听神经鞘瘤的显微外科治疗

听神经鞘瘤的显微外科治疗 摘要:目的 采用显微外科技术切除听神经鞘瘤，重点微创手术技巧。 方法 回顾性20例采用显微外科技术切除听神经鞘瘤的经验。 结果 全部均经枕下乳突后曲棍球形切口，小骨窗入路，全切除15例，次全切除4例，部分切除1例，术后轻度面瘫7例。 结论 采用微创显微外科技术选择最佳手术入路，能够达到肿瘤全切除保护神经功能之目的。 关键词:脑肿瘤;听神经鞘瘤;小脑脑桥角;显微手术 自2003年3月,2005年4月采用枕下乙状窦后入路小切口，小骨窗显微手术治疗听神经鞘肿瘤20例，取得了良好的临床效果，现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共20例，男9例，女11例，年龄15,68岁，平均40.6岁。病程1.5个月,5年，全部行头颅CT和(或)MRI检查。CT平扫病灶呈低密度影5例，等密度影3例，高密度影4例，混合密度影8例;增强扫描中均匀强化7例，不均匀强化13例。 1 MRI示:T 1 加权像低信号13例，低等混合信号7例;T 2 加权像不均匀高信号13例(其中有囊变8例)，高信号7例。本组中第四脑室和脑干受压9例，岩骨尖骨质增生或破坏6例，内听道扩大7例，脑积水8例。肿瘤最大直径?2cm的6例，2,4cm的8例，?4cm的6例。 1.2 临床现 主要表现为听力下降或丧失13例，耳鸣9例，头痛、恶心及呕吐10例，视乳头水肿8例，行走不稳4例，面部麻木5例，三叉神经痛4例，面瘫1例。 1.3 手术方法 本组11例有中度以上脑积水者，术前先行常规侧脑室枕角钻孔置管外引流，暂不放出脑脊液。气管插管全麻，病人取侧卧位，头部稍高，用头架将头颅固定。在耳后皱褶后4cm处作钩形切口，上支向前延伸，平齐耳廓上缘。下支垂直向下，达乳突尖下2cm。将皮肤、筋膜及肌肉分别游离，暴露颅骨并钻孔，骨窗约3.5×3.5cm大小，其范围上缘至横窦为界，外侧缘至乙状窦，骨窗形成过程中，注意防止静脉窦损伤引起的空气栓塞。如乙状窦侧显露不够充分，可事先用高速微型钻磨除乳突气房，乙状窦可部分向前移位到乳突腔，增加显露范围。“+”字剪开硬脑膜并悬吊于耳后筋膜。在切开硬脑膜前如果颅内压力仍较高，已置脑室引流管者，可缓慢放出少量脑脊液，否则先用20%甘露醇250ml快速脱水或辅以过度换气等措施，待颅内压力降低后再行切开硬脑膜。在显微镜下首先开放枕大池，释放出脑脊液，使颅内压充分下降，术野达到充分暴露。用自动牵开 2 器将小脑半球向内侧牵开，即可显露肿瘤。 由于面神经位置的不确定性，我们在切开肿瘤之前首先用神经电生理监测仪探测面神经的走行，确认无面神经后再切开肿瘤背侧的蛛网膜，沿此平面分离显露瘤体，仔细观察肿瘤表面有无神经和正常组织供血动脉，继之电灼肿瘤表面。如为囊性肿物则可抽出囊液以缩小瘤体:实性者则切开肿瘤包膜，用刮匙或取瘤钳进行包膜内切除，边切除边止血，尽可能多地刮除肿瘤组织，缩小肿瘤体积。但不可刮穿包膜，以免损伤脑干、颅神经和血管。肿瘤包膜塌陷后即行包膜分离，先用电生理探测，以确定面神经的位置，再从外侧分离内听道，自上向下分离肿瘤，将第?、?颅神经血管束从肿瘤内侧分离下来。并逐步分离进入小脑桥脑角，将肿瘤全部切除。仔细止血，反复冲洗创腔。硬膜下腔不置引流管，尽可能缝合硬脑膜，以防脑脊液漏和感染。 2 结果 所有肿瘤切除都在手术显微镜下进行，6例直径?2cm的肿瘤，均达到全切除;直径2,4cm的肿瘤8例，7例全切除;直径?4cm的肿瘤6例，2例全切除。本组20例，肿瘤全切除15例，次全切除4例，部分切除1例，全切除率为75%。术后病人均在5d内下床活动，生活自理，未出现颅内感染及脑脊液漏，1例皮下积液经抽吸后加压 3 包扎、局部理疗，5d后痊愈。术中保留面神经16例，面神经解剖保留率78%。术后病理报告:本组20例均为听神经鞘瘤。本组无死亡病例，随访1个月,2年，20例听神经瘤中面神经功能完全恢复13例，7例轻度面瘫，4例三叉神经痛消失。 