小儿大便.doc

小儿大便.doc 临床现: 蛋花汤样大便较具特征性。发热较常见，病初呕吐也多见。有一部分小儿，可先出现发热和呕吐，如未出现腹泻症状而就诊的话，较易误诊。而在呕吐消失后不久出现蛋花汤样腹泻，此时才恍然大悟:秋季腹泻。对于有这样发展过程的腹泻病，不用怀疑，肯定是秋季腹泻。 二.鉴别诊断: 并不是秋季的腹泻都是轮状病毒感染。经常诊治秋季腹泻，不要被经验和习惯蒙蔽了眼睛。秋季腹泻仍是需要与其他一些有腹症状的疾病相鉴别的。 1.婴糼儿急疹:多见于1岁以下的小儿，6个月以下的小儿更多见，皮疹出现前常有发热，有些伴有腹泻，但这种腹泻经过治疗易缓解，皮疹出现后，腹泻症状和发热一样，也消失了。 2.胃肠型感冒:多见于挑食的小儿，这样的小儿看上去就是有点消瘦，舌苔也常有地图舌和花剥苔，如果仔细问病史，家长会告诉你，以前发热感冒都会呕吐和腹泻，胃肠型感冒，以呕吐症状较常见，腹泻较轻，常不被重视。 3.细菌性肠炎，尤其是侵袭性肠炎早期，在脓血便出现之前，可以仅有呕吐或稀便，有些有轻度发热，此时就诊，极易误诊，常是治疗后不久家长又来找你了:小孩又发热了，拉脓血便了，有腹痛了。 总的来说:鉴别诊断也有取巧的办法:对于鉴别细菌性和病毒性腹泻，年龄是个关键，一般1岁以下的小儿，以母乳和奶粉喂养为主，接触污染食物的机会不大，所以以病毒性腹泻多见。而年长儿童，进食种类复杂，较易食入细菌污染的食物，尤其是夏秋季，以细菌性腹泻为主。 三.大便培养和大便常规: 如果逢泻必培，那是不现实的。但是逢泻必查大便常规，无论是那个医院都是可以做到的。不要小看了大便常规，它可以提供许多信息给你。请不要忽视。 四.眼见为实: 家长带小儿来看腹泻病，你肯定会问:大便是什么样的啊,家长肯定会说:稀的。当然你也会接着问:是不是蛋花汤样的啊,家长一般会沉思一会再说:是的吧～。呵呵，不要轻易相信这样没自信的回答。亲自去看看大便，顺便再做个大便常规，相信自已的眼睛吧～不要懒。 五.治疗 1.总则:秋季腹泻是病毒性感染，有一个自限病程，现今所有的治疗手段并没有特效(当然除了复方苯乙哌啶这个异类)，仅有不同程度的改善症状，缩短病程和减少并发症的作用。所以治疗秋季腹泻总的原则是:顺应疾病的自限过程，适当使用药物治疗，积极预防和治疗水电解质紊乱。 2.一般治疗:建议减少母乳喂养的次数。而改用淀粉类如米粉或米汤喂养。虽然教科书中都认为病毒性腹泻，无需停用母乳，但临床确实有“吃奶吃的多就拉的多”现象。 3.药物: 3.1抗病毒药物: 对于秋季腹泻，抗病毒药物几乎没有什么疗效，干扰素用于本病没有预期的那么好，可以试用，但不推荐。病毒唑可以试用，比较经济，也比较符合“用总比不用好”的心理。胸腺肽虽然不属抗病毒药，但用于本病，有可能使病程缩短，但要注意过敏反应的发生。对于秋季腹泻，临床可以凭经验选用一种抗病毒药物，这样可以避免无药可用的尴尬，对于自己和家长都是一种安慰。这样做总比用抗生素好。 3.2抗生素: 抗生素对于秋季腹泻，没有治疗作用，只会适得其反。研究表明，滥用抗生素不但不能治愈此病，还将严重危害患儿健康。不滥用抗生素已成为小儿腹泻临床治疗的一条重要原则。大量临床资料显示，各种抗生素均在应用若干年后，疗效逐步下降，尤其是广谱抗生素的使用，还产生了破坏患者肠道正常菌群的作用，容易继 发菌群失调症、二重感染、刺激细菌释放毒素、影响肠道的吸收功能等。