[doc] 卵圆孔未闭与反常栓塞

[doc] 卵圆孔未闭与反常栓塞 卵圆孔未闭与反常栓塞 ?42? ? 综述? 国胸0m管外科临床杂志2005年2月第12卷第1期Ch— inJClinThoracCardiovascSur— g,February2005,Vo1.12,No.1 卵圆孔未闭与反常栓塞 黄旭中 (Vtl川大学华西医院胸心血管外科,成都610041) 摘要:一般情况下,卵圆孔未闭(patentforamenovale)不引起心房间分流,不需外科手术.近年来的研究发现, 卵圆孑L未闭的存在与反常栓塞,缺血性脑卒中的发生密切相关,与冠状动脉旁路移植术及各种心,肺手术后不明原因 的卒中或猝死相关的报道日益增多.除神经科,心内科医生对其十分重视外,心胸外科,麻醉科医生亦已予以关注.现 将近年在卵圆孑L未闭,房间隔动脉瘤,反常栓塞的发生机制,临床表现,诊断和治疗方面的新进展进行综述,旨在拓宽 对心胸手术后突然出现不明原因的卒中或短暂性脑缺血,冠状动脉反常栓塞导致的急性心肌梗死,肺栓塞等合并症 时能正确思考和采取及时有效的处理对策. 关键词:卵圆孑L未闭;反常栓塞;房间隔动脉瘤;卒中 中图分类号:R654.2文献标识码:A文章编 号:10074848(2005)01—004204 PatentForamenOvaleandParadoxicalEmbolismH(ANGXuzhong.(Departmentof7horacicand CardiovastularSurgery.WestChinaHospital,Sichuan(niversity,Chengdu610041,P.R.China) Abstract:Ingeneral,surgicalclosureofpatentforamenovale(PFO)inpatientswithoutinter—atrialshuntis unnecessary.ThereisastrongassociationofPFOwithparadoxicalembolism(PDE)andischemiccerebralinfarction, andreportsonpatientswithPFOrelatedcryptogenicstrokeaftercoronaryarterybypassgraftingandvarioussurgical casesofheartorlungarebeingincreasinglypublishedinrecentyears.Thesefindingspoweredtheinterestof anesthesiologists.andcardiothoracicsurgeons.inspiteofthefactthatnumerousneurologistandcardiologisthave greatlypayedattentiontOtheseeventsalready.ThisarticlesurveysthecurrentadvanceofknowledgetOdelineatethe principalmechanism,clinicalpresentation,diagnosticstrategiesandtreatmentoptionsinpatientswithPFO.atrial septalaneurysmandPDE,andfocusesoncarefulconsiderationandeffective managementofpatientwhowas suddenlypresentedwithacryptogenicstrokeortransientischemicattackfoll owedbycardiothoracicoperations. Keywords:Patentforamenovale;Paradoxicalembolism;Atrialseptalaneur ysm;Stroke 在胚胎发育过程中,因房间隔的发生和融合出现 异常,在卵圆窝顶端遗留的月牙形裂隙未能闭合即成 为卵圆孔未闭(patentforamenovale,PFO).PFO的 发生率尚无精确的统计,在一定程度上取决于选用的 统计方法.