膝骨性关节病关节镜术后功能恢复方法及注意要点

膝骨性关节病关节镜术后功能恢复方法及注意要点 发者:王为民 (访问人次:1425) 关键词:骨性关节病 功能 手法 膝关节骨性关节病是中老年人的多发病，主要表现为膝关节疼痛和功能障碍。关节镜技术的逐步普及满足了该类患者提高生活质量的。术前诊断及术中操作是解决膝关节疼痛的关键所在，但术后关节功能的恢复尚未引起足够的重视。所谓功能是指维持日常生活和进行工作、学习、劳动、社会活动等的必需的条件和能力。笔者观察75例膝骨性关节病关节镜术后病人的恢复情况，发现如果不结合积极合理的康复医疗，则不仅关节原有的伤病难以获得满意的治疗效果，而且往往术后合并关节粘连、僵硬、挛缩和肌萎缩等，有时甚至可加重原有的症状和关节的功能障碍。因此有必要在此提出膝关节镜术后帮助膝关节功能恢复的几种 方法及注意要点，供同道参考。 1(术后肢体的护理: 关节镜术后患者应采取仰卧位，搬抬应轻抬轻放，以减少搬动时不必要的关节活动，小腿后方垫枕以抬高患肢, 注意枕头勿堆积在腘窝处，以免压迫腘窝处静脉影响回流;注意观察患肢末梢血运及足背动脉搏动情况;注意观察整个下肢的肿胀情况，了解是否有静脉回流障碍，及时发现静脉栓塞。术后7天之内膝关节以弹力绷带外固定，以减少关节肿胀，根据关节肿胀情况适当缩短或延长弹力绷带外固定的时间;嘱患者不要自行取下弹力绷带。因术后3天之内关节肿胀较重，术后第1天可尽量于床上二便，以后根据关节肿痛情况择期下地。保 证术后的伤口换药，每日1次或隔日1次。 2(术后关节肿胀的处理: 膝关节骨性关节病术中主要行滑膜皱襞的清理及剥脱关节软骨面的刮除，合并半月板较大损伤的病人会施行半月板切除术。有的病人因滑膜皱襞肥厚、粘连广泛，或类风湿性关节炎滑膜病变较重，术中做大面积的清理，相应滑膜皱襞血管出血造成关节肿胀。术后3天如关节肿胀仍十分明显，甚至皮色发亮，浮髌试验阳性，关节胀痛感，肿胀没有消退趋势者，可考虑行关节腔穿刺，抽吸关节内积液，并继续用弹力绷带加压包扎。数日后可再行穿刺，一般2次穿刺后肿胀基本上可得到控制。抽吸后应保持患肢抬高位3—5天，不进行膝关节屈曲 锻练。 3(术后按摩手法的灵活运用 关节功能障碍为术后常见的问题，许多患者因术前疼痛不能做膝关节的屈伸功能锻炼，因此给术后练功带来一定的困难，关节囊的紧张、韧带肌肉的挛缩是练功的最大障碍。因此术后功能障碍的解决，尤其屈膝功能的恢复，是决定手术效果优劣的关键。在自身锻炼的同时， 配合医生有目的的手法帮助，可以解决膝关节功能障碍的大部分问题。 3(1(根据术后膝关节的症状表现及特点，我们将膝关节术后划分为3个时期:即术后反应期(术后14天之内)不同的患者其表现不尽相同，大多数患者肿胀不严重，可以很快度过此期，有的患者肿痛明显或反复肿胀。主治疗期(术后10天—30天)肿胀大部分消除，练功行走时痛点显露明显。恢复期(20天—3个月)关节存在轻微疼痛，部分活动功能仍受限。 3(2(手法的目的 术后反应期:手法的是为了达到改善膝关节内循环，加速关节液代谢速度的作用，从而尽快消减关节肿胀。主治疗期:舒筋通络、调和气血，改善关节活动功能， 进一步消除肿胀。主要手法操作集中在此期。恢复期:进一步改善关节活动度，消除残余痛 点。 3(3(手法的运用应该注意以下几个问题: 3(3(1 手法施用的时间应掌握在至少术后1周以后。因术后1周左右关节腔内创面的修复依然不十分坚实，静脉回流欠通畅，过度的外界刺激会破坏刚刚修复的创面，使关节内滲出 增多，关节肿胀加剧。 3(3(2 术后反应期如使用手法不要直接在膝关节上操作。对于明显肿胀的膝关节，应避免 手法直接作用在关节处，即手术操作的范围，而应作用在关节远、近端的肢体上。 3(3(3 手法宜由轻柔、宣散类逐渐转为活动类手法。如术后反应期多采用关节以外穴位的 点按手法，以酸胀得气为度，每穴点按时间约1分钟。 3(3(4 术后反应期手法操作的方向应远离关节方向。捋顺、揉捏等手法的操作顺序应以膝关节为中心，进行离心性操作，以减轻膝关节外周的液体压力，加速关节的液体回流，消除 肿胀。 3(3(5 强力屈曲动作不宜反复使用。