双波长非剥脱点阵激光“水增强法”治疗面部凹陷性瘢痕疗效观察

双波长非剥脱点阵激光“水增强法”治疗面部凹陷性瘢痕疗效观察 双波长非剥脱点阵激光“水增强法”治疗面部凹陷性瘢痕疗 效观察 [摘要]目的:探讨双波长(1320nm+1440nm)非剥脱性点阵激光“水增强法”治疗面部凹陷性痤疮瘢痕的临床疗效和安全性。:35例患者随机分成两组，治疗组(a组):先在凹陷性瘢痕处注射利多卡因注射液，然后再使用双波长非剥脱性点阵激光治疗;对照组(b组):仅使用双波长非剥脱性点阵激光治疗。每组间隔6周治疗1次，共5次。治疗前后均以ecca权重评分对瘢痕部位进行评分统计。结果:35 例患者均完成治疗观察，经过整个疗程治疗后，所有凹陷性瘢痕均有不同程度的改善，a、b组治疗前后ecca权重评分明显下降，经方差检验(p,0.05)差异有统计学意义。a、b组治愈率分别达55.4%和25.0%，无1例出现严重副反应，超过80%的患者表示满意和非常满意。结论:双波长非剥脱性点阵激光“水增强法”治疗面部凹陷性痤疮瘢痕疗效确切，安全性高，无明显副作用，为治疗面部凹陷性痤疮瘢痕开辟了一条新的思路。 [关键词]点阵激光;凹陷性瘢痕;水 [中图分类号]r619+.6 [文献标识码]a [文章编号]1008-6455(2012)02-0272-04 observation of the therapeutic effect for facial atrophic scars of acne by water augmentation affirm double wave fractional photothermolysis laser yang peng1, mai yue1 ，li juan1,sun lin-chao2 (1.department of dermatology, sun hospital affiliated to dalian medical university, shenzhen 518000,guangdong, china; 2.guangzhou mylike cosmetic hospital, guangzhou 510010,guangdong, china) abstract:objective to evaluate the efficacy and safety in the treatment for facial atrophic scars of acne by water augmentation affirm double wave fractional photothermolysis(fp)laser. methods 35 patients with facial atrophic acne scars were enrolled in the study. all patients were randomly divided into two groups，group a were treated with affirm double wave fp laser after the scars were filled with injection of lidocaine hydrochloride. group b treated with affirm double wave fp laser alone.all cases received a total of five sessions fp laser treatments at 6-week intervals. comparative photographs were taken using b.dreno’s ecca grading scale to identify and quantify facial atrophic scars.results all of the cases obtained different degree of improvement were treated by 5 times. a group and b group cure rate achieved 55.4%, 25%.over 80% patients considered their results satisfactory or very satisfactory.no severe side effect was observed. conclusions application of the water augmentation affirm double wave fp laser is effective and safe in the treatment of facial atrophic acne scars,the side effects was rare, it providing a new therapeutic option for atrophic acne scars. key words: fractional photothermolysis;atrophic acne scars;water 痤疮后凹陷性瘢痕是一种常见的损容性皮肤病,严重影响患者的容貌及身心健康。过去20年，传统的超脉冲co2激光仍是治疗痤疮瘢痕的金标准[1]，但创面大，恢复慢，易留色素沉着，限制了在亚洲人中的开展。