【精品文献】直肠阴道隔重建术治疗直肠前突的解剖学基础

【精品文献】直肠阴道隔重建术治疗直肠前突的解剖学基础 论文范文 题目:直肠阴道隔重建术治疗直肠前突的解 剖学基础 编辑:司马小 【关键词】 阴道后壁膨出 直肠前突,Rectocele,RC,又称阴道后壁膨出～其发病率极高～约为75%，81%[1,2]。因RC患者最常见的症状是便秘～因而肛肠外科的观点认为:便秘引起的高肛压可促使RC发生,RC的存在更加重便秘的症状～可是切除前突并不能缓解便秘症状～或可短期缓解～随即复发。所以RC的治疗一直是十分棘手的问题。近10年来～随着后盆腔解剖学的深入研究～对RC的发病机制有了新的认识,学者们强调～直肠阴道隔的损伤是造成RC最主要的因素～重建直肠阴道隔及其连接组织是保证RC修补成功的关键。 1 直肠阴道隔,Rectovaginal Septum, RVS,解剖学新概念 1.1 直肠阴道隔又名Denonvilliers筋膜～是盆底最坚硬的筋膜板:从发生学上看～RVS是直肠子宫陷凹腹膜粘合而成。最初,胚胎第4或第5个月,陷凹腹膜可深达会阴皮下～随着胎儿发育～陷凹的前后壁由下而上互相靠近并融合为一额状位的筋膜板～此即外科上著名的Denonvillier′s筋膜。成人RVS上、中、下段的厚度～分别为:4.8〒3.6 mm、8.1〒3.2 mm、5.5〒2.2 mm。RVS的上端起自直肠子宫陷凹的底部～向下至远端融入会阴体,RVS的前面与阴道后壁紧贴～可视为阴道的一部分～但可被钝性分离～因而也可视为直肠阴道间隙的前界～从而使直肠和阴道分别具有各自的功能。 1.2 直肠阴道隔富含胶原纤维～具有较强的抗张能力:组织学研究证实,RVS是由两侧致密的胶原纤维和中线的平滑肌组成～其中胶原纤维占主要成分。Blook发现～与RVS坚邻的直肠前壁内胶原纤维含量最高。这一现象提示～RVS虽薄但其抗张能力极强～因为组织的强度主要决定于其中的胶原含量。RVS中的胶原纤维是由?型和?型原纤维聚合而成～其中?型与支持作用有关～硬度较大～直径较粗,?型与组织的弹性有关～弹性大～直径较细。研究表明～雌激素是维持胶原含量的重要因素之一。低雌激素水平可导致胶原含量减少～造成胶原纤维结构松散～抗张能力减弱。Jacson在RVS组织中发现使胶原分解增加的基质金属蛋白酶,MMPs,和抑制MMPs的组织金属蛋白酶抑制剂,TIMPs,～二者相互作用维持胶原的正常代谢～一旦失衡～可能会导致胶原分解增加～含量减少～胶原含量下降～RVS组织的张力减退。 1.3 直肠阴道隔是悬吊和支持直肠、阴道的关键性结构:额状位的RVS呈倒臵的梯形～上宽下窄～上端固定于宫颈周围结缔组织环～其两侧连接宫骶韧带～该韧带向后绕直肠两侧止于骶骨骨膜。两侧的近端1/2连于盆筋膜腱弓～远端1/2连于直肠阴道筋膜腱弓。根据DeLancey 的盆底支持层面理论～RVS的生物力学原理如下: 第1层面:RVS上端借宫骶韧带将直肠和阴道近段向后上牵拉～悬吊于骶骨。通常RVS该段最薄弱～若不是悬吊纤维抗腹压作用～此部位最易发生RC。 第2层面:RVS中段借盆筋膜腱弓将直肠阴道水平固定于两侧坐骨～若此段支持组织受损～也会导致RC～但是只要第一层面的悬吊纤维完整～RC就不会发生～所以了解宫骶韧带与RVS的关系～在RC修补术中 至关重要 ～因为这些连接组织的横向分离是最常见的RC发生的原因。 第3层面:RVS下方的会阴体是阴道下段和远端直肠之间的特殊组织～因其与盆底各方纤维相连结～所以它不仅是支持直肠、阴道的最关键因素～而且也是维持全盆腔稳定的支持点～一旦会阴体遭到破坏～不仅加重RC～而盆腔整体的平衡注定会塌陷～故有学者提出～因RC需行手术时～不论合并何种程度的会阴体松弛～最好能同时予以修补。 2 直肠前突的病因及发病机理 现已公认～造成RC最主要的因素是RVS损伤。妊娠分娩、腹压增加、组织变性、激素水平的改变以及先天性或遗传缺陷等～均可能破坏或削弱RVS的支持功能～诱发RC。 2.1 分娩损伤:阴道分娩是导致RC的高危因素～有人统计～93%的经产妇有不同程度的RC～77%的患者多在产后发病～吉岗和彦(1991) 27例RC除1例外均有分娩史。Zimmerman(2005) 指出～在胎头下降过程中～巨大的张力压迫在具有悬吊功能的宫骶韧带上～随着分娩动作连续进行～导致RVS从宫骶韧带侧方和宫颈周围结缔组织环中央横向分离,当胎头娩出后～此时的RVS已向下移位至会阴～直肠阴道壁已失去RVS的支持。所以分娩时过分伸展所致的RVS撕裂和分离是大多数RC发病的常见原因。RVS撕裂可发生在各种部位～最常见的是RVS远端1/2或1/3直线性撕裂～多发生在中部～常伴明显的且有一定程度的会阴体分离。 2.2 激素水平的改变:RC的好发年龄平均在43.3岁～故推测雌激素在RC的发生中起一定作用。临床常见到年轻妇女分娩后～当时并不发病～经过多年尤其绝经后一段时间才发病～且随年龄增长逐渐加重。研究表明～雌激素是维持筋膜组织张力～胶原含量～血供及神经再生所必需的重要因素。