第九章巩膜病

第九章巩膜病 巩 膜 病赣南医学院第六临床医学院萍乡市人民医院眼科教研室 邱艳飞导读 最常见的巩膜病为巩膜炎和层巩膜炎。 巩膜炎有较为特殊的病理改变特点和发病 过程。 本章重点介绍不同类型巩膜炎的临床表现、 诊断及治疗原则。 第一节 第 节 概述 第二节 表层巩膜炎 第三节 巩膜炎(深层巩膜炎) 第四节 巩膜葡萄肿 第一节 概 述1、巩膜的结构与病变特点 巩膜为眼球壁最外层，质地坚韧、呈瓷白色。 巩膜为眼球壁最外层，质地坚韧、呈瓷白色。 巩膜主要由胶原纤维和少量弹性纤维致密交错排 列而成，纤维束之间有少量成纤维细胞和少量色 素细胞。巩膜前表面有球结膜和筋膜覆盖，不与 外界直接接触;内表面则毗邻脉络膜上腔。巩膜 内细胞成分和血管很少，这种组织学特点决定了 巩膜的病理改变比较单一，通常表现为巩膜胶原 纤维的变性、坏死、炎性细胞浸润和肉芽肿性增 纤维的变性 坏死 炎性细胞浸润和肉芽肿性增 殖反应，形成炎性结节或弥漫性炎性病变。由于 巩膜血管和神经少，代谢缓慢，不易发病;但一 旦发生炎症，病程易迁延反复，组织修复能力缓 慢，对药物治疗反应不明显，此外，巩膜伤口也 较难愈合。2、巩膜病的类型和一般特征 巩膜病以炎症最常见，其次为变性。 巩膜病以炎症最常见，其次为变性。 巩膜炎容易发生在血管相对较多的巩膜表 层结缔组织，即表层巩膜炎。巩膜变性则 主要发生于巩膜本身。巩膜病的临床特点 是病程长，反复发作。发作症状为疼痛、 畏光、流泪。炎症后巩膜变薄，可透见其 下的黑色葡萄膜，或在眼内压的作用下， 下的黑色葡萄膜 或在眼内压的作用下 形成巩膜葡萄肿。表层巩膜炎:结节性表层巩膜炎表层巩膜炎:结节性表层巩膜炎 单纯性表层巩膜炎巩膜炎:前巩膜炎:结节性前巩膜炎巩膜炎:前巩膜炎:结节性前巩膜炎 弥漫性前巩膜炎 坏死性前巩膜炎 后巩膜炎 巩膜变性:少见，也很少为临床所意， 巩膜变性:少见，也很少为临床所意，多发生于老年，属退行性病变。 分类:巩膜玻璃样变性 分类:巩膜玻璃样变性 巩膜脂肪样变性 老年性巩膜斑 巩膜钙化3、巩膜色调异常 正常巩膜颜色:为瓷白色。儿童巩膜较薄，呈 正常巩膜颜色:为瓷白色。儿童巩膜较薄，呈 蓝白色，至成人逐渐变为黄白色。 巩膜色素斑:是前部巩膜表面有边界清楚、不 巩膜色素斑:是前部巩膜表面有边界清楚、不 规则的形似地图状的片状棕色或蓝灰色斑，称为 巩膜色素斑。可静止不变，也可有扩大，有些人 巩膜色素斑 可静止不变 也可有扩大 有些人 有遗传因素，无临床意义。 蓝色巩膜:是由于巩膜较薄而透见下 蓝色巩膜:是由于巩膜较薄而透见下面的葡萄膜颜色所致，部分或全部巩膜呈青蓝色，因此称蓝色巩膜。有的可伴有先天性异常，如胶原及骨发育异常等。正常初生儿巩膜较薄，有时也呈淡蓝色为正常现象，但,岁后巩膜仍呈青蓝色是为此病。现象 但,岁后巩膜仍呈青蓝色是为此病 巩膜黄染:为黄疸的重要体征。 巩膜黄染:为黄疸的重要体征。第二节 表层巩膜炎 是 种复发性、暂时性、自限性的巩 是一种复发性、暂时性、自限性的巩 膜表层组织的非特异性炎症，以无明显刺 激症状的眼红为特征。(部位、流行病学) 目前病因不明确，1/3的病人可伴发红 目前病因不明确，1/3的病人可伴发红 斑、痤疮、痛风、感染或胶原血管病。分 为结节性和单纯性两型。 为结节性和单纯性两型结节性表层巩膜炎: 较常见，常急性 发病，以局限性充 血性结节样隆起为 特征。结节多为单 发，呈暗红色，圆 形或椭圆形，直径 mm可被推 约2,3mm可被推 动。结节及周围结 膜充血和水肿。有 疼痛和压痛，以及 轻度刺激症状， 轻度刺激症状，一 般不影响视力。