颈椎前路手术后翻修术

颈椎前路手术后翻修术 136中阳脊柱脊髓杂志2004年第14卷第3期 Chim'scJotfr,JofSpineoJwlCord,2004.1o.14..3 颈椎前路手术后翻修术 袁文,鲍达,叶晓健,陈德玉,肖建如,倪斌,贾连顺 (第二军医大学附腻长征医院骨科200003}海市) 【摘要】目的:对颈椎前路手术后翻修术的适应证和手术方式进行探讨,前路 内I胡定在颈椎翻修术中的应 用价值.方法:我院1998,2002年有43侧颈椎前路手术后患者进行_r翻修术,重新 从前路行减,恼骨及内圊 定.其翻修原因,临床表现,手术方式及术后疗效,并对术前,术后及随访时的影 像资料进行测量及评 价.结果:因并发食道瘘死亡l例,失访2例.4O例获得l,4年(平均33个月)随访,除2例因似关节彤成融合 失败外,其余38例均获牢同骨性融合,术后l2周内融合者24侧.12,24周内融合 者l4例.术前与术后即刻, 术前与术后随访时"D"值有显着性差异(P<0.01);术后即刻与术后随访时"D"值 无显着性差异(P>0.05)结论: 颈椎前路翻修术在临床疗效,恢复和维持颈椎生理曲度方面效果满意 【关键词】颈椎;翻修;前路手术 中图分类号:R681.5文献标识码:A文章编号:1004—406Xl2004卜03一叭36一()4 Anteriorcervicalspinerev~ionandtheoutcomeobservation/YUANWen,BAODa,CHEN Deyu,etal// ChineseJournalofSpineandSpinalCord,2004,14(3):136-139 【Abstract]Objective:Todiscusstheindicationandmethodsofanteriorcervicalspinerevisi on,andevaluate thevaluesofanteriorlockingplatesystemsofanteriorcervicalspinerevision,Method:43cas esofanterior cervicalspinerevisioninourhospitalfrom1998to2002treatedwithanteriordecompression,bonegrafting andinternalfixationwereineluded.Thereasonsofrevision,clinicalmanifestations.operationmethodsandpost— operativeoutcomewerediscussed.Radiographsinbothpreoperationandfollow-upwerealsomeasuredande— valuated.Result:Amongthose43eases,onediedofgulletfistula,2lostfromfollow-up,40got1,4yearsfol— low-up(themeanfollow-up33months).38of40follow— uppatientsgotsolidfusionexcept2whichwerede— terminedasfusionfailurebecauseofpseudarthrosis.24casesfusedin12weekspostoperatively,14casesfused in12-24weeks.Thereweresignificantdifferencesbetweenthepreoperativeandtheimmediatepostoperative, betweenpreoperativeandfollow-upgroupsinDnumericalvalue(P<0.01).Therewerenosignificantdifferences