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启东市第二人民医院

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启东市第二人民医院启东市第二人民医院 工作制度与工作人员岗位职责 启东市第二人民医院 二〇一三年四月修订 目 录 医 院 工 作 制 度 第一章 行政管理工作制度 一、医院领导干部深入科室制度„„„„„„„„„„„„„„„(1) 二、会议制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(1-2) 三、请示报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(2) 四、院总值班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(2-3) 五、医院职工培训制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(3) 六、进修工作制度„„„„„„„„„...
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启东市第二人民医院 工作制度与工作人员岗位职责 启东市第二人民医院 二〇一三年四月修订 目 录 医 院 工 作 制 度 第一章 行政管理工作制度 一、医院领导干部深入科室制度„„„„„„„„„„„„„„„(1) 二、会议制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(1-2) 三、请示报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(2) 四、院总值班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(2-3) 五、医院职工培训制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(3) 六、进修工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(3-4) 七、医德教育和医德考核制度„„„„„„„„„„„„„„„„(4) -5) 八、医院院务公开制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(4九、社会监督制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(9) 第二章 职能科室工作制度 一、医院办公室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(6) 二、人事工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(6-11) (一)人事科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(6-7) (二)员工招聘制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(7) (三)员工岗前培训制度„„„„„„„„„„„„„„„„(7) (四)年度考核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(7) (五)专业技术人员职称考试、聘任制度„„„„„„„„„(7-8) (六)中层干部任免制度„„„„„„„„„„„„„„„„(8) (七)劳动„„„„„„„„„„„„„„„„(8-9) (八)人事档案管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„(9) (九)考勤制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(9-10) 1 (十)请假休假管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„(10) (十一)离休、退休管理制度„„„„„„„„„„„„„„(10) (十二)社会保险管理制度„„„„„„„„„„„„„„„(10) (十三)人事数据统计管理制度„„„„„„„„„„„„„(10-11) (十四)生育管理制度„„„„„„„„„„„„„„„(11) 三、投诉处理管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(11) 四、医院信息公示制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(11-12) 五、院务公开监督考核制度„„„„„„„„„„„„„„„„(12) 六、预防保健科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(12-13) 七、信息部门管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(13-14) 八、病历管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(14) 九、医疗统计制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(15) 十、医学图书管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(15) 十一、档案管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(16) 第三章 医疗工作制度 一、急诊工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(17) 二、抢救室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(18) 三、急诊观察室制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(18) 四、门诊工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(18-19) 五、处方制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(19-20) 六、病历书写制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(20-22) 七、查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(22-23) 八、医嘱制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(23) 九、医疗质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(23-25) 十、医院感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(25) 十一、查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(25-27) 十二、会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(27-28) 十三、转院、转科制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(28) 十四、病例讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(28-29) 十五、值班、交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(29-30) 十六、手术室管理工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„(30-32) 附:围手术期管理„„„„„„„„„„„„„„„„„(31-32) 十七、麻醉科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(33) 十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度„„„„„„„„(33-34) 十九、医疗技术管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(34) 2 二十、临床检验危急值报告制度„„„„„„„„„„„„„„(35) 二十一、检验标本采集、运送制度„„„„„„„„„„„„„(35-36) 二十二、患者评估管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„(36) 二十三、手术分级管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„(36-37) 二十四、首诊负责制„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(37-38) 二十五、医师外出会诊管理制度„„„„„„„„„„„„„„(38) 二十六、患者知情同意告知制度„„„„„„„„„„„„„„(38-39) 二十七、急危重病人抢救及报告制度„„„„„„„„„„„„(39-40) 二十八、住院病历环节质量与时限基本要求„„„„„„„„„(40-42) 二十九、中医科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(42-43) 三十、针灸室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(43) 三十一、理疗科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(43) 第四章 护理工作制度 一、护理部工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(44) 二、值班与交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(44-45) 三、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(45-47) 四、查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(47-48) 五、医嘱执行制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(48) 六、病房护理工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(48-49) 七、病房管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(49-50) 附:1.病房工作人员守则„„„„„„„„„„„„„„„(50) 2.住院规则„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(50-51) 八、消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(51) 九、危重病人抢救制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(52) 十、护理安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(52-53) 附:病区护理安全管理实施细则„„„„„„„„„„„„(52-53) 十一、护理不良事件报告制度„„„„„„„„„„„„„„„(53) 附:护理不良事件防范、处理措施„„„„„„„„„„„(53) 十二、护理文件书写制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(53-54) 十三、住院病历管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(54) 十四、护理质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(54-55) 十五、给药制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(55) 十六、病房药品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(55-56) 十七、抢救室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(56) 十八、治疗室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(56-570 3 十九、换药室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(57-58) 二十、患者入院、出院、转科制度„„„„„„„„„„„„„(58) 二十一、探视、陪伴制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(58-59) 二十二、健康宣教制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(59) 二十三、输液巡视制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(59-30) 二十四、保护约束制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(60) 二十五、压疮风险评估与报告制度„„„„„„„„„„„„„(60-61) 二十六、急诊室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(61) 二十七、注射室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(61-62) 二十八、手术室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(62) 二十九、产房(分娩室)工作制度„„„„„„„„„„„„„(62-63) 三十、婴儿室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(63) 三十一、供应室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(63-65) 三十二、空气消毒管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„(65) 三十三、物品、药品、器械设备管理制度„„„„„„„„„„(65-66) 三十四、一次性医疗用品使用管理制度„„„„„„„„„„„(66) 三十五、医疗设备保管、使用、维护、维修制度„„„„„„„(66-67) 三十六、氧气使用管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„(67) 三十七、护理查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(67) 三十八、护理会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(67-68) 三十九、护理病例讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„(68-69) 四十、护理质量检查和考核制度„„„„„„„„„„„„„„(69) 四十一、护士长例会制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(69-70) 四十二、护士长夜总值班的职责和方法„„„„„„„„„„„(70-71) 四十三、护理教学制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(71) 四十四、各级护理人员继续教育制度„„„„„„„„„„„„(71-72) 四十五、护理人员考核制度„„„„„„„„„„„„„„„„(72) 四十六、护理人员考勤制度„„„„„„„„„„„„„„„„(72-73) 四十七、临床输血技术规范„„„„„„„„„„„„„„„„(73-74) 四十八、消毒灭菌效果监测制度„„„„„„„„„„„„„„(75) 四十九、预防各类导管脱落制度„„„„„„„„„„„„„„(75) 五十、皮肤压疮防范制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(75-76) 五十一、患者坠床、跌倒管理制度„„„„„„„„„„„„„(76) 五十二、饮食管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(76) 五十三、患者身份识别制度„„„„„„„„„„„„„„„„(76-77) 4 五十四、安全输血制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(77) 五十五、输血反应报告处理制度„„„„„„„„„„„„„„(77-78) 五十六、围手术期护理评估制度„„„„„„„„„„„„„„(78) 五十七、护理人员执业准入制度„„„„„„„„„„„„„„(78-80) 五十八、护理人员分层级管理制度„„„„„„„„„„„„„(80) 五十九、护士管理规定„„„„„„„„„„„„„„„„„„(80-81) 六十、护理人员执业防护制度„„„„„„„„„„„„„„„(81-82) 六十一、患者用药与治疗反应观察制度„„„„„„„„„„„(82) 六十二、常用仪器、设备和抢救物品使用制度„„„„„„„„(82-83) 六十三、护理人员外出培训进修制度„„„„„„„„„„„„(83) 第五章 感染管理工作制度 一、感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(84) 二、感染管理科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(84) 三、感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(84-85) 四、医院感染登记、报告、统计制度„„„„„„„„„„„„(85) 87) 五、感染监测制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(85-六、感染管理教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(87) 七、感染委员会及兼职监测员会议制度„„„„„„„„„„„(87-88) 八、新建医疗设施卫生学审定制度„„„„„„„„„„„„„(88) 九、抗菌药物使用监控制度„„„„„„„„„„„„„„„„(88) 十、一次性医疗用品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„(88-89) 十一、一次性医疗卫生用品使用后无害化处理制度„„„„„„(89) 十二、消毒剂管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(89-90) 十三、医院污水、废弃物管理制度„„„„„„„„„„„„„(90) 十四、医院感染消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„„(90-91) 十五、手卫生管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(91) 十六、职业防护与职业暴露制度„„„„„„„„„„„„„„(92-96) (一)职业暴露„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(92) (二)预防原则与卫生防护„„„„„„„„„„„„(92) (三)医务人员职业暴露处理流程„„„„„„„„„„„(92-93) (四)医务人员发生针刺伤时应急预案及程序„„„„„„(93) (五)艾滋病病毒职业暴露预防处理方案„„„„„„„„(93-94) (六)医院感染暴发报告流程及处置预案„„„„„„„„(94-96) 第六章 医技科室工作制度 一、检验科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(97) 5 二、输血科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(97-99) 三、病理科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(99-100) 四、临床检验危急值报告制度„„„„„„„„„„„„„„„(100) 五. 临床实验(检验、病理)标本采集、储存、运送制度„„„(100-101) 六、医学影像科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(101) 七、特殊检查室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(102) 八、药事管理与药物治疗学委员会工作制度„„„„„„„„„(102-103) 九、药剂科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(103) 十、临床用药管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(103-105) 十一、调剂室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(105-106) 十二、临床药师工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(106) 十三、药房值班工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(106-107) 十四、药库工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(107-108) 十五、药品采购工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(108) 十六、药品验收和保管制度„„„„„„„„„„„„„„„„(109) 十七、药品质量监控制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(109) 十八、住院病人自备药品制度„„„„„„„„„„„„„„„(109-110) 十九、麻醉药品、一类精神药品管理制度„„„„„„„„„„(110-111) 二十、第二类精神药品管理规定„„„„„„„„„„„„„„(111-112) 二十一、临床合理用药管理制度„„„„„„„„„„„„„„(112-113) 二十二、基本药物管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„(113-114) 二十三、处方点评制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(114-116) 二十四、抗菌药物管理工作制度„„„„„„„„„„„„„„(116-117) 二十五、药品不良反应监测报告制度„„„„„„„„„„„„(117-118) 第七章 医疗设备管理工作制度 一、医疗设备科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(119) 二、医疗设备使用人员岗位考核和培训制度„„„„„„„„„(119-120) 三、医疗设备相关人员培训管理制度„„„„„„„„„„„„(120) 四、医疗设备管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(120-121) 五、医疗设备技术档案管理制度„„„„„„„„„„„„„„(121) 六、医疗设备决策管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„(121-122) 七、医疗设备保管使用制度„„„„„„„„„„„„„„„„(122) 八、重点设备定期质量检测和分析报告制度„„„„„„„„„(122) 九、大型医学装备临床使用安全监测与报告制度„„„„„„„(122-123) 十、辐射类医学装备临床使用安全监测与报告制度„„„„„„(123) 6 十一、急救、生命支持类医学装备的安全检测与报告制度„„„(123) 十二、计量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(123-124) 十三、消毒灭菌类设备临床使用安全监测与报告制度„„„„„(123) 十四、医疗器械临床使用安全监测和安全事件分析评估制度„„(124) 十五、医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度„„„„„„(125) 十六、医疗设备购买论证安装验收制度„„„„„„„„„„„(126) 十七、大型医疗设备购置论证管理制度„„„„„„„„„„„(126-127) 十八、医疗装备使用评价制度„„„„„„„„„„„„„„„(127-128) 十九、医学装备安全控制及风险管理制度„„„„„„„„„„(128-129) 二十、医学装备临床安全控制与风险管理制度和安全监测报告制度„(129-130) 二十一、医学装备三级管理制度„„„„„„„„„„„„„„(130-131) 二十二、植入类医疗器械临床使用安全监测与报告制度„„„„(131-132) 二十三、医疗设备维修保养制度„„„„„„„„„„„„„„(132-133) 二十四、医疗设备报废更新制度„„„„„„„„„„„„„„(133) 第八章 后勤、财务工作制度 一、后勤保障管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(134-137) 二、卫生工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(137) 三、安全保卫工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(137) 四、消防与安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(137-138) 五、财务科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(138-139) 六、财产物资管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(139) 七、票据管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(139-140) 八、固定资产管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(140-141) 九、现金管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(141-142) 十、会计档案管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(142-143) 十一、收费处管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„(143-144) 十二、医院价格管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„(144-145) 十三、医疗收费价格公示制度„„„„„„„„„„„„„„„(145) 十四、医院内部审计工作制度„„„„„„„„„„„„„„„(145-147) 7 医 院 工 作 人 员 岗 位 职 责 第一章 行政管理人员岗位职责 一、院长岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(148) 二、办公室主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(148-149) 三、人事科科长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(149) 四、医务科长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(149-150) 五、护理部主任岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„(150) 六、预防保健科科长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„(150-151) 七、感染管理科科长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„(151) 八、设备科科长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(151-152) 九、保卫科科长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(152) 十、财务科科长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(152-153) 十一、总务科科长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(153-154) 第二章 医疗护理人员岗位职责 一、临床科主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(155) 二、临床主任医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(155-156) 三、临床主治医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(156) 四、临床住院医师(士)职责„„„„„„„„„„„„„„„(156-157) 五、门诊部主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(157) 六、麻醉科主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(157-158) 七、麻醉科主任医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„(158) 八、麻醉科主治医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„(158) 九、麻醉科医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(158-159) 十、放射科主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(159) 8 十一、放射科主任医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„(159-160) 十二、放射科主治医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„(160) 十三、放射科医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(160) 十四、放射科技师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(160) 十五、放射科技士、技术员职责„„„„„„„„„„„„„„(160-161) 十六、理疗科主治医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„(161) 十七、理疗科医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(161) 十八、理疗科医士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(161) 十九、理疗科技师、技士、见习员职责„„„„„„„„„„„(161) 二十、主任护师岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„(161-162) 二十一、主管护师岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„(162) 二十二、护师岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(162-163) 二十三、病房护士长岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„(163) 二十四、病房护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„(163-164) 二十五、护理员岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„(164) 二十六、病房卫生员岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„(164) 165) 二十七、手术室护士长岗位职责„„„„„„„„„„„„„„(164-二十八、手术室护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„(165) 二十九、供应室护士长岗位职责„„„„„„„„„„„„„„(165) 三十、供应室护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„(165-166) 三十一、急诊室护士长岗位职责„„„„„„„„„„„„„„(166) 三十二、急诊室护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„(166) 三十三、门诊部护士长岗位职责„„„„„„„„„„„„„„(166-167) 三十四、门诊部护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„(167) 三十五、实习护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„(167) 三十六、CT室护理人员岗位职责„„„„„„„„„„„„„„(167-168) 三十七、主班护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„(168) 三十八、责任护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„(168-169) 三十九、看班(中午班)护士岗位职责„„„„„„„„„„„(169) 四十、中班(小夜班)护士岗位职责„„„„„„„„„„„„(169) 四十一、夜班(大夜班)护士岗位职责„„„„„„„„„„„(169) 第三章 医技科室人员岗位职责 一、检验科主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(170) 二、主任检验师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(170-171) 三、主管检验师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(171) 9 四、检验师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(171) 五、检验士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(171-172) 六、检验员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(172) 七、病理科科主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(172-173) 八、病理科主任医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„(173) 九、病理科主管医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„(173-174) 十、病理科主管技师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„(174) 十一、病理科技师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(174) 十二、药剂科主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(174-175) 十三、主任(中)药师职责„„„„„„„„„„„„„„„„(175) 十四、主管(中)药师职责„„„„„„„„„„„„„„„„(175-176) 十五、药剂师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(176) 十六、药剂士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(176) 十七、临床药师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(176-177) 十八、药剂科其他岗位人员职责„„„„„„„„„„„„„„(177-178) 1(调剂岗位责任„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(177) 2(药品采购岗位责任„„„„„„„„„„„„„„„„„(177) 3(药品验收保管岗位责任„„„„„„„„„„„„„„„(177-178) 4(药学信息咨询服务岗位责任„„„„„„„„„„„„„(178) 第四章 其他人员岗位职责 一、图书管理员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(179) 二、病案管理员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(179) 三、医疗统计人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(179) 四、计量管理人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„(179-180) 五、设备科验收及仓库管理员工作职责„„„„„„„„„„„(180) 六、设备科档案管理员工作职责„„„„„„„„„„„„„„(180-181) 七、医疗设备及器械使用人员职责„„„„„„„„„„„„„(181) 八、医学工程技术人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„(181) 九、临床医院感染管理小组职责„„„„„„„„„„„„„„(181-182) 十、医院感染监控医师职责„„„„„„„„„„„„„„„„(182) 十一、医院感染监控护士职责„„„„„„„„„„„„„„„(182) 十二、门诊收费员岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„(182-183) 十三、住院收费员岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„(183) 十四、票据管理岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„(183-184) 十五、现金出纳岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„(184-185) 10 十六、物价管理员工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„(185) 十七、消防安全管理人职责„„„„„„„„„„„„„„„„(185-186) 十八、保卫人员(门卫)职责„„„„„„„„„„„„„„„(186) 第一章 行政管理工作制度 一、医院领导干部深入科室制度 (一)、经常深入科室调查研究 1、医院领导干部要经常深入所分管的科室,调查研究,直接掌握情况,抓好典型,协助总结推广先进经验。 2、深入科室,围绕患者安全,重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议,表扬好人好事,改进工作。 3、院领导要参加部分业务实践,如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 (二) 医院领导行政查房 1、医院领导至少每月主持一次行政查房,各相关职能科室负责人参加,深入到一线科室,重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况,听取病员和临床科室职工的意见和要求,发现问题及时解决。 2、行政查房前,相关职能科室要到基层了解情况,听取意见反映,作好准备。每次查房要确定主题,围绕主题展开。 3、行政查房所涉及的内容,需要形成书面简报,相关科室必须限期给予答复和反馈,并在下一次查房时作汇报。 (三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 1、医院领导班子集体至少每季度一次,讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标,对存在的不良事件与缺陷,要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见,形成良好的医院安全文化氛围。 3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议,以及不同层次多种形式的工作会议。 11 二、会议制度 1、院务会:由院长主持,全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次,传达上级指示,研究和安排工作。 2、院周会:由正、副院长主持,科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每二周一次,传达上级指示,小结上周工作,布置本周工作。 3、科主任会:由正、副院长主持,科(室)主任或负责人参加,汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4、科周会:由科室正、副主任主持,病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次,传达上级指示,研究和安排本周工作。 5、科务会:由科室正、副主任主持,全科人员参加。每月一次,检查各项制度和工作人员职责的执行情况,总结和布置工作。 6、护士长例会:由护理部正、副主任或正、副总护士长主持,各科室、病区护士长参加。每二周一次,总结上周护理工作,布置本周护理工作。 7、门诊例会:由医务科或门诊部正、副主任主持,所有在门诊工作的各科负责人参加,每月一次,研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题,协调各科工作。 8、晨会:由病房负责医师或护士长主持,全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开,进行交接班,听取值班人员汇报,解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题,布置当日工作。 9、住院患者座谈会:由病房护士长或指定专人召开,患者代表参加。院每季一次,科室一般每月一次,听取并征求住院病员及家属的意见,相互沟通,增进了解和信任,改进工作。 10、医、护、技联席会议:由业务院长主持,相关职能管理与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参加,汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷,提出整改与协调的意见与措施。 三、请示报告制度 凡有下列情况,必须及时向院领导或有关部门请示报告: 1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时; 2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时; 3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时; 4、发生医疗事故或严重差错,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时; 5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时; 12 6、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时; 7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时; 8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时; 9、参加院外进修学习,接受来院进修人员等。 10、国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。 四、院总值班制度 1、院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加,负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜,及时传达、处理上级指示和紧急通知,签收重要文件,承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。 2、三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重病人)工作量需要,可在夜间及节假日增设医疗总值班,由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。 