3 讨论 3.1 手术入路优点 微创手术切口手术创伤小，有利于并发症的防治。有学者认为，颅底肿瘤手术入路选择上一般应遵循以下几个原则 ,1, :?路径最短;?早期控制血供;?术野开阔;?术后利于颅底重建;?美容问题。经乙状窦后入路切除桥小脑角肿瘤，尤其是切除大型听神经瘤，手术显露广泛，肿瘤一脑干界面和幕孔区域视野良好，通常能提供同时保留面神经和听神经的最佳机会 ,2, 。在显微手术条件下，于病侧乳突后作3,4cm大小的骨窗，即足以切除任何大小的桥小脑角肿瘤 ,3, 。过去我们做后颅窝手术均采用枕下正中直切口，手术切口长，创伤大，出血多，同时咬开骨窗较大，范围约5cm×6cm大小，并且要咬开枕大孔及环椎，明显增加了无效脑暴露。肿瘤较大脑组织张力较高时，还需切除小脑半球外侧才能将肿瘤切除，容易损伤面神经、三叉神经及后组颅神经，术后并发症较多，包括颅骨缺损大、术后皮下积液、切口脑脊液漏，甚至颅内感染等。病人恢复较慢， 4 住院时间相对较长。我们采用耳后曲棍球形小切口，骨窗约3.5cm×3.5cm，在手术显微镜下即可直接到达桥小脑角找到肿瘤，路径短，肿瘤暴露充分，对小脑组织牵拉减小，最大限度地保护脑组织及其他颅内结构，明显减少脑组织损伤，保证了术后颅内减压充分，为术后缝合硬脑膜提供了可能。 3.2 手术技巧和保护神经功能问题 桥小脑角肿瘤手术，尤其是大型听神经瘤切除术的目的，已不仅仅是切除肿瘤延长患者生命。彻底切除肿瘤包括内听道肿瘤，完整保留面神经甚至耳蜗神经功能才是手术治疗的最理想结果 ,4, 。小切口、小骨窗行桥小脑角肿瘤切除，开颅创伤小，出血亦明显减少，操作简便。对幕上脑积水颅内压较高时，首先将脑脊液外引流，使颅内压下降小脑组织明显塌陷，利用显微神经外科技术，可取得足够的操作空间。手术操作应在3个间隙(小脑幕与三叉神经、三叉神经与面神经、面神经与后组颅神经)内进行，能够更好地保护神经。听神经鞘瘤应先行囊内切除。在行肿瘤囊内切除时，切开肿瘤包膜方向一定要与听神经走行方向平行，若扩大切口，可作“T”字切开，方向朝肿瘤下极，可避免损伤面神经 ,5, 。待肿瘤体积缩小后再进一步分离瘤周组织，此过程中要尽量区分和保护肿瘤组织与小脑交界处的蛛网膜。分离被肿瘤包绕着的动脉和与肿瘤粘连的颅神经是肿瘤全切除的关键 ,6，7, ，须遵循从正常区到异常区分离，沿着血管、神经的轴向分离，钝性和锐性分离相结合的分离方法，一旦血管、神经分离出来，即用湿棉片保护。由于大型听 5 神经瘤使面神经、前庭神经受推移、牵拉和扩张，不但位置变异，也很难辨认，特别是面神经几乎成薄膜状，但面神经位置仍有80%左右在肿瘤前下方(腹侧)，偶尔也位于肿瘤上方或下方 ,2, 。面神经解剖保留是获得理想面神经功能的基础，辨明面神经与肿瘤的病理关系至关重要。对待大型听神经瘤手术，不但要求对桥小脑角区解剖结构熟悉，还要有耐心 ,8, 。如肿瘤较大，面神经受压严重，有时变得菲薄，与瘤体粘连紧密，不要轻易电灼，以免损伤，术中应经常用神经电生理监测面神经的走向。同时也要注意分离和保护面神经的感觉和副感觉纤维即中间神经，它的损伤可导致患者出现同侧舌前2/3味觉丧失，眼干、口干。文献资料表明，与手术效果最相关的因素是肿瘤的大小 ,4, 。肿瘤的体积愈小，术后面神经功能保存率就愈高 ,9, 。但在大型听神经瘤(>4cm)中，能保留面神经已非常困难，如不能保留，则中间神经也无法保全。在听神经鞘瘤切除过程中，不仅要保护听神经、面神经运动支，还要注意保护回返穿通动脉 ,10, 。Matsushlima等 ,11, 认 为回返穿通动脉是小脑前下动脉向外行途中向脑桥、脑干发出的穿通支中特殊的一种，其行向内耳门与面、听神经并行后，返折走向脑桥、延髓，支配神经根区附近的神经和神经核。该动脉损伤后可出现相应的神经症状。与脑干神经粘连紧密的肿瘤不要过分强调全切，以免术后发生严重的神经功能障碍。