疑似失踪儿童少年

疑似失踪儿童少年 疑似失蹤兒童少年 個案通報單 一、基本資料 現在 姓名 性 別 ?男 ?女 血型 O?A?B?AB?RH陰性 出生日期 民國 年 月 日 身份證字號 戶籍登記地區 縣/市 浮貼照片 二、發現時資料 日期 民國 年 月 日 使用語言 ?國語?台語?客語?原住民語?外語 ?其他: 身高 公分 體重 公斤 發現人 聯絡:1: :2: 電話 發現地點 發現情形 發現時衣物 備註 三、個案特徵:請務必詳填: 頭髮 ?自然捲 ?雙髮漩 ?粗髮 ?細髮 ?密髮 ?疏髮 身 臉部 ?膚色深 ?膚色白 ?圓臉 ?方臉 ?長臉 ?雀斑?唇顎裂 體 眼睛 ?單眼皮 ?雙眼皮 ?一單一雙 ?大眼 ?小眼 特 耳朵 ?穿耳洞 ?缺耳 ?反耳骨 徵 痣疤 ?頭頸 ?手部 ?腿部 ?身軀 其他:補充說明: 身心 視力障礙?語言/聽力障礙?肢體障礙?心智障礙 疾 障礙 :備註: : 病 特 特殊 ?癲癇?氣喘?心臟病?小兒麻痺?其他 徵 疾病 其他:補充說明: 行 是否慣用左手,?是?否 為 特 徵 其他:補充說明: 四、報案警局 單位名稱 民國 年 月 日 報案日期 承辦人 電話 傳真 備註 五、轉介單位 單位名稱 民國 年 月 日 轉介日期 承辦人 電話 傳真 備註 六、安置機構 機構名稱 安置日期 民國 年 月 日 承辦人 電話 傳真 備註 七、個案目前狀況:設籍情形、就學情形……: 八、通報單位 民國 年 月 日 單位名稱 通報日期 傳真 聯絡人 電話 備註 失蹤兒童少年資料管理中心 台中市403自由路一段98-1號2樓 行政電話04-22265905 電話傳真04-22202312 E-mail:missing@cwlf.org.tw