下，将裤推低过膝头，先把没做手术的一边脚抽出，然后才用长柄钳或穿衣辅助器把另一边裤管抽出，切勿提高做了手术的一边脚或弯身脱裤。 2(穿袜。先把袜套放在辅助套上，把辅助器的棉带垂至地面，将脚穿入，再拉高袜套。脱袜时，以穿衣辅助器推低袜头，露出足踝，将袜推离脚面。 3(穿鞋。穿鞋时可用长柄鞋抽，可避免髋关节过份屈曲，又可站着，一双手扶着适当高度的家具或床边，把做了手术的一边向后屈起，然后穿鞋。 (五)洗澡 洗澡时可站立及用花洒，如必须使用浴缸，则要使用适当高度的坐椅，或可用放置在浴缸内的冲凉椅或板。坐下前，先将双脚贴近浴缸，将做了手术的一边脚伸直，一只手按着浴板的中心，另一只手扶着步行架或扶手慢慢坐下(切勿坐在板的边缘)。“好脚”先移进去。做了手术的脚要与身体同时移进浴缸，切勿扭转身体，并要保持这脚伸直。 康复治疗师会提供训练使用辅助用具的正确方法，切合病者家居的需要，淋浴时可把做了手术的一边伸直搁在缸旁，并用花洒喉及长柄刷清洗。 (六)从地上拾物 可利用长柄钳拾物，或把做了手术的一边脚放在身后，然后跪下取物，这样可避免髋关节过度屈曲。这方法是否合用，则要根据个别病人体能而定。 (七)家居操作 处理家务时要尽量采用节省体力的方法，并简化工序，例如: 1(可以的话应该坐下来工作。 2(要间歇休息 3(预先安排每一天的活动，更可把工序计划妥善，再实际执行。 4(把物件储存在适当的高度(即腰际)来避免弯身或蹲低取物。 5(遇到粗重工作时，应该找别人帮忙。 (八)乘坐交通工具 坐私家车时，应先把前座椅子推后，并把靠背后倾，然后把身体慢慢向后移进去，再把做了手术一边伸直放在前面;坐公共汽车时，上车应用没做手术的一边脚先踏上，下车就用做了手术的一边脚先下，选择近走廊或前面有开阔空间的座位，可把做了手术的一边脚伸直。 (九)运动 不宜作剧烈运动，令身体负荷过重(例如足球，壁球等)，但适量轻巧运动则可帮助避免体重增加。 (十一)其他事项 康复治疗师会为个别病人评估日常生活所遇到的困难，提供治疗计划，包括技巧训练及各种适当的辅助用具使用方法，令病者可以尽量自我照顾，适应日常生活上的需要。