3、总值班应掌握全院重患情况,对病危患者,要到床前了解病情及治疗监护情况,协调处理有关会诊抢救问题,掌握外转病人的情况,了解转诊原因,根据规定做出决定,做好记录,交班时报医疗管理部门和业务副院长。 4、医院要确定总值班人员的职责与权限,做好值班记录,认真交接班,不得擅自离开岗位。 五、医院职工培训制度 (一) 岗前教育制度(92-4) 1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。 2、上岗前职业教育主要内容:法规与理念教育;医疗卫生事业的方针政策教育;医学伦理与职业道德教育;医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责;医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准;心肺复苏的基本技能;当地医疗卫生工作概况及所在医院情况;现代医院管理和发展,以及消防安全知识与技能培训等有关内容。 3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。 4、其他新上岗的职工,要依照本制度进行自学和考核。 5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内,除进行专业技术培训外,仍须坚持岗位教育培训,并在试用期结束前作出评价。 (二) 在职职工规范化培训制度 1、根据国家继续医学教育的有关规定,医院必须实行在职职工终身教育,抓紧抓好人才培训工作,从难从严要求,进行正规训练。 2、医院对在职职工继续教育工作,应设专人管理,在主管院长领导下,负责计划、组织和考核,建立技术档案。 3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划,以及保证计划完成的 13 具体措施。 4、对所有职工的培训,都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手,可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径,不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 5、医院定期检查培训计划执行情况,至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位,应予奖励。 六、进修工作制度 1、进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。 2、医院要有专人负责进修工作,认真执行进修工作的有关规定,严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划,定期检查,努力完成。 3、进修人员要遵守医院各项规章制度,不得自行调换进修科目,不得中途退学,不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。 4、医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师(助理医师)与注册护师。进修人员的普通处方权,由指导医师提出科主任同意,报请医疗管理部门批准授权,进修结束自动终止。 5、进修人员须在上级医师(护师)指导下执业,不得独立值班执业,不得独立出具诊断证明及诊断报告。 6、进修人员书写的各类医疗、护理记录文件,需经指导医师(护师)签名确认。 7、医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况,关心他们的学习和生活,定期召开座谈会,征求意见,改进工作。 8、进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者,由医院提出意见后,连同材料和本人一起送回单位处理。 9、进修期满,应做好考核和书面鉴定,办妥离院手续。 七、医德教育和医德考核制度 1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。 3、医院要根据医德规范,结合实际情况,建立医德考核与评价制度,制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法,建立医务人员医德档案。 4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。 5、医务人员的医德考核结果,要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6、医德考核成绩优秀者,应给予表彰和奖励;对医德考核成绩差者应进行批评教育;对于严重违反医德规范,触犯行政规章及法律者,应给予相应的处罚。 14 八、医院院务公开制度 1、医院院务,除涉及国家秘密、公共安全,依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外,原则上应予公开,并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 2、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况,严禁发布虚假信息。 3、建立医院发言人,设立领导接待日、院长信箱,并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。 4、向医院职工公开医院发展建设规划,年度工作计划与工作总结,完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。 5、每半年至少召开一次全体员工大会,充分发挥职工代表大会的作用,行使民主权利,积极参与院务公开。 6、二级(县级)以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制,制订的医院院务公开目录,至少应符合卫生行政部门基本要求。 、社会监督制度 九 1、医院内要设立社会监督电话和意见箱,有专人负责管理。 2、建立医院领导与所在地区联系制度,听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3、不定期向病人发放“征求意见卡”,进行满意度调查。 4、聘请社会义务监督员,定期召开有关人员座谈会,征求意见。 15 第二章 职能科室工作制度 一、医院办公室工作制度 1、在院长的领导下,负责全院的行政管理和综合协调工作。 2、负责起草全院性的行政工作计划、总结和报告。 3、负责文秘工作。做好各种文件的收发、登记、传递、传阅、立卷、归档、保管、利用和文件保密等工作。文件的传递、传阅要及时,拟办意见要恰当,领导阅批后的文件,要认真落实和催办;处理后要及时将结果、情况向院领导汇报,必要时要向来文的领导机关汇报。 4、负责医院行政文件的草拟、审核、印发工作。负责对各职能部门及业务科、所、室以院的名义草拟的公文进行具体审核,所有院发文必须经院办核稿后,由院长签发。 5、负责情况综合工作。经常深入各部门,了解各项工作的情况,加以综合分析,向院长汇报,并提出意见和建议,供领导决策参考。负责起草、印发情况反映、工作简报、调查报告等材料。 6、具体安排各种行政会议,做好会议记录。及时传达院长及各种行政会议做出的决定,并对具体执行情况进行督促检查。做到上情下达和下情上达,沟通行政科室之间某些工作方面的联系,做好协调工作。 7、严格按照印鉴及介绍信管理制度,做好医院印鉴和介绍信的使用和管理工作。 8、做好医院的宣传报道工作。负责院宣传报道稿的采写、审核、编发,医院院讯及其他宣传资料的编印。负责与各新闻媒体联系,并处理各种有关医院公众形象方面的事务。 9、负责安排行政总值班和节假日行政值班,发现问题及时牵头处理。 10、负责医院文印、内外勤务、邮电通讯、信访接待等工作。 11、承办日常行政事务和院长交办的其他临时性工作 二、人事科工作制度 (一)人事科工作制度 1、在院长的领导下,按照国家相关法律、法规和人事工作的方针政策及医院规章制度,做好医院各项人事管理工作。 2、根据医院编制规定,按实际需要合理设置岗位,根据岗位性质,制定岗位职责和任职条件,组织协调各部门员工调配,确保医疗和各项业务工作正常进行。 3、按时完成各种人事报表统计、劳动工资等报表,分析统计数据,及时向领导反馈信息,建立积累各种原始统计资料。 4、负责各类人员进出管理工作;负责员工聘任及聘后管理工作。 16 5、负责员工考核、考勤、奖惩、工资、社会保险、公费医疗、计划生育、用工合同签订、变更、解除、终止等管理工作。协助工会做好职工生活福利工作。 6、负责员工人事档案及技术档案管理工作。 7、负责离退休人员管理工作。 8、人事部门工作人员必须认真学习业务知识,忠于职守,坚持原则,廉洁奉公,不徇私情,不谋私利,遵守保密制度,严守机密,工作谨慎。 (二)员工招聘制度 招聘编制内人员 1、根据业务发展需要制定下年度增人计划,经院领导讨论确定后送主管部门。 2、根据主管部门及上级人事部门要求,为录用人员按程序办理进编、工资核定等相关手续。 招聘编制外人员 1、各部门、科室因工作需要招聘编制外人员,应先提出用人申请,经院长办公会议讨论同意后,由人事科组织实施。 2、人事科视情况在医院内外发布招聘公告、审核应聘人员的条件,核实符合条件人员的各类证件原件(学历证书、学位证书、资格证、执业证、身份证等)、收取复印件,并组织面试、负责办理报到手续。 (三)员工岗前培训制度 1、新毕业参加工作的员工,必须接受上岗前培训。 2、岗前培训由人事科组织,医务科、护理部等相关职能部门参与培训工作。 3、岗前培训主要内容:法律法规教育、政治思想教育、卫生方针及政策教育、医德规范教育、工作制度和劳动纪律教育、医院情况介绍等。 4、岗前培训结束,受培训人员必须写出书面小结,经考核合格方可上岗。 (四)年度考核制度 1、年度考核是员工晋升、聘任、奖惩、辞退以及调整工资待遇的重要依据;根据国家人事部颁发的《事业单位工作人员考核暂行规定》和《江苏省事业单位工作人员考核暂行办法》,事业单位工作人员均应参加年度考核。 2、年度考核要坚持客观公正、民主公开、注重实绩的原则。 3、医院成立年度考核工作领导小组,成员由院领导、纪检人事科、办公室、工会、医务科、护理部、后勤设备科等负责人组成,人事科为考核小组常设机构。考核工作领导小组审核决定职工考核等次并报院办公会议最终确认。 4、年度考核结果存入个人档案。 (五)专业技术人员职称考试、评审制度 1、专业技术资格考试和聘任工作实行考、评、聘分开。 2、申聘人员必须通过国家、省、市规定的专业资格考试或评审,并取得专业技术 17 资格证。 3、专业技术职务聘任条件根据上级相关规定并结合本院实际由本单位自行制定。 4、人事科具体承办专业技术人员职称考试报名、职务申聘等工作。 5、人事科将聘任意见提交院领导办公会,办公会根据本院专业技术职务岗位职数等情况决定是否聘任。 6、医院每年组织一次专业技术职务申聘工作,申聘人员必须在规定时间内将申聘材料提交到人事科,如未能完整提供有效证件和材料的,不予受理。 (六)中层干部任免制度 1、选拔中层干部必须秉持公开、公平、公正、平等、竞争原则,通过竞聘的方式,同时对其进行德、能、勤、绩、廉进行全面考察,经公示无异议后,办理聘用手续。 2、中层干部一律实行聘任制,聘期一般为三年。聘任期满后,组织新一轮中层干部竞聘。 3、实行干部能上能下的制度,凡经考察或民主评议不能胜任本职工作的干部,进行调整或降格(级)使用,以至解聘。 (七)劳动合同管理制度 为规范医院的劳动合同管理工作,促进依法履行劳动合同,保护医院与职工的合法权益,根据《中华人民共和国劳动合同法》和有关法律、法规,结合本院实际情况,制定本制度。 【签订劳动合同】 1、凡本院非在编职工均应签订劳动合同。 2、自用工之日起一个月内,双方以书面形式签订劳动合同。 3、劳动合同一式两份,双方盖章签字后医院与职工各执一份,具同等法律效力。 4、约定试用期:试用期般为三个月,最长不得超过六个月。 【劳动合同履行】 1、劳动合同双方当事人应严格履行劳动合同所约定的义务,承担相应责任。 2、劳动合同的变更:医院与职工协商一致,可以变更劳动合同约定的内容。变更劳动合同采用书面形式,变更后的劳动合同文本由医院和职工各执一份。 【终止或解除劳动关系】 1、终止劳动关系:劳动合同期满或者《劳动合同法》规定的劳动合同终止情形出现,劳动合同即告终止。 2、解除劳动关系:单位与劳动者协商一致,可以解除劳动合同。 (1)提前告知:医院解除劳动合同的,必须提前三十日以书面形式送达职工本人;劳动者提出解除劳动合同的,必须提前三十日以书面形式通知医院,并于第三十日办理离院手续。如劳动者提前离院的,医院将自劳动者离院之日起停止支付乙方所有工资等待遇。 18 (2)医院解除劳动合同、符合劳动保障法律、法规规定的,医院按规定一次性支付经济补偿金。 (3)医院应为解除劳动合同的劳动者出具解除劳动关系证明,告知劳动者按规定享受失业保险待遇的权利,办理终止劳动关系的备案登记。 (八)人事档案管理制度 1、医院在编职工的人事档案,由启东市卫生局统一管理。医院建立职工个人小档案,存放职工本人的学历、各类证书的复印件和履历材料等资料。 2、新录用的大中专毕业生,一律由人事科通知其本人填写干部履历表一份存入人事档案。 3、职工每年的年度考核、晋升、学历变动、工资变动、奖励、处分等材料均应及时归入本人人事档案。 4、人事档案查管理原则: (1)任何个人不得查阅或借用本人及其直系亲属的人事档案。 (2)查阅干部人事档案的人员,必须是党员干部;非党领导干部和非组织人事部门不得查阅干部人事档案,因工作确需了解干部情况时,需经党委负责人同意由档案管理部门提供有关情况。 )档案管理人员必须注意保密,不得与无关人员谈论或泄露人事档案内容。 (3 5、人事档案的转送、查借阅手续: (1)凡查阅人事档案,按卫生局档案查阅规定执行。 (2)查阅本单位管理个人小档案,必须是本单位领导或职能科室负责人。 (3)除本人和主管领导外,任何人不得复印档案资料。 (4)调出职工的个人小档案,由职工个人转交新单位。 (5)新调入人员,应及时建立个人小档案。 (九)考勤制度 1、每位职工必须认真执行上下班工作时间制度;迟到、早退、擅离岗位、旷工等均属违反制度行为。 2、人事科负责监督各部门考勤制度的实施。 3、各部门设考勤员一名,具体负责本部门职工考勤登记,职工每日出勤情况由考勤员统一在考勤表登记;各部门考勤员每月5日前及时将本部门上月考勤情况统计汇总交人事科。 4、职工用假,必须按规定程序申请,办理请假手续。 5、法定节假日及各种假期范围按国家及省市有关规定执行。 (十)请假休假管理制度 1、职工请假休假由本人填写用假申请表,经所在科室、主管部门及分管领导批准,报人事科备案。 19 2、职工利用休假离开启东市3天以上,须经所在科室同意,中层干部及副职领导报院长审批,院长报卫生局审批。 3、各种用假规定及给假范围 按《关于印发<启东市第二人民医院职工病事假等有关规定>的通知》(启二医【2012】26号)执行。 (十一)离、退休职工管理制度 1、医院离、退休职工由人事科负责管理。 2、职工达到法定退休时间由人事科办理退休等手续。 3、每年由人事科会同有关部门组织对离休职工进行春节、中秋节节日慰问;定期或不定期对离、退休人员进行上门走访,发现问题,及时与有关部门共同商量解决。 4、离、退休职工患病、住院治疗或生活遇到较大困难,由工会负责及时探望,并根据单位有关规定协助其解决问题。 5、离、退休职工病故,应及时慰问家属,并按规定做好抚恤金和丧葬费的结算。 (十二)社会保险管理制度 根据国家社会保险有关规定,凡医院职工均应参加社会保险。其中正式在编职工必须缴纳失业保险、非在编职工必须缴纳社会保险。 1、社会保险缴费:医院正式在编职工缴纳失业保险、非在编职工缴纳社会保险,其缴交费用按参保人员当月应申报个人所得税的应税工资、薪金税项申报;本院未达到上一年度本市最低缴费基数的部分职工及新入职职工,按上一年度本市最低缴费基数申报,再由社会保险经办机构根据本市公布的职工平均工资及上下限标准直接调整。医院按照国家规定为参保职工缴费,个人缴费部份,医院代替社保部门从参保职工的工资中扣缴。 2、社会保险费的征缴:按各险种规定的缴费基数及比例征收。全体职工按比例征缴失业保险;缴费险种包括:基本养老保险、基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、重大疾病医疗保险、工伤保险、生育保险等。 3、社保转移:根据国家和省市有关职工基本养老保险关系转移接续的规定,医院为符合条件的职工办理养老保险转移接续手续。 (十三)人事数据统计管理制度 1、定期进行人事数据统计和维护,确保数据与单位实际情况相符。 2、对人员进出、退休等增减情况应及时登记,做好信息库调整。 3、每年年底按上级有关部门要求及时做好人事数据统计报表统计上报工作。 (十四)计划生育管理制度 1、本院计划生育管理制度依照国家法律、法规、条例执行。 2、鼓励职工晚婚、晚育,提倡一对夫妻生育一个子女。比法定婚龄迟三周年以上初婚者为晚婚,已婚妇女二十三周岁后怀孕生育第一个子女的为晚育。 20 3、生育子女后在二个月内按规定办理独生子女父母光荣证。 4、育龄职工自觉落实计划生育避孕节育措施。 5、严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定,严禁非医学需要选择性别的人工终止妊娠。 6、职工实行晚婚的,增加婚假十日;实行晚育的,增加产假十五日。 7、职工接受节育手术的,享受国家规定的假期。同时施行两种节育手术的,合并计算假期。在规定假期内照发工资,不影响福利待遇。 8、已办理独生子女父母光荣证的职工,享受以下优待奖励: 9、严禁医生利用超声技术和其他技术手段为病人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠;严禁实施假节育手术、进行假医学鉴定、出具虚假计划生育证明。 三、投诉处理管理制度 1、医院设有专门部门(或专人)负责患者的投诉接待工作,有工作规范与记录文件;对投诉的问题应及时与相关科室部门通报,对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。 2、公布投诉电话、信箱,建立适宜的投诉处理的流程。 3、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复,若因问题复杂需增加时间进一步调查时,应事先向投诉者告知。 4、对投诉问题的处理及整改意见,及时向科室反馈与落实的情况。 5、医院应对投诉事件进行定期分析,要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施,防止类似事件重复发生。 6、建立完善医患沟通体制,增强医患交流,规范医患沟通内容、形式,交流用语通俗、易懂,增强沟通效果。 四、医院信息公示制度 1、医院信息公示是医院的责任,医院公示的信息做到真实、可靠,严禁发布虚假信息。 2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理,设置医院发言人,定期或不定期发布医院重要信息。 3、利用多种形式公示医疗服务相关信息,如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 4、向社会公开收费项目和标准,在显著位置通过多种方式,如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等,公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 5、医疗服务与收费标准相关信息,做到由专人负责和定期更新。 五、院务公开监督考核制度 根据卫生部《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》(卫医政发〔2009〕122号)和启东市委《关于在全市直属医疗单位建立院(所)务监督委员会实施意见(试行)》(启 21 委发〔2010〕4号)的要求,制订本制度。 1、成立院务公开领导小组、工作小组和监督小组定期召开会议,对各阶段院务公开工作开展情况进行评议考核。 2、院务公开监督考核坚持客观公正、发扬民主、注重实效的原则。 3、根据院务公开分工,院务公开具体工作和责任已落实到各科室。监督考核的重点是对各部门院务公开的公开内容、公开时限、公开方式、公开范围、公开效果等落实情况。 4、各职能部门对职责范围内的院务公开工作每年应向院务公开领导小组书面报告。 5、对各职能部门院务公开工作考核要求:积极开展院务公开工作,重点突出,措施得力,成效显著,社会反映好。认真执行院务公开的各项规定,按照要求开展院务公开工作,措施比较得力,取得一定成效。对院务公开工作开展不全面,执行院务公开有关规定不力、工作落实不到位的各部门给予口头或书面警告。 6、定期考核(初定每年12月)可采取实地考核、综合评议等多种方式,也可与其他检查和督导合并进行。考核优秀的部门给予表彰奖励。考核中发现的问题及时反馈给被考核部门,并责令其改正。 、预防保健科工作制度 六 1、协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网,培训基层卫生技术人员。 2、积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动,经常宣传卫生知识,健全清洁卫生制度,做好除害灭病工作。 3、指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病报告、统计,家庭病床及访视工作。 4、指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作,做好计划生育宣传,技术指导和妇女病,儿童病的普查普治工作。 5、负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等,由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊,由有关科医师处理,但所开诊断证明不得超过三天。 6、建立并管理好职工病案。 7、保健医师由主治医师或高年资住院医师担任,定期轮换。 七、信息部门管理制度 1、信息部门(信息中心,信息管理中心,信息部,信息工程部)是受院长,副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室,其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。 2、医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展,注重经济实效、技术上适度超前的基本原则,遵循规划充分 22 论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。 3、医院可以根据工作的需要,对信息中心、医学工程处(设备科,器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。 4、在医院信息系统的建设过程中,必须坚持以全院大局为优先考量,在院长,副院长的授权下完成信息资源的平衡调配,避免形成信息孤岛,并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。 5、为保证医院信息化建设的顺畅进行,信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备;符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间;以及满足医院信息化发展需要的预算资金。 6、信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。 7、参照国家和卫生行业的相关标准和规范,结合医院的实际情况,制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于: 1) 信息安全与保密管理 2) 信息共享管理 3) 机房管理 4) 网络管理 5) 数据库管理 6) 应用系统操作规程 7) 信息标准化管理 8) 用户管理 9) 数据备份管理 10) 应急事件处理预案 11) 人员培训 1、确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识,参照信息技术治理的理念和方法,推动信息管理和服务的规范化。 2、信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续,并接受财务和审计部门的监督。 3、加强以医学信息学为基础的专业学科建设,强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训,提高其分析、解决、处理问题的水平和能力,以为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。 八、病历管理制度 1、医院应加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 23 2、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。 3、对病历应有适宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5、病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式填写首页后,由病案管理人员在出院(死亡)后24 至72 小时内回收病历,并注意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档。 6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应妥善借用病历保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其它院外单位一般不予外借,持介绍信,经医疗管理部门核准,可以摘录病史。 7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位,病历封存,或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。 8、本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9、住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存15 年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。 九、医疗统计制度 (一)医院必须建立和健全登记、统计制度。 (二)各种医疗登记,要填写完整、准确,字迹清楚,并妥善保管。 1、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记,并按时填报病员流动日报。 2、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 3、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 (三)医疗质量统计,至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症,以及医技科室工作数量、质量等。 (四)医院应根据统计指标,定期分析医疗效率和医疗质量,从中总结经验,发现 24 问题,改进工作。 (五)统计员要督促检查各科室医疗统计工作,按期完成各项统计报表,经领导审阅后,上报卫生行政部门。 (六)医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。 十、医学图书管理制度 1、图书室开放时间,除每日办公时间外,根据读者的需要适当开放。 2、凡院内职工、进修、实习人员借书,必须遵守图书室一切规定,持借书证办理借阅手续。离院时,必须办理好还书手续。 3、每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料,不得拿出室外。 4、必须妥善保管图书,不得在书刊上批画、撕剪、涂写,不得损坏或丢失,否则应按规定赔偿。 5、做好医护人员的信息需求调查,结合医院重点学科建设,定期采购文献,建立适合医院读者需求的文献保障体系。 6、图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏,建立文献目录索引,方便读者供阅。 7、图书室必须保持清洁、安静和应有的照度(不得低于50 勒克习)。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。 8、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务,主动提供有关文献资料,定期介绍新书刊内容。 9、三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动化管理,建立中外文文献数据库,逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。 十一、档案管理制度 1、医院全部档案(病案除外)实行集中统一管理,各类档案按要求于相应期限内统一归档,任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。 2、二级甲等以上医院设立档案管理部门,其它医院应设专(兼)职人员管理,建立档案统计制度,对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计,并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。 3、根据需要编制各种检索工具,并利用计算机进行检索,开展档案编研工作,积极开展档案利用工作,提高利用效果。 4、保存的档案,主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度,档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。 5、根据国家的有关规定,编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》,并 25 报档案业务管理机关备案。 6、医院档案库房应该坚固,并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况,对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。 7、档案保管不善,造成毁坏和丢失,要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8、档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》,在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项,档案保管人员调动工作时,应在离职前办好交接手续。 第三章 医疗工作制度 一、急诊工作制度 1、各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科(室),实行24 小时开放随时应诊,节假日照常接诊。根据医院的功能任务,设置相应内部工作部门,医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。 2、医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作,加强对急危重症患者的管理,提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科(室)能力,做到专业设置、人员配备合理,医务人员相对固定,值班医师胜任急诊抢救工作。 3、急诊科(室)应配有经急诊专业培训的专职医师、护士,固定人员不少于60%, 各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作,轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。 4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理,定期召开联席会议,开展协 26 调工作。 5、急诊科(室)-入院-手术“绿色通道”畅通,急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。 6、对危重不宜搬动的病员,应在急诊室就地组织抢救,待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善,保证随时可用。由专人管理,放置固定位置,便于使用,经常检查,及时补充、更新、修理和消毒。 8、急诊室工作人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。 9、急诊室应设立留院观察病床,病员由急诊医师和护士负责诊治护理,认真写好病历,开好医嘱。密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天(72 小时)。 10、对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊ICU,但须由专职医师与护士负责诊治护理,规范管理。 11、要建立突发公共卫生事件应急预案,遇重大抢救,需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者,在积极救治的同时,及时向有关部门报告。 12、急诊病人不受地域与医院等级的限制,对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系,取得同意后,方得转院。 二、抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置,其他任何情况不得占用,设有危重症抢救流程图。 2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置,并有明显标记,不准任意挪用或外借。 3、药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部分应及时补充,放回原处,以备再用。 4、每班核对一次物品,班班交接,做到帐物相符。 5、无菌物品须注明灭菌日期,超过一周时重新灭菌。 6、每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。 7、抢救时抢救人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救常规程序,进行工作。 8、每次病员抢救完毕后,主持者要及时做现场评论和初步总结。 三、急诊观察室制度 1、不符合住院条件,但根据病情尚须急诊观察的病员,可留观察室进行观察。 2、各科急诊值班医师和护士,根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病 27 员,必须开好医嘱,按格式规定及时书写病历,随时记录病情及处理经过。 3、急诊值班医师早晚各查房一次,重病随时。主治医师每日查房一次,及时修订诊疗计划,指出重点工作。 4、急诊室值班护士,随时主动巡视病员,按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 5、值班医护人员对观察病员的临时变化,要随找随到床边看视,以免贻误病情。 6、急诊值班医护人员对观察床病员,要按时详细认真地进行交接班工作,必要情况书面记录。 四、门诊工作制度 1、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科(特别是内、外、妇产、小儿等科)应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。 2、各科室参加门诊工作的医务人员,在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时,应与医疗护理管理部门共同商量,上岗前进行门诊病历书写规范的培训。 3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任,实行医师兼管门诊和病房的医院和科室,必须安排好人力,实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作,不得独立执业。 4、对疑难重病员不能确诊,病员两次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊,解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员,应根据医院具体情况设立专科门诊。 5、对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员,应优先安排门诊。 6、对病员要进行认真检查,简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。 7、门诊检验、放射等各种检查结果,必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导,必要时,要亲自操作。 8、门诊各科与住院处及病房应加强联系,以便根据病床使用及病员情况,有计划地收容病员住院治疗。 9、加强检诊与分诊工作,严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。 10、门诊标示清晰明白,设有导诊服务工作人员,要做到关心体贴病员,态度和蔼,有礼貌,耐心地解答问题。尽量简化手续,有计划地安排病员就诊。 11、门诊应经常保持清洁整齐,改善候诊环境,加强候诊教育,宣传卫生防病、计划生育和优生学知识,有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。 12、门诊医师要采用保证疗效,经济适宜的诊疗方法,合理检查、合理用药,尽可能减轻病员的负担。 28 13、对基层或外地转诊病人,认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。 五、处方制度 1、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》,促进合理用药,保障医疗安全。 2、执业医师、助理医师处方权,可由各科主任提出,经医疗管理部门审核,院长批准,登记备案,并将本人之签字或印模留样于药剂科。 3、药剂科不得擅自修改处方,如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 4、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权,应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 5、医师应根据病情诊断开具处方,处方一般不得超过7 日用量(《处方管理办法》第十九条),对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效,超过期限须经医师更改日期,重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 6、处方内容 (1)前记:包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号,科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号,代办人姓名、身份证明编号。 (2)正文:以Rp 或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示,分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 (3)后记:医师签名或者加盖专用签章,药品金额以及审核、调配, 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 (4)急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。 7、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写,字迹要清楚,不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 8、医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。 9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;中药饮片以剂为单位。 10、一般处方保存一年,毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。 11、对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重应 29 报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 12、药剂师(药剂士)对每一张处方均应审核,定期对处方进行用药分析,并将意见及时向全体医师通报;有责任向医师提供科学用药,合理用药的信息,并给予用药指导。 13、本制度所指的处方含意,包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 六、病历书写制度 (一)医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历,应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 (二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 (三)门诊病历书写的基本要求: 1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。 3、 每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。 4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 (四)住院病历书写的基本要求: 1、住院医师要为新入院患者书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等,由经治医师书写签字。 2、书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后,,小时内完成,急诊应即刻检查填写。 3、住院医师书写病历,主治医师应审查修正并签字。 4、若病房设有实习医师,可由实习医师可书写,由带教住院医师审查签字认可负责,并做必要的补充修改,住院医师则须书写首次病程记录。 30 5、再次入院者应写再次入院病历。 6、病员入院后,必须于,,小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。 7、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载,一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。 8、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 9、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 10、凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 11、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 12、各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 13、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。 14、死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 (五)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 七、查房制度 (一)科主任、主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周,—,次,主治医师查房每日一次,查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 (二)对危重病员,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 (三)查房前医护人员要做好准备工作,如病历、,光片,各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。 (四)护士长组织护理人员每月进行一次护理查房,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。 31 (五)查房的内容: 1、科主任、主任医师查房,要解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。 2、主治医生查房,要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听病员的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。 3、住院医师查房,要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员,同时巡视一般病员;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员饮食情况;主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 (六)院领导以及机关各科负责人,应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决,做好查房及改进反馈记录。 八、医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员,必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员,其它人员不得下达与执行医嘱。 2、医嘱一般在上班后二小时内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 3、医师写出医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行,必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 4、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人认真查对后,方可执行。 