在一组965例尸检患者中27.3%的心脏 被发现有PFO存在,其发生率自<30岁的34.3%逐 渐下降至81,1()()岁的20.2,且无性别差异j.超 声心动图(UCG)检查发现,健康人中约9.2, 11.2有PFO存在一. 导致脑卒中的原因甚多,约35,409/5患者属 原因不明的脑卒中(cryptogenicstroke.CS)E3,4].近 年经PFO引起反常栓塞(paradoxicalembolism, PDE)导致缺血性脑卒中的报道日益增多.在年龄< 55岁的脑卒中患者中,PFO的发生率较有明确原因 引起的脑卒中患者高6倍.PFO不但可引发反常 栓塞,还可导致心肌梗死,重症肺部疾病所致的顽固 性缺氧或肺切除术后并发的直立位呼吸困难低氧血 症(Platypnea—Orthodeoxiasyndrome)等.随着各 种UCG检查,经颅多普勒超声检查和同位素扫 描等新技术在临床上的广泛应用,提高了对PFO 的发现率,对PFO存在的临床意义亦有了新的认识, 更进一步引起临床关注.现将PFO与反常栓塞研究 进展综述如下. lPFO与反常栓塞的相关性 正常情况下,PFO无临床意义,一般认为卵圆窝 膜可阻挡左向右分流.当存在导致右心房压力升高的 疾病时,升高的右心房压力会使卵圆孔重新开放,产 生右向左分流.由于心房间压力差很小可导致血液淤 滞和PFO内形成原位血栓,因此栓塞也可源自 PFO?9.卵圆孔开放的程度个体差异甚大,在年轻, 原因不明的缺血性脑卒中患者中,卵圆孔开放程度较 大,血液右向左分流程度亦重].临床上虽有不少 反常栓塞发生缺血性脑卒中已被证实有PFO存在的 病例报道j,但发生脑卒中的机制尚未完全清 楚. 中闰胸心血管外科临床杂志2005年2月第l2卷第1期Chili竺!竺! 竺:!!!曼:!!!!!!:竺!:!:竺: Steiner等为探讨PFO大小与血流动力学的 相关性或引起反常栓塞的可能性,在食管超声心动图 (transesophagealechocardiography,TEE)检j=贝0下将 PFO按大(?4ram),中(2,3.9ram),小(<1.9ram) 分成3种类型进行对比研究发现,在脑卒中患者中, 大,中型PFO者发生栓塞率远高于小型或无PFO患 者.Schuchlenz等m对121例年龄<60岁伴PFO的 脑卒中或暂时性脑缺血患者进行多平面TEE检查后 发现此类患者的PFO直径明显大于对照组(4? 2ram/2?1mm).HausmannL和Dearani均有类 似发现. 房间隔动脉瘤(atrialseptalaneurysm,ASA)与 PFO同属胚胎期卵圆窝发育缺陷.ASA可在尸检时 发现,也可在生前由UCG检查证实.据UCG检查发 现,正常人群中ASA发生率约2%,4,70以上 ASA患者合并PFO,在脑卒中患者中ASA发生率 远高于对照组(非卒中患者).ASA可继发于心 房间压力差,也可以是累及卵圆窝局部或整个房间隔 的原发性异常.ASA并发阵发性房性心律失常可成 为PFO发生反常栓塞和脑卒中另一潜在性的血栓来 源1.PFO和ASA合并存在的患者更易发生反常栓 塞和脑卒中l_2..或脑卒中复发.UCG在ASA的诊 断中占重要地位,其诊断为:(1)房间隔或其突出 部分?15ram;(2)整个心动周期房问隔偏移? 15ram;(3)房间隔瘤样部分的基底部直径? 15mm[1 2反常栓塞的诊断 过去,反常栓塞常在尸检时才被发现,直至1930 年才有生前被诊断为反常栓塞的首例报道.此后,生 前被发现伴有静脉血栓自右心房经PFO延伸至左心 房的反常栓塞病例仍然不多.事实上,当出现原因不 明的动脉栓塞同时又有血栓栓塞现象的患者就应该 考虑反常栓塞由PFO所致的可能.Johnson最初提 出的反常栓塞临床特征包括:(1)深静脉血栓和/或肺 栓塞;(2)心内有右向左分流的通道;(3)非来自左心 系统的动脉栓塞.