当归补血汤

当归补血汤 (《内外伤辨惑论》卷中) [异名] 黄芪当归汤(《兰室秘藏》卷上)、补血汤(《脉因症治》卷上)、芪归汤(《周 慎斋遗》卷五)、黄芪补血汤(《产科心法》下集)。 [组成] 黄芪一两(30g) 当归酒洗(6g) [用法] 上哎咀。以水二盏，煎至一盏，去滓，空腹时温服。 [功用] 补气生血。 [主治] 血虚发热证。肌热面赤，烦渴欲饮，舌淡，脉洪大而虚，重按无力。亦治 妇人经期、产后血虚发热头痛，或疮疡溃后，久不愈合者。 ( [病机] 血为气之母，运载阳气以行全身，故《医原》说:“血能载气以行也”。 若劳倦内伤，阴血耗损，阳气无所依附，必致漂浮行散而无所归，《读医随笔》说:“所 谓血藏气者，气之性情栗悍滑疾，行而不止，散而不聚者也。若无以藏之，不竟行而竟 散乎?惟血之质为气所恋，因以血为气之室，而相裹结不散矣”，唐宗海亦说:“血虚者， 发热汗出，以血不配气，则气盛而外泄也”(《血证论》卷6)。本证因血虚阴不维阳， 阳气浮越于外，而出现肌热面赤，烦渴欲饮，发热头痛，脉象洪大等类似白虎汤证之 象，但其脉虽洪大却重按无力，故为真虚假实之证。可见此时辨别虚实证候的关键在于 脉象的虚实，正如李呆所云:“血虚发热，证象白虎，惟脉不长实有辨耳，误服白虎汤必 死”(《内外伤辨惑论》卷中)。 [配伍意义] 本方是为血虚阳浮之虚热证而设，是证虽以阴血亏虚为本，阳浮发热 为标，但有形之血不能速生，而外浮之阳气若不及时挽回则恐有散亡之虞!故治疗当遵 “急则治标”之训，力挽其浮越之阳气，留得一分阳气，便有一分生机，俟阳气渐回， 虚热渐退，再缓图其本。方中黄芪甘温纯阳，功擅补气固，本方重用该药，意在取其 量大力宏，以急固行将散亡之阳气，浮阳若得挽回，则诸危殆之候可缓，此即“有形之 血不能速生，无形之气所当急固”之理，且其补气亦助生血之功，使阳生阴长，气旺血 充，故本方以之为君。配以少量当归养血和营，补虚治本为臣，再得黄芪生血之助，使 阴血渐充，阳气渐可潜涵，则虚热自退。正如张秉成所论:“如果大脱血之后而见此等脉 证，不特阴血告匮，而阳气亦欲散亡。斯时也，有形之血不能速生，无形之气所当急 固。故以黄芪大补肺脾元气而能固外者为君。盖此时阳气已去里而越表，恐一时固里无 及，不得不从卫外以挽留之。当归益血和营，二味合之，便能阳生阴长„„非区区 补血滋腻之药，所可同日语也”(《成方便读》卷1)。 本方配伍特点在于以大剂补气之药配伍少量补血之品，重在益气固表以治阳浮之 标，并可冀补气生血之力以复血虚之本，故尤宜于血虚阳浮发热之证。 [临床运用] 1(证治要点 本方是为血虚发热证立法，临床运用时除肌热，口渴喜热饮，面红 外，应以舌淡，脉大而虚，重按无力为使用要点。 2(加减法 血虚证而无阳浮发热者，黄芪之量宜减;气不摄血之出血证，可加仙 鹤草、血余炭等以加强止血之力。 3(本方现代常用于治疗妇人经期、产后血虚发热等属血虚阳浮证者，以及各种贫 血、过敏性紫癜、妇人月经过多，以及疮疡久溃不愈等辨证属血虚气弱或气不摄血者。 [使用注意] 阴虚潮热者，慎用本方。 [源流发展] 本方为金代医家李呆所制，是治疗血虚发热证的代表方剂。经考李氏 医书中有关本方主治证的论述主要有三处，即《内外伤辨惑论》卷中之“肌热燥热，困 渴引饮，目赤面红，昼夜不息，其脉洪大而虚，重按全无„„血虚发热，证象白虎， 惟脉不长实有辨耳，误服白虎汤必死。