5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 6、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。 7、无医师医嘱时,护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。 8、通过医院HIS 系统下达医嘱的医院,要有严格授权体制与具体执行时间记录。 九、医疗质量管理制度 (一)医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把医疗质量放在首 32 位,把质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的各项工作。 (二)医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。 1、医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据。 2、 院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程; 3、 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 4、 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 5、 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责,并应具备相应的质量管理与分析技能。 (三)院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。 1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划,能够监督各部门,重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理, 2、质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 (四)健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度: 1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 (五)加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (六)质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量,将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 (七)建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 (八)加强基础质量、环节质量和终末质量管理,要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作,有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。 33 (九)逐步建立不以处罚为目标的,是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统,能够把发现的缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 (十)建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 十、医院感染管理制度 1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定,医院感染管理是院长重要的职责,是医院质量与安全管理工作的重要组织部分; 2、建立健全医院感染管理组织与部门,配备专(兼)职人员,并认真履行职责,建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容,定期或不定期进行核查。 4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况,纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围,并定期向医务人员与管理部门通报。 5、建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作,严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度,要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》,提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 十一、查对制度 (一)临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号,如不符合要求,不得使用。 4、给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉 34 给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。 5、输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。 (二)手术室 1、接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。 2、实施麻醉前,麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药,在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。 3、手术切皮前,实行“暂定”,由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 4、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 5、除手术过程中神志清醒的患者外,应使用“腕带”作为核对患者信息依据 2、6 对使用各种手术体内植入物之前,应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。 (三)药房 1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌,医师签名是否正确。 2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。 (四)血库 1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。 2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 (五)检验科 1、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量。 4、检验后,查对目的、结果。 5、发报告时,查对科别、病房。 (六)病理科 1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时,查对单位。 (七)医学影像科 35 1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。 4、发报告时,查对科别、病房。 (八)理疗科及针灸室 1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。 (九)供应室 1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时,查对名称、消毒日期。 3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 (十)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等) 1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 (十一)其他科室 应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。 十二、会诊制度 1、凡遇疑难病例,应及时申请会诊。 2、科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。 3、急诊会诊:被邀请的人员,必须随请随到。 4、科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。 5、院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务科要有人参加。 6、院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时,携带病历,陪同病员到院外会诊。也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。 7、科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。 36 十三、转院、转科制度 1、医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的病员,由科内讨论或由科主任提出,经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准,提前与转入医院联系,征得同意后方可转院。 2、病员转院应向患者本人或家属充分告知,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后,再行转院。 3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时,应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时,应写治疗小结,交病案室,退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。 4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前,由经治医师开转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处登记,按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科,向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录,并通知住院处和营养室。 十四、病例讨论制度 (一)临床病例(临床病理)讨论 1、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。 2、临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时,称“临床病理讨论会”。 3、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。 4、开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。 5、临床病例(临床病理)讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。 (二)出院病例讨论 1、有条件的医院(二级甲等以上医院)应定期(每月,,,次)举行出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查。 2、出院病例讨论会可以分科举行(由主任或主任(副主任)医师主持)或分病室(组)举行(由主任(副主任)医师或主治医师主持),经管的住院医师和实习医师参加。 3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 a、记录内容有无错误或遗漏。 b、是否按规律顺序排列。 c、确定出院诊断和治疗结果。 d、是否存在问题,取得那些经验教训。 37 (三)疑难病例讨论会: 1、凡遇疑难病例,由科主任或主任(副主任)医师主持,有关人员参加, 2、认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。 (四)术前病例讨论会: 1、对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。 2、由科主任或主任(副主任)医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加,必要时请医疗管理部门人员参加。 3、订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。 4、讨论情况记入病历。一般手术,也要进行相应讨论。 (五)死亡病例讨论会: 1、凡死亡病例,一般应在患者死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告做出后一周进行。 2、由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请医疗管理部门人员参加。 3、讨论目的是分析死亡原因,吸取诊疗过程中的经验与教训, 4、要有完整的讨论记录,由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 十五、值班、交接班制度 (一)医师值班与交接班: 1、各科在非办公时间及节假日,须设有值班医师,可根据科室的大小和床位的多少,单独或联合值班。 2、值班医师每日在下班前至科室,接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好床前交接。 3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历,给予必要的医疗处置。 5、值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师处理。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时,必须向值班护士说明去向。 7、值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员未得休息时,应根据情况给予适当补休。 8、每日晨,值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 (二)护士值班与交接班: 1、病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排,对病员进行护理工作。 38 2、交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,重点巡视危重病员和新病员,并安排护理工作。 3、病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况,记入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。 4、晨间交接班时,由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。 5、早晚交班时,日夜班护士应详细阅读交班簿,了解病员动态,然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备,以减少接班人的忙乱。 (三)药房、检验、超声、医学影像等科室: 应根据情况设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好交接记录。 十六、手术管理工作制度 (一)手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者,由具备资质的注册护士承担患者的手术配合,对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。 (二)工作人员管理: 1、凡在手术室工作人员,必须严格遵守无菌原则,严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。 2、进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者,不得进入手术室,特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。 3、进入手术室人员未取得院级管理部门的特许,任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。 4、除参加手术的医护人员外,其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者,需由老师带领或经医务处或护理部批准,并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者,须在指定的手术间内参观,并接受手术室工作人员的管理和指导,不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者,手术室负责人有权拒绝其进入手术室,并通知有关部门。 5、手术室在夜间及假日应设专人值班,以便随时进行各种紧急手术。 (三)环境管理: 保持室内肃静和整洁,严禁吸烟和喧哗,值班人员须就餐应在指定地点。 (四)手术部位感染率管理:根据手术风险度(手术切口清洁程度、麻醉分级及手 39 术持续时间)统计手术手术部位感染率。 附、围手术期管理制度 (一)术前管理: 1、凡需手术治疗的病人,各级医生应严格手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体)。 2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时,按《医疗机构管理条例》相关规定执行,报告上级主管部门,在病历详细记录。 3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案,讨论内容须写在术前讨论记录单上,并上报医务处备案。 4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者,必要时须上报医务处备案。 5、手术时间安排提前通知手术室,检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6、手术前患者应固定好识别用的腕带,所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。 (二)手术当日管理: 1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙,贵重物品由家属保管。 2、当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室,由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3、手术过程中术者对病人负有完全责任,助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题,必要时须请示上级医师。 4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人,不得擅自离岗。 5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除,使用贵重耗材等情况时,要及时请示上级医师,必要时向医务处或主管院长报告;并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期,条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本 40 及时按要求处理,在标本容器上注明科别、姓名、住院号,由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人及时送病理科,专人取回病理报告。 8、凡参加手术的工作人员,要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时,严格执行《临床输血技术规范》。 (三)术后管理: 1、手术结束后,术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估,尤其对全麻术后病人,麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或外科监护室)。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后,接送双方必须有书面交接,以病历中签字为准。 3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时,手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。 (四)围手术期医嘱管理: 1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 十七、麻醉科工作制度 1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任,实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。 2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估),确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱;复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作;并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明,签署麻醉知情同意书,并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 4、麻醉医师按计划实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,及时作出判断和处理,严格三级医师(或二线)负责制,遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录。 5、实习、进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业。 6、术毕待患者基本恢复后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录 41 单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应及时补充。 7、术后72 小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理。 8、急诊手术前的准备时间较短,但也应尽可能完善手术前的准备工作,术中、术后的管理同择期手术。 9、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录。 10、有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏,应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。 1、根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全,提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求,建立相应报告制度与运行机制。 2、医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。 3、报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。 4、受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后,应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。 5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办,确保报告程序畅通。 6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者,视情节予以处理。 7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后,应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。 8、日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告: (1) 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定,由双方当事人自行协商解决的; (2) 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故,双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的; (3) 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。 十九、医疗技术管理制度 1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应,应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术,符合国家有关规定,并且具有相应的专业技术人员、支持系统,能确保技术应用的安全、有效。 2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度,并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案,并组织实施。 42 3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应,有严格审批程序,有相适应的专业技术能力、设备与设施,和确保病人安全的方案;当技术力量、设备和设施发生改变,可能会影响到医疗技术的安全和质量时,应当中止此项技术。按规定进行评估后,符合规定的,方可重新开展。 4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,并采取应对措施,以避免医疗技术风险或将其降到最低限度,建立新开展的医疗技术档案,以备查。 5、进行的医疗技术科学研究项目,必需符合伦理道德规范,按规定批准。在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,并注意保护患者安全,不得向患者收取相关费用。 6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术,对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目,必须遵循医学伦理与职业道德,严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规,医院与医师应按照法规要求报批,未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 7、新技术、新业务在临床正式应用后,医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准,并列入质量考核范围内。 二十、临床检验危急值报告制度 1、“危急值”是指当这种检验结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可难挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。 2、医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值,并要对危急界限值项目表进行定期总结分析,修改,删除或增加某些试验,以适合于本院病人群体的需要,关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。 3、建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序,并在《检验危急值结果登记本》上详细记录(记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目),有关人员都应按此程序办理。 4、临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别,若与临床症状不符,要关注样本的留取存在缺陷,如有需要,即应重留取标本进行复查。 5、在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程,并对所有和危急界值试验有关的工作人员,包括医护人员进行培训。 6、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作,每年至少要有一次总结,重点是追踪了解患者病情的变化,或是否由于有了危急值的报告而有所改善,提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 7、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件,积极创造条件,逐 43 步建立检验医师制。 二十一、检验标本采集、运送制度 1、检验部门应制定标本采集规范,包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容,要对相关医务人员进行教育与培训,使员工能知晓和遵循,避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。 2、采集到的标本应有唯一性的识别标志,对有条件的医院应推行条形码识别系统。 3、标本应在规定的时限内及时送达检测,避免因暂存环境与时间的延缓,而影响标本检测结果的真实性,不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。 4、建立标本验收、登记、处理的工作程序,对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见,不得上机检测,更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床,危及救治质量与病人安全。 5、为确保生物安全性与严防医院感染,应逐步采用真空管采血,盛放标本运送工具应加盖密闭,不得敞开运送,检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 6、具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本,在采集后应由专人用专门盛具及时送检。 7、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件,有紧急处理的程序与措施。 二十二、患者评估管理制度 1、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。 2、对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责,是重要的质量管理监控环节。 3、执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士,或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。 4、患者评估的重点范围,但不限于:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等。 5、病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用,为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持,注意患者隐私保护,病人评估记录文件进入住院病历。 6、医院有患者评估操作规范与程序,包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 7、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径,对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗活动。 二十三、手术分级管理制度 44 1、医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录,各级医师的授权、定期技能评价及资格变更,审定新技术的疗效、安全性、可行性等。 2、医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别,建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序,各类探查性(如:腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。 3、各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下,根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平,确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权,再授权是依实际能力提升而变,不随职称晋升而变动。 4、对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师,应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后,方可从事临床诊疗活动。 5、对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术(诊疗技术),必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。 6、严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施,手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括:诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、 术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。 7、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者(或第一助手)向病人(或委托授权人)及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之,并有签字认可。 8、如果手术过程中手术方式因故需要变更时,需要向其亲属(或委托授权人)交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人(或委托授权人)及其家属同意。 9、手术/或有创操作记录应由手术者(或第一助手)负责在术后24 小时内完成书写,详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况,附有必要的图示说明,必要时可有影像记录;术后首次病程录应由由手术者(或第一助手)负责在术后8 小时内完成书写,除记述手术的重点内容外,还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。 二十四、首诊负责制 1、病人首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师,须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理,并认真书写病历。 2、诊断为非本科疾患,需请其它科室会诊。若属危重抢救病人,首诊医师必须及时抢救病人,同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3、被邀会诊的科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科 45 室医师书面交待。 4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。 5、两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决,不得推诿。 6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重病人抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7、首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先抢救,同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8、首诊医师抢救急、危、重症病人,在病人稳定之前不得转院,因医院病床、设备和技术条件所限,须由二线医师亲自察看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院的病人,须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二十五、医师外出会诊管理制度 (一)医师外出会诊是指医师经医院批准,为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准,不得擅自外出会诊。 (二)医务管理部门接到会诊邀请(用书面文件、或电话、或电子邮件等方式)后,在不影响本院(科)正常临床工作和医疗安全的前提下,应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院(科)正常临床工作,但存在特殊需要的情况下,应当医院领导批准。有下列情形之一的,医院不得派出医师外出会诊: 1、会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的; 2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的; 3、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的; 4、卫生行政部门规定的其他情形。 (三)会诊医师应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。 (四)医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 (五)医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请医疗机构,并终止会诊。 46 (六)医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 (七)医师会诊结束后,应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。 (八)会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行,差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费,不得违反规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受或者索要患者及其家属的钱物,不得牟取其他不正当利益。 (九)建立医师外出会诊管理档案,并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。 二十六、患者知情同意告知制度 1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利,患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况,决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权,对不能完全具备自主行为能力的患者,应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录,并对临床医师进行相关培训,由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者,履行签字同意手续。 5、对急诊、危重患者,需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时,在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达,病情可能危及患者生命安全时,应紧急请示报告科主任、医务处,院总值班批准。 6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等,对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后,方可实施。 7、如果病人对检查、治疗有疑虑,拒绝接受医嘱或处理,主管医师应在病程录中作详细记录,向病人做出进一步的解释,病人仍拒绝接受处理等情况,也应在病程记录中说明,并向上级医师或科主任报告。 8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗,则不可实行,但应告知可能产生的后果,由病人或委托人在知情同意书上签字。 9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况,由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 47 11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前,必须有病人直系亲属的签字同意;国家有法规规定需行尸检(如传染病)及因司法工作需要进行尸检者除外。 二十七、急危重病人抢救及报告制度 1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救,包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救,特殊治疗,包括特殊化疗方案,尤其非常规、有创、特殊治疗及检查,各主管医师必须报告科主任,按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。 2、上述诊治活动需要外请专家协助时,经科主任同意后,上报医疗管理部门和分管院领导,并负责组织安排专家会诊讨论。 3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配,由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜, 4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报,书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是,如实报告病例情况。 5、上述所有医疗活动,必须严格按照医院有关医疗管理程序,逐级负责,责任到人,严格纪律,避免发生一些不必要的技术纠纷。 6、如未履行医院有关规定,造成医疗纠纷、医疗事故者,将按照有关法律法规对当事人追究责任。 二十八、住院病历环节质量与时限基本要求 根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定,基本要求是 (一)病案首页:准确地填写首页各个项目,对个人信息要核实、不能空项。 (二)入院记录: 1、要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。 4、现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确,有鉴别诊断相关资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全;要求全面、系统地进行记录。 7、有专科或重点检查:具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 (三)病程记录: 1、首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 2、日常病程记录要求: 48 3、对病危患者每天至少记录一次病程记录。 4、对病重患者至少二天记录一次病程记录。 5、对病情稳定的患者,至少三天记录一次病程记录。 6、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 7、要记录更改重要医嘱的原因。 8、辅助检查结果异常的处理措施。 