每 次发病持续约2 ,4 次发病持续约2 周左右，炎症逐渐 消退，但2/3的病人 消退，但2/3的病人 可多 次复发。单纯性表层巩膜炎: 发病突然，每次持续1至数天，尔后自然 发病突然，每次持续1 消退。 发病 病变 膜表 球结膜 发病时，病变部位巩膜表层和球结膜呈 扇形、局限性或弥漫性充血水肿，呈暗红色 外观。症状一般较轻，表现为轻微疼痛和灼 热感，可伴有眼睑神经血管性水肿，视力多 不受影响。 偶有患者出现瞳孔括约肌和睫状肌痉挛， 引起瞳孔缩小和暂时性近视。 本病可多次反复发病，妇女多于月经期发 作，但复发部位不固定。少数长期不愈者， 多伴有相关系统性疾病。鉴别诊断:表层巩膜炎应与结膜炎和巩膜炎相 鉴别。治疗 本病为自限性 通常可在1 2周内自愈 通常可在1 2周内自愈治疗:本病为自限性，通常可在12周内自愈，治疗:本病为自限性，通常可在12周内自愈， 几乎不产生永久性眼球损害，一般无需特殊 处理。局部滴用血管收缩剂可减轻充血。若 病人感觉疼痛，可用0.5,可的松或0.1,地 病人感觉疼痛，可用0.5,可的松或0.1,地 塞米松眼药水点眼，不要过早停药可减少复 发。必要时可全身应用吲哚美辛或糖皮质激 素药物，合并虹睫炎时需散瞳。第三节 巩膜炎(深层巩膜炎) 特点:巩膜炎为基质层的炎症，其病情和预后 比表层巩膜炎严重，对眼的结构和功能有一定 潜在破坏性。 流行病学:好发于40,60岁，女性多见，50 流行病学:好发于40,60岁，女性多见，50 以上为双眼发病。 病理特征:为细胞浸润、胶原纤维破坏和血管 重建。 重建 分类:前巩膜炎和后巩膜炎，前者又分为结节 性、弥漫性和坏死性。一、病因1、与多种全身感染性疾病有关，如结核、麻风、 梅毒、带状疱疹等;也可能与感染病灶引起的 过敏反应有关。 过敏反应有关2、与自身免疫性结缔组织疾病有关，如风湿性 关节炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉 炎等。3、代谢性疾病，如痛风可能与巩膜炎有关。4、其它原因:如外伤或结膜创面感染扩散，常 其它原因 如外伤或结膜创面感染扩散 常 见病原体为细菌、真菌和病毒。附近组织如结 膜、角膜、葡萄膜或眶内组织炎症直接蔓延也 可引起巩膜炎。 巩膜炎的原因很多，且不易确定，多数患者伴有全身免疫性疾病。因此对巩膜炎患者应作系统性检查，特别要注意皮肤、关节、心血管和呼吸系统情况。实验室检查(血分析、血沉、血清学分析等)和胸部X线检查等，有学分析等)和胸部X助于病因学诊断。二、前巩膜炎 病变部位:位于巩膜赤道部之前，双眼先后发病。 病程:每次发作可持续数周，反复发作、病程迁延可 达数月或数年。 临床表现:1疼痛:眼部疼痛、压痛，有刺激症状。 临床表现:1 部分患者夜间疼痛更明显。眼球运动使疼痛加剧。2视 部分患者夜间疼痛更明显。眼球运动使疼痛加剧。2 力可轻度下降。3巩膜病灶:充血的巩膜血管走行紊乱， 力可轻度下降。3 不可推动。病变部位呈紫罗兰色外观。炎症消退后， 病变区巩膜被瘢痕组织代替，巩膜变薄，葡萄膜颜色 显露而呈蓝色。4合并症:可并发葡萄膜炎、角膜炎、 显露而呈蓝色。4 白内障，因房角粘连可形成继发性青光眼。前巩膜炎分类 1、结节性前巩膜炎 结节性前巩膜炎 2、弥漫性前巩膜炎 3、坏死性前巩膜炎 穿 (穿孔性巩膜软化症)结节性前巩膜炎 44,。病变区占44,。病变区巩膜呈紫红色充血，炎症浸润与血 炎症浸润与肿胀，形成结节样隆起，结节质硬，压痛，不能推动。40,病例推动。40,病例可有数个结节，并可伴有表层巩膜炎。