此病得之于饥困劳役”;《脾胃论》卷中之“发热 恶热，烦躁，大渴不止，肌热不欲近衣，其脉洪大，按之无力者，或兼目痛鼻干 者„„此血虚发燥”;以及《兰室秘藏》卷上所云之“热上攻头目，沿身胸背发热” 等。以上论述虽然见载于不同著作，但其症状描述均有“发热，烦渴，肌热，恶热”等 内热炽盛之象，因其热缘于血虚，而被称之“血虚发热”或“血虚发燥”，是证“得之 于饥困劳役”，故属内伤发热之虚热证。由此可知，李氏当归补血汤实为血虚发热证而 制，故方中重用甘温之黄芪大补元气，力挽浮阳，伍以当归养血补虚，从而使浮阳内 潜，阴血渐充而诸证得痊，亦属“甘温除热”之法。本方对于后世血虚发热证候的治疗 影响深远，历代医家不仅用药悉宗本方，而且芪、归之量比亦皆从东垣之制。古今医家 还根据本方的药物配伍作用而将其用于多种气血虚弱病证的治疗。如因黄芪尚有益气摄 血和益气托毒等作用，故以本方治疗气血亏虚，疮疡内陷不起或久不收口者(《证治准 绳(疡医》卷2)以及气不摄血的出血证(《血证论》卷7)，方中用药比例仍遵原方;又 因本方由补气合补血之品组成，故以其治疗多种血虚证及气血两虚证，但宜减原方中黄 芪之量，如《寿世保元》卷7载本方治疗妇人素禀虚弱，加之生产时血亏气耗，产后无 乳者，将归、芪之量比改为1:2;略早于本方的用治“妇人气虚血少，经水三月一来” 的当归补血汤(《陈素庵妇科补解》卷1)，方中黄芪之量竟少于当归(当归一两二钱、 炙黄芪一两)，由于上述方剂是为血虚或气血两虚无阳气浮越发热者而设，故剂量有此 变化。近年有人通过对不同比例的黄芪与当归配伍作用的实验研究发现，归、芪之量在 2:1时养血作用最为明显，指出原方比例的当归补血汤应是一首补气为主的方剂， 此说对理解本方方义颇有参考价值，且与目前临床运用的情况基本一致。 [疑难阐释] 1(对于本方重用黄芪的认识 本方为治血虚发热证之主方，方中当归为养血要药， 以补益虚损之阴血，古今医家对此均无疑义，惟为何重用补气之黄芪历来认识不一，概 括起来大致有五:其一为“补气生血论”，以吴昆为代表，即有形之血生于无形之气， 黄芪大补元气，使阳生阴长，气旺血生;其二为“气血双补论”，以汪昂为代表，认为 本证不仅血虚，气亦不足，故用黄芪配伍当归以收气血双补之效;其三为“急固浮阳 论”，以张秉成为代表，认为本证乃血虚阳浮所致，故治以黄芪大补肺脾元气固外以挽 浮阳;其四为“补脾生血论”，以汪绂为代表，即黄芪乃补脾胃以资气血之源;其五为 “走表泄热论”，以陈念祖为代表，认为本证之发热乃血虚热郁皮毛不解之故，故以黄芪 质轻而味微甘之品，轻清走表使热从汗而泄。上述分歧意见虽多，然究其产生原因主要 有二，一是对本证病机认识的差异，即血虚之证何以会出现发热?二是对于血虚发热之 证，应当把治疗重点放在哪一方面?中医理论认为，血与气在生理上相生相依，即所谓 “气为血之帅，血为气之母”，“气以生血，血以载气”。一旦阴血匮乏，轻者脏腑经络失 于濡养，重者无以载气使阳气无所依附而浮越于外，出现诸如发热口渴，目赤面红等热 象，故大凡血虚证之发热，皆为阳气得不到阴血的涵养而浮越于外的表现，且热象的轻 重亦反映了阳气浮越的程度。本证原书谓其“证象白虎”，足见其热之重而阳浮之甚， 实属阳气去里越外之候，故治疗应重在力挽其浮越之阳气。由此可见，张氏所谓“如果 大脱血之后而见此等脉证，不特阴血告匮，而阳气亦欲散亡。