9、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 10、要有出院前一天病程记录,内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 11、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 (四)上级医师首次查房记录:主治医师应当于患者入院48 小时内完成,内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 (五)上级医师日常查房记录要求: 1、病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 2、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 (六)手术科室相关记录(含介入诊疗) 1、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 2、术前一天病程记录/术前小结 3、中等以上的手术要有术前讨论,应在手术医嘱下达之前完成 4、手术记录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名,应于术后二十四小时内完成 5、术后首次病程记录要及时完成; 6、术后连续记录三天病程记录,此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 (七)辅助检查: 1、住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。 2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 3、对辅助检查阳性与重要阴性结果,应在收到报告后48 小时有分析记录 4、对属医院规定的检验“危急值报告”结果,收到后有分析记录。 (八)医嘱单的基本要求: 1、字迹清晰、无错别字自造字,不允许有任何涂改。 2、打印病历不能有重复拷贝,要符合有关规定。 3、医嘱执行与停止均须有手签全名及时间,要能辨认。 4、医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间, 49 应当具体到分钟。 (九)知情同意书: 1、手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署;内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 2、特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署;内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 (十)出院记录: 1、内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 2、与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 3、住院病历必须在患者出院(或死亡)后二十四小时内完成所有项目的填写,包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。 (十一)讨论记录 1、疑难病例讨论会:对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成,并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 2、死亡病例讨论会:凡死亡病例,一般应在患者死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告做出后一周进行,要有完整的讨论记录,有死亡原因分析,并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 (十二)住院病历的其它记录应在规定的时间内完 1、住院医师变更交接,应在交班前由交班医师完成交班记录,接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成; 2、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成,转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成; 3、抢救记录应在抢救结束后六小时内完成; 4、患者入院不足二十四小时出院的,应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录; 5、患者入院不足二十四小时死亡的,应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。 二十九、中医科工作制度 1、各医院都要设立中医门诊,有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房,加强中医科室的建设,继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。 2、医院中医科的病房,由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定,诊断、治疗以中医方法为主,必要时可铺以西医治疗。 3、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则,按照“中医或中西结合病历(包括门诊病历)基本 规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁,要签全名。 50 4、对于年老经验丰富的中医,应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师,作为助手,继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。 5、有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作,认真带好进修、实习人员,定期开展中医学术活动。 6、积极采集民间土、单、验方,进行整理、筛选、验证,对确有疗效的要推广应用。 7、有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。 三十、针灸室工作制度 1、严格无菌操作,严密消毒,使用一次性针,防止交叉感染。 2、凡留针治疗者,术者不得离开岗位,注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。 3、采取措施,预防晕针、滞针和断针,如有发生,迅速处理。 4、使用电针时,应首先检查机器是否完好,输出是否正常,并根据病情,选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭,输出扭至零位。 5、经常检查针具是否完好,如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。 6、针灸要严格遵守操作规程,注意解剖部位,防止发生意外。 三十一、理疗科工作制度 1、定期讨论在贯彻医院(理疗方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件 2、凡需理疗者,由医师填写治疗申请单,经理疗科医师检诊后,确定治疗种类与疗程。 3、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项;治疗中细心观察,发现异常及时处理;治疗后认真记录。 4、理疗工作人员应经常深入病房,了解病情,观察疗效,介绍理疗方法,更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病员,可到床边会诊及治疗。 5、疗程结束后,应及时作出小结,存入病历供临床科参考。需继续治疗时,应与理疗科研究确定。因故中断理疗,要及时通知理疗科。 6、进行高频治疗时,应除去病员身上一切金属物,注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时,切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材,电疗前,必须检查导线接触是否完善,板极有无裂纹、破损,否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时,所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得触摸机器。 7、爱护理疗仪器,使用前检查,使用后擦拭,定期检查维修。要避免震动损坏。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。 8、体疗病员,由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗 51 作用及注意事项。 第四章 护理工作制度 一、护理部工作制度 (一)护理部有健全的领导体制,实行三级管理,对科护士长、护士长进行垂直领导,或实行总护士长与护士长二级管理体制。 (二)护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。 (三)护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 (四)护理部有年计划、季度计划、周工作重点,并认真组织落实,年终有总结。 (五)建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 (六)健全科护士长、护士长的考核标准,护理部每月汇总科护士长、护士长月报表,发现问题及时解决。 (七)全面实施以病人为中心的护理服务。 (八)护理质量控制工作: 1、由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划,月有检查重点,有记录,并有改进措施及奖惩制度。 2、护理部深入科室查房,协助临床一线解决实际问题。 3、每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。 4、坚持夜班督导查岗制,不定期检查,每周抽查不少于二次,并有记录。 5、建立护理不良事件报告体系,以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 (九)组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动,将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。 (十)组织定期不定期召开相关工作会议,如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。 (十一)教学工作: 1、有各类人员(护生、进修生、在职护士等)的教学计划,有考核,有总结;各病房设临床教学老师。 2、组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动 (十二)定期对护理人员岗位技术能力评价工作 52 二、值班与交接班制度 1、根据医院和科室的情况实行轮流值班,每班人员运用护理程序针对病人个性化情况实施整体护理。 2、值班人员应坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时实施。 3、值班人员必须在交班前完成本班的各项常规工作,做好各项护理记录,整理好物品,为下一班做好准备。需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做详细交代,与接班者共同做好交接后方可离开。 4、值班、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清时,应立即查实、确认。 5、各班交接时均要相互进行书面、口头、床前交接。 附:十二不交不接 1、护士仪表不整洁,不交不接。 2、本班工作未完成,不交不接。 3、未为下一班做好准备工作,不交不接。 4、上一班及本班医嘱未查对,不交不接。 5、治疗室、办公室不整洁,不交不接。 6、器械物品借出未还,不交不接。 7、毒、麻、限剧药品与基数不符,不交不接。 8、抢救物品不全或损坏,不交不接。 9、重危病人病情动态记录不清,不交不接。 10、危重病人床单元不整洁,不交不接。 11、输血、输液不通畅,不交不接。 12、各种引流管不通畅,不交不接。 三、分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间,医师根据患者病情和生活自理能力确定护理等级,下达医嘱,护理人员实施不同级别的护理。 分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别,并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同颜色标记。特级护理为橙色,一级护理为红色,二级护理为黄色;三级护理可无标识。 (一)特级护理 具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理: 1(病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; 2(重症监护患者; 3(各种复杂或者大手术后的患者; 4(严重创伤或大面积烧伤的患者; 5(使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者; 53 6(实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者; 7(其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。 护理要点: 1(严密观察患者病情变化,监测生命体征; 2(根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 3(根据医嘱,准确测量出入量; 4(根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道 护理及管路护理等,实施安全措施; 5(保持患者的舒适和功能体位; 6(实施床旁交接班。 (二)一级护理 具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理: 1(病情趋向稳定的重症患者; 2(手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; 3(生活完全不能自理且病情不稳定的患者; 4(生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。 护理要点: 1(每小时巡视患者,观察患者病情变化; 2(根据患者病情,测量生命体征; 3(根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 4(根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道 护理及管路护理等,实施安全措施; 5(提供护理相关的健康指导。 (三)二级护理 具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理: 1(病情稳定,仍需卧床的患者; 2(生活部分自理的患者。 护理要点: 1(每2小时巡视患者,观察患者病情变化; 2(根据患者病情,测量生命体征; 3(根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 4(根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施; 5(提供护理相关的健康指导。 (四)三级护理 具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理: 54 1(生活完全自理且病情稳定的患者; 2(生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点: 1(每3小时巡视患者,观察患者病情变化; 2(根据患者病情,测量生命体征; 3(根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 4(提供护理相关的健康指导。 四、查对制度 (一)医嘱查对 1、转抄医嘱后,应做到经第二人核对确认后,方可执行。 2、医嘱应班班查对,转抄医嘱者与核对者均须签全名。 3、临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后,方可执行。 4、抢救病人时对医生下达的口头医嘱,执行者须复诵一遍,待医生确认无误后方可执行。并及时补开医嘱。保留用过的空安瓿,经二人核对后再弃去。 5、整理医嘱单后,必须经第二人查对。 6、护士长每周总查对医嘱一次。 (二)服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”:三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查;八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 2、备药前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质,安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对无误后,方可执行。 4、易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史;使用毒麻、限剧药物时,要经过反复核对,用后安瓿及时交回药房;用多种药物时,要注意有无配伍禁忌,注意用药后反应。 5、发药、注射时,如病人提出疑问,应及时查清,方可执行。 (三)输血查对制度 1、严格执行三查八对制度。 三查:查血的有效期、血的质量(有无溶血或血凝块)、输血装置是否完好。 八对:床号、姓名、住院号、血袋(瓶)号、血型(ABO和RH)、交叉配血试验结果、血液种类、剂量。 2、护士取血时,必须同检验人员一起核对无误后,方可取回;输血前交叉配血报告及血袋 (瓶)标签内容必须经二人核对无误后,方可执行。 55 3、输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕,应保留血瓶(袋)24小时,以备必要时送检。 (四)手术查对制度 1、六查十二对: 六查:(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。 十二对:科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 2、手术取下标本,巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对,并双方签字。 (五)饮食查对制度 1、每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对病人床前饮食标志,查对床号、姓名、饮食种类,并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 2、发放饮食前,查对饮食单与饮食种类是否相符。 3、开餐前在病人床头再查对一次。 4、对禁食病人,应在饮食单和床尾设有醒目标志,并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 5、因病情限制食物的病人,其家属送来的食物,需经医护人员检查后方可食用。 (六)供应室查对制度 1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时,查对名称、消毒日期。 3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。 五、医嘱执行制度 1、护士应遵照医嘱为病人实施各种治疗和护理。 2、值班护士必须认真阅读医嘱内容,并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间,填写各种执行卡。 3、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查八对”。 4、除抢救病人外,一般不执行口头医嘱。抢救病人时对医生下达的口头医嘱,护士应复述一遍,确认无误后再执行,并监督医生补开医嘱。 5、对有疑问的医嘱问清后再执行。 6、护士每班要查对医嘱,每周由护士长组织查对一次,做好查对记录。 六、病房护理工作制度 1、新病员入院每天测体温、脉搏二次(06:00—14:00)连续三天;体温(口温)在39?以上,每四小时测一次;体温在38、9?—38?,每天测四次(06:00—10:00— 56 14:00—18:00);体温在37、9?—37、5?,每天测三次(06:00—14:00—18:00)至正常后连测三天。一般病员每天14:00测体温、脉搏一次。手术病人常规测三天,每天三次,如发热,按发热病人测量。病重、病危每班一次。转科按新入院测量。每天问大便一次(记录前一天14:00至当天14:00的大便次数)。新入院病员测血压及体重一次(7岁以下小儿酌情免测血压)。其他按常规和医嘱执行。 2、病员入院后,应根据病情决定护理分级,并作出标记。(详见分级护理制度) 特级护理:病情危重,需随时进行抢救的病员。 严密观察患者病情变化,监测生命体征;备齐急救器材、药品,随时准备急救;正确实施基础护理和专科护理,预防并发症,及时准确地填写特护记录。 一级护理:病情趋向稳定的重症患者、大手术后及需严格卧床休息的病员。 卧床休息,生活上给予周密照顾;密切观察病情变化,每小时巡视一次;认真做好晨、晚间护理;根据病情更换体位,预防并发症。 二级护理:病情稳定仍需卧床的患者、生活部分自理的病员。 适当地做室内活动,生活上给予必要的协助;注意观察病情变化,每两小时巡视一次。 三级护理:一般病员。 在医护人员指导下生活自理;每三小时巡视一次,注意观察病情。根据病情参加一些室内、外活动。 七、病房管理制度 1、病房由护士长负责管理,病区医师积极协助。 2、积极开展病区健康教育工作,向病员宣传、普及防病治病、身心保健知识。 3、保持病房整洁、舒适、安静、安全,避免噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4、统一病房陈设,室内物品和床位要摆放整齐,固定位置,不得随意搬动。 5、保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫两次,每周大清扫一次。 6、医务人员必须穿戴工作服帽,着装整洁,必要时戴口罩。病房内不准吸烟。 7、病员被服、用具按基数配给病员管理,出院时清点收回。 8、护士长全面负责保管病房财产、设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因,按规定处理。管理人员调动时,要办好交接手续。 9、定期召开病人座谈会,征求意见,改进病房工作。 10、病房内不得接待非住院病人,不会客。医师查房时不接私人电话,病人不得离开病房。 附1:病房工作人员守则 1、对新入院的病员介绍住院规则和其它有关情况,了解病人的思想和要求,鼓励病员树立战胜疾病的信心。 57 2、对病员的态度要亲切和蔼,语言要温和,避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求,应耐心劝解,既要体贴关怀又要掌握治疗原则。 3、有关病情恶化,预后不良等情况,不要直接告诉病员,必要时由负责医师或上级医师进行解释。 4、不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误,以免造成不良影响。 5、在检查、治疗和处理中要耐心细致,选用合适的器械,不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时,如换药、洗胃、灌肠、导尿等,应用屏风挡遮或到治疗室处理。 6、尽可能对危重和痛苦呻吟的病员分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静,尽力避免影响其他病员。 7、对手术的病员,术前应做好解释安慰工作,以消除病员的恐惧和顾虑;术后要告诉病员良好的转归情况,使其安心休养。 8、合理安排工作时间,避免紊乱嘈杂,早晨6时前,晚上9时后及午睡时间,尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下,有些处置可待病员醒后施行。 9、保持病房空气流通,大、小便器随时洗刷。痰盂、污物桶和垃圾要及时处理。卫生间随时洗扫,保持清洁卫生。 10、按照病员的病情,安排生活起居,建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。 11、重视病员的思想工作,对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题,应尽可能设法解决。 附2:住院规则 住院病员应遵循和做到以下各项: 1、听从医护人员的指导,与医护人员及病区其他工作人员密切合作,服从治疗和护理,安心休养。 2、遵守病房作息时间,不得随意外出或院外住宿,如有特殊情况,须经医师批准后方可离开。 3、经常保持病室内外环境整洁与安静,不随地吐痰,不在病区内吸烟,不得大声喧哗。 4、不得私自邀请院外医师诊治,不得向医师提出不合理的诊疗要求或指名要药,不得随意到院外购药服用。 5、未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病案及其他有关医疗记录。 6、饮食须遵循医师的要求,不能随便更改;院外送进的食物,需经医师或护士同意后方可食用。 7、应爱护公共财物,如有损坏按价赔偿。 8、不得乱串病房或自行调换床位,非探视时间不得会客。 9、除必需的生活用品外,其它物品不得带入病房。贵重财物自行保管,严防遗失。 58 10、随时对医院工作提出意见,帮助医院改进工作。 上述各项如有违反,院方将给予劝阻教育,必要时通知原工作单位或请有关部门处理。 八、消毒隔离制度 1、护理人员上班时间应着工作服,并保持工作服清洁、整齐、干燥。 2、护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手,必要时用消毒液泡洗。无菌操作时,严格遵守无菌技术操作原则。 3、各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌,消毒液定期更换。 4、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,定期检查无菌物品是否过期,用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记。 5、凡受到污染的可重复使用的物品,按照污染源的不同进行清洗消毒处理,并选择不同的消毒灭菌方法,以保证消毒灭菌效果。 6、在感染管理科的指导下,做好医院内医疗用品的消毒隔离工作。 九、危重病人抢救制度 1、发现病人病情变化时,护理人员应立即实施必要的救治,同时通知医师,并配合抢救。 2、参加抢救的护理人员分工协作,迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。 3、执行口头医嘱时应复诵一遍,确认无误后方可执行;执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法;抢救结束后由医师及时补开医嘱;抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。 4、严密观察病情变化,及时报告医师并准确记录。 5、全面评估病人,根据病人存在的护理问题,落实各项护理措施,并及时做好记录。 6、严格执行交接班制度,每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。 7、各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒,物归原位,处于备用状态。 十、护理安全管理制度 1、定期开展护理安全教育和相关法律知识教育,提高护理人员的法律意识和自我保护意识,强化护理风险管理意识。 2、落实各项护理规章制度,保证各项护理操作规范化。 3、按照《病历书写规范》要求,客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。 4、依据护理质量评价标准,定期进行检查、分析,及时发现护理安全隐患,及时纠正处理。 59 5、提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力,建立良好的护患关系,及时化解护患矛盾与纠纷。 6、协调护理工作与相关科室、部门的接口工作,发现问题,共同分析,查找原因,及时改进反馈。 7、对重大护理过失行为,应及时处理、登记并逐级汇报;及时组织相关人员进行讨论、分析发生的原因,确定过失行为的性质,提出处理意见和防范措施。 附:病区护理安全管理实施细则 1、严格执行分级护理制度,查对制度,交接班制度,危重病人抢救制度,消毒隔离制度,请示汇报制度等,配合医师做好各项工作,认真及时完成护理记录。 2、进行各种特殊治疗前,必须对器械、仪器详细检查其性能,严密消毒,严格执行无菌操作,严防医源性感染的发生。 3、凡进行各种特殊治疗前,必须与病员详细交代注意事项,必要时告知家属,以取得其密切合作,预防意外发生。 4、护士在执行医嘱时,如发现有错误或疑问,须立即向医师汇报,建议修改,未经医师许可前,不得擅自更改,必要时可以越级报告。 5、护士长对新入院病人亮职介绍,要求病人有任何需要和不满意先向护士长告知,护士长根据病人的要求来调整工作。临床护士执行入院宣教时,一定要进行住院安全宣教并记录。 6、护士应按护理常规经常巡视病室,发现问题及时与医生联系,及时处理。 7、随时向病人介绍医院各项制度和工作情况,使病员熟悉医院生活,安心修养,遵守院规,服从医师和护士指导。 8、一旦发生护理不良事件,及时登记汇报,积极采取补救措施,并进行讨论分析,提出防范措施。 9、保证抢救器材、药品处于完好、应急状态。 10、加强氧气的管理,切实做好“四防”(防震、防油、防火、防热),搬运时避免倾倒撞击,防止爆炸。氧气筒放于阴凉处、周围严禁烟火和易燃物品。 十一、护理不良事件报告制度 1、发生护理过失后,当事护士应立即报告护士长(或高年资护士)和当班医师,立即采取补救措施,以减少和降低由于过失造成的不良后果。 2、发生护理过失后,护士长在24小时内口头或电话向上级汇报,重大过失应立即汇报科主任和护理部。 3、发生护理过失的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留病人的标本,以备鉴定之用。 4、护理过失发生后,按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,分析原因,吸取教训,做好质量改进。 60 5、护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理过失的原因,并提出防范措施。 附:护理不良事件防范、处理措施 1、定期进行护理安全教育及护理安全检查,提高护理人员安全意识。 2、落实各项护理规章制度,严格履行岗位职责,认真执行交接班制度,查对制度,分级护理制度,危重病人抢救制度、消毒隔离制度等。 3、严格执行护理常规及操作规程,保证各项护理操作规范化。 4、各科室具备护理紧急风险预案,护士熟悉预案的流程。 5、定期进行护理人员培训和考核,加强护理质量检查,提高护理人员职业素质和服务技能。 6、护理过失发生时,当事人应立即采取补救措施,避免或减少不良后果的发生。科室要及时上报,组织讨论,并提出处理意见及有针对性的改进措施。 7、护理部定期组织护士长讨论,提出整改措施。 8、护理部对主动上报护理不良事件并积极整改的科室和个人予适当奖励。 十二、护理文件书写制度 1、护理文件必须用蓝(黑)墨水的钢笔书写,内容要求完整,真实,记录及时,书写整洁,清楚,逻辑性强,语句简练,层次分明,重点突出,术语确切,标点正确,不得涂改剪贴。 2、各项记录必须有完整的日期,按年、月、日顺序填写。 3、病历一律用中文书写,无正式译名的病名及药名可以例外。 ”表示,页数要填全,各项4、各种表格的楣栏项目必须填写完整,无内容者用“/ 记录结束时均要签全名。 5、各种症状和体征要用医学术语记录,度量单位必须用国家统一规定的公制名称书写。 6、凡药物过敏者在病历首页或体温单上用红笔注明过敏药物名称。 7、不用简化字,消灭错别字。 8、护理病历和各种专项记录(如麻醉单、内窥镜及各种影像、功能检查申请单、报告单)均按各种专业要求书写。 9、特别检查报告单,特殊化验单、常规化验单粘贴要分开,按日期顺序重叠瓦状粘贴整齐。 10、责任护士书写的护理病历、计划护理单、护理记录,责任护士组长或护士长应作认真修改,签全名以示负责,修改和签名一律使用红笔,对修改过多,字迹潦草、出格、跨行的护理文件,应重新抄写。 十三、住院病历管理制度 1、住院病历由护士负责管理。病历仅限于本病区医师与护士使用,任何人不得外借,其他人员未经同意一律不得擅自使用。 61 2、病历车应24小时上锁,钥匙由值班护士负责保管(日班由主班负责保管)。 3、使用病历时,医师应按规定填写借用登记,归还时注销。借用期间,如发生病史遗失,概由借用者负责。 4、抢救病人时,因情况紧急,无需立即登记,但病历应在当班医师及护士的视野之内。抢救结束,医师书写病史记录后立即放回病历车。 5、如因检查、治疗、会诊等需用病历时,应由护送人员按规定填写借用登记并负责保管,当天必须归还科室。 6、各班护士必须做好病历及钥匙的交接班工作,一旦发现有病历遗失,必须立即向护士长、科主任汇报,根据病历保管规定,追究相关人员的责任。 7、病区医师、护士无权向病人或家属提供或复印病历,如有纠纷或诉讼需要,日间通过医务科,双休日、节假日及夜间需通过总值班,在家属在场的情况下封存客观病史,次日交与医务科,方能启动复印程序。 8、复印病史程序详见医务科制订的有关规定。 十四、护理质量管理制度 1、成立护理质量管理委员会。 2、建立病区护理质量管理小组,制定护理质量管理实施方案。 3、对全体护理人员进行质量管理教育,组织其参加质量管理活动,重视发挥病区质量管理小组和护士长的质控作用,以保证护理质量的持续改进。 4、护理部每月组织护理质量检查1次,护士长每月有计划的检查护理工作质量,每周检查不少于1次,并有记录。 5、护理部经常深入病房,检查护理工作质量,每周不少于1次。 6、每月护士长组织一次护理质量考核,每季度护理部进行一次全面护理质量考核,对考核结果进行反馈,科室提出针对性整改措施。 7、护理质量管理委员会每季度召开一次质管会议,对本季度的护理质量进行评价、分析、并有整改措施。病区护理质量管理小组对本病区的护理质量每月进行一次评价、分析、并有改进措施。 十五、给药制度 1、护士必须严格根据医嘱给药,不得擅自更改,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药,避免盲目执行。 2、了解患者病情及治疗目的,熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用,向患者进行药物知识的介绍。 3、严格执行三查八对制度。 三查:操作前、操作中、操作后查。 八对:床号、姓名、须用药的药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。 4、治疗前,护士要洗手、戴帽子、口罩,严格遵守操作规程。 62 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验),并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果,如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单,填写药物不良反应登记本。 6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、输液袋有无漏水、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时,要注意配伍禁忌。 7、安全正确用药,合理掌握给药时间、方法,药物要做到现配现用,避免久置引起药物污染或药效降低。 8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后,由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。 9、如发现给药错误,应及时报告、处理,积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 十六、病房药品管理制度 1、各病房药柜的药品,根据病种保存一定数量的基数,便于临床应急使用,工作人员不得擅自取用。 如针剂、内服、外用、剧毒药等 ) 分别定位存放 ( 毒2、根据药品种类与性质 ( 麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用),做到标记明确,每日检查,保证随时应用,并有专人负责领取与保管。 3、定期清点、检查药品,防止积压、变质,发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改,不得使用。 4、凡抢救药品,必须定放在抢救车上,或设专用抽屉加锁存放并保持一定基数,每日检查,编号排列,定位存放,保证随时应用。 5、患者个人的药物,应注明床号与姓名,单独存放,停药后及时退还药房,避免浪费。 十七、抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置,其他任何情况不得占用。 2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置,并有明显标记,不准任意挪用或外借。 3、药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部分应及时补充,放回原处,以备再用。 4、每日核对一次物品,班班交接,做到帐物相符。 5、无菌物品须注明灭菌日期,超过一周时重新灭菌。 6、每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。 7、抢救时抢救人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救常规程序,进行工作。 8、每次抢救病员完毕后,要做现场评论和初步总结。 63 附1:抢救周事制度 1、抢救室的所有仪器、药品等根据有关规定按时检查,凡性能良好、数量相符的,以“好”表示。 2、如有病人抢救时,使用后的仪器或设备,必须及时清理和消毒并再次检查其性能,记录于周事栏内。 3、如发生仪器故障,在周事记录栏内注明仪器故障日期、维修时间及维修人和护士长签名。 4、每周清扫卫生一次。 5、每周紫外线消毒一次。 6、抢救室必须由专人负责。 7、贵重仪器必须由专人负责。 附2:抢救器械、药品检查消毒规定 1、抢救车内药品和备物每天清点、检查并记录。 2、周一:检查抢救室仪器性能并记录。 3、周三:各种器械导管清理和消毒。 4、周五:打扫卫生、紫外线消毒并记录。 5、护士长必须每周检查一次,并用红笔记录。 6、抢救室药品、仪器等物品不得外借。 十八、治疗室工作制度 1、严格执行无菌技术操作规程及查对制度,严防事故、差错。进入治疗室必须穿工作服,戴工作帽及口罩。 2、器械、药品应分类定位放置,标签明显,字迹清楚。麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品,应加锁专人保管,严格交接班。 3、室内应分清洁区、污染区。无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置。治疗完毕将用过的物品清洗干净,送供应室消毒灭菌。 4、各类器械用具,每周大消毒一次;无菌持物钳以干保存以为主,每四小时更换一次;棉球缸每天更换;碘伏瓶每周高压消毒二次。 5、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期,超过失效期者重新消毒、灭菌。 6、室内保持整洁,每天消毒,每月采样做空气培养,结果要有记录。 附:无菌技术操作原则 1、无菌操作环境应清洁、宽阔,操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作,避免人群流动,尘埃飞扬。 2、无菌操作前,工作人员要穿戴整洁,口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩,纱布口罩应以6,8层纱布缝制,宽14cm,长16-18cm,带长30cm,一般情况下,纱布口罩应每4-8小时更换,但一经潮湿细菌易于穿透,应立即更换。刷洗双手,必要时修剪 64 指甲。 3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置且有明确标志。无菌物品不可暴露于空气中,应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期,按失效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天,过期或受潮应重新灭菌。 4、进行无菌技术操作时,应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区,如已铺了的无菌盘内面,已消毒的手术野和穿刺部位等。 5、进行无菌操作时,操作者身体应与无菌区保持一定距离;取放无菌物品时,应面向无菌区;取用无菌物品时应使用无菌持物钳;手臂应保持在腰部或治疗台面以上,不可跨越无菌区,手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷噎。用物疑有或已被污染应予更换并重新灭菌。 6、一套无菌物品只供一位病人使用,以防交叉感染。 十九、换药室工作制度 1、严格执行无菌操作规程,进入换药室要穿工作服、戴工作帽,操作前洗手、戴口罩,工作态度严肃认真,动作轻柔,以减轻病人痛苦及恐惧感。 2、换药物品及各无菌包需保持无菌,并注明灭菌失效日期。超过有效期的物品一律不得使用,必须重新灭菌。换药物品一经打开,超过24小时须重新灭菌。 3、换药物品及各无菌包每周大消毒一次,器械消毒液每周更换两次。 4、做到换药物品一人一套,一用一消毒,防止交叉感染发生。 5、对清洁和污染伤口,要分先后并在固定位置处理。 6、特殊感染不得在换药室处理。应隔离处理,换下敷料焚烧处理。 7、保持室内整齐、清洁,每日擦拭、消毒一次,每月做细菌培养一次,并做好物体表面、地面的消毒工作。 8、严格执行管理制度,无关人员不得入内。 9、各类外用药品,瓶签标志要明显,字迹要清楚。 二十、患者入院、出院、转科制度 一、入院 1、住院患者持门诊病历,由导诊人员陪同办理住院手续,并送入病房,急诊患者由医护人员送入病房。 2、病房办公室护士热情接待患者,安排床位,通知主管医生,责任护士向患者及家属介绍病区环境和住院规则等有关内容。 3、住院患者遵守病房作息时间,未经医生允许不得私自外出,否则按自动出院处理,外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。 4、新入院患者24小时内完成卫生处置和护理记录单的书写。 二、出院 1、护士提前告知患者出院时间,做好出院准备。 65 2、医生开出院医嘱后,值班护士根据医嘱注销一切治疗卡,结清帐目,整理病历。 3、患者及家属办理结帐手续。 4、责任护士为患者做好出院健康指导。 5、出院前征求患者意见或建议。 6、患者离开病房时,护士要热情送出病房。 7、做好终末消毒。 三、转科 1、病人需转科治疗时,由经治医师填写会诊单,值班护士按时送至会诊科室,当会诊科室同意转科时,方可办理转科手续,同时报住院部。 2、转出科医师下达转科医嘱,书写转科记录,值班护士按规定要求整理病历,注销各种治疗、护理,取下一览表登记卡、床头卡、携带病历、X线片等病案至病人转入科室,与值班护士交待病情及治疗情况,重病人当面交清病情,检查各管道是否畅通,皮肤有无压伤,及时通知有关医师接诊。 3、转入科医师按新入院病人检诊规定书写转入记录。值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则,遵医嘱执行各项护理。 二十一、探视、陪伴制度 1、探视病员要按规定时间,每次探视要领取探视证(牌),每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。 2、探视危重病员,可持病危通知单,随时给予探视。 3、陪伴需严格控制,确需要陪伴者由医师决定,值班护士发给陪伴证。陪伴停止,将证收回。 4、探视和陪伴人员必须遵守院规,听从医务人员的指导,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,不得私自将病员带出院外,不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜,不要吃病员的食品和使用病员的用具,不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静,不准吸烟。要爱护公物,节约水电。 5、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品,应负责赔偿。 二十二、健康宣教制度 1、门诊大厅设咨询台,设专职健康咨询人员,负责解答来院患者有关健康教育的问题,提供有关健康宣教资料。 2、开诊前导诊护士进行集中宣教,开诊后对候诊患者进行疾病的健康教育,患者就诊后导诊护士要进行检查前及用药指导。 3、病人进入病区后,病区护士(小组护士)向病人进行入院宣教,包括介绍管床医生、护士,住院须知,病区制度,病区环境。 4、对需做检查的病人要进行检查前宣教,并由外勤护士陪护病人到功能科室检查。 5、对需做手术的病人要进行手术前宣教,包括心理疏导、手术方式、麻醉方法、 66 术前准备的内容、术后注意事项及康复方法等。 6、在给药前要进行药物知识的讲解。 7、巡视病房或护理病人时,随时对病人所患疾病进行宣教。 8、恢复期的病人要进行出院前有关注意事项的指导,包括心理卫生、用药指导、饮食、睡眠、活动、康复训练等。 9、门诊和病房设健康教育宣传栏,护士长设定专人负责每季度更换一次。 10、宣教方法:讲解、健康教育手册、宣传卡片、录像、示范演示等。 二十三、输液巡视制度 1、输液病人均要建立输液卡,认真、详细记录病人床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、加药时间及加药者签名。 2、当班护士必须严格按分级护理要求加强巡视,巡视输液患者时做到“四看、一注意”:一看输液瓶内剩余的液量和性状;二看茂菲氏滴管内的液面与滴速; 三看输液皮管内是否有气泡、各连接处是否连接固定牢靠、更换液体时注意是否有变色反应等;四看注射部位针头固定是否良好、局部是否有肿胀和渗出;注意观察患者的输液用药反应与全身情况。一旦发现异常,应立即报告医生给予相应处理。及时正确记录用药、滴速、余量及输液情况等,记录者签全名。 3、责任护士做到“三有数、三及时、三交待”: 三有数——对输液病人心中有数,特殊用药心中有数,更换液体拔针时间心中有数;三及时——巡视、观察及时,处理问题及时,换药拔针及时;三交待——药物作用和副作用交待清楚,输液速度交待清楚,液体输入所需时间交待清楚。 4、加强心理护理,了解病人的心理状态,有针对性地给予解释、疏导,及时解决病人的心理问题。 5、交接班时,交班者和接班者共同对输液未结束的病人进行床边交接,密切观察病人的病情和输液情况。 