建设工程安全施工措施审查备案表

建设工程安全措施审查（备案）表  工程名称   工程地址   建筑面积   结构形式   层数   建设单位   电 话   开竣工日期   工程造价   施工总包单位   资质等级   安全生产许可证编号   电话   施工分包单位   资质等级   安全生产许可证编号   电话   监理单位   资质等级   资质证书号   电话   设计单位   资质等级   资质证书号   电话   勘察单位   资质等级   资质证书号   电话   审查项目 审 查 内 容 审查意见 1 建设单位管理人员 建设单位现场负责人：   2 施工单位管理人员 项目负责人： 岗位证书注册号： 安全生产考核证号：   专职安全生产管理人员： 岗位证书注册号： 安全生产考核证号：   3 监理单位管理人员 项目总监： 岗位证书注册号：   专职(兼职)安全监理工程师： 岗位证书注册号：   4 特种作业人 员 姓名、工种：                   岗位证号                   5 劳动力供应计划 基础、主体、装饰阶段的供应计划：   6 安全生产措施费 施工中确定的安全生产措施费（ ）万元，其中，预付款（ ）万元已按合同的约定或规定拨付，应提供拨款证明。   7 安全规章 施工单位各部门、各级管理人员、作业人员、安全生产责任制、、。   8 安全施工措施资料 安全技术措施、文明施工、环保措施及临时用电施工方案、专项施工方案齐全，施工组织设计、专项施工经（总工： 总监： ）审批，依法应组织专家审查、论证的，已经审查、论证可行（附相应佐证资料）。                                               建设工程安全施工措施审查（备案）表  续表 审查项目 审 查 内 容 审查意见 9 应急救援 项目部根据工程特点编制生产安全事故应急救援方案。   10 现场安全教育 现场各类作业人员经安全教育培训合格，持证上岗，并配带工作卡。   11 现场布置 施工现场五牌一图齐备，现场封闭管理，厂区道路畅通，安全警示标志齐全。   12 生产、生活设施 成品、半成品制作(加工)区、工作间、仓库、办公室、宿舍、食堂、厨房、厕所等生产、生活设施符合安全要求，与平面布置图相符。   13 公共设施保护 可能损害道路、管线（电力、邮电、通信、供水、排水、燃气等）等公共设施的应办理批准手续。   14 意外伤害保险 按规定应提取的意外伤害保险费（ ）元，已用于办理意外伤害保险，应提供缴费收据。   15 工伤保险 按规定应提取的工伤保险费（ ）已用于办理工伤保险，应提供缴费收据。   16 监理单位技术资料 监理规划、实施细则中关于安全监理的内容、措施齐全，并履行签字审批手续。   建设单位 负责人： 年 月 日 施工单位 负责人： 年 月 日 监理单位 总监： 年 月 日 市（地）、 县建设安全部门意见 监督员： 负责人： 年 月 日                     注：1、此表一式五份，建设单位、施工单位公司、施工单位项目部、监理单位、市（地）、县建设安全部门各一份。 2、进行安全施工审查（备案）时，应向市（地）、县建设安全部门提供相应审查项目涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份，审查后返回原件，留存复印件。 其中：项目负责人安全生产考核合格证、专职安全生产管理人员岗位证及安全生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存建设安全部门，返还复印件，待 工程竣工或人员调换时返还原件。