有的患者术前即存在膝关节屈曲功能障碍，术后练习屈曲动作时，因疼痛而不敢用力屈曲膝关节，此时医者可按让患者半坐，背靠于床头，患者屈膝曲髋，医者一手自前方握患者踝关节处，以轻手法在患者不甚疼痛范围内屈伸膝关节数次，使患肢放松，然后突然加力屈曲患膝至最大角度，并用力推压保持患膝屈曲位约10—15秒钟。此时患者多膝关节疼痛剧烈。放松伸直膝关节并垫枕抬高患肢。疼痛减轻后患膝活动度可明显加大，髌上囊肿胀情况多有消退。但是，应当注意的是:医者只有在掌握病人关 节内韧带的情况的条件下，才可以给病人做强力的关节屈曲动作。 3(3(6 术后反应期不宜按压冲门穴。冲门穴位于腹股沟中点处，为股动脉搏动点。术后反应期关节肿胀明显的患者，关节处静脉回流存在障碍。按压冲门穴后，大量血流冲入膝关节周围组织，不能顺利反流回静脉，易引起关节肿胀加重。在主治疗期和恢复期，则可以使用 此手法。 3(3(7 注意膝关节后侧韧带的松解。长期膝关节不能伸直的病人，往往膝关节后侧韧带处于紧张状态，腘斜韧带尤为明显。腘斜韧带位于关节的后面，为半膜肌肌腱的延续部分，起自胫骨内侧髁的后部，沿关节囊的后部斜向外上方，止于股骨外上髁，此韧带有防止膝关节过度前伸的作用。除此韧带外，对腓肠肌、比目鱼肌、腘肌、腘弓状韧带等也要做适当的松 解。 4(术后中西药及其他疗法的选择性应用 4(1 中药汤剂:根据中医辨证用药的方法，活血化瘀、除湿通络，随症加减。 4(2(金黄膏外用:关节肿胀明显，皮温增高者，可局部外敷金黄膏。该药可清热除湿，消 肿止痛。每日更换1次。 4(3透明质酸钠注射:医用透明质酸钠是关节滑液的主要成份，其对软骨具有保护作用，且可消除致痛物质，具有疼痛抑制的作用。可以在手术1周后开始注射本药。注射时应严格 无菌操作，2.5ml/次，3—5次为1个疗程。 4(4 针灸治疗:采用局部取穴法针刺患膝周围穴位，如鹤顶、血海、梁丘、足三里、伏兔、健膝(髌骨上缘正中直上3寸)、阳陵泉等穴，手法平补平泻，每日1次，有舒筋通络、调 和气血、减轻疼痛的作用。 4(5 微波治疗:微波可促进损伤组织中生长因子的生成，有利于损伤组织的修复。 4(6 中药熏蒸:采用大剂量活血化瘀、舒筋通络的中药成分，局部熏蒸和热敷。此法可加 速代谢产物的吸收，促进局部血液循环，术后三日即可采用。 4(7 CPM康复疗法。Salter在本世纪,,年代提出了“持续被动活动疗法”(CPM)的理论——滑膜关节持续被动活动有利于关节功能。实验研究和临床观察的结果表明，间断性的主动活动仅能使病痛关节达到纤维组织和纤维软骨的修复，而通过CPM后则有可能获得透明软骨的再生修复。另外，由于持续的运动既可防止关节内积液、降低关节腔内压力，也可抑制疼痛信号向中枢传递。因此，有人提出CPM是比早期间断主动活动更为理想的防止关节 粘连、促进关节软骨再生和修复的康复疗法。 5(功能锻炼的时机和方法 患者根据自身情况，在医生指导下，循序渐进地进行练功活动。 5(1 术后第1天，即可练习足趾的活动，第2天即可练习股四头肌的收缩，肿痛不甚者第3天可试着下地站立,以后站立时间逐渐延长。肿胀严重者适当延长卧床的时间，甚至到2周。我们曾遇到2例因术后1天即自行强力练习膝关节屈曲动作而发生下肢静脉栓塞的病人。 5(2 股四头肌的有力是保证膝关节稳定的前提。股四头肌的收缩锻炼术前即应当加以指导，尤其一些老年人，此动作甚至不会做，医者应反复诱导、实践，直至逐渐加强。股四头肌收缩时应见到髌骨上移。锻炼时要尽量伸直膝关节，来达到恢复肌肉力量、恢复力线、 增加关节稳定的作用。此锻炼应坚持至恢复期结束。 5(3 术后早日下地行走，是每个患者追求的目标。医者应告知患者掌握“能走不走，能蹲不蹲”的原则，即不刻意练习行走和下蹲。患者应在医生指导下练习最初的行走。其方法是:患者下地后双足并拢，双膝伸直，处于“立正”姿势。让患者迈动患肢 ，患足落地后膝关节挺直，保持股骨头肌收缩，然后再迈健腿。迈步不必大、不要快，行走时不要用拐 杖。行走困难者周围应有人保护，以防跌倒。 5(4 膝关节屈曲功能有障碍者，应鼓励患者练习膝关节屈曲，以练习后膝关节肿痛不甚或肿痛有所加重，经休息可缓解为度。具体方法有床边坐位锻炼法，仰卧屈髋屈膝锻炼法，坐 位屈髋屈膝双手握踝法。3种锻炼方法可交替进行。