斯时也，有形之血不能速 生，无形之气所当急固。故以黄芪大补肺脾元气而能固外者为君，盖此时阳气已去里而 越表，恐一时固里无及，不得不从卫外以挽留之。”确为中肯之论。况且本方之黄芪即 便有补气生血之功，但其用量重达当归的五倍之多，再联系该方的主治证候，则不难看 出黄芪重用的主要目的显然在于急固浮越之阳气，而非藉气血相生的关系间接地补充阴 血之匮乏。至于补气生血之说虽然亦持之有据，但既为补血之剂，何以反而重用补气之 品?即使补气有助于生血，可补气药竟为补血药的五倍之多则有悖于方剂配伍之常法， 对于一首补血方而言，似乎有喧宾夺主之嫌?更为重要的是，对于血虚发热之证的治疗 亦非从补血立法而能奏效，故吴氏所言未免舍本逐末。综上所述，当归补血汤重用黄芪 旨在急固浮阳，而非补气生血。证之临床，古今医家运用本方时，对于血虚发热之 证基本恪守原方药量比例，而对于一般的血虚证以补气生血为主旨时，则多减黄芪之量 而重用补血之品。其余几种观点显然亦与本方主治病机不符。 2(有关本方君药的认识 《方剂学》专著及中对于本方君药的论述亦有分歧， 或以黄芪为君，或以当归为君。上已述及，若治血虚发热之证，因急则治标之用当以黄 芪大补元气，固其浮阳为君;而治一般的血虚证，因黄芪之用意在补气生血，助当归补 血之力，故宜以当归为君。 [方论选录] 1(吴昆:“血实则身凉，血虚则身热。或以肌困劳役虚其阴血，则阳独治，故令肌 热、目赤、面红、烦渴引饮。此证纯象伤寒家白虎汤之证，但脉大而虚，非大而长，为 可辨耳。《内经》所谓脉虚血虚是也。当归味厚，为阴中之阴，故能养血，而黄芪则味 甘补气者也。今黄芪多于当归数倍，而曰补血汤者，有形之血不能自生，生于无形之气 故也。《内经》曰:阳生阴长，是之谓尔。”(《医方考》卷3) 2(张璐:“气虚则身寒，血虚则身热，故用当归调血为主。然方中反以黄芪五倍当 归者，以血之肇始本乎营卫也。每见血虚发热，服发散之药则热转剧，得此则泱然自汗 《伤寒绪论》卷下) 而热除者，以营卫和则热解，热解则水谷之津液，皆化为精血矣。”( 3(汪昂:“此足太阴、厥阴药也。当归气味俱厚，为阴中之阴，故能滋阴养血。黄 芪乃补气之药，何以五倍于当归而又云补血汤乎?盖有形之血，生于无形之气，又有当 归为引，则从之而生血矣。经曰阳生阴长，此其义耳。庵曰:病本于劳役，不独伤血， 而亦伤气，故以二药兼补之也。”(《医方集解(理血之剂》) 4(汪绂:“此方君以黄芪。黄芪，胃气之主药，胃气盛而后脾血滋，然亦必当归滋 之，而后血乃日盛，为之媒也。血生于脾，此方补脾胃以滋之，是为补生血之本。犹四 君子为补生气之本，与四物汤之为补肝者，又有不同。”(《医林纂要探源》卷7) ( 5(陈念祖:“凡轻清之药皆属气分，味甘之药皆能补中。黄芪质轻而味微甘，故略 能补益，《神农本草经》以为主治大风，可知其性矣。此方主以当归之益血，倍用黄芪 之轻清走表者为导，俾血虚发热，郁于皮毛而不解者，仍从微汗泄之。故症象白虎，不 再剂而热即如失也。”(《时方歌括》卷下) 6(唐宗海:“此方以气统血，气行则血行，外充皮肤，则盗汗、身热自除;内摄脾 元，则下血、崩漏能止。”(《血证论》卷7) 7(张秉成:“如果大脱血之后而见此等脉证，不特阴血告匮，而阳气亦欲散亡。斯 时也，有形之血不能速生，无形之气所当急固。