随着点阵激光的诞生[2]，已成为治疗该病较为理想的选择[3]。剥脱性点阵激光可在最轻微的治疗损伤下提供最明显的临床效果，但术后持久性红斑、炎症后色素沉着仍是影响临床使用的一个重要因素，特别在亚洲人群中[4]。非剥脱性点阵激光避免了上述严重的副反应，但疗效显现迟缓也制约了该技术的推广。2009年8月,2011年6月，笔者科室采用双波长非剥脱性点阵激光“水增强法”对痤疮后瘢痕患者进行治疗，取得了满意疗效，现报道如下。 1 资料和方法 1.1临床资料: 选取2009年8月,2011年6月在我院皮肤激光美容科就诊的面部痤疮后凹陷性瘢痕患者进行观察，共35例，其中男20例，女15例，年龄19,36岁,平均25.4岁，fitzpatrick皮肤分型?,iv型，遗留中度到重度凹陷性瘢痕，病程6月,12年，平均3.5年，所有患者至少半年以上均无活动性痤疮。35例患 者合计凹陷性瘢痕部位96处，其中额部16处，左右颊部52处，颧部28处。所有病例均随机分为治疗和对照两组，治疗组20例,男11例，女9例，年龄18,36岁,平均24.3岁，凹陷性瘢痕部位56处;对照组15例，男9例，女7例，年龄18,40岁，平均25.2岁，凹陷性瘢痕部位40处。两组间年龄、性别、病程、皮损分布、ecca 权重评分平均分值相似，两组统计比较无显著性差异(p,0.05)，具有可比性。 排除标准:?在过去6个月中口服过维a 酸类药物;?过去6个月中面部接受过整形手术、磨削治疗或注射治疗;?过去6个月中接受过强脉冲光或其他激光治疗;?妊娠或哺乳期;?瘢痕疙瘩病史或家族史;?严重的单纯疱疹感染史;?其他影响创伤愈合的系统性疾病;?精神或神经异常;?期望值过高者。所有患者治疗前均签署知情同意。 1.2方法:治疗前，签订知情同意书后，每次均由专人用同一相机，在同一光源、同一角度上对治疗区进行拍照并存档，以便复诊时评估疗效。卸去所有化妆品，清洁消毒皮肤，在治疗区域涂敷表面麻醉药(复方利多卡因乳膏，2.5%利多卡因+2.5%普鲁卡因，北京清华紫光制药厂)，保鲜膜封包1h，用清水洗净后擦干,外用新洁尔灭液消毒。首次治疗根据患者fitzpatrick光生物学分型、肤色、凹陷性瘢痕严重程度、对治疗的耐受程度、解剖位置等诸多因素选择治疗参数。患者和医生均戴好护目镜后开始治疗。治疗组先在凹陷性瘢痕处注射利多卡因注射液，并在凹陷性瘢痕处皮下来回穿梭，以 松解皮下瘢痕组织，再使用affirmtm, multiplex型点阵激光(美国cynosure公司)治疗。该激光为1440nm与1320nm双波长nd:yag非剥脱性点阵激光，两波长输出光斑大小均为14mm?0.5mm，点密度为1000/cm2，1320nm波长能量密度5.0,14j/cm2,1440nm波长能量密度1.0,4.0 j/cm2。治疗参数:14mm输出光斑头，1440波长1.0,2.0 j/cm2，1320波长6.0,8.0 j/cm2，一般从较低能量开始，根据治疗反应可逐渐提高，治疗头应紧贴皮损，光斑间重叠10%,20%，扫描次数为3次，最终密度达3000,3500 mtz (microscopic treatment zones 微治疗区) /cm2，通常以皮损处红肿为宜。对照组仅使用点阵激光治疗，治疗剂量与治疗组相同。治疗结束后立即外涂美宝湿润烧伤膏并用冰袋进行冷敷，术后1周外用保湿剂。激光治疗后建议患者在治疗期间和治疗结束后4周内严格使用防晒霜(spf?30，pa++/+++)。每6周重复治疗1 次，5次为1个观察疗程。复诊时详细询问前一次治疗后的疗效及副反应，并据此对能量、重叠度及扫描次数等进行调整，原则上在避免较明显副作用的情况下尽可能接近治疗最大能量。 1.3 疗效评估 1.3.1治疗前以及随访时用数码相机(nikon d80;nikon,tokyo,japan)拍摄正位、侧位45?的照片以便评估。 1.3.2由固定2名医师针对患者照片，于治疗前和治疗结束3个月后分别遵循b.dreno的ecca权重评分表进行评分[5-6]。根据痤疮 瘢痕的性状和密集程度权重评分方法如下:?a 值:按照瘢痕性质分类:v 形瘢痕即冰锥状凹陷性瘢痕:直径,2mm，权重分为15;boxcar型又称u形瘢痕或箱车型瘢痕:直径2,4mm，边缘锐利，权重分为20;rolling型又称m形瘢痕或车轮型瘢痕:直径,4mm，边缘多不，权重分为25;?b 值:按照瘢痕密集程度定量分:无瘢痕计0，少量瘢痕计1(瘢痕数目?5 处)，有限量瘢痕计2(5 处,瘢痕数目?20 处)，大量瘢痕计3(20处,瘢痕数目);?最终瘢痕部位得分为:a 值×b 值;分值意义:分值考虑了瘢痕的性质和密集程度，从一定程度上定量地反映了痤疮瘢痕的严重程度。 1.3.3治疗后权重评分值为0，判定为临床治愈。 1.3.4由患者评价治疗的满意度:共分4 级， 即非常满意， 满意，一般， 不满意。 1.3.5由医生和患者在术后共同观察记录副作用及持续时间，如疼痛、红斑、水肿、色素沉着、斑马线样色素异常、痤疮样发疹、渗出、感染、瘢痕形成等。 1.4 数据处理:使用spss 17.00 版软件分情况对数据进行方差分析和卡方检验，采用方差分析来检验权重分值在治疗前后的变化趋势，治疗结束后各型间选用单因素one-way anova方差分析进行多重比较。对组间疗效的比较采用卡方检验，p,0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 医生对治疗效果的评价:根据患者全面部瘢痕性质和密集程 度进行统计分类绘制表1与表2。 