应用抗生素对于饮食不当、气候突变等原因引起的非感染性小儿腹泻是没有任何效果的。 3.3吸附剂: 市面上较多的是思密达，必奇等，其成分都是双八面体蒙脱石。吸附剂最大的优点就是安全有效。在肠道不吸收，但能吸附在肠粘膜上，可修补损伤的肠粘膜，又可吸附和固定细菌和病毒，继而随大便排出体外。所以说这个药比较环保。副作用偶见便秘。这类药的用法比较特殊，需要向家长详细的说明:1.首剂加倍 2.水温:一定要用温水，以入口不烫为。 3.水量:50ml水左右，千万不可贪图方便，调成糊状服用，这样有个屁用。常有家长反映这个药没什么用，一问用法，回答常是这样。4.药物相互作用:与其他药同服，需间隔2小时以上。 3(4肠道菌群调节剂: 如整肠生，培菲康，贝飞达，妈咪爱等。用于秋季腹泻有一定的疗效，常可以配合吸附剂一起使用，可以起到相辅相成，增强疗效的作用。胶囊制剂可以脱开胶囊，放入温水或奶液中服用，不影响疗效。但一定要注意温度，不能烫，不然有益菌不被烫死才怪。 3.5复方苯乙哌啶: 这是一个异类，药物学上明确指出慎用于小儿，有呼吸抑制作用。但复方制剂，加入了阿托品，使呼吸抑制大为降低。止泻作用举世无双，价格便宜无药可比。临床较为常用，也可以说是滥用。有些病人会购买整瓶作为家中常用药。慎用于小儿秋季腹泻，尤其是早期，合并有病毒血症时，如果使用，有闭门留寇之虑，使大量复制的病毒不能随大便排出体外，而使发热久居不下。再者:复方苯乙哌啶用于儿科，没有剂量标准，有些家长以为是特效药，会随意加大剂量，有出现意外的可能，不安全。第三:易掩盖症状。因为大便性质对于诊断有很大的帮助，早期使用，大便也瞧不见了，如果临床其他症状不见缓解，又不见大便，诊断难度加大了。总之:复方苯乙哌啶是个治标不治本的药，应慎用于小儿腹泻，腹泻早期应禁用 诊断明确，经后病因治疗，后期仍以腹泻为主要症状时，可以试用中药制剂: 1.丁桂儿脐贴:含用丁香肉桂等温性药物成份，对于小儿感受风寒，出现的吐泻有较好的疗效，并且是脐贴，使用方便，依从性好。无明显副作用，偶有局部过敏。对于秋季腹泻小儿，都可以选用此药，虽然没有100%的疗效，但配合其他药物，可收到事半功倍的作用。用法:脐部温水洗净后，贴脐，一天一夜后换。 2.石榴皮煎汁服用:此药是一味收涩药，这个办法也是偏方的一种，有时有奇效，可作为备用方法，诸法无效后而试之。 3.炒白术研成药末服用:可收到健脾燥湿止泻的作用，只是口味不怎么好，效果并不突出。可作为备用方法。 4.香蕉连皮蒸熟服用:有时有很好的疗效，七版实用内科学上也介绍了这种方法，感兴趣的可以去看看。可作为备用方法。 5.脾可欣颗粒:常用于腹泻时间长，合并肠道功能紊乱的小儿，多于肠道菌群调节剂合用。但要排除生理性腹泻的可能。 P.S: 1.容易用错的抗生素: 氟哌酸(诺氟沙星)——12岁以下小儿不宜选用。 四环素——8岁以下儿童禁用。 痢特灵(呋喃唑酮):该药主要用来治疗由痢疾杆菌、大肠杆菌引起的细菌性痢疾、细菌性肠炎等疾病。秋季腹泻是病毒引起的，所以用治疗细菌性腹泻的痢特灵不但收不到预期的治疗效果，而且由于痢特灵的副作用较大，还容易引起药物不良反应。另外，婴儿机体免疫系统与肝脏酶系统尚未发育完善，对痢特灵的敏感性特别高，所以，痢特灵对婴儿潜在的威胁很大。 2.容易用错的止泻药物: 易蒙停(洛哌丁胺)——5岁以下儿童禁用。 复方地芬诺酯(复方苯乙哌啶)——两岁以下婴儿禁用。 