inDnumericalvalue(P>0.05)betweenimmediatepostoperativeandfollow— upgroups.Conclusion:Anterioreer— vicalspinerevisionissatisfiedinclinicaloutcomeandeffectofrecoveringandmaintainingthelordosisof cervicalspine. [Keyword1Cervicalspine;Revision;Anteriorsurgery 【AuthorSaddress】 DepartmentofOrthopaedics,ChangzhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity, Shanghai,200003,China 颈椎前路手术已广泛地应用于颈椎创伤,肿 瘤,畸形,退行性变等的治疗,但由于手术方式的 选择不当,手术技术和经验不足以及手术条件的 限制,使得前路手术后产生了诸如减压不彻底,植 骨不足.假关节形成,内置物松动,断裂或滑脱等 并发症【l_21,从而直接影响了手术疗效.我们总结 了1998年1月,2002年4月我院43例颈椎前路 第一作者简介:男(1962一),教授,博士生导师,研究力'向脊柱外 科 电话:(021)63610109—73340E-maihspine@citiz.net 翻修手术的经验及其疗效,并对手术适应证和手 术方式等进行讨论. 1资料和方法 1.1一般资料 本组男3l例.女l2例.年龄37,69岁,平均 52岁.首次手术距翻修手术的时问12d,11年,平 均48个月.初次手术术前诊断包括神经根型颈椎 病和脊髓型颈椎病21例,下颈椎骨折脱位15例, 颈椎不稳4例.颈椎结核2例,颈椎肿瘤l例.手 中H脊f脊髓杂志2004F第14长第3期Chimscll1)Hrfudof.Spil? fHI(t5pimi|Cord2004Vot. 14.No.3137 术方式:(1)单间隙减压,单纯白体髂骨植骨3例 次;BAK置入4例次;"Q"记忆合金人工关节植入 2例次;体髂骨植骨加颈椎前路钢板固定5例 次.(2)椎体次全切除减压,单纯植骨l冽次:钛网 植骨加颈椎前路钢板固定9例次;自体髂骨植骨 加颈椎前路钢板固定2l例次 1.2翻修原因及临床表现 植骨块滑脱2例,减压不彻底l5例,骨不连 及假关节形成9例,进行性后凸畸形3例,邻近节 段继发性退变合并脊髓受压5例.内置物并发症 共9例(钢板螺钉滑脱2例,螺钉置入椎问隙3 例,cage或钛网下沉和cage安放失误4例)均表 现为放射性颈肩痛,原有的脊髓受压表现加重或 再次…现新的脊髓压迫症表现.有l例因螺钉滑 脱导致食道瘘. 1.3翻修节段 单节段翻修l0例,涉及l4个椎问隙,包括 C3/4l例次,C4/55例次,C5/67例次,C6/7l 例次.两节段翻修(一个椎体次全切除)28例,包 括C3,C52例.C4,C6l9例.C5,C77例节 段翻修(两个椎体次全切除)5冽,包括C3,C62 冽,C4,C73例. 1.4翻修手术方法 患者仰 全部病例采用气管内插管全身麻醉. 卧位,肩部垫高,颈部略伸展.于颈前右侧做横行 或斜形切口,显露需翻修节段及其相邻之正常椎 体,依据不同的翻修原因采用不同的方法.(1)植 骨块滑脱.采用Caspar撑开器使植骨槽撑开.重 新修整植骨块后冉次植入.再使用颈椎前路钢板 固定.(2)减压不彻底或出现新的压迫.依据压迫 的范围采用椎间隙减压或一个或两个椎体次全切 除减压法.减压范围以超过双侧颈长肌内缘2ram 为界.同时采用后纵韧带下减压法,即去除后纵韧 带,以达到彻底减压的目的.减压完成后,使用自 体髂骨植骨或钛质网笼充填自体骨植骨【3I,最后 辅以颈椎前路钢板固定.单纯椎间隙减压者采用 SynCage—C置入.(3)假关节及后凸畸形.修整假 关节面.彻底去除纤维组织直至相邻椎体新鲜之 松质骨面露出.冉使用Caspar撑开器及椎体后缘 撑开器恢复椎间高度或矫正后凸畸形,最后行自 体髂骨植骨及颈椎前路钢板固定.(4)内置物并发 症.