当时此特征往往只能在尸检中才被 证实.继后,反常栓塞的临床诊断又被归纳为4项标 准,即(1)深静脉血栓;(2)右心和左心系统间有异常 通道;(3)临床,血管造影或病理证实有体循环栓塞; (4)有促进右向左分流的压力阶差.自UCG用于临 床后被发现的PFO伴反常栓塞患者明显增多.TEE 检查用于临床后又增加了对此类患者早期发现的可 能性.近年统计,仅美国每年表现有神经系统病变或 特征的脑卒中患者中可能有反常栓塞者达47000例 以上;在一般人群中被查见有PFO者占35以上. 最先应用的经胸超声心动图(TTE)的主要缺点是此 法对心腔内的占位性病变和血栓难以区别.在确 定心内分流和血栓方面,TEE的灵敏度较TTE高3 倍.在辨别心腔内病变性质时能否正确判断PFO 的存在对反常栓塞的确定十分重要,尤其是术中未发 现但术后TEE证实确有PFO存在者.在这些方面, TEE也优于TTE[.经颅多普勒超声(TCD)检查 对确定心内左向右分流和脑血管栓塞也很有效,被认 为是仅次于TEE,但较TTE的诊断方法灵敏.近 年技术上已经改进的TCD判断心内分流的灵敏度 已不亚于TEE.同样,TTE改用经二尖瓣口多普 勒扫描后对右向左分流和ASA诊断率也有很大的 提高.心腔内超声心动图检查(intracardiac echocardiography,ICE)自上世纪90年代开始研 究以来,近年已用于临床.ICE为发现或证实 PFO的存在和栓塞定位提供了更有效,更精确的检 查方法.其他如心导管和选择性血管造影,同位素扫 描,磁共振成像(MRI)等检查方法对确定PFO或/和 反常栓塞多属有效的诊断方法_2. 3PFO与反常栓塞的治疗 3.1反常栓塞和手术尽管各类手术患者均可因静 脉系统血栓经PFO引起反常栓塞导致脑卒中可能, 但PFO和反常栓塞导致心脏直视手术后脑卒中或冠 状动脉栓塞更常见,与心胸手术的相关性更具重要 性.反常栓塞除引起颅内动脉栓塞外,深静脉血栓或 卯圆窝原位血凝块或其它栓子可因血液右向左分流, 导致冠状动脉反常栓塞并发心肌梗死.冠状动脉反常 栓塞约占全部反常栓塞的5%,10%2].经PFO发 生急性右心室心肌梗死已有多例报道l_2.近年左冠 状动脉主干,前降支或回旋支等冠状血管因反常血栓 造成左冠状动脉栓塞均有报道-?].此类冠状动脉反 常栓塞可发生在冠状动脉旁路移植术,心脏瓣膜手术 等各种心脏手术以后[29.31].PFO患者心脏手术后并 发肺栓塞并不多见,但一旦发生,可因肺动脉压急剧 升高导致心内右向左分流和发生反常栓塞,可造成很 高的死亡率.若选用急症经肺动脉摘除血栓手术, 手术死亡率亦高,此类患者应因病情而异,酌情选用 溶栓或抗凝治疗.伴有PFO,ASA或小型ASD患 者行全肺切除术后有可能并发Platypnea— Orthodeoxia综合征(P一()征).即患者直立位时出现 呼吸困难和低氧血症,平卧位时则减轻的一种少见的 呼吸困难征象.其发病机制尚不清楚,可能与肺切除, 尤其是右肺切除后患者右心压力升高,直立位时有更. 【{】闷胸心I札管外科临床杂志2005年2月第12卷第1期 ChinJClinThoracCar-兰!兰!苎:!!!!:竺!::2: 多静脉血自下腔静脉经PFO流入左心导致低氧血症 有关.采用手术修补或经导管封堵PFO或ASD 后可获得满意的治疗效果j.除全肺切除术外,P—O 征偶可发生在肺叶切除术后,肺动静脉瘘,主动脉瘤 或主动脉冗长,膈肌瘫痪,肺气肿和肝硬化等患 者瑚. 3.2外科治疗反常栓塞源自PFO和右向左分流, 手术缝闭未闭合的卵圆孔是最早使用的主要方 法?”].据Dearani等.统计的91例手术结果,其手 术无死亡及手术合并症均属非致命性(包括心房颤 动,心包积液,再手术止血和切口感染).Homma 等l3]报道的28例亦获相似效果,术后13个月脑卒 中再发1例,短暂性脑缺血1例.摘除心房内血栓可 在体外循环下进行,切开右心房取出血栓后缝闭卵圆 孔以防再次发生反常血栓.