二十四、保护约束制度 1、实施保护约束时,工作人员态度和蔼,说明目的,消除病人的恐惧,避免动作粗暴。严禁用约束惩罚病人。 2、对被保护约束病人,应定时喂开水和足够营养,及时处理大小便,保持床褥清洁干燥,防止压疮发生。 3、被保护约束的病人应单独安置重病室,加强巡视,防止受其他病人袭击、伤害或解脱约束发生意外。 4、被约束的肢体必须始终处于功能位置,约束带松紧度应适中,经常检查有无肢体发绀、红肿情况,有无自行解脱现象,一旦症状有所改变或病人安静入睡后即解除约束。 5、病人及约束带应在床旁交接,内容主要为约束带松紧度及数目、床褥及衣裤是 67 否干燥清洁,并作好重点交班和记录。 6、凡属下列情况的病人可考虑保护约束:(1)极度兴奋躁动,伴有躯体疾患、用药及短时间内难以控制其躁动者。(2)各种原因引起的谵妄状态。(3)癫痫伴有意识障碍。(4)治疗需要,如胰岛素治疗,输液或其他治疗不合作者。(5)其他特殊情况允许暂时保护者。 二十五、压疮风险评估与报告制度 1、各病房对新入院的患者应做好入院评估,发现患者带入压疮,应报告护士长,填写“压疮报告表”,经护士长审核后上报护理部。 2、每位住院患者均应进行压疮危险因素评估,特别是卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者,必须进行Braden评分筛查。 3、Braden评分?18分者,床旁悬挂警示标识、填写压疮风险评估表,并采取措施,预防压疮发生。压疮15-18分,提示轻度危险,24小时内报告责任组长;13-14分,提示中度危险,24小时报告护士长;10-12分,提示高度危险,24小时内报告护理部,请院内会诊,符合难免压疮申报条件者申报难免压疮,将资料报护理部;?9分提示极度危险,24小时内报告护理部,请院内会诊,对易患压疮的患者进行动态评估,间隔时间,1周,极度危险每天至少一次。 4、发生压疮时,按要求填写“压疮报告表”并上报,对压疮及高危患者加强管理,定期监控,做好记录。 5、根据压疮分期及患者情况采取治疗措施。 6、护理部定期督查。 二十六、急诊室工作制度 1、各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作,轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。 2、对急诊病员应以高度的责任心和同情心,及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危重病员应立即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员,应在急诊室就地组织抢救,待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 3、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善,保证随时可用。由专人管理,放置固定位置,便于使用,经常检查,及时补充、更新、修理和消毒。 4、急诊室工作人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。 5、急诊室应设立若干观察病床,病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历,开好医嘱,密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。 68 6、遇重大抢救,需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员,在积极救治的同时,要及时向有关部门报告。 7、急诊病人不受划区分级的限制,对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系,取得同意后,方得转院。 二十七、注射室工作制度 1、布局合理,男女分室注射。保持室内清洁、整齐。 2、各种注射应严格按医嘱执行。对易致过敏的药物,必须按规定做好注射前的过敏试验,并记录。 3、严格执行查对制度,对病员热情、体贴。认真检查药品的质量、有效期、配伍禁忌,核对病历、病人的姓名、药名、剂量、用法、时间、易致敏药物的皮试结果等。 4、严格执行无菌操作规程,操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证无菌物品在有效期内使用和消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。 5、密切观察注射后的情况,注射易致敏药物后,需留病员观察十分钟,如发生注射反应或意外,应及时进行处置,并报告医师。 6、准备抢救药品器械,放于固定位置,定期检查,及时补充更换。 7、室内每天要消毒,定期采样培养。 8、严格执行消毒隔离制度、防止交叉感染。 二十八、手术室工作制度 1、凡在手术室工作人员,必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2、进手术室见习、参观,二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意;三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者,应接受院方医护人员的指导,不得任意游走及出入。 3、手术室的药品、器材、敷料,均应有专人负责保管,放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查,以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借,如外借时,须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志,加锁保管,根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 4、无菌手术与有菌手术应分室进行,如无条件时,先做无菌手术,后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目,并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。 5、手术室在夜间及假日应设专人值班,以便随时进行各种紧急手术。 6、手术室对施行手术的病员应作详细登记,按月统计上报。协同有关科室研究感染原因,及时纠正。 7、手术室应每周彻底清扫消毒一次,每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。 69 8、负责保存和送检手术采集的标本。 9、手术通知单须于术前一日交手术室以便准备,急症手术通知须主治医师或值班医师签字。 10、接手术病人时,要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位,防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。 二十九、产房(分娩室)工作制度 1、分娩室每日二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。 2、分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备,做到专人保管,定期检查、补充和更换。 3、工作人员进入分娩室,必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时,应严格执行无菌操作规程。 4、值班人员应热情接待产妇,严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中,如有异常情况不能处理时,应及时报告上级医师。 5、严格交接班制度,接班者要测血压、听胎心,并做记录。 6、分娩室应保持清洁,定期搞好卫生和消毒,定期做细菌培养。有传染病的产妇,分娩时应采取隔离措施,分娩后及时消毒。 7、接产后,接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。 8、产妇在产后留分娩室观察一小时,无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕,抱给产妇辨认性别,全身检查,测验脚印、手圈、点眼等,送婴儿室。 三十、婴儿室工作制度 1、婴儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。 2、本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养,以便检出带菌者。新工作人员经体格检查,合格者才能进入。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观。严禁家属到室内探视新生儿。 3、工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩,穿好隔离衣,更换专用鞋。每次护理新生儿前后,应洗净双手。 4、婴儿室的面巾,产妇清洗乳头的棉棒,奶瓶、奶头、奶罩,新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时,应当予以隔离。 5、新生儿的手圈、床及包被外面,均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。 6、发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时,应在可能范围内予以处置并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重,生后2,4天口服或接种卡介苗。 7、婴儿室内的器械、物品均应固定专用。 8、每次交接班除书面报告外,要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上 70 要书写清楚,并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。 9、新生儿使用热水袋,温度不宜超过摄氏49度。热水袋应加布套,切勿贴近新生儿身体以免烫伤。 10、婴儿室沐浴盆每日消毒一次。在面盆不足时,用过一次,应用肥皂手巾擦洗清洁。有条件的医院最好每天沐浴。 11、婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。 三十一、供应室工作制度 (一)及时供应各科室医疗器材、敷料,并保证绝对无菌。供应器材的范围由各院自行规定。 (二)在供应器材类别以内的物品,由供应室按月造预算,向有关科室请领。凡需要新添或改装医疗器械时,必须经院长或主管业务副院长批准。 (三)供应手续: 1、在供应器材范围以内的用品,除不便携带者外,一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数),由供应室每日定时送各科室,采取收旧补新的方法主动供应。 2、凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物,则由科室自借和归还。 3、各科室如需特殊器材,应预先通知,以便准备。 4、供应物品如有错误和损坏,应立即通知供应室,以便及时了解、纠正和补换。 5、凡沾有脓血的器械,须由科室立即洗涤清洁,以免凝固损坏。传染病用过之物品,由各科室先行消毒后方可退还。 6、凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者,一律不得再用。 (四)对准备器材、敷料的要求 1、所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损,做到每次用后一律换洗。 2、金属器械,每次清洗后擦油,以免生锈损坏。 3、各种针头应做到清洁、通畅、锐利,斜面的大小、针梗长度要符合要求。 4、玻璃类器皿应按规定冲洗清洁,严密灭菌。 5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开,单独保管。 6、橡皮用品应保存于较凉地方,冬天避免受冻,防止锐形折叠。手套应定期检查上粉,凡质量变软或有粘连时,一律不得再用。 7、所有物品,必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用,并注明灭菌日期、包扎人编号,以便检查。 8、敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面,无异物,大小适宜,使用前必须严格灭菌。 (五)消毒灭菌工作 1、根据物品性质采用适当的灭菌方法,严格掌握无菌程序和时间。 2、采用高压蒸气灭菌法时,灭菌前须检查包布是否双层并有无破损,物品是否清 71 洁,包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开,应严格掌握压力和时间,以保证灭菌效果。灭菌完毕后,必须待汽压表的指针下降至“0”处,方可打开锅门,以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能,注意高压灭菌器的保养工作,每次(日)使用前要洗刷一次。 3、拿取无菌物品时,必须洗净双手;灭菌时,戴口罩、帽子,穿工作服。 4、已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置,以免混淆。 5、凡不用高压灭菌的物品,则用煮沸法,如玻璃、搪瓷类,应放入冷水中,待水煮沸后煮10分钟;橡皮类则须待水温后放入煮10分钟。 6、不适用以上方法者可用化学药品消毒,如刀、剪、膀胱镜、肠线等,浸泡前必须洗刷清洁,所用消毒溶液应定期更换(容器应消毒)。 (六)操作室每月做空气细菌培养一次,消毒物品按规定抽样培养。 (七)每周大清扫卫生一次,水池经常用消毒液刷洗。 (八)下班前,必须彻底检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况,以确保供应室安全。 三十二、空气消毒管理制度 1、病房、治疗室、换药室、观察室、抢救室等,每天定时通风换气1—2次,必要时用消毒液喷洒消毒。 2、治疗室、换药室、抢救室及高危科室室内每天紫外线消毒一次,每周熏蒸消毒一次。 3、每月对?类环境空气(层流洁净手术室和层流病房)、?类环境空气(普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房等)和?类环境空气(儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室洁净区、急诊室、化验室、各类普通病房等)进行监测。细菌数符合卫生学标准(?类环境空气?10cfu/m3,?类环境空气?200cfu/m3,?类环境空气?500cfu/m3)。 三十三、物品、药品、器械设备管理制度 (一)一般管理制度 1、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立账目,定人分类保管,定期检查,做到账物相符。 2、各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对,一般物品每月清点。 3、凡因违反操作规程而损坏物品,应根据医院规定进行赔偿处理。 4、管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求,注意保养,提高使用率。 5、借出物品必须办理登记手续,经手人签名。重要物品,经护士长同意后方可借出,抢救器材一般不外借。 6、护士长调动时必须办好移交手续,交接双方共同清点并签名。 (二)被服管理制度 72 1、病房根据床位数确定被服基数与机动数,每月清点。 2、病人入、出院时,护士负责交、收被服,当面点清。 3、脏被服放于污物车,送洗衣房清洗。 4、各类布类物品,每月一次报损,需经护理部、中心仓库、后勤服务中心认可报损。 (三)材料管理制度 1、医疗器械由专人负责保管,督促和协助设备科定期检查、保养、维修,保持性能良好。 2、建立仪器操作程序卡。使用时,必须了解器械的性能,严格遵守操作规程,用毕妥善消毒、保管。 3、精密仪器必须指定专人负责保管,用毕由保管者检查后签名。 (四)药品保管制度 1、护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定数量。 2、根据药品种类与性质,如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置,标志明显,每日检查,专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或涂改者,及时清理,不得使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。 3、根据药剂科定期检查药品质量的结果,及时处理和改进存在的问题。 4、病人的贵重药品,应写明床号、姓名,加锁存放,不用时及时退回药房。 5、麻醉药品应设固定专柜,定量加锁存放,专人保管,每班清点签名,注射时二人核对,用后登记签名并保留空安瓿,残余量须二人核对后销毁,并双签名。 三十四、一次性医疗用品使用管理制度 1、领取一次性无菌物品,必须有三证,包装严密,无破损,符合要求。 2、一次性物品应分别放置,贵重物品加锁保管,应放在阴凉干燥处。 3、科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效,产品有无不洁净。 4、使用时若发生热原反应,感染或其他异常情况时,必须及时留取标本,详细记录,通知感染科、设备采购部门。 5、一次性无菌医疗用品用后,必须进行消毒、毁形,并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理,禁止重复使用和回流社会。 6、领取一次性医疗用品时,必须有护士长签字,领取数量保持一定基数,科室不得超量存放,以防过期或污染。 7、所有一次性物品按规定使用,包装上显示一次性的不得重复使用。 三十五、医疗设备保管、使用、维护、维修制度 1、医疗设备的日常维护保养工作应由使用科室负责。使用科室应指定设备专管人,参照设备使用手册和操作规程对不同种类设备的特点做医疗设备的日常保养工作,主要 73 内容应包括:设备外表的清洁,防尘罩清洗,管道的清洁,废液的清除,电池的定期充电及打印纸的更换安装等。 2、科室领用的医疗设备和器械,应由护士长或科主任指定专人负责保管,科室要建立分帐,做到帐物相符。医疗设备保管人员应由工作积极,责任心强并对医疗设备比较熟悉的人担任,并要求相对稳定、不得随便更换。 3、贵重的医疗设备、操作人员应严格按操作规程操作,违章操作造成设备损坏,视为事故,按事故的性质处罚。 4、使用人员发现设备有异常时,应积极采取相应的措施,避免故障的扩大,把仪器故障可能造成的危害降低至最小。对自己无法解决的问题及时通知维修人员前来处理。 5、凡需维修的设备,由科室护士长或专管人员通知维修人员进行维修。如属抢修急需仪器者,可立即通知维修人员现场抢修。 6、日常维护保养工作的执行应记入设备维护保养检查登记本,并由护士长和执行人员签字。 三十六、氧气使用管理制度 1、氧气瓶定位放置于阴凉干燥的地方,做到“四防”(防火、防热、防震、防油),有“空”与“满”的警示标识。 2、氧气瓶搬运时,应轻搬轻放,避免重力撞击,确保安全。 3、定期检查氧气瓶的性能和容量,保证有效备用。 4、中心供氧管道保持整洁、通畅,定期检查清理,发现问题及时予以修复。 5、氧气袋处于应急状态。 6、湿化瓶、流量表、连接管道定期消毒、更换,功能完好。 7、遵医嘱用氧并记录。 三十七、护理查房制度 1、认真执行护士、护士长、护理部主任(总护士长)三级查房制度。 2、责任护士定期巡视病房,检查病人,了解病人的病情、思想和饮食情况,征求病人的意见,做好健康宣教工作,对自己分管护理的病人做到全面观察,认真护理,根据病情书写护理文件,记录护理的实施情况。 3、护士长组织病区护理人员每周进行一次一般专题查房,查房中可结合护理工作中的某问题或某技术操作进行讨论或演示,做到既有理论指导,又有实际技术操作,通过查房提高临床护理水平,统一技术操作步骤。 4、病区每月进行二次个案护理查房。选择病例进行系统讨论,可包括病因,发病机制,临床表现,治疗原则,药物的作用与副作用,护理诊断,护理措施,护理计划等,讨论中参加者要充分发表意见,并组织学习相关的新理论、新知识,最后由护士长总结,指出不足之处,提出修改和补充意见。 74 5、护理部每季度组织一次全院护理查房,通过查房交流经验,解决存在问题。 6、查房形式可分为个案查房、教学查房、工作查房等。 三十八、护理会诊制度 (一)护理会诊内容 1、护理诊断不明确。 2、护理措施效果不佳。 3、疑难的护理问题。 4、制定护理计划有困难。 (二)护理会诊形式 1、科间会诊:需要本院其他科室协助解决的护理问题,由总责任护士或护士长提出申请并填写申请单,送所邀请科室。对一般住院病人,应邀科室必须在24小时内派人前去会诊,对危重、急诊、抢救病人应随请随到,会诊时由护士长主持,责任护士参加。 2、全院会诊:对病情复杂需多科室协同解决的护理问题由护士长填写会诊申请单,报护理部。此会诊形式应由护理部主任主持,有关专科主管护师以上人员参加。 3、院外会诊:本院不能解决的护理问题由护士长填写会诊申请,报护理部批准并与有关医院联系。会诊由护理部主任或有关院领导主持。 (三)护理会诊程序 1、系确属疑难病例,经科内反复讨论,会诊仍属护理诊断不明或护理措施无效的病例。 2、做好会诊准备,填写好会诊申请单,及时通知会诊科室和有关人员,准备好护理病例和有关资料。 3、责任护士介绍病历,并提出本科对病情分析意见和护理诊断。 4、临床检查病人。 5、围绕会诊主题进行讨论,充分发挥民主,各抒已见,提高会诊质量。 6、讨论结束时,主持人应进行归纳总结,可采取多数人集中、权威或领导集中等方法。 7、将会诊内容详细记入病历中,责任护士根据会诊意见,修订护理诊断及护理措施。 三十九、护理病例讨论制度 1、科室每月选择适当在院或已出院的临床病例讨论即个案护理查房,并认真记录。 2、护理部每季度选择适当在院或出院病例进行一次病例讨论即个案护理查房,并认真记录。 3、护理部、护士长参加院部组织的重大、疑难、新开展手术的病例讨论工作。 4、病区护士长参加由科主任组织的病区死亡病例讨论。 75 5、对有纠纷的病例护理部组织或参加院部组织的讨论,并在医疗纠纷记录本上认真记录。 6、认真教育全院护士认真执行江苏省护理文件书写第四版的要求,加强病案的保管,因各种原因发生的病历遗失,及时逐级汇报。 附:讨论程序 1、应及时进行讨论的病例:重危病人、死亡病人、护理疑难病例、护理意外、护理纠纷、参与主任查房时医生提出的护理问题。 2、讨论形式:个案讨论、集体讨论、全院专项讨论。 3、参加人员: 个案讨论:小组成员 集体讨论:科室全体护士及护士长。 全院专题讨论:由护理部对专题内容组织全体护士长讨论或委托护士长组织全科护士进行讨论并上报讨论结果。 4、讨论前准备:个案讨论和集体讨论由各科护士长组织,专题讨论由护理部组织。 5、讨论目的:以病人为中心,提高护理质量。同时杜绝医疗护理纠纷或差错及服务质量差的现象发生,更好地满足病人的需求。 6、讨论参与人:个案讨论可邀请病人和陪客共同参与。集体讨论和专题讨论可邀请医生共同参与。 四十、护理质量检查和考核制度 1、成立护理质量管理委员会,人员由分管护理副院长和护理部成员及各科护士长组成;各护理单元成立护理质量管理小组,成员由护士长、护士长助理及护理骨干组成。 2、护理部每季一大查,每月进行3—4项护理质量方面的检查,护理病历的抽查作为每月必查的项目。 3、检查的内容和标准以护理部下发的护理质量控制标准为准。 4、每季进行一次护理技术操作考核,任意抽各病区护士一名,其考核成绩代表科室成绩。 5、每年至少进行四次三基理论考试,每月进行核心制度、法律法规的学习及考试。45周岁以下的闭卷考试,45周岁以上者进行(含45周岁)开卷考试。 6、每季度至少进行一次护理工作满意度测评,并将测评情况进行通报,不断提高患者、家属及医生对护理工作的满意度。 7、将检查情况及时向科室反馈(用书面信息反馈表),科室要提出改进措施。检查考核情况要在护士长会议上通报。 四十一、护士长例会制度 护理部负责监督、管理并完成全院护理工作,保证为患者提供满意的服务,保证护理质量符合技术规范要求。为了实现这一目标,护理部必须召开护士长例会,发挥护士 76 长在护理部与全体护士之间桥梁的作用。 1、护士长例会的次数,每月至少召开一次护士长例会。 2、每季度至少一次请分管院长在护士长例会上讲话,对护理工作进行指导,提出要求。 3、护理部的同志和所有护士长必须准时参加会议,即使遇有夜班休息或下了早班也务必参加,如遇有护士长外出、病假等特殊情况不能来参加护士长例会的,要委托其他护理骨干代为参加,护理部要进行考勤。 4、护理部要作好护士长会议内容的记录,各护士长要将会议内容记录在护士长手册上,并要积极参加讨论。 5、护士长例会内容包括: ?学习传达省市县有关会议内容。 ?学习有关护理管理知识。 ?通报全院护理工作情况。 ?总结前一阶段的工作情况,通报各项考核成绩。 四十二、护士长夜总值班的职责和方法 (一)职责 1、行使护理部职权,维持夜间护理工作秩序。 2、按时查房,检查病区夜班护士岗位责任制贯彻执行情况,并指导护理工作。 3、掌握全院危重、抢救、手术等病人治疗、护理,指导夜班护士做好危重病人护理与抢救工作。必要时组织人力,参加抢救工作。 4、负责解决夜间护理工作中的复杂疑难问题,如业务技术方面的问题或其它意外情况等。 5、督促检查夜间值班人员劳动纪律,服务态度及工作完成情况等。 6、记录夜班情况,并提交护理部查阅,对于特殊问题及时向护理部汇报。 (二)方法 1、夜查房护士长可于晚8:30时开始进行全院总查房,重点查病人就寝前护理,病房管理,进、出院人数,留院人数,危重病人数,查病情(侧重于危重病人的病情)、治疗、护理情况以及病房护士在护理工作上需要协助解决的问题。 2、严格按“夜间护理质量检查评分标准”进行检查。 3、重点检查病区夜班护士交接班情况。 4、重点检查护士的在岗及护士仪表情况。对值班护士脱岗、睡觉、不穿工作服、不戴工作帽等违反护士行为规范的行为要进行严厉的批评,并汇报护理部。 5、查房时还要注意做好安全防范工作,如加强用氧、防水、防盗方面管理等。 6、对于夜间查房情况要有书面记录和口头汇报。对检查中遇到的共性问题可由总护士长在护士长例会上提出要求和改进意见。 77 7、夜班护士长由于昼夜连续工作,查房完后可以休息,并可补休下午半天。 四十三、护理教学制度 1、进修、实习生进病房后,护士长传达进修实习计划,介绍病房一般情况,如人员、设备、床位、病种及规章制度等。 2、护士长指派专人带教,安排讲课,并定期征求意见,检查计划落实情况。 3、指导、教育进修、实习学生认真地工作,带教教师要采取一看、二带、三查、四教的方法随时检查。 4、带教老师以身作则,对工作极端负责任,对技术精益求精,严格执行各项操作规程,培养学生树立全心全意为人民服务的思想。 5、由于带教老师不负责任所造成的事故、差错,应由带教老师负责。 6、进修、实习生因违犯操作规程而损坏物品,应按医院有关规定执行。 7、对进修人员、实习学生认真考试、考核。 四十四、各级护理人员继续教育制度 护理人员继续教育是我国医学教育体系的重要组成部分,具有明显的行业特征,是对在职护士以岗位培训为主,以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的终身教育,以适应医学科学发展的需要。 (一)见习护士 1、参加护理部和科室组织的业务学习,并记有笔记。 2、平时注意看书,作好参加全国护士职业证书考试的准备。 3、服从护理部、科室护士长的分配,参加科室轮转,在临床实践中增长知识。 4、积极参加各级组织的整体护理和“三基”理论等考试和护理技术操作考核,考试结果记录在案。 (二)护士 1、积极参加护理部和科室组织的业务学习,并记有笔记。 2、坚持以自学为主,认真学习本科书的基础护理、整体护理知识和相应的专科护理。 3、积极参加各级组织的整体护理和“三基”理论等考试和护理技术操作考核,考试结果记入技术档案。 4、服从护理部和科室护士长的分配,参加科室轮转,在临床实践中增长知识和才干。 5、继续教育学分每年不少于25学分。 (三)护师 1、参加护理部、科室组织的业务学习,并记有笔记。 2、积级参加护理大专自学考试,提高学历层次,认真学好基础护理、整体护理知识和相应专科护理的本科版。 78 3、积极参加各级组织的“三基”理论考试和护理技术操作考核,考试结果记入技术档案。 4、协助护士长作好护士实习生的带教工作和护士的指导工作。 5、积极参加个案护理查房,查房前认真看书,作好发言准备。 6、继续教育学分每年不少于25学分。 (四)主管护师 1、参加护理部和科室组织的业务学习,并记有笔记,在科室的业务学习中, 每年讲课不少于8次。 2、认真书写护理计划病历,积极参加个案护理查房。 3、协助护士长对护士的护理病历书写,护理技术操作和病情观察等给予指导。 4、积极参加各级组织的理论考试和护理技术操作考核,考试结果记入技术档案。 5、积极撰写论文,每年不少于一篇。 6、继续教育学分每年不少于40学分。 四十五、护理人员考核制度 1、全院护理人员实行二级考核制度,即总护士长考核到护士长,护士长考核到护士。 2、建立健全护理人员业务档案资料,按有关资料管理制度做好护理档案的管理工作。 3、凡护理人员考试考核分数必须记入业务档案。 4、业务学习、各种考试考核必须服从全院统一安排,如有擅自不参加(旷课、旷考)者,每次缺席扣5元(以点名为准)。 5、凡无特殊原因,一般不另行补考。 6、一年一度的护理人员考核(优、良、中、差)均分别记入业务档案内,作为职称评定的依据。 7、护士工作质量考核由病区护士长负责。 8、凡违反各种制度、操作规程,一经查实,必须与奖金挂钩,并记入业务档案。 9、护理差错、事故除扣除奖金外,还须写出书面材料,存入业务档案。 四十六、护理人员考勤制度 1、各护理单元,由护士长统一安排和考勤,护理人员及其它人员一律不得擅自更改排班表及考勤表。 2、因特殊情况需调班或调休者,须请示护士长,由护士长同意并更改排班表后方可执行。 3、按排班要求上班,无特殊情况和未经同意,该上班的不上班算旷工,该休息的不休息仍算休息。 4、各种假期(婚假、产假、哺乳假、探亲假、病假等)均应办妥手续方可休息(急 79 诊抢救者,除口头请假外,必须于次日补齐手续)。未及时履行手续作旷工处理。 5、发现弄虚作假,请人制造假病历者,按责任制方案的有关规定处理。 6、如发现护士长不按规定办事,按责任制方案的有关规定处理。 7、准时上、下班,每班必须上足规定时间,擅自早退作离岗旷工处理。 四十七、临床输血技术规范 1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 2、输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊号、病室、床号、血型等确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。 3、取回的血应尽快输用,不得自行贮血,输血前将血袋内的成分轻轻混匀。避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时、前一袋血输尽后,用注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。 5、输血过程中应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察受血者有无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理: 减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 立即通知值班医师和输血科(血库)值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,做好记录。 6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医师,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查: 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、“血袋中血样”,重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)。 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量。 立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一步鉴定。 如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验。 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。 必要时,溶血反应发生后及时测血清胆红素含量。 7、输血完毕,医护人员对有输血的应逐项填写患者输血反应回报单,并返还输血科(血库)保存。输血科(血库)每月统计上报医务处(科)。 80 8、输血完毕后,医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。 四十八、消毒灭菌效果监测制度 1、在院领导的领导下,医院感染管理科要紧紧依靠医院感染管理委员会和全体医务人员做好消毒灭菌效果监测工作。 2、医院感染管理组织,要负责本单位消毒监测和技术指导工作,相关人员必须接受消毒灭菌效果监测技术培训,掌握监测方法。 3、每季度召开医院感染管理委员会会议,对有关问题进行讨论,提出对策。 4、对监测情况及时作出评价、反馈,科室要及时纠正工作中的不足之处。 5、严格做好消毒灭菌效果监测工作,原则是灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用,具体措施如下: ?使用中的消毒剂、灭菌剂,应进行生物和化学监测。生物监测:消毒剂其细菌含量必须,100cfu/ml,不得检出致病性微生物,由院感染科每季度监测一次;灭菌剂每月监测一次,不得检出任何微生物,科室每月自行监测,院感染科每月抽查。化学监测:应根据消毒、灭菌剂的效能定期监测,如含氯消毒剂、过氧乙酸等科室应每日监测,对戊二醛的监测科室每周不少于一次,院感染科进行不定期抽测。 ?压力蒸汽灭菌,必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。供应室进行工艺监测应每锅进行,并详细记录。化学监测应每包进行,手术包尚需进行中心部位的化学监测,手术室打包时要在包中间放置化学指示卡,包外贴有指示胶带,供应室要做好检查灭菌记录。预真空压力蒸汽灭菌每月进行生物监测,院感染科抽查,新灭菌器械使用前科室必须先进行生物监测,合格才能使用。供应室对新采用的新式容器,摆放方式、排气方式、及特殊灭菌工艺,也必须先进行生物监测,合格后才能采用。 ?紫外线消毒,院感染科应进行灯管照射强度监测和生物监测,科室必须做好日常监测,包括灯管应用时间、累计时间和使用人签名。院感染科对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测,新灯管的照射强度不得低于100uw/cm2,使用中的灯管不得低于70uw/cm2。照射强度监测每半年一次,必要时院感染科进行生物监测,经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上。 ?内窥镜室对各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品应每季度进行监测,不得检出致病性微生物。院感染科进行不定期抽查。 ?各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等),活检钳和灭菌物品手术室必须每月进行监测,不得检出任何微生物。院感染科进行不定期抽查。 ?进入人体无菌组织器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌,接触粘膜的医疗用品细菌菌落总数?20cfu/100cm2,不得检出致病性微生物;接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应在200cfu/100cm2,不得检出致病性微生物。 81 四十九、预防各类导管脱落制度 1、在操作前必须做好预防导管脱落护理宣教工作,使病人知晓导管脱落的危险,取得配合。 2、操作必须符合流程,严格执行无菌操作原则。 3、正确连接各类导管,并牢固固定好引流管,防止接口脱落,造成危险。 4、护理人员认真做好交接工作,观察各类引流管是否通畅,防止扭曲、受压或脱落而造成危险。 5、更换床单元或离床活动时,为防止引流管移位脱出,必须妥善安置好各类导管。 五十、皮肤压疮防范制度 1、对抬入院的患者、转科患者及大、中型手术后患者,由接收护士认真检查皮肤情况,并做好记录,发现问题,应当面交清。 2、对一级护理病人(包括采取各种强迫体位的病人),护士长和当班责任护士应当检查皮肤情况,做好记录。 3、年老、体弱、消瘦、瘫痪、长期卧床的病人,必须建立翻身卡,视情况决定翻身时间,并注意保护皮肤,采取相应的预防措施。 4、保持重危病人卧位舒适,床褥平整干燥,皮肤清洁。 5、各病区按要求做好压疮汇报工作,护理部负责做好压疮护理指导和监控登记等工作。 附:皮肤压疮防范措施 1、为病人解除或减轻局部受压,定时更换体位,并按摩受压部位。 2、减少剪切力的损害,剪切力可使病人的局部组织受损淤血、水肿,对取半卧位、坐位、抬高床头的病人腿下应垫海绵垫,防止下滑。 3、协助病人翻身时,应将身体抬起,再移动,避免拖、拉、推的动作,以防擦伤皮肤。 4、保持床单位平整、清洁,无碎屑、杂物。 5、保持局部皮肤清洁、干燥。 6、慢性消耗性病人卧床时予以海绵垫缓冲重力压迫。 7、增加患者营养。 五十一、患者坠床、跌倒管理制度 1、床位护士需评估病人容易跌倒/坠床的高危因素(年纪大于65岁,无人照顾的年老体弱患者,曾有跌倒/坠床病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等)。 2、对有跌倒/坠床高危因素的患者,加强预防措施,并列入交班内容。必要时留家人陪护。 3、注意保持病区地面干燥,洗手间应有注意防滑的警示标志。 82 4、值班护士发现患者不慎坠床、跌倒,立即赶赴现场,同时马上通知医生。如病情允许,将患者移至抢救室或患者床上。 5、对患者的情况做初步判断,测量BP、P、R、意识及判断有无皮肤擦伤、骨折等。 6、医生到场后,协助医生进行检查,为医生提供信息,遵医嘱进行正确处理,包括检查和治疗。 7、向上级主管领导汇报。若无家属在场,应设法立即通知患者家属。 8、记录事件经过及病人情况,并填写护理不良事件上报登记表。(流程见跌倒、坠床预防与处理流程) 五十二、饮食管理制度 1、病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后,护士应及时在床头卡上做好饮食标记,同时告知病人有关饮食注意事项。 2、饭前停止一般治疗,对生活不能自理的病人给予协助。 3、了解病人的饮食习惯,观察病人的进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况,对有特殊需要者,在不违反治疗原则的前提下,尽量满足病人的需求。 4、护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的,保证饮食的落实,对禁食或限制的食品给予解释。 5、病人家属所送的饮食,须经医护人员认可后方可食用。 五十三、患者身份识别制度 1、护士在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用两种2种患者身份识别方法,核对床头卡和腕带。 2、护士在给病人使用“腕带”作为识别标示时,必须双人核对床号、姓名、性别、年龄、科别、住院号、血型。 3、手术病人进手术室前,由病房护士对患者使用蓝色塑料“腕带”作为身份识别标示,手术室护士核对腕带内容,病人回病房麻醉清醒后,由病房护士核对取下。 4、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中,使用红色塑料“腕带”作为辨识病人的一种必备的手段,并按要求做好登记记录。 5、新生儿使用粉红色塑料“腕带”,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段。 6、“腕带”原则上佩带在病人“左手”。 五十四、安全输血制度 1、配血:医生开出医嘱,输血申请单必须经两人核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型,抽血前与患者核实后方可抽血配型。抽血(交叉)后须将试管上的条形码贴在交叉配血单上,便于进行核对工作。原则上采集血样一次一人。 2、取血:医护人员到输血科取血时与发血者双方必须共同做好“三查八对”。 “三查”:血制品的有效期、血制品的质量以及输血装置是否完好。 83 “八对”:对病人姓名、床号、住院号、血袋号、血型(ABO和RH)、交叉配血试验结果、血制品的种类和剂量。 3、输血前由两名医护人员仔细进行“三查八对”,并备齐用物携带病历到病人床前,再次查对,确定无误后双方在交叉配血单上签字,进行输血。 血液自血库取出后勿振荡,勿加温,勿放入冰箱速冻,在室温放置时间不宜过长。 输血前、后用生理盐水冲洗输液管道,连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用生理盐水冲洗输血管,再继续输注另外的血袋。 开始输血时速度宜慢,观察15分钟,无不良反应后,将流速调节至要求速度。输血期间,密切巡视患者有无输血反应。 4、输血完毕后,将交叉配血报告单贴在病历中,并将血袋送还输血科保存,以备必要时送检。 五十五、输血反应报告处理制度 输血过程中应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察受血者有无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理: 1、减慢或停止输血,用新的输液管静脉滴注生理盐水维持静脉通道。 2 、立即通知值班医师和化验科值班人员,报告医务处、护理部,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,做好记录。 3 、疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路,及时报告上级医师,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查: ? 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 ? 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白,如怀疑细菌污染,除上述处理外,应做血液细菌培养。 ? 将血袋连输血管包好送化验科(血库)做细菌学检验。 ? 准确做好护理记录。 4、输血完毕,医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单,并返还化验科(血库)保存。化验科(血库)每月统计上报医务处(科)。 五十六、围手术期护理评估制度 (一)通过对患者评估,了解手术患者基本的现状和护理服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据。 (二)围手术期患者评估的内容: 1、手术前期病人的评估,包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。 2、手术中病人评估,包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察 84 等。 3、手术后期病人的评估,包括麻醉恢复情况;身体重要脏器的功能;伤口情况;手术情况(手术方式、术中出血、输血、麻醉等);神志、生命体征情况;疼痛及症状管理、切口引流情况;自理能力和活动耐受力;心理状态;用药情况,药物的作用及副作用;安全管理等。 (三)择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成,急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成,特殊情况除外。手术部责任护士负责手术中病人评估。 (四)在评估中出现可能影响手术安全的情况时,护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。 五十七、护理人员执业准入制度 (一)新入院护理人员须经严格岗前培训与考核,合格后方可上岗。 (二)护理人员必须持护士执业证书并按规定注册,具备专业护理能力,方可独立从事临床护理工作。 (三)参加科室及医院组织的培训与考核,年度考核合格,继续医学教育合格。 (四)护理人员的资质(包括技术能力、服务品质、职业道德等)至少每3年重新认定一次。 (五)急诊、手术室、重症医学科、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。 1、急诊专业护士准入条件 (1)急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验,具备一定的管理能力。 (2)急诊专业护士必须为具有3年以上临床护理工作经验,经岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2年。 (3)急诊专业护士应具备的知识与技能: ?急诊护理工作内涵及流程,急诊分诊; ?急诊科内的医院感染预防与控制原则; ?常见危重症的急救护理; ?创伤患者的急救护理; ?急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术; ?急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理; ?急诊患者心理护理要点及沟通技巧; ?突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。 2、手术室专业护士准入条件 (1)手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验,具备一定的管理能力。 85 (2)手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2年。 (3)手术室护士应具备的知识与技能: ?熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位,特别是急救物品的定位和使用。 ?掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。 ?掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程,掌握感染手术器械的处理。 ?熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养;熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。 ?熟练掌握手术室的各项基本操作(包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等)及各专科手术的配合。 ?掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制;按要求进行护理文书书写(手术患者交接护理记录单、手术清点记录单)。 3、重症医学专业护士准入条件 (1)重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格,且在重症监护领域工作3年以上,具备一定的管理能力。 )重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注(2 册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培训与考核,再培训间隔时间原则上不超过2年。 (3)重症医学专业护士应具备的知识与技能: ?掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有较强的评判性思维能力; ?掌握重症监护的专业技术:输液泵的临床应用和护理,外科各类导管的护理,给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术,循环系统血液动力学监测,心电监测及除颤技术,血液净化技术,水、电解质及酸碱平衡监测技术,胸部物理治疗技术,重症患者营养支持技术,危重症患者抢救配合技术等; ?除掌握重症监护的专业技术外,应具备以下能力:各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。 五十八、护理人员分层级管理制度 1、护理部对护士实行按学历水平、工作经验、专业技术水平和个人能力分层级上岗,分为N1-N4四个技术级。 2、N1级(基本级):从事临床护理工作三年以内的护士,具有护士、护师(第1,2年)职称。在上级护士的指导下,逐步适应岗位任务,能负责病情较轻病人的护理,完成一般常规工作。 3、N2级(胜任级):从事临床护理工作3,8年,中专及以上学历、具有护师、主管护师(第1,2年)职称。熟练掌握岗位所需的知识和技能,胜任岗位职责要求,能 86 独立负责重病人的护理。 4、N3级(骨干级):从事临床护理工作8年以上,大专及以上学历、具有主管护师、副主任护师(第1,3年)职称。能独立负责危重病人的护理,承担临床带教、专科护理指导等工作。 5、N4级(专家级):从事临床护理工作10年以上,本科及以上学历,具有副主任护师(第4年起)、主任护师职称。能负责疑难、危重病人专科护理,承担护理咨询、全院护理会诊以及专科护理指导、研究等工作,有条件的可以开设专科护理门诊。 五十九、护士管理规定 1、本规定是依据2008年1月23日国务院第206次常务会议通过,自2008年5月12日起施行的《护士条例》制定。 2、本规定所称护士,是指经执业注册取得《中华人民共和国护士执业证书》,依照《护士条例》规定从事护理活动,履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。 3、凡在本院工作的护士,必须通过卫生部统一执业考试,取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得单独从事护士工作。 4、从业护士必须按期注册,护士执业注册有效期为5年。 5、进修护士、实(见)习生必须执行本院相关规定,助理护士必须在护士的指导下协助护士从事临床生活护理和部分基础护理工作。 6、护士在执业中应当正确执行医嘱,观察病人的身心状态,对病人进行科学的管理,遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救,医生不在场时,护士应当采取力所能及的急救措施。 7、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。 8、护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。 9、护士在执业中不得泄露就医者的隐私,但法律另有规定者除外。 10、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况,护士必须服从卫生行政部门的调遣,参加医疗救护和预防保健工作。 11、护士依法履行职责的权利受法律保护,任何单位和个人不得侵犯。 12、护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的,由医院护理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业,并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。 六十、护理人员职业防护制度 (一)护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时,应严格执行护理操作规程和护理工作制度,避免发生职业暴露。 (二)护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施,穿工作服和工作鞋,戴口罩、帽子,洗手。 87 (三)以下情况应戴手套,脱去手套后应认真洗手: 1、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。 2、解除患者粘膜和非完整皮肤时。 3、清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。 (四)当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时,应当穿隔离衣,戴眼罩、面罩,穿鞋套等,以防感染。 (五)在护理传染性疾病患者时,根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施,必要时采取双向防护。 (六)及时清理被污染的被服及各种污染物,防止造成二次污染及微生物传播。 (七)及时处理被污染的医疗用品及设备,重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。 (八)正确处理医用垃圾,避免造成交叉感染。 (九)若发生职业暴露,应立即采取紧急处理措施,并及时上报,按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。 六十一、患者用药与治疗反应观察制度 1、为保证用药安全、有效、合理,提高医疗质量,保障医疗安全,护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。 2、对易发生过敏反应的药物、特殊用药和特殊人群(婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者等)应密切观察,如有过敏、中毒反应立即停止用药,报告医生,做好记录,必要时封存实物协助检验工作。 3、应用输液泵、微量泵或化疗药物时,要密切观察用药效果和不良反应,发现问题及时停止用药,逐级报告护士长、药剂科,确保用药安全。 4、定时巡视病房,根据病情和药物性质调整输液滴速,观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应,发现异常及时报告医生进行处理。 5、做好患者的用药指导,使患者了解所用药物的一般作用和不良反应,指导正确用药和需要注意的事项。 6、发现给药错误时,应及时停药、报告,并积极采取补救措施,向患者做好解释工作,避免引起纠纷。 7、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况,发现问题及时处理。 8、实施临床用药监控,加强药品不良反应和不良事件的检测上报。药剂科做好药品不良反应的监测工作,对所发生的药品不良反应进行登记,分析药品不良反应发生的原因。 9、护士用药前查看药物使用说明书,告知病人药物的作用及可能发生的不良反应。 10、加强病房巡视,及时发现药物不良反应。 11、发生药物不良反应时,应及时报告医生,采取相应的护理措施,督促医生填写 88 药物不良反应上报表,上报临床药剂科。 12、科室专人收集药品使用说明书,定期组织护士学习。 六十二、常用仪器、设备和抢救物品使用制度 1、定位放置:各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置,并定位放置、标识明显,不得随意挪动位置。 2、定人保管:各抢救仪器有专人负责保管,所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。 3、定期检查: (1)每班专人清点记录,开机检查保持性能良好呈备用状态。 (2)护士长每周检查一次。 4、定期消毒:监护仪表面每日由主班以250-500mg/L有效氯消毒液擦拭,电缆、传感器和仪器的所有附件每次使用后需要250-500mg/L有效氯消毒液擦拭。 5、仪器不得随意外借,经相关部门领导同意后方可出借。 6、定期保养: (1)主班次每日清洁保养一次。 (2)保养人每周清洁保养一次并记录。 (3)设备科定期检修。 六十三、护理人员外出培训进修制度 1、针对各专科的特点和工作需要,护理部每年要有计划地分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员,去院外的相关科室进修,学习先进经验,熟练掌握先进仪器、设备的使用等,培养专科技术骨干。 2、医院应按技术职称为护士提供每年外出学习的时间,鼓励护士外出参观学习及参加各种形式的学术交流,并做到学习前有任务交代,学习后有汇报讲课或推广运用总结报告。且外出学习获得的资料属于公共财产,应上交护理部,供护理人员共享。 3、医院应支持护士参加全脱产学习班,获取大专、本科或研究生的学历。 4、聘用护士外出参加业务活动视为院内正式人员看待。 5、护士长应对本病区外出学习人员统筹安排,必须保证正常的护理工作不受影响。 6、护士长外出学习,提出外出期间病区护理工作负责人选,报护理部审核。 89 第五章 感染管理工作制度 一、感染管理制度 1(医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等上级各部门下发的规范要求。 2、建立健全的医院感染监控组织,配备专(兼)职人员,并认真履行职责。 3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,并作为医院评审的重要条件,定期或不定期进行核查。 4、对医务人员消毒隔离制度的执行进行定期考核与评价。 5、建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。 6、医院需建立特殊区域(如手术室、供应室、治疗室等)的保洁、消毒或无菌的监控制度和措施,并定期检查。 7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。 二、感染管理科工作制度 1、在院长及医院感染管理委员会领导下,负责具体拟定全院控制感染计划,并具体组织实施。 2、建立健全医院内感染监控网络,定期培训感染管理的有关人员。 3、经常向监控人员提供有关技术咨询,及时解决院内感染监控业务上的难题。 4、制定医院内感染监控的各项卫生学标准,并督促检查落实。 5(督促、检查本院监控网络内监控数据,是否符合卫生学标准。 6(定期调查、检查重点部门薄弱环节的监控数据,是否符合卫生学标准。 7(及时掌握医院内感染发病情况,发现问题,提出对策。 8(经常与药剂、后勤等科室取得联系,协助各科解决感染监控方面的有关问题。 9(进行必要的随访与追踪调查,掌握出院病人的可能发生的感染是否与医院内感染有关。 10(协助医院感染管理委员会安排会议,并做好记录,对所有资料建档立案。 三、感染管理制度 1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定,医院感染管理是院长重要的职责,是医院质量与安全管理工作的重要组织部分; 2、定期讨论在贯彻医院(医院感染部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 3、住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院 90 感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员,建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。 4、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容,定期或不定期进行核查。 5、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况,纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围,并定期向医务人员与管理部门通报。 6、建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作,严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度,要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》,提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 四、医院感染登记、报告、统计制度 1、根据医院感染诊断的标准,检查方法以及临床表现等,对每位住院患者均由床位医师填写医院感染管理登记表。医院感染漏报率超过20%,按医院有关规定进行处理。 2、根据细菌室阳性报告进行跟踪调查,确诊医院感染后再作病例登记,医生、护士每天查房时应注意发现可疑医院感染新病例,及时进行检查和核实,患者出院时由监测医生负责核对后交病案室。 3、感染管理科定期进行前瞻性调查和回顾性调查,以前瞻性调查为主,将感染病例及漏报情况作详细记录后分别统计,并向感染管理委员会汇报。 五、感染监测制度 (一)前瞻性医院感染监测制度 将医院感染诊断标准发至科室,依照标准发现并及时报告医院感染病例。 各病房及有关的医技科室的感染管理领导小组内必须有监控医师、护士各一名,负责发现、上报医院感染的病例。 各病房发现医院感染病例后,及时向院感科报告,并由兼职监控医师填写医院感染病例调查表。 专职感染监控人员定期到病房巡视,发现新的感染病例进行登记,并对其隔离、诊 91 断项目的执行和抗生素的使用情况进行调查。 定期去临床检验科查询送验标本阳性结果并登记。 必要时去放射科和超声波室查询阳性结果。 (二)回顾性医院感染监测制度 医院感染专职人员定期对出院病例进行检查。 以医院感染诊断标准为依据,检查每份病例是否发生医院感染。 发现医院感染病例,及时填写医院感染调查表。 对发生医院感染的病例进行登记,并与该月上报病例核对,计算出医院感染漏报率。 根据上级主管部门要求,填写医院感染统计报表。 (三)医院感染暴发监测制度 当在医院内或其科室的患者中,短时间内发生3例或以上同种同源感染病例的现象时,即认为是医院感染暴发。 立即向医院感染管理委员会汇报医院感染暴发情况,2小时内报卫生主管部门。 对该种感染的病人接触者和其他可以传染源环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学的检查。 对病人做适当治疗和对环境、物品、排泄物做正确的消毒处理,需要隔离的病人,及时隔离,必要时暂停接收新病人。 从流行病学角度对医院感染暴发流行统计分析,并根据分析比较,推测可能的传染源、传播途径或因素,实验室检查结果及采取措施的 效果作为综合判断,写出调查报告总结经验,防止类似事件的再发生。 消毒灭菌监测制度 供应室预真空压力蒸汽锅每锅进行工艺监测和化学监测。 每周一次生物监测。 使用中消毒液监测制度 临床上用2%碘酒和75%酒精等消毒剂,每周更换两次,碘伏每天更换,容器每周消毒两次:安尔碘应注明开启时间,有效期为一周。 浸泡消毒物品用的含氯消毒剂如“84”消毒液,应一日一更换;2%戊二醛应每周更换。 浸泡器械的消毒液,其有效成分含量在使用中随时监测,并记录;消毒液细菌污染量每季监测一次,菌落数?100cfu/ml,不得检出致病微生物。 无菌器械保存液必须无菌。 紫外线灯监测制度 新灯管用前符合100uw/c?。 每半年监测一次,不低于70uw/c?。 每个紫外线灯均建立登记本,记录照射时间和监测结果。 92 医院感染微生物学监测制度 高危区如手术室、产房等空气、医务人员的手每季院部和科室各自测一次。 各病房及相关科室,物体表面、消毒液的细菌监测每季一次。 对无菌物品每月做一次抽样监测,消毒物品每季抽样监测。 六、感染管理教育制度 (一)医院感染管理科人员在职培训 为提高感染管理科工作人员的业务素质,掌握当前医院感染管理学科的发展动态,了解微生物学、分子生物学、临床疾病学、抗生素、消毒隔离方面的进展,除以自学为主,不定期组织科内业务讨论学习。 定期参加卫生主管部门举办的医院感染管理学习班及各种信息、学术会议。 医院内感染监控兼职人员培训 定期对兼职监控人员进行医院感染学基础,医院感染流行病学,微生物学和消毒灭菌隔离规范,消毒与灭菌效果监测的培训学习。 定期学习国家消毒卫生标准及省、市卫生主管部门的有关政策和标准。 (三)医院在职工作人员培训 定期进行医院感染与控制,抗生素合理使用的培训学习。 定期学习医院消毒管理、供应室的消毒、手术室的消毒、消毒与灭菌效果监测、消毒与灭菌卫生、医疗器械消毒灭菌的使用安全、各种消毒剂、器材的消毒效果评价。消毒机理、环境和物品污染的调查、卫生防疫消毒各种法规消毒管理办法,医院消毒卫生标准、传染病法、消毒技术规范等知识。 认真做好新职工岗前培训制度 对每年新分配职工进行有关医院感染方面的岗前教育,教育的内容主要包括:医院感染的基本概念,医院感染的特点及预防和监控,抗生素的应用原则等。 对新上岗的工人、卫生员、后勤、配餐人员进行培训,内容主要有:医院感染管理的规章制度,重点是消毒隔离中与他们所从事工作有关的知识,使其了解各自工作与医院感染发生的关系和在消毒隔离工作中的责任。 七、感染委员会及兼职监测员会议制度 1、至少每年召开二次感染委员会会议,听取感染管理科的工作汇报,了解情况,分析问题,采取对策。 2、负责修订各项规章制度,将医院感染管理工作纳入全院医疗管理工作和考核范围。 3、切实履行应有职能。 4、每月召开一次医院感染兼职监测员会议,进行业务学习,通报存在的问题,布置指导工作。 八、新建医疗设施卫生学审定制度 93 医院新建医疗用房在设计之前,应报医院感染管理委员会。 医院感染管理委员会组织有关人员对新建医疗设施进行卫生学审定。 医疗用房卫生要求: 1、采光通风良好。 2、建筑结构应呈弧形,有利于卫生清洁。 3、室内设地漏,地面防滑,并有防蚊蝇设施。 4、室内设脚踏式或感应式流水洗手。 5、墙面房顶应光滑、不脱颗粒,便于清洁、消毒。 6、清洁区、污染区和半污染区划分需明确。 7、有卫生洁具的清洁、消毒、晒干和保存设施。 8、有取暖、制冷设备。 九、抗菌药物使用监控制度 1、抗菌药物的应用必须凭医生处方,医生处方是必须严格掌握适应症与禁忌症,严格控制预防性用药。 2、若疑为细菌感染的病人,应尽量根据细菌培养与药敏试验结果,选用敏感抗生素,做到不滥用抗生素。 3、要认真做好抗生素使用情况的调查。 4、感染管理科每季度公布一次全院分离出的病原菌及其药敏试验的统计资料,根据医院内感染分离出的多种或多数菌株和全院分离出的病原菌及药敏试验已对某种抗生素普遍的具有耐药性,确定限制使用,提请感染委员会讨论经院领导批准后实施,当确定限制的情况已消失,经感染委员会讨论报经院领导批准后,宣布解除限制。 5、药师应深入病房,参与临床病人用药监测工作,了解病人用药情况,指导临床用药。 6、要将正确合理使用抗菌药物,提高到建立良好的医德医风的高度来认识,全院各级各类人员都要认真做好。 十、一次性医疗用品管理制度 1、一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一采购,使用科室不得自行购入。 2、采购的一次性使用无菌医疗用品,具有省级以上药品监督部门和卫生行政部门颁发的有关许可证、注册证等必须齐全。 3、每次购置、采购部门必须验收订货合同、发货地址及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致,并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。 4、保管部门专人负责建立登记账册、记录每次订货与到货的详细情况,并报感染管理科抽样检验合格后,方可发科室使用。 5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面?20cm,据墙壁?5cm,不得 94 将包装破损、失效霉变的产品发放至使用科室。 6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁等。 7、使用时若发现热原反应,感染或其他异常情况时必须及时留样取样送检、按规定详细记录、报告医院感染管理科及采购部门。 8、发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用并及时报告当地药监部门,不得自行作退、换货处理。 9、一次性使用无菌医疗用品用后,须立即毁形。由消毒卫生员每天1--2次,统一集中清点回收后消毒,禁止重复使用和回流市场。 10、职能科须对一次性使用无菌医疗用品的采购管理和回收处理进行监督检查。 十一、一次性医疗卫生用品使用后无害化处理制度 1、一次性医疗卫生用品使用后,属医疗垃圾,必须进行无害化处理。 2、一次性使用输液器、输血器、注射器等塑料制品,使用后,由科室当场毁形,收集于专用容器内。每天有专职卫生员回收1-2次,集中统一消毒,检查毁形情况。定期统一处理。 3、使用一次性手套、口罩、帽子、隔离衣;采血针、金属锐器等放在专用容器内,由各科收集于专用塑料袋内。送医疗废物暂存地,统一由焚烧公司处置。 4、职能科室每月一次监督检查一次性医疗卫生用品的处置情况。 十二、消毒剂管理制度 1、医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种,确定供货厂家。购置或更换消毒液生产厂家,必须经医院感染管理委员会同意方可执行。 2、供货厂家应具有省级以上药品监督部门和卫生行政部门颁发的有关许可证、注册证等必须齐全。 3、药剂科每次购置消毒剂,必须进行质量验收,查验每一批号消毒液的检验合格证,批准文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等,并做详细登记。 4、科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处,每次打开后应立即密封,避免发挥和污染,影响消毒结果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。 5、临床医护人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响因素,并严格按要求使用合适的消毒剂和消毒方法,不得擅自更改。若遇质量问题,应停止使用并及时报告医院感染管理科和药剂科。 6、医院感染管理科负责监督消毒剂的购置,并指导临床使用各种消毒剂。应每季监测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合标准的消毒剂,必须立即停止使用。 十三、医院污水、废弃物管理制度 1、医院应有污水处理设施,并由专人负责管理。 2、医院污水排放必须符合标准。 3、无机废弃物应定点集中,定时清除外运。 95 十四、医院感染消毒隔离制度 1、全员医务人员要树立无菌观念,认真执行消毒隔离制度,随时防止排出污染,发现传染病人要及时报告隔离治疗。 2、医务人员工作时工作衣帽要整洁,污染严重时要随时更换。 3、诊疗和处理每个病人前后必须洗手,必要时用消毒液浸泡洗手或使用快速手消毒剂,无菌操作时应严格执行无菌操作常规。 4、注射器、输液器、输血器、采血针、头皮针、针头、口杯等,均应用一次性使用物品。 5、需要用溶媒配制的药品要现配现用,已化药液超过2小时不能使用。各种溶媒要注明开启日期与时间,超过24小时不可使用。 6、无菌物品专柜存放。每天检查无菌物品有效期,用过与未用过物品应严格分开,并须明显标志。 7、灭菌器械、牙钻、试管等使用过后,需由有关科室先清洗整理后进行灭菌处理。 8、使用中湿化瓶每天更换消毒一次,湿化液每天更换灭菌水,用毕须终末消毒,干燥保存,保存有效期为一周。 9(容器、敷料缸、持物钳等要定期灭菌处理。消毒液要定期更换。 10、体温表、压舌板、胃镜、膀胱镜等医疗用品均须做到一人一用一消毒。 11、病房应定期通风换气,卫生员每天对包干区域的地面,用湿式打扫清洁,室内陈设物品要整齐有序,表面每天用湿布擦拭,抹布专用,用后消毒。 12、治疗室、病房、厕所有专用拖把,标记明显,分开清洗,悬挂晾干。 13、手术室应穿室内隔离衣、帽、鞋入室,换药室应衣帽整齐,操作时一律戴口罩,私人物品不准带入室内,执行无菌制度,每日空气消毒一次,每周大扫除一次,定期进行环境卫生学监测,定期检查无菌物品是否过期。 14、换药用品一人一用一消毒。换药时应先处理清洁创口,后处理污染创口。 15、门诊化验单一律要经消毒后才能发出。 16、各种医疗用具,使用后必须进行消毒,病人被褥定期更换,换下的脏被应放定地点,不在病房内清点,出院并人床位应做好终末消毒,回收物品如被服,便器等必须进行消毒,处理后方可重新发放使用。 17(有严重感染病人,特大手术病人放单人房间,传染病人按常规隔离,物品进行常规消毒,并限病人在指定范围内活动。 18、对回收布料物品均应用消毒液浸泡后再进行分类清洗,或分类高压消毒后再用。 19、各科室医疗垃圾及生活垃圾分开存放,并有明显标识。医疗垃圾每天由卫生员送医疗废物暂存处,集中由焚烧公司处置。 20、各种科室,必须做到“六无”即无鼠、无蚊、无蝇、无臭虫、无虱子、无蟑螂。 十五、手卫生管理制度 96 1、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。 2、对医院职工开展全员性培训,使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识,掌握必要的手卫生及方法,保证洗手与手消毒的效果。 3、不同环境下工作的医务人员,手卫生应达到如下要求: (1)?类和?类区域医务人员的手卫生要求应?5cfu/c?。?类和?类区域包括:手术室、产房、重症监护病房等。 (2)?类、?类区域医务人员的手卫生要求应?10cfu/c?。?类和?类区域包括消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区、注射室、换药室、治疗室、感染性疾病科及病房等。 4、医院手术室、产房、口腔科、人流室等重点部门应采用流动水洗手,洗手液和干手设施避免二次污染。 5、进行外科手消毒时,禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。 6、手卫生方法:医务人员应掌握正确的六步洗手法,彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中,当手无可见污染物时,可以使用快速手消毒剂代替洗手;当接触传染病人或被感染性物质污染后,应当先用流动水冲净双手,然后使用快速手消毒剂。 7、洗手后可使用纸巾擦手,若使用擦手毛巾,则一用一清洁消毒,同时盛装的容器应当定期消毒。 8、每季度或怀疑感染流行暴发与医务人员手有关时及时对相关医务人员进行手卫生消毒效果监测。 十六、职业防护与职业暴露制度 (一)职业暴露 职业暴露是指医务工作人员及其他有关人员因工作需要,在从事乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病毒及结核等疾病的诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中,接触含HBV、HCV、HIV血液、体液和实验室培养液及结核带菌者所处的环境。 预防职业暴露意外的发生,要以对自己负责的态度严格遵守职业安全制度,尽量避免发生。针头刺伤时主要职业暴露方式,其次,如发生意外事故或接触结核病人时,如针刺损伤、感染性标本溅及体表或口鼻、眼内,或污染试验台面,应立即处理,并上报预防保健科。 任何小损伤,必须用肥皂和水清洗,尽量挤损伤处血液并消毒,皮肤污染要冲洗消毒。针刺和切割伤,尽可能挤伤口血液,并冲洗。眼睛溅入液体,须迅速用生理盐水冲洗,连续冲洗至少10分钟,不要揉擦眼睛。严格消毒隔离制度,一旦发现结核带菌者,应送至疾控中心,医务工作人员本身应进行专科检查,直至排除结核为止。 (二)标准预防原则与卫生防护 1、既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播。 2、强调双向防护,既防止疾病从病人传至医护人员,又防 止疾病从医务 97 人员传至病人。 3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。 4、在每次诊疗操作前后或接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、污染物后,不论是否戴手套都必须严格洗手或者手消毒。 5、接触上述物质及病人黏膜及非完整皮肤时均应戴手套,接触两个病人之间要更换手套,接触同一病人不同部位之间也需更换手套。 6、在进行诊疗操作时,应当戴口罩、帽子。 7、与普遍预防相同,在可能出现病人血液、体液喷溅时应戴眼罩、穿防护衣。 8、医务人员在诊疗工作中,应严格遵守各项操作规程。 9、被污染的医疗用品、仪器设备应及时消毒处理。 10、防止微生物传播,禁止在诊疗室、过道清点污物。 11、防止尖锐物刺伤。 (三)医务人员职业暴露处理流程 1、血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面应立即先用肥皂,再用清水、自来水或生理盐水冲洗。 2、溅入口腔、眼睛等部位,用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。 3、皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤部位的血液,禁止进行伤口的局部挤压,然后用清水、自来水或生理盐水彻底冲洗,再用碘酒和酒精消毒创面。判断暴露源性质[/center] 1、抗-HIV阳性?请专家评估伤口暴露级别?决定是否用药?若需用药,尽量在1小时内服用?填写职业暴露个案登记表?上报。 2、被HBV阳性病人的血液、体液污染的锐器刺伤?在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白,同时进行血液乙肝标志物检查,阴性者皮下注射乙肝疫苗10μg、5μg、5μg(按0、1、6月间隔)。 (四)医务人员发生针刺伤时应急预案及程序 【应急预案】 1(医务人员进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时,应立即挤出伤口血液,然后用肥皂水和清水冲洗,再用碘酒和酒精消毒,必要时进行伤口包扎处理并进行血源性传播疾病的检查和随访。 2(被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后,应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体,必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白,按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。 3(被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后,应在24小时内抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比,按1个月、3个月、6个月复查,同时服用相关药物,并报告院内感染科进行登记、上报、随访等。 98 【程序】 立即挤出伤口血液?反复冲洗?消毒?伤口处理?抽血化验检查?注射乙肝免疫高价球蛋白?通知感染管理科进行登记、上报、随访 (五)艾滋病病毒职业暴露预防处理方案 1、紧急局部处理: (1)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。 (2)如有伤口,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,用再肥皂液和流动清水冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。 (3)受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液,如碘酒和酒精或者0、5%碘伏进行消毒,并包扎伤口;被暴露的粘膜,应当反复用生理盐水冲洗干净。 2、暴露后的报告及处理程序 (1)医护人员发生艾滋病病毒职业暴露后,要立即上报感染管理科和预防保健科,并同时向医院领导汇报(注意给暴露者保密),以最快速度与市疾控中心取得联系,由其进行事故的处理。 (2)在对艾滋病病毒职业暴露事件的整个处理过程中,必须始终做好保密工作。凡涉及暴露者个人的相关资料,不得向无关单位和人员泄露。 3、暴露后预防性用药 对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员应当根据暴露源病毒载量水平实施预防性用药方案。 预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始,最好在4小时内实施,最迟不得超过24小时;即使超过24小时,也应当实施预防性用药。 暴露后预防性用药的推荐方案: (1)基本用药程序:两种逆转录酶抑制剂,使用常规治疗剂量,连续服用28天。如双汰芝(AZT与3TC联合制剂) 300 mg/次,每日2次,用药时间为连续服用28天。或参考抗病毒治疗指导方案。本程序适用于轻度低危暴露。 (2)强化用药程序: 基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂,如佳息患或利托那韦。均使用常规治疗剂量,连续服用28天。本程序适用于严重暴露。 鉴于医务人员暴露后的感染率很低而用药的毒、副作用很大,所以应严格掌握用药的指征。 (六)医院感染暴发报告流程及处置预案 1、医院感染暴发的调查处置实施步骤 对医院感染暴发疫情坚持“边抢救、边调查、边处理、边核实”的原则,以最有效的措施控制事态的发展。具体做好以下工作: (1)积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工作,查看医院感染暴发病例, 99 了解病史、核查实验室检查结果,开展相应的流行病学调查,及时排除或确诊疑似病人,对危重病例积极救治或根据病情及时转诊; (2)查找感染源:医院感染管理科协助检验科对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行相关病原学检查。 (3)调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式,分析并列出潜在的危险因素。 (4)控制感染源:必要时临床科室对病人和疑似病人进行隔离治疗,有明显的隔离标识。避免传染与非传染病人收容于同一病房中。在非传染病房中一旦发现传染病人和带菌者应及时进行隔离治疗,对于某些特殊医院感染如MRSA、VRE、VRSA、多重耐药的铜绿假单胞菌感染、G,芽胞杆菌污染等传染病人与普通病人严格分开安置;感染病人与非感染病人分区/室安置;感染病人与高度易感染病人分别安置;同种病原体感染病人可同住一室;可疑特殊感染病人应单间隔离;根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人;成人与婴幼儿感染病人分别安置。 (5)切断感染途径:在确定感染暴发的感染途径为空气传播或经水、食物传播、经接触传播、血液及血制品传播、输液制品传播、诊疗器械传播和一次性无菌医疗用品传播后,采取相应的控制措施。对感染源污染的环境采取有效的消毒处理,去除和杀灭病原体。病房物体表面、地面采用1000,2000mg/L含氯消毒剂进行擦拭;所有进出病人病房人员均须严格洗手;病人使用过的一次性用品,均装入两层黄色垃圾袋内送医疗废物暂存处;病人转出病房后,病房要进行终末消毒;空气用5000mg/L过氧乙酸溶液(20ml/m3,30ml/m3)气溶胶喷雾消毒,作用1h或使用15%过氧乙酸(7ml/m3)加热蒸发,相对湿度60%,80%,室温熏蒸2h;物体表面和地面用1000,2000mg/L含氯消毒剂擦拭,作用,30min或2000,4000mg/L过氧乙酸溶液喷洒,作用时间30min,60min;可再利用物品,如衣服、被褥等可压力蒸汽灭菌。 (6)对易感人群实施保护措施:病区暂停收治新病人,必要时对易感病人和工作人员实施预防性用药。医学观查人员的处理(包括密切接触者)包括对密切接触者实行保护性隔离措施,必要时可居家隔离或病区内开辟观察病室(管理实行只进不出或不进不出);对易感染宿主实施保护性隔离措施,必要时对易感宿主实施预防性免疫注射;免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安置;必要时根据不同的感染病人进行分组护理;对于有关医护人员进行预防性免疫注射或预防性用药。 (7)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时,还应严格遵循标准预防,积极查找病原体,加强消毒隔离和医务人员职业防护措施;明确病原体后,再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施,确保不发生新的医院感染。 (8)根据医院感染暴发的调查和控制情况,实时调整相应控制措施。 (9)汇总分析调查资料,写出调查报告,包括处理过程描述、感染事件分析及采取控制措施、监测检验结果、事件性质,总结经验教训,反思其中是否符合国家规范要 100 求,对采取干预措施进行效果评估,制定医院今后的防控措施,向院领导及上级卫生行政部门报告。 (10)对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施,防止疫情蔓延。 2、疫情的报告 经医院感染管理科调查证实发生以下情形时,报告医院感染管理委员会,并于12小时内向市卫生局报告,并同时向市疾病预防控制中心(CDC)报告。 医院发生以下情形时,应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求,报告医院感染管理委员会,并在2小时内向市卫生局报告,并同时向市疾病预防控制中心(CDC)报告。 ?10例以上的医院感染暴发; ?发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; ?可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3、医院感染暴发的预防措施 (1)、开展医院感染的监测:及早发现医院感染流行暴发的趋势,及时采取控制措施; )加强临床抗菌药物应用的管理,尤其是某些特殊抗菌药物的应用; (2 (3)加强医院消毒灭菌效果的监督监测; (4)加强标准预防、职业防护与职业暴露预防和医务人员手卫生宣传教育; (5)加强医源性传播因素的监测和管理,如消毒及无菌操作、一次性无菌医疗用品的管理等; (6)严格探视制度和陪护制度; (7)加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理; (8)及时汇总和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性; (9)做好卫生应急物资储备,包括医疗救护的药品及器械、消毒药械、个人防护用品等,以保障卫生应急工作进行。 第六章 医技科室工作制度 一、检验科工作制度 1、在主管院长领导下,实行科主任负责制,健全科室管理制度,科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。 2、贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程,由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 3、定期讨论在贯彻医院(检验方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 101 5、检验申请单(含电子申请单)由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志,检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。 6、接收标本时,检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格,如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本,要妥善处理及保管。 7、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度(检验报告双签,急诊报告除外。电子签名有效),建立检验“危急值”处理程序,保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。 8、登记或核对患者的基本信息,审核检验结果,填写检验登记和检验报告单,签名后发出检验报告。检验结果有疑问时,应重复检验,并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标(危急值)的结果,应及时报告临床医护人员。 9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定;定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准; 10、建立并完善实验室质量保证体系,开展室内质量控制,参加室间质量评价活动。 11、配合临床医疗工作,开展新的检验项目和技术革新。 12、应制定检验后标本保留时间和条件,并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。 13、加强实验室安全管理和防护,包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作,完善安全管理规章制度并组织落实。 14、应征求临床科室对检验服务的意见及建议,尽可能满足临床诊疗活动需要,采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。 二、输血科工作制度 1、在医院临床输血管理委员会的领导下,实行科主任负责制,健全科室管理制度,加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。 2、贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范,制定相应的工作管理制度与标准操作规程(技术、设备),由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 3、定期讨论在贯彻医院(输血方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 4、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念,强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征,实施全面血液保护措施,积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。 5、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 6、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格,规定申请医师履行输血告知义 102 务,要求规范签署《输血治疗知情同意书》;明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序,保障临床血液供应和治疗。 7、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程,确保输血安全。 8、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定内容认真核对验收; 要做好血液出入库、核对、领发的登记,有关资料需保存十年(电子资料要有安全备份);血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内, 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。 9、建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括: (1)使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定;定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准; (2)建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系,开展室内质量控制,参加室间质量评价活动。 (3)受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。 (4)输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本,复查受血者和供血者ABO 血型(正、反定型),并常规检查患者Rh(D)血型,正确无误时可进行交叉配血。 (5)交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验,如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性,可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测,交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法,保证临床治疗和抢救需要。 (6)完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。 10、建立血液发文放的工作流程,确保血液发放安全无误。 11、建立临床输血的管理流程,包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。 12、建立特殊用血管理办法,包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。 