故以黄芪大补肺脾元气而能固外者为 君。盖此时阳气已去里而越表，恐一时固里不及，不得不从卫外以挽留之。当归益血和 营，二味合之，便能阳生阴长，使伤残之血，亦各归其经以自固耳。非区区补血滋腻之 药，所可同日语也。”(《成方便读》卷1) [评议] 本方为治血虚发热之证而设，对其配伍意义诸家见解不一。吴氏所谓阳生 阴长，补气生血之论虽然言之有据，但却不免舍本逐末，汪绂补脾生血之论立意与吴氏 相类;至于汪昂补气养血之说则有悖治血虚发热之法，陈氏走表泄热之说亦与黄芪之功 不合;惟张氏所论之病机、方义最为中肯，令人豁然开朗。 [验案举例] 1(血虚发燥 《正体类要》卷上:一患者，扑伤之后，烦躁面赤，口干作渴，脉洪 大，按之如无。余曰:此血虚发燥也。遂以当归补血汤，二剂即止。 2(虚劳发热 《寿世保元》卷4:一人虚劳发热，自汗。诸药不能退其热者，服当 归补血汤一剂如神。 按:二案或因扑伤失血，或因久病成劳，致成血虚发热之证，故予当归补血汤益气 养血而愈。 [临床报道] 一、内科疾病 l。白细胞减少症 以本方治疗白细胞减少症患者40例，疗效满意。治疗组20例， 用当归补血汤加三棱15g、甘草lOg治疗;对照组20例，服用利血生20mg治疗，疗程 均为14--21天。结果:治疗组显效(连续3周检查周围血象，白细胞在4000,nm3以 上，临床症状消失)8例;有效(白细胞在4000,mm3以上，临床症状改善)11例;无 效l例;总有效率为95,。对照组显效1例，有效10例，无效9例，总有效率为 55,。治疗组疗效明显优于对照组。对照组的无效病例再用本方治疗，仍能提高临床疗 效r，。另15例原因不明白细胞减少症患者，随机分为3组，每组5例。一组为当归补 血汤组，一组为当归补血汤加三棱组，一组服蜂乳胶囊、多种维生素作为对照6从治疗 日起查末梢血液白细胞计数1次，连续3次，各组自身比较，经统计学处理，当归补血 汤组有显著差异(P<0(05)，加三棱组有极显著差异(P<0(01)，对照组无显著差异 (P>O(05)[~63。 2(原发性血小板减少性紫癜 应用本方加血余炭、生甘草、仙鹤草为基本方。气 虚者选加党参、白术、黄精;血虚者选加熟地、阿胶、枸杞子;阴虚者选加生地、麦 冬、五味子、山萸肉、鳖甲;肾阳虚者选加菟丝子、补骨脂、鹿角胶、巴戟天;胃热盛 者选加石膏、知母、川军、川连;血热盛者选加丹皮、赤芍、紫草、羚羊角等。治疗原 发性血小板减少性紫癜24例，结果全部获效c”。 3。痹证(以本方加桂枝、海风藤、秦艽、制川乌为基本方，(治疗痹证51例，结 果:治愈(关节肿痛、肢体麻木消失，运动自如)36例;好转(关节肿痛、肢体麻木 基本消失，但活动轻度受限)、10例;无效5例。疗程最短10天，最长45天。该方对痛 痹、着痹疗效尤佳，热痹稍逊csj。 4。足底痛 应用本方加杜仲、川断、狗脊为主方。偏肝肾阴虚者加熟地、玄参、 枸杞子、知母等;偏脾肾阳虚者加肉桂、附子、菟丝子、补骨脂等。治疗足底痛30例， 其中显效18例，好转9例，减轻3例，有效率100,。用药最少者14剂，最多者60 剂[”。 ( 二、妇科疾病 1。子宫发育不良性闭经 以本方加莪术、三棱、丹参、月月红治疗子宫发育不良 性闭经37例。