2.1.1治疗组20例共计治疗56处痤疮瘢痕，31处治疗后权重评分值为0，判定为临床治愈，治愈率为55.4%。经方差分析检验权重分值在每次治疗后的变化趋势，差异有统计学意义 (f=59.724,p=0.00,0.05)。经治疗后各型间进行单因素one-way anova方差分析，方差齐性检验后，选用lsd法进行多重比较，差异有显著意义(f=9.36,p=0.011,0.05)。u型较v型权重分值下降明显，差异有显著意义(p,0.05)(见表1)。 2.1.2 对照组15例共计治疗40处痤疮瘢痕，10处治疗后权重评分值为0，判定为临床治愈，治愈率为25%。经方差分析检验权重分值在每次治疗后的变化趋势，差异有统计学意义 (f=11.11,p=0.001,0.05)。经治疗后各型间进行单因素one-way anova方差分析，方差齐性检验后，选用lsd法进行多重比较，差异没有显著意义(f=1.566,p=0.222,0.05)(见表2)。 2.1.3 经卡方检验，治愈率治疗组55.4%，对照组25%，经比较，差异有显著性(χ2=8.788,p=0.003 ,0.05)。 2.2 患者对治疗效果的评价:随着治疗次数的增加，患者满意度逐步增加。治疗后3个月随访，28(80%)例患者感觉满意和非常满意(见图1)。 2.3 副作用评估:所有患者术中感到微弱疼痛，都能耐受，术后疼痛程度略为加重，持续0.5,2h。治疗结束后，面部皮肤灼热感一般持续0.5,2h。治疗术后局部出现明显的水肿、红斑平均持续 2天(2,5 天)，在第3,7天，治疗部位出现片状或块状的脱屑、脱皮。2例患者在术后7天左右出现轻度色素沉着或小麦色皮肤，约20,30天自然消退。无色素减退或斑马线等色素异常出现，患者的误工期只有2,3天。 3 讨论 已经有多种方法被用来治疗痤疮凹陷性瘢痕,如化学剥脱，手术切除，机械磨皮，组织填充等。这些方式得到了不同程度的疗效改善，但术后感染、瘢痕恶化、色素沉着、色素减退为常见的副反应[7]。随着激光的发展，2004年，manstein等[2]提出新一代的局灶性光热作用(fractional photothermol ysis)理论，该理论是传统的选择性光热作用理论(selective photothermolysis)的拓展和延伸。组织水是点阵激光的靶色基，在一定的能量密度下，点阵激光产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤，皮肤组织水吸收激光能量后，形成多个柱形结构的微小热损伤区，称微治疗区或微热损伤区(microscopic treatment zones，或microthermal zones，mtz)，这种热损伤启动机体程序化的创伤愈合过程，继而引起一连串的皮肤生化反应，使表皮和真皮的皮肤全层发生重塑和重建。 痤疮凹陷性瘢痕主要是因为皮肤炎症反应或外伤时，因为真皮层的塌陷或组织缺损而留下凹陷造成了皮肤外观的缺陷。根据形状和发生的机理分为冰锥型即icepick型、车轮型即rolling型、箱车型即boxcar型[9]。治疗痤疮凹陷性瘢痕的点阵激光分为非剥脱性和剥脱性两大类。剥脱性点阵激光主要是通过组织汽化作用，去除 异常组织和粗糙不平的表皮层;同时通过光热损伤作用，使真皮胶原再生、重塑，依靠残存皮肤附件上皮和创缘表皮的增殖尽快使伤口愈合，达到治疗目的[10-11]。以co2和铒激光为代表进行面部表皮重建治疗痤疮凹陷性瘢痕,取得一致认可的疗效,但对于亚洲人群因表皮基底层色素含量较多，常导致炎症后色素沉着等严重并发症[4]，且持续时间长，对患者造成严重影响，从而限制了在亚洲人群中的使用。而非剥脱性点阵激光主要是在不破坏表皮的情况下通过热损伤刺激基底部胶原纤维增生[12]，使凹陷部变平坦，达到祛除和缓解凹陷性瘢痕的目的。由于缺乏真正意义上的创面愈合反应，使效果受到明显限制，多次治疗仅能达到轻至中度的改善。 治疗痤疮凹陷性瘢痕,真皮的热刺激反应被认为是很重要治疗机制[13]。由于1440nm和1320nm波长的作用靶目标为水，因此激光对水的吸收性就与效果密切相关。而1320nm,1550nm其水对该波段吸收弱，因此这类都为非剥脱型点阵激光，其穿透深度也最强，却对周围组织热刺激和热损伤都很小，所以增加组织内的含量水，可以有效地增强激光的吸收峰值，产生更多的热刺激和热损伤，促进真皮胶原再生、重塑，这就是称为“水增强法”的原理。依此原理我科对治疗组20例患者局部凹陷性瘢痕处注射利多卡因注射液，以增强激光能量的吸收，同时利用注射针头在凹陷性瘢痕处来回穿梭，以松解皮下瘢痕组织，可以给组织恢复更多的生长空间[14]。治疗结束后与对照组相比疗效差异显著，证明了此原理的有效性。除2例患者在术后7天左右出现轻度色素沉着外，未见其他严重副 反应。同时观察到u 形瘢痕较其他两型疗效显著，使我们考虑到痤 疮凹陷性瘢痕治疗疗效也与其根据分型所选治疗方法有一定的影 响。 综上所述，水辅助1540nm点阵激光治疗面部痤疮后凹陷性瘢痕疗 效确切，安全性高，无明显副作用，停工期短，为将来治疗亚洲痤 疮凹陷性瘢痕患者提供了一个新的安全有效的治疗方法，同时也为 联合治疗痤疮凹陷性瘢痕开辟了一条新的思路。 [参考文献] 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