药用炭——禁止长期用于3岁以下小儿腹泻或腹胀。 因为在临床上对于轮状病毒感染引起的小儿腹泻是没有什么特效药的，所以对症治疗是很必要的，最常见的就是液体疗法。小儿腹泻由于频繁的腹泻与呕吐丢失大量的水和电解质，常伴有脱水、酸中毒与电解质紊乱。脱水酸中毒如得不到及时治疗，即成为死亡的主要原因之一;如治疗及时正确则可使病情很快转危为安。因此液体疗法从来就是腹泻治疗中的重点。 60年代初期基础医学的一大发现，发现1,2.5%的葡萄糖能促进肠道水和钠的最大限度的吸收(提高25倍)，由此诞生了口服补液盐(ORS)。世界卫生组织对此十分重视，并在世界各国(包括西方发达国家)大力推广口服补液疗法。每年可减少100万腹泻脱水患儿免于死亡，收到了巨大的社会与经济效益。现今世界各国口服补液疗法使用率一般都在60,80%。而在我国由于受腹泻治疗旧观念的影响，口服补液尚未得到全面推广，使用率低于40%。为此《中国腹泻病诊断治疗》提出应该大力推广口服补液，尤其在农村。 一、简便、经济、实用的液体疗法适用于多数急性腹泻病患儿。基层尤为适用。 1(治疗方案一适用于有腹泻而无脱水的患者，可在家庭治疗，家庭治疗三原则: ? 腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水:建议选用以下液体任何一种: 米汤加盐溶液:配制方法:米汤500ml(一斤装酒瓶1瓶)+细盐1.75g(半啤酒瓶盖)，随时口服，能喝多少给多少。 糖盐水:配制方法:白开水500ml(一斤装酒瓶1瓶)十蔗糖10g(2小勺)+细盐1.75g(半啤酒瓶盖)。随时口服。 口服补液盐(ORS)溶液:每腹泻一次给服ORS液50,100毫升。ORS为2/3张液体对预防脱水张力太高，应注意适当补充白开水。 ? 给患儿足够的饮食以预防营养不良 原来吃过的东西都能吃，只要能吃鼓励多吃。腹泻病儿禁食是有害的。不用担心饮食不能被消化吸收。 ? 密切观察病情:如果患儿在家治疗三天内临床症状不见好转或出现下列任何一种症状，即应该去看医生:?腹泻次数和量增加;?频繁呕吐;?明显口渴;?不能正常饮食;?发热;?大便带血。 2(治疗方案二 适用于有些脱水的患者(即轻,中度脱水)，此类脱水约占90%，完全可用ORS纠正脱水。既经济又方便，效果也很好。 纠正脱水最初4小时ORS液的用量:75ml× 体重(kg)=ORS用量ml 4小时后再评估一下脱水症状，如脱水已纠正，即可回家采用家庭口服补液，如方案一;如仍然有些脱水，则按方案二，再给一分ORS液纠正脱水。 3、治疗方案三 适用于重度脱水(约占10%)，因有低血容量休克，需用静脉输液尽快纠正。纠正重度脱水需液量按100ml/kg计算，方法如下表: ?等张液: ※ 2:l液=0.9%氯化钠液:1.4%碳酸氢纳(或1/6M乳酸钠) ※ 0.9%氯化钠液 ?2/3张液:※ 4:3:2液=0.9%氯化钠液:10%葡萄糖:1.4%碳酸氢钠(或1/6M乳酸钠) ※ 1:1加碱液=0.9%氯化钠液100ml+10%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠10ml ?l/2张液:※ 2:3:l液=0.9%氯化钠液:10%葡萄糖:1.4%碳酸氢钠(或1/6M乳酸钠) 上述液体根据当地情况以供选择。 ※补钾:重度脱水患儿一般需补充钾，给氯化钾，每日200,300mg/kg，分3,4次口服，或配成0.15,0.2%浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。 ※补钙:佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。一旦患儿能饮水，应尽量改用ORS口服液，补液6,7小时后重新评估病情，选择合适的方案一、二或三继续治疗。 鼻饲管补液:如无静脉输液条件，可通过鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h,连续6小时(120ml/kg)。 二、复杂脱水与电解紊乱的诊断与治疗 此类多见于重症患儿，尤其在小婴儿伴重度营养不良者。或伴有全身性严重感染性疾病，如败血症、休克、重症肺炎等。治疗时需要有血生化与血气检查相配合今就腹泻时伴发的复杂的脱水与电解质紊乱介绍如下: 复杂脱水与电解质紊乱的治疗:本类情况多见于迁延与难治性腹泻或伴营养不良的危重病儿，要仔细治疗，精打细算，注意以下原则:?补液+需要考虑三方面:累积损失，继续丢失及生理需要量。?要掌握补多少量，给什么样的液体，要掌握输液速度。密切观察病情变化，注意心肺功能。原则上是先快后慢，见尿加钾，完全纠正留有余地，补后评估，不足再加。 1. 补充累积损失: (1) 补液量: 轻度:30,50ml/kg 中度:50,100ml/kg 8,12h输完 重度:100,120ml/kg 学龄前儿童少补1/4，学龄儿童少补1/3。 轻,中度脱水，在《中国腹泻病诊断治疗方案》中合称"有些脱水(somedyhydration)，此时患儿肾功能尚好，能自行调节，均可用ORS口服补液治疗。如病情危重不能口服或呕吐严重者采用以下方法特殊处理。 (2) 补液种类 原则上是:等渗脱水以2/3张液(200mmol/L)补充。 低渗脱水以等张液补充。 高渗脱水以1/3,1/4张(100,75mmol/L)液补充。 (3) 补液速度 重度或中度脱水伴外周循环不良者，先用等张2:1液(2份0.9%氯化钠:1份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠)20ml/kg，于30分钟至1小时静脉输入。扩容后根据脱水性质采用不同液体80,100ml/kg，继续静脉输液纠正累积损失。等渗与低渗脱水，速度可快些按8,10ml/kg/h， 一般8,12h补足累积损失量。高渗脱水则需要慢些，于48h补足累积损失量，防止补液过快出现脑水肿。 2. 补充继续丢失量累计当日大便丢失的水分(采取便后湿尿布减便前干尿布重量)。原则上丢多少补多少，给以与大便电解质相似的溶液。 一般用1/3张2:6:1液(2份0.9%氯化钠:6份10%葡萄糖:1份1.4%碳酸氢钠)或1/2张1:1液(1份0.9%氯化钠:1份10%葡萄糖)。速度6,7ml/kg/h。 3. 补充生理需要量 正常儿童生理需要量为100,150ml/kg/d，患病时只满足其基础代谢的最低生理需要量60,90ml/kg/d(按40,60cal/kg/d计算)。用1/3张含钾维持液补充(4份10%葡萄糖:1份0.9%氯化钠内含0.15%氯化钾)。速度6,7ml/kg/h输入。 "4:3:2"补液法(4份0.9%:3份10%葡萄糖:2份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠)。 