结果:显效(治疗期间月经来潮，基础体温双相，或阴道脱落细胞仅有 好转而无周期性变化，或已妊娠)23例;有效(治疗期间有月经来潮，但基础体温单 相，或阴道脱落细胞出现周期性变化)u例;无效(治疗过程中无月经，或阴道涂片 无明显好转)3例;总有效率为9l。88,1102。 。 2(子宫肌瘤 用本方加山楂肉、赤白芍、三棱、莪术、桂枝等治疗子宫肌瘤12例， 临床治愈(肿瘤消散，子宫大小恢复正常，症状消失)6例，好转5例，无效1 例[1u。 十 3(更年期综合征 以本方加夜交藤、桑叶、胡桃仁、三七为基本方治疗更年期综 合征79例，气血双虚型加熟地、白芍;肝肾阴虚型加枸杞子、丹皮;脾肾阳虚型加附 子、山药、白术;心肾不交型加丹参、枣仁、黄柏。结果:治愈(临床症状全部消失， 随访未复发)61例;未愈18例cuj。 三、其他 1(老年性皮肤瘙痒 以本方为主治疗老年性皮肤瘙痒症156例。服药7—21剂， 瘙痒完全消失，抓痕血痂消退，皮肤润泽，半年未复发者为治愈，共104例;瘙痒基本 消失，皮肤尚留少量抓痕，半年瘙痒未加重者为显效，共26例;瘙痒减轻，皮肤有散 在抓痕或干燥脱屑者为好转，共加例;治疗前后瘙痒与皮肤改变无明显变化者为无效， 共6例，总有效率为96,cuj。 2(牙龈出血 以本方合失笑散加味，治疗顽固性牙龈出血20例，结果治愈16例， 好转4例。追踪观察0(5—8年均未复发cu2。 [实验研究] 1(补血作用 用乙酰苯胼造成小鼠、家兔溶血性贫血模型，结果表明，本方具有 促进造血，对抗酰苯所致的溶血u51。克隆刺激因子(CSFs)为体内强烈的造血刺激物， 调控骨髓细胞的增殖与分化。有研究表明，当归补血汤能显著促进正常及血虚小鼠脾条 件培养液(SCM)和肺条件培养液(1(CM)中CSFs的产生。拆方研究显示，当归促 进，而黄芪显著抑制正常小鼠SCM中CSFs生成。提示当归补血汤的补血作用与其刺激 CSFs分泌有关，且系当归的作用所致[16，。 2(补气作用 通过对小白鼠常压耐缺氧实验，大鼠窒息缺氧实验，对缺氧小鼠血 液和心、脑组织乳酸含量的影响，对大鼠梗死心肌耗氧量的影响等实验观察，表明当归 补血汤能提高机体对氧的利用率，增强耐缺氧能力;延缓心和脑功能障碍的发生及促进 供氧后脑电的恢复;降低缺氧动物的心脑组织和血液乳酸含量，减轻代谢性酸中毒，有 利于维持其功能活动;能减轻大鼠冠脉结扎后梗死区心肌组织的耗氧量，可能是药物改 善了心肌的缺氧状态，减轻了代谢产物积累的结果L1，”。另有研究根据6-Keto。PGFI~降 低可能是气(阳)虚证的实质之一，而本方能显著增加小鼠6-Keto，PGFI~水平(户< O(01)，降低7XB2水平，二者比值较对照组显著提高;并根据阳气虚患者cAMP, cGMP值明显下降，用助阳药治疗后，二者比值有所回升，实验证实当归补血汤能显著 提高小鼠心肌cAMP水平(P<0(01)，且明显提高cAMP,cGMP比值。由此推断当归 补血汤是一首补气为主的方剂”j。 3(对心血管系统的作用 有研究提示，当归补血汤能增强体外培养的心肌细胞收 缩功能。本方原方、当归、黄芪均对缺糖缺氧所致心肌细胞损伤有保护作用，表现为线 粒体嵴密集，糖原颗粒丰富，肌浆内可见肌原纤维，并形成肌小节。肌原纤维保护整 齐，排列规则，表明心肌细胞收缩功能良好c18J。另通过本方对乳鼠心肌细胞缺糖缺氧 性损伤保护作用的研究，并经电子显微镜观察，提示缺糖缺氧能引起培养大鼠心肌细胞 的超微结构明显改变，而使用当归补血汤后其形态结构特征接近有糖有氧对照组，说明 本方对缺糖缺氧性损伤乳鼠心肌细胞有肯定的保护作用“”。