常规选用的胸骨正中切口 需纵劈胸骨,切口长,创伤大.Deeik等根据微创小切 口矫治ASD的经验,对31例伴反常栓塞的PFO患 者选用右前胸小切口径路摘取血栓和缝闭卵圆孔,近 期效果十分满意,平均随访时间23个月,无手术或近 期死亡,无暂时性脑缺血或脑梗塞发生. 3.3经皮PFO封堵术随着经皮房间隔缺损封堵 器的进一步发展,选用封堵器封闭PFO者日益盛行. Khairy等系统复习了已报道的文献后认为,经皮 PFO封堵术安全,有效,围术期合并症发生率低(< 29/5).封堵术也适宜于心脏手术中或术后早期出现严 重低氧血症被证实伴有PFO患者一.也有作者提出 封堵术后反常栓塞的复发率和封堵术与药物治疗的 疗效比较等尚需进一步观察和研究,”.事实上,封堵 术后血栓栓塞复发或封堵器上血栓形成等并发症已 有报道l2.此类患者改用手术治疗可提高治愈 率. 3.4药物治疗PFO或PFO和ASA并存未发现 反常栓塞时一般不需药物治疗.PFO并发脑卒中或 短暂性脑缺血无其它原因可解释的患者需及时选用 药物治疗.Mas等认为药物治疗可降低卒中的发 生率,报道581例长期服用阿斯匹林300mg/d的患 者经4年随诊,反常栓塞发生率明显下降,其疗效并 不逊于其它的治疗方法.可选用抗凝或抗血小板药 物,此二类药物的治疗效果无明显差异”.合并其它 疾病,如肺动脉栓塞,深静脉血栓或容易发生血栓的 高凝血倾向患者等采用抗血小板药物治疗同时需辅 用抗凝治疗.心脏手术后住院期内并发脑卒中患 者也可选用溶栓治疗. 4结论 PFO在一般人群中发生率较高,但并非所有 PFO患者都会发生反常栓塞或脑卒中.随着对PFO 临床意义认识的深化,PFO和反常栓塞检查方法和 诊断水平的提高,PFO,反常栓塞和脑卒中防治对策 的改进和经验积累,PFO和反常栓塞的诊治将被更 多临床医师熟悉和掌握. 参考文献 1HagenPT,ScholzDG,EdwardsWD.Incidenceandsizeof patentforamanovaleduringthefirst10decadesoflife.An autopsystudyof965normalhearts.MayoClinProc,1984,59 (1):172O.. 2FisherDC.FisherEA.BuddJH,ela1.Theincidenceofpatent foramenovalein1000consecutivepatients.Acontrast transesophagea1echocardiographystudy.Chest,1995,107(6): 15O41509. 3Hafperin儿,FusterV.Patentforamenovaleandrecurrent stroke.Anotherparadoxica1twist.(;ireu1ation,2002,105(6): 2580—2582. 4WuLA,MaloufJF,DearaniJA,ela1.Patentforamenovalein cryptogenicstrokecurrentunderstandingandmanagement options.ArchInternMed,2004,164(9):950956. 5Meier—EwertHK.LabibSB,SchickEC,ela1.Paradoxica1 embolismintheleftmaincoronaryartery:Diagnosisby transesophagea1echocardiography.MayoClinProc,2003,78 (1):103106. 6KublerP,GibbsH.GarrahyP.Platypnoea—orthodeoxia syndrome.Heart,2000,83(2):221223. 7ZanetteEM,ManciniG.CastroSD.eld.Patentforamenovale andtranscranialdopplerComparisonofdifferentprocedures. 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