【word】 脊柱外科手术术中自体血回输引起脂肪栓塞综合征1例

脊柱外科手术术中自体血回输引起脂肪栓 塞综合征1例 心理医生XINLIYISHENG2011年9月(下)1339 脊柱外科手术术中自体血回输引起脂肪栓塞综合征1例 陈浩飞孙红 (南京军区南京总医院麻醉科江苏南京210002) 【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1007—8231(2011)09—1339—02 随着脊柱外科的迅速发展,大型脊柱手术开展越来越多,而 脊柱外科手术创伤大,出血多,输血量大,为缓解血缘紧张及避 免输异体血引起的不良反应,术中自体血回输已成为我院在脊 柱外科手术中最常采用的输血方法.nI然而术中自体血回输又增 加输入脂肪造成脂肪栓塞综合症的危险.脂肪栓塞综合症(fat embolismsyndrome,FES)主要是创伤骨科特别是骨折后最严 重的并发症之一,它是以发生创伤骨折或进行骨科手术后,患者 的血液中出现脂肪栓子阻塞,阻塞肺,脑,肾等重要脏器的微血 管而引起的一组症候群.我院与2011年8g成功为l例脊柱外科 手术术中自体血回输引起脂肪栓塞综合征病人实施手术麻醉, 现报告如下: 1资料 患者:男性,42岁.主诉”腰部疼痛不适5年余加重伴右下肢 疼痛3个月”入院.入院查体:身高176cm,体重85kg,体温37.1. C,BP152/72mmHg,HR79次/分,双肺呼吸音清.心电图提示 室性早搏,P-Rf@期延长,ST-T改变.胸片提示两肺纹理清晰. 腰椎X线及CT提示腰5双侧椎弓根峡部断裂伴腰5椎体滑脱(II 度).人院后诊断为”腰5椎体滑脱,准备择期行”腰椎滑脱切开 复位椎间植骨内固定术”.术前访视病人下颌骨发育尚可,张口 度>2指,颈较短但活动度良好. 2麻醉处理及围术期情况 人室后常规监测BP,HR,SPO2.病人采用静脉复合全身麻 醉,麻醉诱导前给阿托品0.5mg,地塞米松l0rag,昂丹司琼8 mg.麻醉诱导用咪唑安定0.img/kg,芬太尼2,4ug/kg,丙泊 酚l,1.5mg/kg,顺式阿曲库铵0.2mg/kg,确定同期无困难后 给予万可松0.1mg/kg,去氮给氧后,经口明视气管插管OD8.0) 顺利.行中心静脉置管,桡动脉穿刺监测血压.采用丙泊酚4,8 mg/kg/h,芬太尼2,5ug/kg/h,顺式阿曲库铵0.03mg/kg/ h维持麻醉.患者插导尿管后改变体位为俯卧位,开放静脉,快速 输入平衡液1000ml后测BP132/85mmHg,HR85次/分,RIB次/ 分,SpO2:99%,手术顺利开始.当手术进行至55min,术中使用全 自动自体血液回收机(cell-saver5+).用负压吸引管将患者术野 及创面的出血吸入储血器内,用生理盐水1O00ml内加入肝素 37500U制备抗凝剂吸入储血器,使之与血液混合,经过自体血液 回收机的滤过,储存,分离,清洗后在手术进行至89min时将采集 到的终末血300ml回输患者.当手术进行至120rain时患者SPO2 难以维持,降至70%,~BP95/60mmHg,HR130次/分,体温38. C,R25次/分,两肺未闻及干湿哕音,患者腹部,双侧腋下皮肤可 见大量散在皮肤出血点.急查动脉血气:PaO,55mmHg,PaO,/ FiO,为170mrnHg,PaCO, 基本正常.此时检查发现输血袋内终末血表层可看到脂 肪层,在输血器上有附壁的脂肪滴.考虑为并发脂肪栓塞综合 征.立即停止手术,迅速停止自体血回输并给予脱水(2甘露 醇250m1),中心静脉扩容(羟乙基淀粉1000ml,乳酸钠林格氏 液1000m1),大剂量激素冲击(氢化可的松300mg,地塞米松 20mg),高浓度吸氧,改善微循环(丹参注射液20m1).经积极 治疗处理后,30mirl后患者病情趋于平稳.测BP120/ 72ramHg,HR105次/分,体温37.5.C,R20次/分,SpO2: 95%,急查动脉血气:PaO2l02mrnHg,PaO,/FiO为 230mmHg,PaC02基本正常.继续手术,手术历时5h结束.送 患者回监护病房后急送尿检查脂肪滴,回报尿脂肪滴少数,明 确诊断为脂肪栓塞综合征.患者于术i?Sh苏醒,苏醒后有轻微 精神症状,各项生命体征正常.住院10d后痊愈出院,无明显后 遗症. 3讨论 脊柱手术是在相对狭小的手术视野进行,失血不可避免,术 中由于各项组织广泛剥离并且不能使用气压带止血,创面出 血量一般较大.