研究还表明，本方对水煎 浓缩液5~20g,kg十二指肠给药，能显著提高麻醉大鼠收缩压、舒张压和平均压，对心 率无明显影响;10g,kg能提高心肌张力一时间指数。小鼠常压耐缺氧实验表明10g,kg 可显著延长小鼠生存时间，10~20g,kg可显著延长小鼠断头呼吸动作的持续时间L20j。 4(对免疫系统的作用 当归补血汤对小鼠腹腔巨噬细胞的FC受体及C3b受体均有 明显的刺激作用(以结花率为指标)，能明显提高B淋巴细胞(观察脾细胞中的PFC) 和T淋巴细胞(观察血流中酸性。一醋酸萘酶阳性细胞)活性121j。本方水煎剂和醇提剂 对小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能均有促进作用L22l。 当归补血汤及其单味药对辐射小鼠脾脏抗体形成细胞释放溶血素量、血清溶菌酶 量、ANAE阳性淋巴细胞比率、脚垫迟发超敏反应及RBC-C(3b受体花环率均有不同程 度的促进或提高作用;RBC—IC(红细胞一免疫复合物)花环形成率，除当归外都有明显 增强作用[23j。新近研究还提示，当归补血汤有显著促进血虚模型小鼠脾淋巴细胞产生 白细胞介素一2(IL一2)的作用(P<0(001);拆方研究证明当归或黄芪均能显著促进血 虚脾淋巴细胞产生IL一2(户均<0(001)L24J。 本方能非常显著地提高小鼠红细胞免疫功能以及清除免疫复合物，并有对抗免疫抑 制剂的作用，而单味药当归、黄芪的作用明显不及全方L25j。 另有通过对NK活性、IL一2活性、巨噬细胞活性、CIC含量、溶菌酶含量共5项免 疫指标的测定，分析黄芪在当归补血汤内的量效关系。结果表明，本方内黄芪的用量既 不可增，也不可减，而必须以“五倍黄芪归一份”的组方规律才是黄芪的最佳剂量L2”。 5(保肝作用 采用不同剂量的当归补血汤煎剂灌喂小白鼠，使四氯化碳所致小鼠 肝损害明显减轻，坏死面积明显缩小;同时小鼠的肝功能(SGP丁)值也明显降低，与 四氯化碳模型组比较差异显著(户<0(01)。提示本方对四氯化碳所致小鼠肝损害有明 显保护作用，并且在该实验所采用的当归补血汤剂量范围内，这种保肝效应与剂量成正 比[，7)( 6。抗自由基损伤作用 当归补血汤体外给药对小鼠肝匀浆温浴后LPO的生成和小 鼠肝匀浆在Fe2、作用下LPO的生成均有明显抑制作用;当归补血汤高、低剂量灌胃给 药能明显降低小鼠肝组织LPO含量，此作用与当归液、黄芪液及维生素E的作用无显 著性差异。提示当归补血汤可能通过抗氧化作用减少LPO的生成及其对组织细胞的损 害而发挥较广泛的药理作用(”。 当归补血汤因其药简力专，配伍及用药比例独具特色，故受到科技工作者的广泛关 注，在实验研究方面做了大量的工作。综上所述，本方具有促进造血功能，提高心肌细 胞的耐缺氧能力，增强免疫功能，保肝和抗自由基损伤等作用。拆方实验表明在对免疫 功能的影响方面全方作用优于各单味药，观察本方的量效关系发现，原书剂量的处方对 某些免疫功能的促进作用最为明显。上述结果对于阐明本方的作用机制有重要的意义。 但有关本方治疗血虚发热机制的研究报道甚少，今后可尝试在此方面作一些探索，并应 通过多指标的观察对其量效关系进行深入研究，从而为临床运用本方提供指导。