13、配合临床开展输血相关治疗工作,如单采治疗等。 14、大力开展自体输血技术,包括预贮式自体输血、急性等(高)容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。 三、病理科工作制度 1、定期讨论在贯彻医院(病理方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 2、活体组织标本应按要求及时用固定液固定,并注明科别和患者姓名,填好申请单中的要求项目后,一起及时送到病理科。 3、送检脏器和较大的标本,不要切开和翻转,对较小病灶加以标记。做术中冷冻 103 切片时,一般应在前一日与病理科联系。 4、需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜,取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净,不得开运送,应放置于密闭器具中,以防污染误诊。 5、活检病理标本一般保存一个月,尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分类存档,长期保存。 6、诊断报告应由病理医师以在规定的时限内书面形式出具,并均应留副页存档。活检诊断报告一般于三日内发出,细胞学诊断一日内发出报告,术中冷冻切片诊断在20—40 分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。 7、院外持病理切片会诊者,应办理会诊手续,做出诊断后发正式会诊报告以示负责。 8、院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片,并需办理登记手续,院外借切片需凭医疗单位证明,需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借,特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。 9、病理医师应与临床医师密切保持联系,有条件(三级医院)的病理科应与临床科室联合,定期与不定期组织临床病例(病理)讨论会,以提高诊疗质量。 10、对临床需要而又未开设的病理服务项目,应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室,拓宽服务面。 11、尸检按《解剖尸体规则》等有关规定执行。 四、临床检验危急值报告制度 1、“危急值”是指当这种检验结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。 2、医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值,并要对危急界限值项目表进行定期总结分析,修改,删除或增加某些试验,以适合于本院患者群体的需要,关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。 3、建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序,并在《检验危急值结果登记本》上详细记录(记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果(必要时)、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目)。 4、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作,每年至少要有一次总结,重点是追踪了解患者病情的变化,或是否由于有了危急值的报告而有所改善,提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 5、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件,积极创造条件,逐步建立检验医师制。 五、临床实验(检验、病理)标本采集、储存、运送制度 104 1、根据临床实验(检验、病理)部门制定的标本采集规范(包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容),要对相关员工进行教育与培训,使其能知晓和遵循,避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。 2、标本采集前做好事前向病人告知,正确识别病人无误,按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。 3、采集到的标本应有唯一性的识别标志,有条件的医院应推行条形码识别系统。 4、标本应在规定的时限内及时送达检测,避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素,而影响标本检测结果的真实性。 5、临床实验(检验、病理)室应建立标本验收、登记、处理的工作程序,对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见,不得上机检测,更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床,危及救治质量与病人安全。 6、为确保生物安全性与严防医院感染, 使用合格的标本运送箱,加盖封闭放置标本及运送,符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内,避免混淆,血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭,检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本,在采集后应由专人用专门盛具及时送检。 8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套,接触标本后,按要求彻底清洗双手,防止污染。 9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时,有紧急处理的程序与措施,相关人员均应知晓。 六、医学影像科工作制度 1、定期讨论在贯彻医院(医学影像方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 2、各项,线、CT、MRI 检查,凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查,应事先预约。 3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规,并要了解病情。 4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准,重要摄片,由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片,待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序,确保检查正确无误,保障病人安全。 5、重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带急救药品陪同检查,对不宜搬动的病人应到床旁检查,要确认病人造影剂过敏史。 6、按规定的时限,由执业医师按规范书写诊断报告,,线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作,不得独立执业。 105 7、,线是医院工作的原始记录,对医疗、教学、科研都有重要作用。全部,线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单,并有经治医师签名负责。院外借片,除经医务科批准外,应有一定手续,以保证归还。 8、每天由上级医师主持的集体读片制,确保诊断质量,经常研究诊断和投照技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。 9、严格遵守操作规程,确实做好操作人员及患者的放射防护工作,保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查,并要妥善安排休假。 10、注意用电安全,严防差错事故。,线机应指定专人保养,定期进行检修。 七、特殊检查室工作制度 1、定期讨论在贯彻医院(特殊检查方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件 2、特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。 3、需作检查的病员,由临床医师填写申请单,必要时经上级医师同意,检诊医师在检查前应详细阅读申请单,了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者,应排于最后检查,检查完毕严密消毒仪器和用具。 4、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规,并要了解病情, 5、及时准确报告检查结果,遇疑难问题应与临床医师联系,共同研究解决。 6、严格遵守操作规程,认真执行医疗器械管理制度,注意安全,定期保养、维修,并对机器进行检测。 7、各种检查记录应保管好,建立档案,经过批准和登记手续后才能借出。 8、按规定的时限,由执业医师按规范书写检查报告,要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作,不得独立执业。 9、内窥镜及附设器材要经严格的分类清洗、消毒后方可用于患者。 10、建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系,有条件的科(室)每天由上级医师主持的集体读图制,确保诊断质量,经常研究诊断技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。 八、药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1、药事管理与药物治疗学委员会成员:主任:袁群生(院长),委员:周锦兰,药事管理与药物治疗学委员会工作办公室设在药剂科,负责药事管理与药物治疗学委员会日常工作。 2、主任委员袁群生院长为会议召集人员,必要时药剂科科长周锦兰或医务科科长高建梅,受袁群生委托,可以召集会议,研究讨论医院药物与治疗有关问题。 3、委员会原则上每季度召开一次例会,总结和检查前阶段工作,安排下阶段工作, 106 审核新药的审批材料,遇特殊情况可由3名以上委员提议,主任委员同意召开临时会议。 4、委员会会议各成员必须参加,无故不得缺席。无故连续两次以上不参加会议,取消其委员资格,委员会应在有三分之二以上委员能出席的情况下召开。 5、委员会会议的决议应经参加会议的一半以上有投票权委员同意方可通过、颁行。 6、药剂科是委员会的常设机关,在委员会闭会期间,药剂科可以在其权限范围内履行其委员会职能,做出临时决定。在此期间遇不能自行处理的事项,应及时向主任请示,或提议召开临时会议。所有临时性决定均应在下次委员会会议上进行通报,并经会议通过方可成为正式决议。 7、药剂科科长周锦兰协助主任委员收集议案,准备会议议题、资料和文件,负责会议记录,并向全体委员通报,负责建立包括各种原始记录、凭证在内的委员会会议档案,整理、保存委员会的文件和档案。 九、药剂科工作制度 1、药剂科是在院长直接领导下工作,既具有很强的专业技术性,又有执行药政法规和药品管理的职能性。 2、必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。 3、具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测,以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。 4、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制,并认真落实和执行。 5、应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员,学习和掌握专业技术知识与技能,提高全体人员的技术和服务水平。 6、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况,制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划,并予以实施。 7、必须牢固树立以病人为中心,面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作,开展临床药学服务。 .8、建立临床药师制度,三级以上医疗机构的药学部门,应建立专科或全科临床药师制度;有条件的二级医疗机构的药学部门,可开展专科的临床药师工作。 十、临床用药管理制度 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则,加强协作,知识互补,共同为病人用药的安全性负责。 2、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。 107 3、医院制定有相关的处方权限制的规定 (1)抗菌药物处方权限 (2)麻醉药处方权限 (3)“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法 4、使用自费药品或乙类药品,以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中,医生要制定合理用药方案,超出药品使用说明范围用药,必须在病历中做出分析记录。 5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样,药学人员须在核对处方签字后方可发药。 6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程,并能得到切实地执行。 7、为确保需要时得到急诊用药,加强病区药品的管理,医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度,药剂科与护理部负责监管。 (1)各病区急救、备用基数药品的种类和数量,由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。 )各病区常备药品表经病区护士长签字确认后,送药剂科备案。 (2 (3)病区药品管理人员应定期(每月)查看病区所备有效期药品,在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。 (4)药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。 8、药品不良反应监测报告制度 (1)护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应,应立即报告病人的主管医生,并通告医务处及药剂科。 (2)药剂科在收到ADR 报告表或报告电话后,药师应即时(至少报告的当日)前往调查,要与临床医师构通,降低病人用药风险,分析因果,填写“药物不良反应报告表”,并按规定程序上报。 (3)在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 (4)临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应,记录不良反应的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用,如有重要发现及时通知医务处(科)。 (5)医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师,采取有效措施,预防同类事件在本院重复发生,保障患者用药安全。 9、用药错误监测报告制度 医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误,改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因,在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训,药师、医师、护师都要参 108 与培训。 10、建立药品召回制度。 药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时,按照既定的原则、程序和方法,收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管,不得再流入药房。 11、实施用药动态分析制度。 药剂科按照规定,每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况,从数量和金额两方面进行统计分析,及时发现及报告药品使用中的异常流向,以供院领导决策。 12、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。 十一、调剂室工作制度 1、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员,收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等,详加审查后方能调配。 2、配方时有关处方事项,应遵照“处方制度”的规定执行。 3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时,由配方人员与医师联系更正后再行调配。 4、配方时应细心谨慎,遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程,称量准确,不得估计取药,调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。 5、散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理,认真做好效期药品的管理,严禁过期失效药品的发出。 6、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 7、配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料,遇有发生变质现象或标签 模糊的药品,需询问清楚或鉴定合格后方可调配。 8、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物,必须单包注明;对需临时炮炙的中药材,应切实按照医疗要求进行加工,以保证中药汤剂的质量。 9、处方调配应经严格核对后方可发出,调剂室有二人以上工作时,处方配好应经另一人核对,或由发药人核对,对剂型、色、嗅味等进行检查,在可能情况下,做快速分析。处方调配人及核对检查人,均须在处方上共同签字。 10、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂,应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂,必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。 11、发药时必须向患者或临床医护人员,讲清药品的服用剂量、方法和注意事项,在门诊有药师提供临床药学服务。 12、急诊处方必须随到随配,急诊工作量较大有条件的医院应设置急诊药房,其余 109 按先后次序配发。 13、做好处方分类统计登记工作,各类处方应分别存放,定期上报统一销毁。 14、认真做好药学服务工作,及时与临床科室及医护人员沟通,通报药品供应情况和介绍新药。 15、调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好,并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净,放回原处。 16、其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。 十二、临床药师工作制度 1、临床药师应由具有临床药学硕士学位,或临床药学学士学位并有三年以上实际工作经历,或药学专业本科毕业,并具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。 2、临床药师应以服务病人为中心,遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则,积极参与临床合理用药工作。 3、临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测,重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。 4、定期(每周至少三次)参加临床查房、会诊和病例讨论,参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施,对药物治疗提出建议。 5、深入临床了解药物应用情况,进行治疗药物监测,设计个体化给药方案;负责收集、整理和核实ADR 报告并及时上报。 6、指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品;为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务,宣传合理用药知识。 7、协助临床医师做好新药上市后临床观察,收集、整理、分析、反馈药物安全信息; 8、结合临床用药,开展药物评价和药物利用研究。 9、临床药师必须坚持面向临床,为患者和临床服务的宗旨,虚心向临床学习,经常与临床医护人员沟通和交流,使其真正成为医疗团队的一员。 10、注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态,加强药学和临床医学的理论学习,不断总结工作经验,提高自身业务水平。 11、定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况;向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势,以便于相关科(室)掌握临床用药动态,保证临床安全合理的药品供应。 12、临床药师下临床的各项工作,都应有详实的工作记录和相关的工作报告,并分类建档保管。 十三、药房值班工作制度 1、药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求,设置相应的值班。 2、参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员,并在药品 110 调剂岗位工作至少半年以上,经考核能够独立承担值班工作。 3、值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度,对工作认真负责,急患者之所急,保证患者的用药安全。 4、应建立值班日誌和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案,遇有重大事件应及时上报,并做好详实记录。交接班时应将值班情况,出现的问题和需要注意的事项,认真详细地交接清楚并有记录,交接双方应签字。 5、应保持值班室内,干净整齐,工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。 6、值班人员在值班期间,严禁做与值班无关的事情,不得聊天,吃食物(就餐除外)、玩游戏等。 7、值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下,不得随意请其他人员替班,尤其严禁非药学技术人员替班或值班。 8、调剂处方时,应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量,确认无误后方可发药。发现处方有误时,应及时与处方医师联系,修改处方,不得擅自更改处方内容。 9、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。 十四、药库工作制度 1、医疗机构药库是药品供应的中心,主要负责药品的采购、保管和供应;化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。 2、在药品(库)工作的人员,必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度,严禁收受药品回扣或其它变相回扣。 3、根据相关规定和要求,依据库存和临床用药情况,制定药品采购计划,经科主任审批后,向规定的药品经营企业采购药品。 4、特殊药品(包括:麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等)的采购应严格按照有关规定,凭专用印鉴卡(证)和申购单,到指定的经营单位采购。 5、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即:专人、专柜(库)、专账、专册、专用处方。 6、应经常保持药品库内,干净整洁,定期通风,做到“五防”即:防潮、防虫、防火、防盗、防霉变;常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度,发现异常及时处理。 7、药品应分类码放,垛位与地面的距离应不小于10 厘米;与墙壁的距离应不小于10 厘米,并有明确的标识。 8、药品入库时,应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整;有无药品批准文号、生产批号及有效期;有无生产合格证和产品(批)质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管,以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。 111 9、药品库房应建立完整的药品明细账目(包括:手工账目和计算机账目),并做到账账相符,账物相符。应定期盘点库存,并将盘库情况和结果详细记录。 10、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。 11、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管,保留三年以备查,超过保存期的账册、单据,经报主管院长同意后,统一销毁并应有记录。 12、药品库应严格禁止非库房工作人员入内;严禁在库房内吸烟;严禁在库房做与工作无关的事。 13、应单独设置化学危险品库房,用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材,应有良好的通风设施。 14、药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区,分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。 十五、药品采购工作制度 1、根据相关的法律法规的规定,医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应,其它科室不得擅自购销药品等。 2、药剂科应指定专人负责采购工作,其他人员未经允许一律不得购药。采购人员 年。3、药品采购计划及品种,应依据任职依据规定要求应定期轮换,原则上任期为3 国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。 4、采购人员要严格自律,严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣,所收各种礼品等应及时登记上缴,不得私自留用。 5、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入,应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质(如:企业三证等)备案,并应相对固定。 6、凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时,必须由临床科室提出书面申请,经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购,采购员不得自行决定。 7、特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。 8、临床特需或急救的一次性购入药品,应由临床医师申请填写特需申请表(格式由各医疗机构自拟),经科主任签字,药剂科主任同意,医务处批准,必要时经主管院长批准;由采购员按照申请表中的申请量购买,如是短效期的,或购入量较多时,应酌情分批次购入,避免因患者病情变化,改变用药时所造成的积压和浪费。 十六、药品验收和保管制度 1、药品入库时,药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证,认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业;内外包装有无破损、外观有无异常;有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求,方能放行入库。 112 2、验收合格后,应及时将进货单据等,整理签字,交账目管理员登记入账,打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。 3、药品入库后,应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。 4、药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期,调整近效期药品,遵循近期药品先出原则。 5、应定期盘点库存,核对药品账目,发现问题应及时报告,查出原因。 十七、药品质量监控制度 1、药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施,并认真落实。 2、药剂科应设置药品制剂检验室,负责日常药品及制剂的质量检测工作。 3、应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科(室)药品质量管理情况,有无过期、变质药品和制剂,并做好检查记录。 4、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查,发现质量问题应及时与有关科室沟通,并做好相关登记和记录。 5、对医疗机构自制制剂和委托加工制剂应进行批批检验,并有检验过程记录和检验结果报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等,应有详细的登记和记录,并妥善保管以备查。 6、药剂科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论,对期间发生的药品或制剂质量问题,及重大质量技术问题进行讨论,提出改进意见和措施,做好落实,并有详实的记录。 十八、住院病人自备药品制度 (一)原则上不使用住院病人使用自备药品,仅在医院无备药可供,病情确需的情况下,经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下,方可按照医嘱使用。 1、病情急需,医院内无备药可供,应由药学部门积极组织供药: 2、病情急需,医院内无备药可供,病人又有自备合格的药品。 (二)如该药符合使用指征,应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”,尤其是药物的不良反应,并在医嘱上注明“自备药”。 (三)若需由病房护士保管的“自备药”,则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。 (四)药物配制和使用前,由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。 (五)不得保管与使用药品标志不清晰的药物。 (六)医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。 十九、麻醉药品、一类精神药品管理制度 113 1、“印鉴卡”的管理 药学部应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向区卫生局申办、换发“印鉴卡”,申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管,除购买药品之用外,不得带出麻醉药品、一类精神药品库。 2、专用保险柜和基数卡的管理 药库贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜,专人负责。药库与各调剂部门,各调剂部门与临床用药科室实行基数管理,基数卡注明所用药品名称、规格、数量,由双方麻醉药品管理人员及负责人签字,人员变更时,须办理变更手续。 3、药品采购与验收 药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划,药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后,由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装,并核验购药票据凭证无误后,办理入库手续。麻醉药品、一类精神药品验收合格后,由药库特殊药品管理人员及时入库实物,每次购药后及出库时药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。 4、药品的储存和保管 麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内,库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责,除库管人员和调剂部门专门领药人员外,任何人不得进入库内。 5、麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理 存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制,历任管理人员情况须在药学部备案。 6、药品的领发 各调剂部门指定专人凭处方、领药本领取麻醉药品、一类精神药品,数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续,中途不得停留或办理其他事宜。 7、调剂部门的药品使用管理 调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品,做到“日清日结”,药品调剂应指定发药窗口,调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班(或交班)前,管理人员应核对药品和 相关记录。 8、临床科室的药品管理 临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时,应与调剂部门建立基数卡,由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字,临床需求变化时应及时变更基数卡。 114 9、管帐人员交接 麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录,交接完成后报存药剂科。 10、药品过期、损坏申报 麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况,保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识;药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决;发现质量问题按照药品质量处理程序处理。 11、药品销毁管理 破损和过期的麻醉药品、一类精神药品,统计汇总后报经药学部主任审批后报区卫生局批准,并进行监督销毁、记录。 12、药品丢失、被盗案件报告 药品使用中一旦发现骗取、冒领者,或发生药品丢失、被盗、被抢案件,立即报告药学部主任和医院保卫处,并向区卫生局、公安局、药监局报告。 13、值班巡查 节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查,以保证药品储存、保管处于安全状态。 二十、第二类精神药品管理规定 1、定点采购。采购第二类精神药品,应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。 2、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划,购入药品双人验收,查验购药凭证,清点药品数量,检查药品质量,详细记录相关信息。 3、专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施,严防药品丢失。 4、专用帐目管理。出账入账要有购(领)药或处方使用凭据,做到购(领)入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。 5、遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2 年。 6、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁,保证在用药品的账物相符和药品质量完好。 7、认真审核处方,促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品,作好用药指导,对于单张处方超过用药天数的特殊情况,必须由处方医师注明诊断并双签字后,方可调配。对于用药不合 理的处方应拒绝调配。要防止重复取药,避免套购药品的现象发生。 8、对过期、损坏的药品要登记造册,向卫生行政部门申报销毁。 二十一、临床合理用药管理制度 (一)、建立临床合理用药评议小组 由管理、临床、药剂的专家组成临床合理用药评议小组,由分管院长任组长,定期 115 组织进行临床合理用药的检查、评议。 (二)、临床合理用药的基本原则 1、医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 2、医师在诊疗过程中要根据临床诊断按照药品说明书所列的适应征、药理作用、用法、用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案,原则上在本院《基本用药目录》范围内用药,超出的药物或更改、停用药物,必须在病程记录上作出分析,执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效,注意不良反应。医师要根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案,门诊部的用药不准超出药品使用说明书的范围。 3、医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症。如因医疗创伤需扩展药品使用规定的,应报医院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书,使用中药饮片、中成药时,要根据中医辩证施治的原则,注意配伍禁忌,合理选药。 4、医师制定用药方案时要根据药物作用特点,结合患者病情和药敏结果给以个体化用药,充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径,同时考虑药物经济实用性。对可用可不用的坚决不用,可用低档药的坚决不用高档药。尽量减少药物对机体的不必要干扰和影响,降低药品费用,用最经济的药物达到预期的目的,并对价格昂贵的药物实行审批制度。 5、药剂科要建立以病人为中心的药物管理工作模式,开展以临床合理用药为核心的临床药学工作。 6、药学专业技术人员要严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药适宜性进行审核,发现不合理用药情况要告知用药医师,情况严重的应拒绝调配并登记,定期向临床合理用药评议小组报告 (三)、处方管理 1、每月组织临床合理用药小组对门诊处方进行分类检查。 2、每月对金额最多的10张门诊处方进行分析。 3、每月随机抽取各科室30份门诊处方,检查医师是否按照《处方管理办法》的要求开方,并从处方用药适应性、疗程、用药禁忌、药品种数、抗生素处方使用比例、品种比例等方面分析评价。 4、每季度跟踪调查医院抗生素及专科用药情况,并提出合理化建议。 (四)、处方检查评定标准 根据处方书写有关规定进行。 (五)、抗菌药物的合理使用 抗菌药物要进行分级使用,选择药物要严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。 (六)、抗菌药物使用合理性评价标准 抗菌药物临床合理应用评定标准进行 116 (七)、不合理用药处方措施 1、根据合理用药的基本原则,若医师使用的药物超出说明书的范围而无合理性的分析理由,属不合理用药,门诊处方每发现1张扣10元,住院病历每发现1张扣医生当事人50元。 2、每月随机抽取100份门诊处方,30份归档病历,进行处方合格率及合理用药检查,发现不合格处方及不合格用药每张扣医生当事人20元并通报。 3、每月对使用金额最多的10张门诊处方进行检查分析,对不合理用药的处方进行通报,并按每张30元罚款。 4、每季度对使用金额前十位的抗菌药物和专科用药情况进行通报。 5、每月对抗菌药物用药情况进行专项检查,对发现不合理用药的科室给予通报批评,并扣科室奖金。 6、对连续两个月使用金额排在前三位的抗菌药物采取暂停1个月使用的处罚;对使用金额连续两个月进入前三名的专科用药情况进行分析检查,对不合理应用的采取暂停1个月使用的处罚。 7、对发现有回扣的药品取消采购。 8、为降低药品费用比例,每月对科室药品收入占总收入的比例进行分析,超过设定指标的,每超过一个百分点扣科室奖金。 二十二、基本药物管理制度 为贯彻落实国家基本药物制度、综合药事管理规定、药品管理法规,制定本制度。 1、我院为二级乙等综合医院,根据上级有关文件精神,结合我院实际情况,为扎实推进国家基本药物制度建设,保障群众基本用药,减轻医药费用负担,我院部分配备和使用国家及省增补基本药物,配备和使用了其中的426种药品。 2、各临床科室应严格按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》有关规定,根据诊疗范围、临床路径及国家有关基层医疗机构药品使用管理规定,合理使用基本药物,医师处方中基本药物金额应占处方金额的50%以上,医院将此列入医院质考方案中。 3、严格执行药品采购规定,本中心及各分中心、分院使用的基本药物全部由本中心药剂科统一从省药品(耗材)采购与监管平台上采购,各分中心、分院不得在网下及基药遴选目录外采购药品。村卫生室(农村卫生服务站)只能使用国家基本药物,不得配备使用省增补目录中的药品,中心使用的非基本药物全部通过市政府药品(耗材)采购与监管平台上进行采购。 4、严格执行价格规定,基本药物全部实行零差价,即按照江苏省集中采购中心公布的中标价格进行销售,中心所用非基药部分执行国家最高零售价,医院应将基本药物价格进行公示,接受社会各界监督。 5、严把药品质量关,做好药品质量验收工作,验收中发现有质量不符或有效期在 117 6个月以下的药品及时退货。做好药品的养护工作,注意药品储存环境的温湿度并做好记录; 6、加强药品有效期管理,每月对药库、药房库存药品进行一次药品质量检查,发现有近效期药品及时与临床取得联系或与供货方取得联系加以处理; 7、药房工作人员应严格执行处方调配的四查十对制度,严把处方质量关,提高处方调配质量。 8、加强抗菌药物的临床应用管理,按抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌药物。 二十三、处方点评制度 (一)评价内容 1、处方书写 (1)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。 (2)每张处方限于一名患者的用药。 (3)字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。 (4)药品名称应当使用规范的中文名称,或规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 (5)患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。 (6)西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方。 (7)开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。 (8)中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。 (9)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。 (10)除特殊情况(患者隐私需保密)外,应当注明临床诊断,“取药”不能作为诊断。 (11)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 (12)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。 2、医师开具处方使用通用名称 118 (1)同一种化合物只有一种规格或产地的,使用药品通用名称开具处 (2)同一种化合物规格不同的,使用药品通用名称开具处方,通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分; (3)同一种化合物规格相同产地不同的,在药品通用名称后加括号,标注商品名以示区别; (4)可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。 3、药品用法用量 处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;中药饮片以剂为单位。 4、抗菌药物的规范使用 医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。 5、处方药品费用 对照患者的临床诊断,对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价,重点对大处方进行合理性分析评价。 6、特殊药品的使用评价 依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。 7、处方合理用药评价 根据处方中患者基本信息和诊断,初步评价处方药品使用的合理性。 (二)评价方法 1、处方评价工作组每个月抽查一天门诊处方(不少于100张),根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价,有问题的处方进行处方分析和评价,评价结果在院务公开栏上公布,并通报科室。 