1. 等渗脱水补充累积损失: 轻度 4:3:2溶液30,50ml/kg，于8,12h静滴。 中度 4:3:2溶液50,100ml/kg，于8,12h静滴。 重度 先给2:1液20ml/kg，于30分钟,1h内静脉输入，以扩充血容量。继以4:3:2溶液80,100ml/kg，于8,12h输入 2. 低渗脱水纠正累积损失多见于合并营养不良?0,?0的患儿，这类患儿体弱心功能差，因此纠正累积损失总量要少、浓度要高、速度要慢。 轻度 4:3:2溶液30,50ml/kg，8,12h输入。 重度及中度 先给2:1液20ml/kg，于30分钟,1h输入，以便快速恢复血容量。继给 2:1液20ml/kg，4:3:2液40ml/kg 10,12h输入。 3. 纠正低钠血症(水中毒) 不伴脱水，血钠高于130mmol/L。症状表现:细胞内水肿，可有惊厥、昏迷、颅压增高、肌肉松弛、腱反射降低、腹胀、尿少或无尿。 可按下述方法纠正:用3%氯化钠12ml/kg能把血钠提高10mmol/L。如仍不好再加6ml/kg。如用0.9%氯化钠40ml/kg，能把血钠提高10mmol/L。 4. 高渗脱水纠正累积损失 高渗脱水，脱水征表现较轻，一般显示轻,中度脱水。高渗脱水不能用单纯葡萄糖液纠正，否则会引起脑细胞水肿，诱发颅内高压，发生惊厥，甚至死亡。为此，所输液体张力不能过低，速度不能过快，要供给适量钾，既可适当提高所输液体的渗透压，又不增如钠负荷，采用1/3,1/4张液，一般用1/3张"2:6:1"(2份0.9%氯化钠:6份5%葡萄糖:1份1.4%碳酸氢钠或1/6M克分子浓度乳酸钠)。于48h纠正累积损失。具体按每日1/2量累积损失量加当日生理需要量补充 笫一日 2:6:1溶液40,50ml/kg + 含钾维持液90ml/kg，速度5,7ml/kg/h。 第二日 2:6:1溶液40,50ml/kg + 含钾维持液90ml/kg，速度5,7ml/kg/h。 5. 高钠血症(盐中毒)的治疗 此类病儿体内水不少，钠显著增多，钾减少，钙也减少。治疗重点在补充水分和利尿，以清除钠，并要适量补充钾和钙。可用速尿每次1mg/kg，口服、肌注或静滴，每日1,2次。促进体内钠的排出可口服补充水分，150ml/100cal/ks/d，KC13,4mmol/kg/d。如需输液，可将口服不足之量以5%葡萄糖稀释3,4倍的"2:1"液，用4,6ml/kg/h的速度缓慢静脉输入，并按上述方法补充氯化钾。为了纠正低钙血症。可口服乳酸钙，每日3次。每次0.5g，输液期间可加用10%葡萄糖酸钙10ml/次，稀释一倍静脉滴入，同时服用适量维生素D。 输液过程中要密切观察患儿的脉搏、呼吸，必要时测血压、如脉搏增快、血压增高，反映输液 过快，导致脑肿胀应减慢速度，防止惊厥、如已惊厥立即注射镇静剂。 6. 纠正酸中毒:纠正代谢性酸中毒按以公式计算: (50 - 现测得的二氧化碳结合力容积%×0.5×体重(kg)=5%碳酸氢钠ml;或(50 - 现测得的二氧化碳结合力容积%)×1.8×体重(kg)=1/6M乳酸钠ml 腹泻所引起的代谢性酸中毒一般经以上液体疗法即能与脱水同时纠正。对有些重度酸中毒，可考虑另加5%碳酸氢钠5ml/kg，提二氧化碳结合力10容积%。 7. 低血钾、低血钙与低血镁治疗参见急性与迁延性腹泻治疗。