医师执业证书补办申请表

医师执业证书补办#申请#《医师执业证书》遗失补办申请表姓名性别出生日期年月日民族近期二寸免冠毕业学校学历身份证号码正面半身照片单位通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别:?执业医师?执业助理医师医师资格类别:?临床?中医,含民族医、中西医结合医,?口腔?公共卫生原医师资格证书编码:申请人签名:年月日单位负责人签字:县区卫生行政部门负责人签字:公章公章年月日年月日市级卫生行政部门负责人签字:公章年月日补办医师执业证书所需资料:1、登报挂失～提供报样一份,2、填写《医师执业证书》补办申请表～分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章～到省卫生厅医政处补办,3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件,4、小二寸彩照一张。