残留的肿瘤可采用双极电凝充分电灼。我们还发现本组手术，尤其是在大型听神经瘤的切除术中，虽然面神经完整保留，但术后仍出现完全或不完全性周围性面瘫。国内文献有过类似报道 ,12, ，可能是因手术分 6 离肿瘤过程中，破坏了面神经的滋养血管，术后面神经发生营养障碍而功能丧失。或因肿瘤体积过大，面神经严重受压、拉长、变薄，使之肿胀、变性，甚至发生脱髓鞘改变，而术中的骚扰刺激使其进一步破坏，最终导致神经功能丧失。鉴于此，手术中要避免在肿瘤周围组织上的过分电灼。本组手术创伤小，神经功能得到了良好保护，因而减轻了术后反应，并发症少，康复快，住院时间缩短。 参考文献: ,1,江涛，于春江，郭尔安.听神经瘤枕下乙状窦开颅技术的改进临床研究,J,.中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(1):19,21. ,2,孙伟，吴承远.大型听神经瘤显微手术切除及面神经保留技巧,J,.中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(1):26,29. ,3,王忠诚.神经外科学,MJ,.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，1998，542,548. ,4,于春江，王忠诚，江涛，等.听神经瘤显微外科手术治 7 疗,J,.中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(1):6,10. ,5,张扬，汪业汉.经枕下-乙状窦后入路显微手术切除大型 听神经瘤:105例报告,J,.中华神经外科疾病研究杂志，2003，2 (1):64,65. ,6,Dizdarevic K，Link MJ.Operative treatment of the vestibular schwarmoma(acoustic neuroma):correlation between surgical approach and cranial nerves lesion,J,.Med Arh，2005， 59(3):160,163. ,7,Zimmermann M，Kellermann S，Gerlach R，et al.Cerebellopontine angle lipoma:case report and review of the literature,J,.Acta Neurochir(Wien)，1999，141(12):1347, 1351. ,8,章翔，张剑宁，费舟，等.显微手术切除大型听神经瘤 的面神经功能保护,J,.中华神经外科疾病研究杂志，2002，1(2):116, 119. ,9,Helton C，Brackmann DE，House WF，et al.Acoustic tumor surgery:prog-nostic factors in hearing conservation 8 ,J,.Arch Otolaryngol Heck Surg，1989，115:1213. ,10,乔胜，葛前进.面听神经与中间神经及回返穿通动脉关 系的解剖学研究,J,.中国临床康复，2004，19(8):3782,3783. ,11,Matsushlima T，Inoue T，Natoli Y，et al.Microsurgical anatomy of the re-gion near the porus acusticus internus;arteries around the facial and a-coustic nerves bundle ,J,.No Shinkei Geka，1992，2(4):409,415. ,12,郑伟明，鲁祥和，张宇，等.巨大型听神经瘤术中面神 经的保留,J,.中国现代医学杂志，2004，14(15):143,144. 9