钢板,螺钉滑脱应紧急手术取出或重新安放, 以防产生气管或食道损伤:螺钉置人椎间隙应择 期手术予以修lF;单纯螺钉松动导致钉尾部分退 出可密切观察,如退出部分超过5tllnl手术酬 修【I一 1.5影像学评价方法及统计学处理 获得随访病例分别在翻修术后即刻,术6 周,l2劂,24周及随访时摄颈椎JE侧位\线 片,观察植骨融合情况.并以"D"值测量全颈惟的 前凸(或后凸)H51."D"值为颈椎fIl!li位线片上枢 椎齿状突环状面后缘到C7后下缘连线与C4后 下缘垂直距离(图1).D值为正表示颈椎为前凸: 如该值为0,说明颈椎曲度变直.生理前凸消失: 如为负值,则表示颈椎后凸.分别对术前与术后即 刻D值,术前与术后随访时D值,术后即刻与术 后随访时"D"值行配对t检验 图1D值测量意图 2结果 43例翻修手术中,行单一椎体次全切除,白 体髂骨植骨加前路钢板内固定30例:钛质网笼植 骨加前路钢板内固定8例:SynCage—C植人5例 (共置入cage7枚).凶并发食道瘘死亡l冽.其 余患者术后均无严重颈脊髓或神经根损伤,椎间 隙感染,脑脊液漏等并发症发生.除外伤致完全性 截瘫病例外.其余病例翻修术前症状均获不同程 度改善.2冽失访;40例随访l,4年,平均33个 月.2例凶假关节形成而融合失败,其余38冽均 获牢固骨性融合(图2,3),术后l2周内获得骨性 融合者24例,l2,24周内植骨融合者l4冽翻修 术前,术后即刻和随访时的"D"值i贝0量结果见表 l对D值分别行配对t检验,术前与术后即刻有 显着性差异(P<0.01);术前与术后1年以上随访 时有显着性差异(P<0.01);术后即刻与术后1年 以上随访时无显着性差异(P>0.05).说明应用前 路内固定系统的颈椎前路翻修术不但近期疗效显 着,经平均33个月随访,颈椎生理前凸丢失极少 恢复和维持颈椎生理曲度效果满意 o4年第l4卷第3期Msel,oum0厂sP?dsP,cord,2004,138中国脊柱脊髓杂志2O ?r.z.14m.3 图2a颈椎病C5/6前路减压术后7年X线片示C5/6融合,颈椎生理曲度变直图 2bMRI示C4/5继发性退变图2c 前路翻修C4/5减压植骨内固定术后X线片示颈椎生理曲度恢复图3a颈椎病前 路手术后X线片示C3/4反曲,内固 定位置欠佳图3b术后MRI示C4,C5仍有压迫图3cC4椎体次全切除翻修术后4 个月X线片示植骨融合,颈椎 生理曲度维持良好 表140例患者翻修术前,后及随时的D值及分布情况 3讨论 3.1翻修原因分析及手术适应证 本组43例患者行翻修手术.分析其原因主要 为:(1)减压不彻底15例,占34.9%.减压手术能 够促进神经功能的恢复已是共识.减压不彻底将 直接影响手术效果.导致减压不充分的常见原因 包括:手术医生经验不足,对需减压的范围估计不 ;术中定位错误;没有准确判断椎体中线位置而 够 行偏心性减压,这种情况多发生在解剖标志不清 楚时,例如肥大性脊柱炎,强直性脊柱炎等.(2)骨 不连及假关节形成9例,占20.9%.主要原因有: ?手术相关性因素,如植骨块质量,形状,位置不 当,局部血供不良.未行内固定且缺乏有效外固定 等;?患者因素,如长期吸烟,高龄或合并全身性 疾患如糖尿病,骨质疏松等.(3)内置物并发症9 例,占20.9%.发生内置物并发症的原因大多为医 源性,如螺钉置入椎间隙或cage放置不当.螺钉 未锁定造成松动或滑脱,螺钉过于靠近终板造成 终板骨折导致钢板螺钉脱出等【1,21.对此类并发症 只要掌握好手术适应证,合理使用内置物.加上必 要的颈椎外科手术经验,一般是可以避免的.(4) 邻近节段继发性退变合并脊髓压迫5例,占 11.6%.其发生原因与多节段融合导致相邻节段 应力过于集中,术后头颈部活动过度等有关.(5) 其它,包括植骨块滑脱(2例,占4.7%),颈椎进行 性后凸畸形(3例,占7.0%)等. 颈椎前路翻修手术的适应证为:(1)前次手术 减压不充分,仍然残留脊髓或神经根受压.(2)植 骨块吸收,塌陷.导致颈椎生理曲度改变或后凸畸 形.(3)植骨不愈合或假关节形成.(4)植骨块,内 置物滑脱或位置不当,造成神经或其它重要结构 损害.