绝经后妇女卵巢功能减退～雌激素分泌迅速减少～RVS的支持组织发生退行变性～变得薄弱～张力减低并失去弹性～这些变化将加重先前因分娩造成的损伤～此时若同时合并有如便秘、咳嗽或其他腹压增加的情况～则极易发生RC。以此类推～即使是年轻妇女或未婚未孕～如果体内长时间处于低激素状态～也有可能削弱RVS支持组织～促使RC的发生。近期研究表明～在宫骶韧带、阴道壁组织 及直肠阴道筋膜中均有雌激素受体～说明RVS支持组织是雌激素作用的靶器官～提示雌激素替代疗法治疗RC有一定的科学依据。 2.3 胶原代谢异常:近期研究发现RC患者无论绝经期前后～其RVS的结缔组织中的总胶原含量都有下降～并由此判断正是胶原纤维数量的减少～导致RVS支持组织的松弛～最终导致RC的发生。另有学者证实～RC患者RVS中存在胶原代谢异常～主要表现为胶原的分解增加～合成减少。Jacson在RC患者的RVS中发现～使胶原分解增加的基质金属蛋白酶,MMPs,的活性较正常组高4倍～纤维母细胞合成胶原的能力较正常下降30%。有些RC患者胶原代谢处于活跃修复状态～尽管其胶原合成有所增加～但是这种新合成的胶原力量薄弱～且不稳定易于分解～所以胶原分解增加可能是导致RVS松弛诱发RC的一个原因。 2.4 先天性或遗传缺陷:RC在年轻未产妇甚至幼儿中也时有见到～由此使人推测～此种RC可能由于先天发育上的解剖变异或某些遗传因素所造成。如胚胎期直肠子宫腹膜陷凹,Douglas窝,融合障碍～造成先天性RVS缺损和缺陷～可能导致RC。最近一项对未产妇、已产妇及RC患者Douglas窝深度测量的研究表明～女性Douglas窝深度与阴道后壁膨出有显著相关性～如年轻未产妇Douglas窝深度超过阴道长度50%者～将来易患RC。上述研究结果表明～遗传因素造成的RVS结缔组织薄弱或局部解剖变异和缺陷是部分RC患者发病的高危因素。 3 直肠阴道隔重建术 RC是后盆腔组织缺陷。近10年来随着对后盆腔解剖学的深入研究～认识到RVS是正常后盆腔中最重要的结构～因其紧贴阴道上皮～可视为阴道壁的一部分,RC并非直肠前壁薄弱而是阴道后壁松弛。RVS解剖和功能异常～不仅诱发RC还可导致整个盆腔连接组织系统的退化。因而学者们近年来更加关注重建RVS的手术方法～有关报道很多～其手术要点如下: ? 中央:修补全部受损的RVS。 ? 侧方:将RVS两侧缘与肛提肌筋膜缝合。但应避免缝入过多的肌束～以免拉紧的缝线将肌肉逐渐切割～导致缝线松开～对手术不利。 ? 近端:将RVS与双侧宫骶韧带以及中央宫颈周围筋膜缝合连接～重建其悬吊功能。此处的缝合位臵可以选择～如果宫骶韧带无法利用～可采用骶棘韧带。 ? 远端:因RC常伴有会阴体分离～尽管二者在解剖学上是不同的病变～同样需要会阴体重建。会阴体重建术可按传统方式～以Allis钳钳夹松弛的阴道口两侧的皮肤黏膜交接处～用剪刀水平线形或行倒三角形剪除会阴部皮肤～最终形成可容3指的阴道口～并建立新的会阴体。将已重建的会阴体与RVS下端重新融合。 ? 修复直肠膨出部分后～沿盆壁两侧找到肛提肌～于直肠出肛提肌板上方3 cm处将两侧肛提肌缝合到中线～以形成新的肛提肌板～维持上段直肠呈水平位～避免下垂～影响手术效果。 ? 对严重、巨大的RC以及曾经历手术又复发者～可考虑在阴道后壁内加用补片修补以达到更牢固的支持作用。补片无论是自体筋膜还是异体材料～可按照RVS缺损的范围～裁剪成长方形或长椭圆形～顶端固定于宫骶韧带～侧边固定于两侧盆内筋膜～下方固定于会阴体。 结语:研究证实～RVS对直肠阴道壁起到悬吊和支持的双重作用。RVS损伤是诱发RC的最主要因素。全长和全宽的RVS重建术能达到最大程度上的功能恢复。临床报道采用此种手术治疗重度RC的有效率达91%。 【参考文献】 1戎兴元, 姚忠民, 贺 诚. 72例直肠膨出的排粪造影分析. 中国肛肠病杂志,1995.1:23. 2吉冈和彦～早田和训～松井阳一～等.Rectocele 生理学的解剖学、探讨.日本大肠肛门病会,1991,44: 3DeLancey JOL. Structural support of the urethra as it relates to stress incontinence: the hammock hypothesis. Am J 4Zimmerman CW. Posterior vaginal reconstruction usting uterosacral colpopexy: The new posterior repair. The first gynecologic surgeries,2005:196. 5Farnsworth BN. Posterior intravaginal slingplasty(infracoccygeal sacropexy) for severe posthysterectomy vaginal vault prolapse a preliminary report o