如输异体血输血量大易发生各种并发症.而采 用术中自体血回输能及时补充手术失血,又能避免输异体血 产生的同种免疫反应和输血相关疾病传播的有效方式,又能 缓解血源紧张.131从经济和临床角度考虑,术中自体血回输在 脊柱外科手术中的应用优于输异体血.然而,术中自体血回输 也有其缺陷性.在脊柱外科手术中,脊柱骨含有大量的黄骨髓 及脂肪成分,骨质的破坏都可能使脂肪成分进去血液回收瓶, 而脂肪成分在高温或高速离心时仍会通过自体血液回输机的 滤过膜,所以在终末血静置或者终末血在输血袋中冷却后脂 肪能够析出液平之上.在本例中,检查到输血袋内终末血表层 可观察到脂肪层,在输血器上可观察到附壁的脂肪滴.而术后 监护病房急送尿检查出脂肪滴,说明在自体血液回收中如果 出现脂肪析出情况,则会增加受血者发生脂肪栓塞综合征的 风险. 栓塞综合征(FES)的发病机制很复杂,多因突然发病,认 识不足,延误诊断而致死率高.FES需早期诊断,早期治疗. FESfl~明确诊断主要依靠病史和临床诊断.i974年Gurd提出 以3项主要,2项次要标准和6项参考标准作为临床诊断依 据较为确切.3项主要标准为(1)点状出血(2)呼吸道症状及胸 片(3)头部外伤以外的脑症状.2项次要标准为(1)动脉血氧分 压低于8.0kPa以下(2)血红蛋白低于l0/L.6项参考标准为 (I)脉博>120次/分(2)体温>38度(3)血小板减少(4)血中有 脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高(5)血沉>70ram/ h(6)尿中出现脂肪滴.14l本例符合1项只要标准l项次要标准和 4项参考标准,可确诊为FES.当明确诊断FES后因及时应用大 剂量激素冲击和扩充血容量治疗,同时保持呼吸道通畅,持续 高浓度吸氧,必要时行人工辅助机械通气,加用甘露醇脱水治 疗,酌情使用利尿剂,及时补液维持水,电平衡以及抗感染和支 持疗法.本例中及时采取了脱水,吸氧,扩容和激素冲击治疗, 病情迅速好转.也有报道称术后联合高压氧治疗可以缩短疗 程,加速病人恢复. 综上所述,术中自体血回输技术节省了大量异体血并减少 众多输血反应,解决了血液问和减少输血所致传染病问题,产 生了很大的社会效益.但值得注意的是,现行使用的术中自体血 回输技术无论从血液回输装置,滤器,操作程序仍具有一定的缺 陷,而正是这些缺陷会引起像FES这样的危重并发症.在脊柱外 科手术中,术中自体血回输存在引起脂肪栓塞综合征的危险.而 术中的麻醉处理更需谨慎对待,考虑各系统可能存在的问题,制 定出最佳的麻醉. l340心理医生XINLIYISHENG2011年9月(下) 腹腔镜胆囊切除术应用体会 刘小胜许秀棠刘小明陈朝晖 (万安县中医院江西万安343800) 【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除在临床中效果.方法:回顾近几年来118例胆囊良性疾病资料,手术方法及治疗效 果.结果:除2例中转开腹外,余均顺利结束手术,无胆道损伤等严重并发症发生.结论:腹腔镜胆囊切除手术具有创伤小,恢复 快,在基层医院是安全可行的. 【关键词】腹腔镜胆囊切除 【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】l007—823l(2011)09 一l340—0l 腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopiccholecystectomyLC) 是治疗胆囊良性疾病的金标准,现已得到广泛的推广应用.我院 自引进腹腔镜胆囊切除技术以来,现已完成腹腔镜胆囊切除术 118例. 1资料和方法 1.1一般资料1l8例:慢性结石性胆囊炎102例,胆囊息 肉样变lO例,6例急性发作,其中合并胆硬化3例,2例门脉高压, 脾亢,凝血功能差,糖尿病2例. 1.2手术方法 气管插管全麻后人工气腹,于脐下,剑突下及右上腹锁骨中 线,分别作10ram,10ram,5ram切口置入Trocar,探查胆囊区,若 胆囊周围粘连明显,急性炎症,肝硬化等情况,在右腋前线肋缘 下~H5rnm切口,置人Trocar,仔细解剖出胆囊三角,显露胆囊管, 胆总管,肝总管结构,钛夹夹闭胆囊动脉离断,距胆总管,胆囊管 汇合处0.3__0.5mm处钛夹夹闭胆囊管离断,顺行剥离胆囊床后, 于剑突下取出胆囊. 