(5)手术融合节段的相邻节段继发性退变, 造成神经或脊髓受压. 3.2颈椎前路翻修的基本原则及注意事项 颈椎前路翻修的目的是解除疼痛,恢复神经 功能,纠正畸形,获得牢固的骨性融合.为达到此 目的,应遵循以下原则. 3.2.1充分的术前评估,包括神经病学评价和影 像学评估.术前一定要详细掌握拟行翻修手术患 中国脊柱脊髓杂志2004年第14卷第3期ChineseJournalofSpineandSpin~Cord, 2004,Vof.14Jvo.3139 者的病史,要清楚患者上次术前情况,术后短时间 内的反应和长期效果,重点了解前次术后症状缓 解或消失的时间.如果存在神经损伤症状.则应客 观评价此次手术能否解决问题,是否会加重或无 法解决问题.还应了解患者现在的心理状态,工作 环境以及可能引发的赔偿或医疗纠纷.吸烟 可能是导致融合失败和椎间盘退行性变的因素[61. 因此,再次手术前应要求患者戒烟. 颈椎的过伸过屈位片对于术后颈椎不稳或假 关节形成有诊断意义.可测量需要融合节段的棘 突间距离来判断融合是否完全.未完全融合节段 在过伸过屈位棘突间距的增减变化大于2mm.当 怀疑颈前路植骨块滑出,钢板脱出造成食管损伤 以及术中操作直接损伤食管时可行食管x线钡 餐检查.MRI对于显示脊髓信号的变化具有优越 性:CT检查对颈椎骨性结构和内置物的了解优于 MRI,可作为补充的检查手段. 3.2.2直接,彻底地去除颈脊髓致压物,恢复正常 的脊髓形态和有效的椎管容积.翻修最常见的原 因是减压不彻底,本组为15/43,占34%,因此,彻 底减压在颈椎前路翻修手术中是最为重要的环节 之一,为达到直接,彻底去除颈脊髓致压物的目 的,我们通常采用切除后纵韧带的方法,这样既可 以彻底去除来自脊髓前方的致压物,又可以减少 对脊髓的刺激,以免使神经症状加重. 3.2.3充分应用自体骨移植,提高植骨融合率.最 容易引起前路融合失败的原因是植骨块的塌陷和 脱出.上述情况在应用前路钢板后虽已明显改善, 但钢板固定并不能代替正确的植骨融合技术.植 骨块的质量,形状对整个固定节段的稳定性有重 要影响:我们通常选用自体三面皮质骨的髂骨块, 也可用钛网加椎体切除的松质骨植骨.钛网的优 点在于能够灵活适应椎体切除后所需的植骨长 度.减少供骨区的并发症,比髂骨或腓骨植骨的强 度更好:而且钛网提高了整个植骨体的抗扭转强 度.上下缘锐利的齿增强了抗剪力作用.钛网的缺 点在于价格昂贵,有向上,下椎体沉陷的现象,需 要再次翻修时会遇到取出困难等情况.术中还应 注意增大植骨块与植骨床的接触面积,即行端对 端,侧对侧的充分有效的植骨,以期达到牢固的骨 性融合此外.植骨床的准备也至关重要,尤其是 对假关节或骨不连的病例,应充分修整植骨床,彻 底去除纤维疤痕组织及死骨,为再次植骨创造良 好的生物学环境 3.2.4合理选用内固定,重建即刻稳定,恢复颈椎 椎间高度及生理曲度.前路内固定的目的是提供 翻修术后的即刻稳定性,维持颈椎的生理曲度和 椎间高度,防止植骨块脱出,承载应力以保持颈椎 稳定.使用颈椎前路钢板内固定可以显着提高植 骨融合率,尤其是多节段融合,因此,在颈椎前 路翻修手术时,我们常规使用钢板固定融合节段 Breig[91对颈椎生理前凸的重要性进行了研究.发 现颈椎后凸成角的增加使得脊髓内张力也相应增 加.脊柱后凸节段的脊髓受到来自前方的压迫导 致功能障碍.Zdeblick等『l01的研究认为.在出现颈 椎成角后凸时,后路椎板减压对于缓解脊髓压迫, 张力以及缺血并无作用.因此.重建及维持颈椎生 理前凸至关重要.此外,颈椎椎间高度和生理曲度 的重建和维持对防止或减缓相邻椎节的继发性退 变也有着不容忽视的作用. 4参考文献 1.袁文,贾连顺,陈德玉,等.AO颈椎前路带锁钢板内植物并发症 【JJ.中国脊柱脊髓杂志,2001,11(2):103—104. 2.陈德玉,贾连顺,袁文,等.颈椎前路带锁钢板临床应用的并发 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(收稿日期:2003—12—12) f英文编审英文编审) (本文编辑卢庆霞)