1.3结果除两例中转开腹外余均顺利结束手术,无胆道 损伤等严重并发症发生. 2讨论 腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopiccholecystectomyLC) 是治疗胆囊良性疾病的金标准,创伤小,恢复快,避免了开腹胆 囊切除(OpencholecystectomyOC)较大疤痕,切口感染等优 点,受到欢迎,成为治疗胆囊良性疾病的金标准.LC引发的微创 理念正深入医学发展的各个领域. 2.1手术适应症及禁忌症适应症a..有症状的胆囊结石 b.有症状的慢性胆囊炎C.直径3cm的胆囊结石d.充满型胆囊 结石e.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变f.急性胆囊炎 经治疗后症状缓解.相对禁忌症a.结石性胆囊炎急性发作期b. 慢性萎缩性胆囊炎C.有上腹部手术史d.体态肥胖e.腹外疝.绝 对禁忌症a.伴有严重并发症的急性胆囊炎b.急性化脓性胆管炎 c.肝胆管结石d.梗阻性黄疽e.中后期妊娠f.凝血功能障碍g.主 要脏器功能不全. 2.2.1在操作中要求胆囊三角区解剖清晰,准确判断三管 结构,遵循”三管一壶腹”手术原则.我们的做法:先探查初步了 解胆总管,肝总管,胆囊管解剖路径,将胆囊壶腹牵引,保持一定 张力,从三角区胆囊壶腹低强度电凝钩精细解剖calot_---角,直至 三管一壶腹,胆囊三角结构完全显露,先辈处理胆囊动脉,再处 理胆囊管,这是本术的关键所在. 2.2.2牵拉胆囊壶腹,中强度电凝钩剥离胆囊床,注意剥 离层面,宁浅勿深,尤其是肝硬化凝血功能差的患者,勿损伤肝 脏,致较麻烦出血,本组中有两例肝硬化,门脉高压症,肝脏小裂 口,出血难以控制.避免剥破胆囊,污染腹腔. 2.3整个手术过程中,术者保持头脑清醒,忌麻痹大意,离 断管道以前,必须辩认清楚,助手及洗手护士必须保持术野清 楚. 2.4并发症防治 我们的做法1.手术组成员应熟悉开腹胆囊切除术,手术人 员相对固定,通过培训,熟练掌握镜下操作技巧,如分离,止血, 缝合.2.术前术者对手术适应症严格把握,陪同病人到彩超室, 认真评估胆囊局部解剖情况,对于合并肝硬化,门脉高压病人, 粘连严重者,术前做到心中有数,避免术中思想准备不足,陷于 被动.3.仔细解剖并掏空胆囊三角区,必须明确三管结构才能离 断胆囊管,避免肝外胆管损伤,三角区解剖避免电凝胆道附近热 损伤,导致胆道电热灼伤,致胆道狭窄,延迟性胆瘘发生,胆道损 伤是LC最常见,最严重并发症,导致胆道残疾,后果极其严重,术 者切忌麻痹大意,任何轻视LC的思想都可能致胆管损伤.4.胆 囊动脉处理:胆囊动脉若解剖粗糙,电凝钩灼破导致术野大量渗 血,喷血,术野不清,此时需及时吸除,保持术野清晰,血泊中操 作易损伤肝外胆管,肝右动脉等重要结构.我们强调:精细手术 操作,电凝钩切割或分离钳解剖,均在清晰视野下操作.5.术中 剥离胆囊破裂或创面渗血较多时,急性胆囊炎后,我们冲洗后常 规置管引流,B超复查肝胆区无积液后拔管,避免液体潴留,脓 肿,感染发生6.术中解剖三角结构不清晰,难以控制性出血,我 们及时中转开腹. 2.5本组共有6例病人急性胆囊炎发作,行急诊LC手术, 胆囊三角区解剖不清,胆囊壁厚,张力高,渗血明显,手术难度增 加.我们的经验,先胆囊穿刺减压,尽量沿胆囊壶腹解剖三角,处 理胆囊动脉后逆行胆囊切除,由胆囊管壶腹汇合处离断,但例数 少经验有限. 通过近几年LC实践,我们认为只要适应症把握准确,术中 遵守操作规范,术者头脑清醒,团队紧密配合,可以避免走”学习 曲线”弯路. LC手术具有创伤小,恢复快,在基层医院是安全可行的. 参考文献[J】.中华流行病学杂志,1993,14(特刊9):20—21. 【1】李学增.外科护理学【M】.北京:人民卫生出版社.1986:【4】戴力扬,多发伤中长骨骨折的治疗与脂肪栓塞综合征【J】. 39—42.中华创伤杂志,1999,15(3):238—240. [2】苏丽红,董绍兴,谭琳燕,等.骨科手术自体血回输可能引作者简介 起脂肪栓塞【J】.临床麻醉性杂志,2010,1:85.陈浩飞,男,出生年月:1985.11,毕业院校:徐州医学院麻醉系研 【3】刘佳英,计乐群,厦华,等.输血gl起医院感染的预防管理究方向: 临床麻醉专业.