2、如果临床对评价结果存在异议,由药事委员会组织进行复议结果并公示。 3、每月按卫生部的要求随机抽取不少于500张门诊处方(按25%处方医师,每人50张计算),归档病历医嘱50份,根据处方管理办法的要求重点评价抗菌药物的使用情况和通用名的开具情况(表2)。 119 4、每月7日以前,评价结果由药剂科上报医务科,医务科行处罚和奖励。 二十四、抗菌药物管理工作制度 (一)医院抗菌药物由药剂科统一采购供应,必须按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物,优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 (二)医院购进抗菌药物品种不得超过35种;同一通用名称杭菌药物品种,注射剂型和口服剂型各不得超过2种,处方组成类同的复方制剂1一2种。 (三)三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规,注射剂型不得超过8 个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规;氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。 (四)医院抗菌药物采购目录(品种、剂型和规格),应报区卫生局医政科备案。确因临床工作需要,需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定,报经区卫生局医政科审核同意后,向市卫生局提出申请,并详细说明理由,并核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。 (五)因特殊感染患者治疗需求,需使用本院采购目录以外抗菌药物的,可以启动临时采购程序。 临时采购由临床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由,经本院抗菌药物管理工作组讨论通过后,由药剂科临时一次性购入使用。 (六)严格控制临时采购抗菌药物品种和数量,同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次,抗菌药物管理工作组应进行调查,决定是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。 (七)应建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 ?新引进抗菌药物品种,应由临床科室提交申请报告,经药学部门提出意见后,报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后,提交药事管理与药物治疗学委员会审核,经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 ?对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种,临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行,并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。 二十五、药品不良反应监测报告制度 1、医院成立药品不良反应监测工作小组,建立药物不良反应监测网络。 120 2、各临床科室副主任为药品不良反应监测工作的管理人员,负责本科室使用的药品的不良反应情况监测、收集、报告和管理工作。医院药品不良反应监测领导小组负责全院药品不良反应的监测、收集、报告管理工作,下设专职药品不良反应监测员。 3、报告范围:药品不良反应报告的范围为药品引起的所有可疑不良反应。 4、报告及处理程序 (1)本院对所使用的药品的不良反应情况进行监测,各岗位(医生、护士、药师)要积极配合做好药品不良反应监测工作,一经发现可疑药品不良反应,应当立即向科主任汇报,填写《药品不良反应/事件报告表》(见附表2),并报告至医院药品不良反应监测员,然后逐级上报。此外,对于新的、严重的不良反应应积极救治患者,做好医疗记录,保存好相关药品、物品的留样,分析查找问题,将损害降至最低。 (2)本院发现可疑药品不良反应群体病例,应当积极救治患者,迅速开展临床调查,分析事件发生的原因,必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施,立即向当地药品监督管理部门报告,同时填写《药品群体不良事件基本信息表》(见附表3)。 (3)发现药品说明书中未载明的可疑严重不良反应病例应当在15日内报告,其中死亡病例须立即报告。其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的,应当及时报告。 )发现非本院所使用的药品引起的可疑药品不良反应,发现者可直接向当地药(4 品监督管理部门报告。 (5)经核实确认某批号药品发现不良反应或药品监督管理部门已确认有药品不良反应的药品,单位药品质量负责人应立即通知仓库管理员,停止该批号药品发出,就地封存,并及时追回已发出的药品等紧急控制措施。 5、未经当地药品监督管理部门允许的药品不良反应监测资料,任何单位和个人不得向国内外机构、组织、学术团体或个人提供。 6、对新发现的、严重的药品不良反应应进行重点监测,进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况,研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等,开展的药品安全性监测活动。 7、医院鼓励各科室积极及时上报药品不良反应,其上报情况纳入科室评先评优的指标之一。 121 第七章 医疗设备管理工作制度 一、医疗设备科工作制度 1、凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备,均由设备科统一负责采购、调配、供应、管理和维修。 2、根据各科申购计划和储备情况编制采购计划,报设备管理委员会及院领导批准执行。 3、一般医疗设备,按计划的品名规格、型号、数量进行采购。贵重设备应会同有关科室人员进行采购。 4、凡购入的设备、器械、卫生材料等,必须履行严格的出入库手续。 5、购入或调入的国内外贵重设备,应由院领导和有关人员参加验收,然后入库上帐建卡,建立设备技术档案,并与有关科室制定领取制度。如发现问题要及时向有关部门反映,按规定进行处理。 6、器械库要按照器械的性质分类保管,要求帐物相符。要注意避风防潮,保持整洁,防止损会坏丢失。 7、各种医疗设备的请示和保管,须由专人负责,贵重仪器应指定专用设备专人使用,定期维护保养。 8、失去效能的设备,要按规定办理报废手续。贵重设备的报废、报损、变价转让 122 或无价调拨,由科室填写申请,经设备科审核后送院领导或上级主管部门批准。 9、各科需要维修的设备,应填写修理申请书,送交医疗设备科,由维修人员按分工维修。维修人员平时应经常深入科室进行维修。 10、负责计量法在本院的贯彻落实工作。 二、医疗设备使用人员岗位考核和培训制度 1、医疗设备在使用前,须由厂家工程技术人员或临床医学工程技术人员对医院至少两名以上操作人员进行现场培训,如操作复杂的设备异地培训,完全掌握设备性能、日常保养和操作技术后方能使用。 2、对国家有特殊要求的医疗设备,操作人员须参加国家制定部门组织的培训,取得合格证后方可进行上级操作。 3、对乙类大型设备,临床医师、LA物理师、操作技术人员、维修工程技术人员必须按卫生部规定经培训考核后取得上岗证后方能上岗。 4、压力容器、特种设备操作、管理、维修人员按技监部门规定参加岗位培训考核后取得上岗证后方能上岗。 5、操作人员合格证有效期满后须及时进行再次培训,复证合格后方可进行上机操作。 6、中、小型设备,操作简单的设备由厂家工程师现场培训考核后方可进行上机操作。 7、操作人员要严格按照医疗设备操作规程进行操作,违反操作规程引发的医疗事故,责任自负。 8、设备使用科室须做好培训记录,做好传、帮、带工作,在实际工作中不断学习,使技术得到整体提升。 9、每年定期对设备使用人员进行考核,通过考核,加强以上人员的操作技能,提高其技术水平。 10、成立培训考核小组,组长由分管院长担任,负责全院医疗设备的培训和考核工作的开展并组织实施。 三、医疗设备相关人员培训管理制度 (一)医疗设备管理部门应根据人员职责和岗位要求,对相关人员进行岗位培训。使用设备(仪器)类医疗器械的临床科室对使用设备(仪器)类的操作人员应经专业培训后方可上岗。 (二)、培训内容: 1、医疗设备管理部门: ?国家有关医疗设备方面的法律、法规、行政规章以及有关规定。 ?与医疗设备产品有关的国家标准、行业标准、注册产品标准。 ?与本单位有关的医疗设备品种的产品说明书、技术说明书以及操作规程。 123 ?本单位制定的医院管理制度、岗位职责。 ?与医疗设备相关的专业知识。 2、使用设备(仪器)类器械的临床科室: ?针对本科室使用的设备(仪器)类医疗器械的产品性能、特点、结构,选派使用操作人员,经院领导批准后,送生产制造厂家学习。 ?也可请生产厂家的工程技术人员到医院现场指导。 ?使用操作人员须经培训合格后,方可上岗。 3、培训工作应由具有相当学历,熟悉产品性能、结构,了解国家法律、法规,具有实践经验的工程技术人员进行,以确保本机构人员的培训需求。 4、有关部门可以定期组织考核,确保培训活动满足预期目的。 5、应对培训活动进行记录,并建立培训人员档案。 四、医疗设备管理制度 1、医院设“医疗设备管理委员会”(或小组),由有关院领导、管理科室负责人和临床专家组成,负责对全院医疗设备管理工作中的重大决策、技术问题等进行咨询评价。 2、医疗设备科负责设备管理的日常工作,对全院用于医疗、教学、科研的设备进行采购、调配、管理、维修和计量管理等。 3、医院各科室、病区设设备管理员一名,负责本科室医疗设备的领用、保管等,形成全院设备管理网络。 4、医院每年年初制定全年设备装备计划,列入财务预算,严格按计划实施。十万元以上设备购置计划,要经过医疗设备管理委员会论证,院务会讨论决定。 5、各种医疗设备(含器材)统一归口由医疗设备科购买。购买大型设备要经过周密慎重的论证,严格按政府部门规定的办法和程序采购。 6、新购设备到货后,要严格履行开箱验收手续,及时组织安装验收,如果发现问题及时处理。 7、各类设备都要建账。财务科建立总账,掌握总金额和总台数,设备科建立设备明细、分户帐。设备科每年对全院设备进行一次清点核对,定期与财务科对账,确保账物相符,账账相符。 8、调拨、馈赠的设备,要按照实际价格或评估价格入账,列入正常管理。 9、新设备投入使用,要及时制定操作规程和有关的管理办法,对操作人员进行培训,严格按规程操作。 10、对五十万元以上设备执行使用登记制度,使用科室每日做好使用登记。对五十万元以上的设备的运行状况和五十万元以上设备的使用、收入情况按年进行统计,对五十万元以上设备投入使用定期进行成本效益分析,根据分析,提出改进意见。 五、医疗设备技术档案管理制度 1、全院医疗设备档案实行集中管理。 124 2、医疗设备科设兼职档案管理员一名,负责全院医疗设备档案的搜集、整理、立卷、归档工作。 3、新设备验收交付使用后,设备档案管理员应及时建立起设备的技术档案。万元以上设备都要建档,其他设备尽可能建档。 4、大型设备技术档案,主要内容: 筹购资料:申请表、论证报告、订货合同、产品样本、价格表等。 设备资料:货物清单、验收报告、使用和维修手册、系统软件(磁盘等)。 管理资料:操作规程、管理制度、计量检测报告、维修卡片、调拨单等。 5、借阅设备档案要进行登记、签字,履行借用手续,用完及时归还。 6、设备档案如需增补、修改、填写维修卡片等,须由设备档案管理员负责进行,其他人员不得任意修改、撕毁、涂改。 7、医疗设备技术档案仅限院内借用,外院借用须凭单位介绍信,经院长签字批准。 8、做好防火、防霉、防蛀和防磁工作。 六、医疗设备决策管理制度 (一) 决策内容 1、 年度医疗设备采购计划。 2、 新医疗设备的研究。 3、医疗设备技术参数的选择。 4、医疗设备购买资金来源。 5、医疗设备购置方式。 6、大型医疗设备维修保养方式。 7、医疗设备更新和报废处理。 8、各科室年度医疗设备购置中设备的选择。 (二)决策程序 1、各科室填写申购单。 2、各科室提出设备的可行性论证。 3、医院设备管理委员会分析论证形成初步决策意见。 4、医院院办会及院务公开委员会讨论分析,最终决策。 七、医疗设备保管使用制度 1、医疗设备定科室、专人保管,保管人员如有变动,应及时做好交接工作。 2、新设备投入使用前,使用科室应制定好操作规程和有关的管理办法。操作人员须待熟悉性能,掌握操作方法后,方可独立使用。 3、设备要严格按规程操作,用后及时做好机器复原和日常清洁保养工作。 4、五万元以上设备执行使用登记制度,使用人员要对每日检查、治疗人次、收费金额、开机时间、运行状况进行登记签字。 125 5、服从院内统一调度,以实现资源共享和提高设备使用率。 6、未经批准,科室和个人不得擅自将仪器借出医院。院内设备借用,要当面做好交接验收手续。 7、设备发生故障,及时向设备科报修,非设备维修人员不得擅自拆卸。 8、如因保管使用不当,引起设备损坏,造成重大经济损失者,追究科室和当事人的责任。 八、重点设备定期质量检测和分析报告制度 医院在有需要定期质量检测的科室设立质量管理负责人。 质量管理负责人根据所在科室设备的情况,制定定期质量检测的时间。 质量管理负责人每次定期检测后应做好记录,并定期形成分析报告留存。 质量管理负责人遇到质量检测不过关时,应及时分析原因,不能解决的应报告相关科室,并记录在案。 九、大型医学装备临床使用安全监测与报告制度 1、大型医学装备使用时,必须按照设备的有关程序要求进行 不得随意添加或删减使用程序。 2、对有上岗资格要求的大型设备使用人员,必须取得上岗资质方可从事设备的使用。 3、大型设备的使用要有相关的使用和维护记录。 4、大型设备的监测定期进行,监测不合格的大型设备不行使用。 5、在大型设备使用时若发生故障,操作人员须立即向相关部门报告,由工程技术人员进行维修。 6、遇重要节假日或长假 必须提前进行医学装备的安全检查工作。 十、辐射类医学装备临床使用安全监测与报告制度 1、辐射类医学装备的使用必须符合辐射安全相关制度。 2、放射源及其医学装备的使用由使用科室专人管理。 3、放射科、放疗科和核医学科的医学装备的使用场所必须符合辐射安全的相关要求。 4、辐射类医学装备的临床使用须定期由有关部门进行监测。 5、遇重要节假日或长假,必须提前进行辐射类医学装备的安全检查工作。 6、使用辐射类医学装备人员须经相关的资质认证,方可操作使用。 7、使用辐射类医学装备如遇突发事件必须立即上报医院有关部门。 十一、急救、生命支持类医学装备的安全检测与报告制度 1、急救类、生命支持类医学装备用于抢救危重病人,与其他装备相比必须全面加强管理。 2、设备管理部门必须掌握全院急救设备的分布情况,能基本保障使用。 126 3、加强保管,保证设备质量,每月都要检查一次质量和数量,发现问题及时处理。 4、临床科室都要存有一定基数的设备,保证抢救工作及时进行。 5、在购置程序上,急救类、生命支持类医学装备优先采购供应,没有特殊情况,不准缺货。 6、遇大的节假日和放长假,提前进行全院急救类、生命支持类医学装备准备情况检查。 7、急救类、生命支持类医学装备,要列表管理,专人负责,做到心中有数。有问题及时上报。 十二、计量管理制度 1、对属于强制检定的计量器械应建立统一台帐,并建立计量管理档案。 2、不得采购未取得计量器具许可证企业生产的有计量功能的医疗器械。 3、按计量管理规定对有计量功能的医疗器械,做好强制检定计量器械的周期检定工作。 4、在用的计量器械必须有计量鉴定证书或有效计量合格标记。 5、对未经检定或检定不合格,超过检定周期,无有效计量合格证书的计量器械不得使用。 6、设备科计量管理人员应定期查验计量档案,对到达法定检定限期的计量器械应通知使用科室,停止使用,并应及时与当地法定计量检定部门联系,做好计量器械检定工作。 7、临床使用计量器械的科室,对达到法定检定期限的计量器械也应主动与设备科计量管理人员联系,以保证有计量功能的医疗器械的正常使用。 十三、消毒灭菌类设备临床使用安全监测与报告制度 (一)消毒灭菌类设备应专人负责管理。 (二)新购进仪器要保管好说明书和操作规程,对使用人员要及时进行培训,各类仪器应严格遵守规章规程。 (三)对仪器要进行维修和保养,并有记录,消毒锅、压力表、安全阀等要定期校验。 (四)对环氧乙烷灭菌器、高压蒸汽灭菌器故障,使用人员应会应急处理。 (五)消毒灭菌效果监测。定期监测并做好记录,灭菌合格率必须达100%,不合格物品不得进入临床使用。 1、检查各类清洗剂、消毒液的有效浓度,并能正确选择使用,每周一次。 2、检查清洗用水的质量,清洗工作流程,清洗后物品质量,每周抽检两次。 3、每月抽检3,5个待灭菌物品包,器械表面及其关节、齿牙处应光洁,无血渍、污渍、锈斑、水垢等残留物质;功能完好,无损毁。 4、物品包装选择合适的包装材料,包内有指示卡,包外有指示胶带,有灭菌日期, 127 失效期,包装者和核对者签名,锅次和锅号,每周检查一次。 5、灭菌装载符合要求,有工艺监测、化学监测、生物监测。脉动真空灭菌器每日空锅做B-D试验,灭菌程序严格按照操作规程。 6、每季度至少做一次细菌培养。 十四、医疗器械临床使用安全监测和安全事件分析评估制度 (一)设备科对医疗器械临床使用中人、机、环境综合风险管理。 1、要分析医疗器械使用中自然故障和固有因素。 2、要分析人为因素。使用人员要熟悉操作规程。对设备的预防性维护。 3、要分析环境因素。医疗设备用电、水、气都有特殊的标准。 (二)设备科对医疗器械临床使用安全监测和安全事件要进行分析和评估,定期组织召开日常监测工作监测会议,讨论并提出改进意见,制定和完善高风险医疗器械的规范操作。 (三)对医疗器械不良事件分析要及时反馈,并提出整改措施。 十五、医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度 为加强医院医疗器械不良反应监测管理工作,依据国家《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械不良反应事件监测和再评价管理办法(试行)》制定本制度。 (一) 建立健全组织机构,明确岗位职责 。 1、成立医疗器械不良反应监测领导小组 领导小组全面负责全院医疗器械不良事件监测管理相关工作,并履行以下职责: (1) 负责医院医疗器械不良事件监测管理工作的规划和相关制度的制定、修改、监督和落实。 (2) 负责医院医疗器械不良事件监测管理的宣教工作。 (3) 研究分析医疗器械不良事件监测管理工作的动态和存在的问题,定期组织召开日常监测工作总结会议,讨论并提出改进意见和建议。 (4) 制定和完善高风险医疗器械使用的操作规程,组织培训员工在使用高风险医疗器械时规范操作。 (5) 制定突发、群发的医疗器械不良反应事件,尤其导致死亡或者严重伤害不良事件的应急预案。 (6) 对于上报的不良事件,于一周内组织讨论,制定应对措施。 (7) 通报传达上级医疗器械不良反应检测技术机构的反馈信息。 2、采购部门及临床科室共同负责医疗器械不良事件的日常监测工作,相关科室设立医疗器械不良事件兼职联络员,并在领导小组及职能部门的领导下开展工作。 (二)建立医疗器械使用不良事件报告制度 1、临床使用科室发现或可疑发生医疗器械不良事件,立即填写《可疑医疗器械不良事件报告表》,上报设备科。 128 2、设备科经调查核实后,将上报上一级主管部门。 3、设备科在科室上报发生医疗器械不良事件后,对导致死亡的事件于发现或者知悉之日起5个工作日内,导致严重伤害、可能导致严重伤害或死亡的事件于15个工作日内向当地市医疗器械不良事件监测技术机构报告,对突发、群发的医疗器械不良事件,立即向当地市医疗器械不良事件监测技术机构报告,并在24小时内报送《可疑医疗器械不良事件报告表》 4、采购部联系告知相关生产企业。 5、设备科保存医疗器械不良事件监测记录,对于引起不良事件的医疗器械的监测记录保存至医疗器械上标明的使用期限后2年,并且记录保存期不少于5年。 6、未经国家药监管理局公布的不良事件监测资料,不得向国内外机构组织学术团体或个人泄漏。 十六、医疗设备购买论证安装验收制度 医院每年年初制定医疗设备购置计划,列入财务预算。 十万元以上大型设备购置计划,须经院设备管理委员会论证,院务会讨论决定。万元以下设备购置计划可由设备科长直接审批;一万元至十万元设备购置计划须报院领导批准,根据财务用款计划分期购买。 医疗设备统一归口由医疗设备科购买,其他科室不得擅自采购。 购买设备签订合同时,要审查对方资质和售后服务能力,并索取有关的证件。合同要注明质量标准、配置清单、保修期限、付款方式、违约责任等,并重视安排必要的技术培训和负责安装调试等条款。国家规定招标采购的项目,要严格按照规定的程序,进行招标采购。 设备到货后,及时组织人员进行开箱查验,对照合同清单和装箱单逐一核对清点,待确认无误后,进行安装调试,投入试运行。验收中如果发现问题,要与供方交涉,明确责任,及时处理。进行大型设备开箱验收时,须有供方代表参加、确认。国家法定检验的进口设备,应事先向商检局报检。 填写详细的验收报告单,注明仪器的开箱情况、运行状况、遗留问题及处理意见,保修期起、止时间,由供方代表和设备科及使用科室负责人共同签字。 十七、大型医疗设备购置论证管理制度 为了确保购置五十万元以上医疗设备经济、安全、可靠,在生成计划前,应组织所需临床科室有关人员和专家进行可行性论证与评价,必要时进行实地考察,为领导正确决策提供科学依据。 (一)购置金额在50万元以上的设备首先在科室内进行论证,然后进行院内专家论证,根据论证意见制定所需设备的技术参数,形成可行性论证报告上报设备管理委员会审核。 (二)可行性论证包括两方面的内容:即项目论证和技术评价。 129 1、项目论证:是编制计划过程中的主要环节,是对设备购买进行初步的讨论,一般不涉及具体型号、技术指标的深入研究。为了做好项目论证工作,各部门在上报购置申请表时,应提供以下信息: ?社会效益分析:包括本单位和本地区现有同类医疗设备运行情况,申购医疗设备应对医院现有的诊断和治疗水平有实质性的提高,并在医疗、教学和科研工作中对提高诊断水平,完成科研任务,发挥应有的作用。应避免重复和低水平投资。 ?经济效益分析:对申购设备的运行成本应进行详细分折,包括设备的折旧费用、维修费用、日常耗品(如试剂、易损件、水、电等)成本、人工费等。从使用效率分析、预测其检查人次。用标准收费乘于年人次数就是设备的毛收入,去除运行成本是设备的年收益。评价购置后能否充分使用,发挥应有作用。 ?技术可行性:包括项目是否符合上级卫生行政部门规定的医疗技术准入要求;对使用科室技术人员配备是否具备技术要求,通过技术培训能否掌握机器设备的操作,对于大型设备根据规定应配有《大型医用设备上岗人员技术上岗证》等。对设备维修也要进行论证,有否维修技术力量保证设备的正常运转。 ?安装条件:要论证是否具备安装条件,安装场地面积层高、承重能力及特殊的防护要求等,使用环境能否达到设备的技术要求条件,配套条件如水、电气供应、屏蔽防潮等条件是否具备,有无排污、防放射等环保问题,如何解决等等。 2、项目技术评价 ?技术先进性:是对计划购置的设备的设计原理,各项功能指标达到的先进程度的评价,是国际先进还是国际一般水平,是国内先进水平还是一般水平。 ?设备可靠性:主要是指设备的使用寿命,也就是在设备的规定使用时间内能保证正常使用,能确保其各项功能技术指标和安全指标都能符合标准要求,是否通过了国际国内的质量论证及许可,有关证件是否齐全等等。 ?可维护性:可维护性主要是指厂方能否提供维修资料、长期的技术服务、零配件及消耗品供应等等。 ?设备选型:选型是对计划购置设备的各家厂商的医疗设备产品进行评价,评价其同类设备在其它医院使用状况,功能利用情况,并对不同厂家同类产品性能进行比较;其技术先进性和适用性如何,近几年内是否会有重大更新改进,该厂家的竞争力如何;根据其功能配套及生产国看其价格是否合理等等。选型至少应在三家以上,保证采购招标程序的要求。 ?安全防护:有的设备由于技术上的原因,会对环境、操作人员和病人带来不安全的因素,如化学污染、放射线、电磁波、电子仪器绝缘性、漏电流等问题,都应进行评价。 ?节能性:对设备的节能性应当作出评价,如水、电能、燃料、制冷剂的消耗水平,各种试剂的用量,保证的途径如何等。 130 ?配套性:对于设备的配套问题,在进行评价时,要重点讨论。如果只是注意对主机的评价而忽视配套设备及配件的问题,会直接影响主机的使用。如打印设备、原有设备联机共享等。 十八、医疗装备使用评价制度 1、设备科对全院医疗设备的使用效益情况进行监控,以便合理配置和充分利用医疗设备,并为院领导决策提供依据。 2、凡价值在五十万元以上并可做收费项目的医疗设备必须进行经济效益分析。 3、医院各临床科室负责人每年填写医疗设备经济效益数据采集表,如实填写本科室当年医疗设备的工作量、年收入、材料消耗、维护费用、人员费用,并于当年年底前交设备科。 4、设备科定期对贵重、大型医疗设备的使用情况及相关效益进行分析评价。分析评价报告提交设备管理委员会,并反馈科室,对能够充分利用,效益明显的给与表扬;对长期闲置,开展工作不利,保养保护不当的给与批评。 十九、医学装备安全控制及风险管理制度 随着我院医疗卫生事业的不断发展,医学装备数量和种类快速增长,大批先进医学装备带来的技术和方法拓展了临床疾病诊治的深度和广度,但随之而来各种医学装备风险与安全问题不断增大。为加强我院医学装备安全控制与风险管理,根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》相关规定,特制订《启东市第二人民医院医学装备临床使用安全控制与风险管理制度》。 (一)范围及内容 医学装备安全控制及风险管理的范围包括医学装备资产的管理、新设备验收管理、在用医学装备管理、维修质量管理、计量设备管理、医疗器械不良事件管理、基于上述过程中的改进活动。 (二)资产管理中的安全管理 1、做好医学装备的入库、出库及报废管理,整理设备清单,确保帐物相符。 2、每年对全院医疗设备进行一次资产清查,确保帐物相符,为安全管理及风险控制提供基础信息,以实现全面监管。 (三)设备采购验收的安全控制 1、院医学装备管理委员会在收到设备采购计划后应参考医学装备评估报告进行充分论证,对风险较大设备不予考虑或慎重选择。 2、医疗设备验收时应对设备进行检测,属计量设备应进行计量检定,产品合格验收后,粘贴检测合格证书并启动风险评估管理,对设备进行终身制监管。检测不合格产品通知厂家进行更换或退回原厂,并记入厂家诚信档案。 3、设备正式投入使用前应对操作人员进行基本操作培训,培训合格后在医疗设备安装验收单签字确认后方可操作。 131 (四)医学装备临床应用风险评估 1、建立医学装备临床应用评估体系,制定高、中、低三个风险等级。 2、根据风险等级制定设备PM管理计划,高风险设备每半年进行一次测试,中等风险设备每年进行一次测试,低风险设备每两年进行一次测试,测试合格设备应粘贴合格证书并分析数据、总结持续改进。 3、对重点设备实施重点监控,包括生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌器和大型医用设备,根据风险评估等级进行安全监测,分析数据并总结评估报告,根据评估报告内容持续改进。 (五)维修与计量安全控制 1、维修工程师在维修医学装备后(包括送厂家维修都返回医学装备)应进行相关的性能检测和电气安全检查,并在设备维修单中注明检测内容及检测人,并将故障分为人为故障、环境故障、自然故障三类记录,以便追查故障原因彻底检查问题根源进行风险控制。 2、建立计量设备监管体系,整理计量设备清单,根据计量法有关规定对医用计量设备进行定期检测并保存记录,计量设备维修后应对设备相关性能进行检测并在维修单记录,每年应对计量设备监管情况进行总结,并持续改进。 (六)医疗器械不良事件、安全事件监测与报告管理 1、成立医疗器械不良事件报告和监测领导小组及医疗器械临床使用安全管理委员会,全面负责医疗器械不良事件、安全事件监测与管理。 2、针对医疗器械不良事件及安全事件,医学装备使用科室应本着可疑必报原则,报告收后保存原始记录备查,属上报药监部门范围应及时上报。上报不良事件被国家药品器械不良反应监测中心收录的给予报告人每份一定的奖励。 3、收到不良事件及安全事件报告后,积极组织人员进行分析、评估,确定安全等级并反馈至使用科室。 4、年度进行分析总结,并制度改进措施,在下一个工作周期内完善。 5、每年对使用科室进行一次医疗器械临床使用安全管理考核,考核合格后方可上岗操作,并作为医院绩效管理依据。 (七)建立评估反馈及持续改进机制 对培训记录、预防性维修、医疗器械不良事件、计量管理及维修数据进行分析评估,评估数据作为下周期管理依据。针对数据分析原因,持续改进。 二十、医学装备临床安全控制与风险管理制度和安全监测报告制度 医疗设备(器械)风险管理体系应有医院管理人员、医护人员、医学工程人员组成,建立相关组织机构,应对重点在用医疗设备(器械)进行安全风险分析、评估、控制, 定期监测和建档,以保证医疗设备应用的安全、有效。 从事医疗设备(器械)相关工作的技术人员,应当具备相应的专业学历、技术职称。 132 对医疗设备(器械)临床使用技术人员和医学工程技术人员建立培训、考核制度。组织开展新产品、新技术应用前规范化培训。开展医疗设备(器械)临床使用过程中的质量控制、操作规程等相关培训,建立培训档案,定期检查评比。 临床使用部门应严格遵照产品使用说明书、技术操作规范和规程使用产品,对产品的禁忌症 注意事项及存放环境要求应严格遵守,需向患者说明的事项应如实告知;一次性使用的医疗设备(器械)按相关法律规定不得重复使用,按规定可以重复使用的医疗设备(器械),应严格按要求清洗、消毒或者灭菌,并进行效果监测。 设备管理部门应根据各类医疗设备(器械)在使用过程中可能出现的安全风险因素进行评估分析,制定相应措施,对急救、生命支持的医疗设备应定期巡检,并根据反馈的情况,及时整改。设备管理部门配备专(兼)职(设备部门监测员),负责收集、保存并汇总医疗设备(器械)安全事件监测记录,经常与临床使用科室沟通联系,定期巡查并记录。 医疗设备(器械)使用科室应配备专(兼)职人员(部门监测员)承担医疗设备(器械)安全事件监测工作,收集、建立并保存医疗设备(器械)安全事件监测记录,发生的安全事件时进行初步评价并及时报告相关设备管理部门。 主管职能部门(院医疗设备(器械)临床使用安全管理委员会)对于发生的医疗设备(器械)安全事件要及时上报卫生行政部门和相应监督管理部门,事件发生原因未查清前,对发生安全事件的该批同规格型号库存产品暂缓使用。设备管理部门协助主管职能部门,开展调查,并对相关产品进行封存登记,等候上级部门处置。 医院鼓励医学装备使用科室上报医学装备安全事件的监测报告,并把此项工作纳入科室及职工的年终考核。 二十一、医学装备三级管理制度 (一)总则 1、为加强和规范医院医学装备管理,促进医学装备合理配置、安全与有效利用,充分发挥使用效益,保障医学装备质量与安全,依据有关法律法规,特制定本制度。 2、医学装备管理办法管理应当遵循统一领导、归口管理、分级负责、责权一致的原则,建立医院医学装备三级管理制度。 (二)三级管理 1、实行院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 2、设备管理委员会由院领导直接负责,并配备一定数量专业技术人员。其具体职责如下: ?根据国家有关规定,建立完善医学装备管理工作制度并监督执行。 ?医学装备购置、验收、质控、维护、维修、应用分析和处置等全程管理。 ?负责医院医学装备年度计划的审定,并监督计划的落实工作。 ?定期检查考核相关科室的医学装备管理制度与岗位职责执行情况,以及设备管理 133 使用情况,及时发现问题并督促相关科室整改。 ?完成卫生行政部门和机构领导交办的其他任务。 3、设备科是全院医学装备管理的职能部门,在分管院长的领导下,参加医院医学装备管理全过程,其具体职责如下: ?负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订和实施等工作。 ?负责医学装备计划、审批、购置、验收、发放、质控、维护、维修、保养、应用分析并参与报废处置等全程管理。 ?负责全院医学装备的维修保养,保障医学装备正常使用。 ?收集相关政策法规和医学装备信息,提供决策参考依据。 ?组织医学装备管理相关人员专业培训。 ?按照国家规定对全院的计量器具执行强检工作。 ?对医学装备实行科学管理,大型设备购置必须进行可行性论证,严格按照《大型医用设备配置与管理使用办法》进行管理配置。 ?开展设备管理效益分析和教学科研工作。 ?加强大中型医学装备合理应用情况分析。 ?加强对医学装备的调研,了解使用情况,并对问题及时进行处理反馈。 4、使用部门应在设备科的指导下,具体负责本部门的医学装备日常管理工作,其具体职责如下。 ?逐级建立使用责任制,制定操作规程,指定专人管理,严格使用登记,认真检查保养,保持仪器设备处于良好状态,随时可以使用。 ?新进仪器设备要由设备科与相关科室组成验收小组共同负责验收、安装和调试,在使用前要组织科室有关人员进行操作管理、使用和培训,经考核合格,方可独立操作。 ?对于不可随意挪动、搬动的仪器设备。仪器设备操作使用过程中,操作人员不得擅自离开,发生仪器运转异常时,应及时通知设备科,查找原因,及时排除故障,严禁带故障和超负荷使用。 ?仪器设备,包括主机、附件、使用说明书,须保持完整,破损的零部件不得随意丢弃。 ?仪器设备使用结束,由设备管理人员检查收存,关机放置。如发现设备损坏,应及时报告设备科,查明原因明确责任。 二十二、植入类医疗器械临床使用安全监测与报告制度 1、设备科在植入类医疗器械的采购中应严格遵守国家的有关规定,规范索证、验证制度, 凡在我处供应植入类医疗器械的厂商都必须提供《医疗器械注册证》、《企业法人营业执照》、 《医疗器械经营(生产)企业许可证》、《代理授权委托书》、《报价单》、供应商法人授权书及产品质量和售后服务承诺书等材料,从而保证植入类医疗器械供应 134 商的资质及产品质量。 2、对于植入类医疗器械要严把发放验收关,实行由物资设备处、手术室、手术医师逐级核对检验,要建立采购和使用登记制度,记录应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等,使用人员同时需要填写《启东市第二人民医院植入性医疗器械使用记录表》,确保能够追溯至每批产品的进货来源。 3、各临床使用科室操作人员严格按技术操作规范使用产品。 4、设备科定期检查植入类医疗器械的使用和登记情况。 5、依据供应的植入类医疗器械在满足临床要求的情况下,任何人均应无条件地使用,如有质量问题应及时上报设备科或有关职能部门,按有关程序办理。 6、严禁各科室、部门将未经报批手续的植入类医疗器械进入我院临床使用。同时也不得以任何理由、名义向患者、患者家属介绍购买非我院供应的植入类医疗器械,患者自购的植入类医疗器械也不得应用于临床诊疗。 7、医务科、设备科共同负责医疗器械不良事件的日常监测工作,相关科室设立医疗器械不良事件兼职联络员并在委员会及职能部门下开展工作。 8、一旦发生植入类医疗器械医疗不良事件,所在科室要根据医疗不良事件需要及时对患者进行处理,尽可能使医疗不良事件的损害程度和后果降低到最低程度,同时将医疗不良事件过程及对医疗不良事件的分析处理意见以书面的形式上报医务处,与护理有关的医疗不良事件同时上报护理部,与药品有关者同时上报药剂科,与器械有关者同时上报设备科。 9、对成功提交一起医疗器械不良事件的职工给予100元奖励,对发现医疗器械不良事件应报告而未报告的科室和个人予以警告。 二十三、医疗设备维修保养制度 1、医疗设备科负责全院医疗设备的维修保养工作,对维修人员按专业和科室分工,落实责任制。 2、一般设备维修,由使用科室填写维修申请单,连同机器一齐送设备科检修。修复后,设备科通知送修的科室验收签字。 3、大型设备发生故障,或遇有特殊情况,维修人员接到通知后,应及时到现场修理。 4、保修期间的设备发生故障,由供方单位负责修理。一些进口大型设备因系统复杂,技术难度高,配件难以解决,可以申请外修,或者购买保修。 5、对医疗设备实行三级保养制度; ?日常保养:对设备进行表面清洁,检查运转是否正常,操作件、紧固件是否松动等,由使用人员负责进行。 ?一级保养:机内清洁、机械加油、检查有无异常、局部检查和调整。 135 ?二级保养:进行预防性修理,检查主要部件,更换易损件,进行计量检测,精度调整和安全性能检查。 6、二级保养由设备维修人员负责,按计划对万元以上设备季度进行一次,其中二级保养每年不少于一次。 7、设备维修要进行登记和分析: ?填写医疗器械检修单,记载检修日期、故障现象和原因,更换配件、消耗费用,作为科室经济核算的依据。 ?大型设备重大修理后,要在该设备技术档案维修卡片上做文字记录。 ?重大故障,要组织维修人员进行分析,找出故障原因,提出维修方案及处理意见,并进行记录。 8、对全院医疗设备、一万元以上设备完好率进行按月统计报院统计室备案。 二十四、医疗设备报废更新制度 1、医疗设备符合下列条件之一者,可以申请办理报废手续: 国家主管部门明令淘汰禁用的产品; 达不到国家计量标准,又无法校正修复者; 严重污染环境,不能安全运转或可能危及人身安全和健康,又无法修复或无改造价值者; 超过使用寿命,性能指标明显下降,又无法修复者; 粗制滥造,质量低劣,不能正常运转,又无法改造利用者。 2、办理设备报废手续,须由使用科室填写“报废申请单”,详细说明报废原因,经设备科组织作出技术鉴定,科长提出处理意见后,再按国有资产处置管理的有关规定,逐级上报审批。 3、报废审批权限: 五千元以下设备,由设备科长直接审批。 五千元至十万元设备,报主管院长审批。 十万元以上设备须经设备管理委员会讨论,上报院务会批准。 五千元以上设备,须按规定报市行政主管局和国有资产管理局审批备案。 4、经领导签字批准的报废申请单,交设备科仓库办理设备科、财务科的清帐手续。 5、报废的设备,可由设备科折价处理,也可以拆卸作为维修配件利用。 6、设备更新,应由使用科室另外申请,列入计划,按设备购置的正常程序办理。 136 第八章 后勤、财务工作制度 一、医院后勤保障管理制度 1、在院长的直接领导下,负责全院后勤的管理和供应保障工作的安排、协调、计划、组织。 2、牢固树立“以病人为中心,为医院职工服务”的理念,满足医疗服务需要。 3、负责整顿院容、院貌、绿化美化事宜,搞好环境卫生、医院污水排放、医疗废物处理等工作。 4、以“优质服务、病人、顾客第一、防病治病、便民利民”为宗旨,以加强管理、强化服务、严格纪律、理顺关系为工作方针,切实做好后勤保障工作,为医、教、研、防任务的完成,为医院的改革 开放提供优质服务。 5、加强班组管理,认真履行职责,坚持下送、下收、下修制度,不断改进工作,端正服务态度,提高服务质量。 6、加强后勤工作的计划性,各种后勤物资的采购供应,必须做到月有计划、周有安排,提高物资利用率,发挥物资最好的经济效益。 7、改进工作作风和工作方法,经常深入科室,了解医疗及各部门的需要和后勤保障中的问题,根据人力、物力的可能,制定工作计划,采取具体措施,及时解决科室的需要和工作中存在的问题。 8、完成院领导下达的各种临时性任务。 (一)、水 1、后勤负责全院建筑的给、排水管道、水卫设备维修、安装和保养。 2、熟悉全院给、排水设施管网分布,掌握登记各部门计划用水、超额用水数量,定期上报。 3、严格遵守各种规章制度,服从科室领导,按时完成领导交给的 工作任务。 4、值班人员坚守岗位,尽职、尽责。来电话及时处理,不得无故 拖延、积压。 5、遵守纪律,有事请假,去向有行踪。 6、定期维修,保养大型供水设施和清洗各种蓄水箱,并登记记录。 7、主动上门服务,定期征求各部门的意见,向领导提供工作管理 方案和设施修、改、装意见。 8、加强材料专人管理,领用材料必须登记,并每月有报表交科室。 9、未经领导允许,不得私自接活、安装、维修,不得私自将材料 送人。 137 (二)、电 1、负责全院供电、照明工作。 2、管好配电间发电房。严格执行供电局劳动局有关高、低压运行的操作规程和全院的各项规章制度。按规定经常巡视配电房、变压器的高压运行情况,并做好详细记录。 3、照明线路、医疗线路、动力线路应令分路输送,避免互相干扰。 4、备用发电机应经常保持完好待用状态,每月试运行一次。如遇停电,立即进行发电,保证不致因断电而影响工作。对电动机电器设备要定期维修,保证正常运行。 5、建立安全用电管理制度,对工作人员进行用电安全教育,严防发生事故。 6、做好线路、照明设备、动力机电设备的安装、改装、维修以及其他有关电器的维修工作,一般维修任务要做到及时、迅速、牢固、美观并注意节约用料,如遇维修任务较多,要区别轻重缓急合理安排维修工作。 (三)、保洁 1、在清洁管理员领导下,负责本岗位责任制所规定的清洁卫生工作。 2、服从分配,搞好个人卫生和仪表。 3、按计划实施各项卫生保洁操作,保证日常卫生质量,做到物品摆放有序,地面清洁、无污渍,各种物品表面无尘,墙壁无污迹,高空无塔灰、结网,不锈钢明亮,卫生无死角。 4、病房卫生间、走廊定时消毒。 5、病员出院后,对其使用物进行全面消毒。 6、爱护各种操作工具及清洁用品,物品用后要及时清洁干净,妥善保管。 7、熟练掌握各种卫生用品的操作技能,遵守操作规程,提高卫生保洁质量。 8、遵守劳动纪律,工作时间不得擅离职守,要爱岗、敬业。 9、承办班组交给的临时性工作。 (四)、绿化 1、在院方领导下,负责全院的绿化美化工作。 2、负责全院花坛、花草、植树管理,合理浇灌、除草、施肥、修剪,做到花木长势繁茂。 3、做好花木防虫治病工作,不断改良培育品种。 4、负责全院各种会议和其它事务的用花。 5、遵守劳动纪律,搞好周围环境卫生。 6、绿化人员坚守岗位,保证花木和其它设施不被盗窃或丢失。 (五)、房屋、集体宿舍 1、全院房屋由后勤负责管理,业务用房未经后勤同意不得改变其用途、结构、内部设备、水电等设置。 2、全院房屋及去其它设施设备,由后勤部统一调整使用,并及时办理相关手续。 138 使用单位无权向外单位调动和处置固定资产。 3、应定期检查和核实院内的房屋和相关设施,发现损坏或丢失应查明原因,书面报告院部。 4、使用单位需要增加房屋、家具及其它基础设施时,应写书面报告,报院领导确认同意后,由后勤部购买调整或自作。任何单位、个人无权私自调整房屋、购买物品。 5、凡住本院宿舍的职工,必须职工本人居住,不得外借,违者责罚款100—200元。 6、房屋通道、走廊等公共场地不得堆放杂物,服从后勤管理,严格执行安全防火和卫生制度。 7、集体宿舍入住须后勤批准,办理有关手续,按指定房号居住,未经批准不得乱搬。 8、集体宿舍不得留宿外来人员,外来人员须在晚上11时前离去。 9、室内禁止使用煤炉、电炉,违者除没收炉具外,还每次扣罚20元,发生火灾或用电安全事故要追究责任。 10、 午休和晚上11时后,音响、电视机要关小音量,不准大声喧哗,以免影响他人休息。 (六)、维修物资采购 1、维修物资采购必须根据部门需求,按申请计划采购。 2、后勤购买物品必须按项目填写好物品名称、数量、规格、质量、价格等。交仓库保管员入库,由院长审批后,交后勤部使用。 3、物资采购必须是当月必需的用品,不得超数量以免造成挤压和浪费。 4、急需用品由部门领导填写好急需报修物资申请表,并写明原因,申请数量、规格、大约价格等,交主管领导审批后交后勤解决。 (七)、维修、维护 1、后勤负责全院五金器件,水、电、暖的维修、安装工作。 2、各部门如有维修项目,需填写维修通知单,送后勤主管人员安排。如属抢救、抢修急需,应立即通知人员到现场检修。小维修可直接与后勤维修人员联系解决,但要做好维修后的登记验收。 3、定期检查全院的水,电,暖等(及时维修和更换废旧、破漏件( 4、严格遵守各种维修技术规程,注意安全,防止意外。 5、加强维修材料、工具的使用管理。工具一般不能外借,确实需要,须经科长批准。各类工具每半年清查一次,并报总务科或财产会计。 6、全体工作人员应始终贯彻“质量第一,安全第一”的思想,尽心、尽力、尽责、尽职, 满足各部门的需要。 二、卫生工作制度 139 1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组,每年至少开会四次。 2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务,提高卫生与健康意识,增进服务人群的身体健康素质。 3、要认真搞好室内、环境和个人卫生,切实贯彻饮食卫生“五、四”制,认真执行隔离消毒制度,搞好污水、污物、垃圾处理,防止污染和交叉感染。 4、坚持突击与经常相结合,建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度,节假日大搞突击卫生运动。 5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比,定期公布检查结果。 6、有计划地植草、种树,美化环境。 7、认真做好环境保护工作,按国家规定,对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。 三、安全保卫工作制度 1、保卫科在本单位党政领导和公安机关的业务指导下进行工作。 2、宣传教育群众,提高警惕,增强法制观念和安全防范意识,做好群防群治工作。 3、加强内部治安管理,认真落实安全防范措施,建立健全各种治安保卫组织,建立健全各级治安保卫责任制,切实做好防火、防盗、防破坏和防治安灾害事故工作,预防和打击犯罪,维护内部治安秩序。 4、负责追查破坏事故和破坏嫌疑事故,参与调查重大事故。 5、加强对贵重仪器、设备、易燃、易爆、剧毒、剧麻等物品的管理,严密各类防范措施,切实保障重要部门和要害部门的安全,切实做好保密工作。 6、定期进行安全检查,随时掌握内部治安新动向,及时发现和消除安全隐患,充分发挥治安保卫职能(教育、指导、监督、检查、督办)作用。 7、做好消防器材的合理配备、管理、和维护,使其随时保持在完好的应急状态。 8、加强对保安队、门卫、义务消防队等安全防范组织的管理和教育。把一切隐患防范于未然。 四、消防与安全管理制度 1、全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。 2、落实逐级安全责任制(院所、处科、班组)明确职责、有专人负责,落实责任,有不断完善和落实各类应急处置预案,提高技防、物防、人防的覆盖面,刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育,切实做好应急医疗救护工作,加强培训和演练。 4、门卫、值班、巡查制度;值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查,熟 140 悉处置应急处置组织程序和措施;值班日记、巡查记录。 5、加强对重点要害部门的安全管理,严格执行各项管理制度,岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案;财务、收费处等部门,贵重物品使用、保管、存储、运输;存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。 6、安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施,并能正常发挥作用。 7、建筑结构符合公安部门有关防护要求,环境与清洁应符合规范要求,室内严禁存放易燃、易爆物品,严禁堆放杂物,禁止吸烟。 8、逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制,制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程,设置安全疏散出口,疏散通道畅通,配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯;夜间防火巡查符合消防安全有关规定,每年进行一次消防安全培训与演练。 五、财务科工作制度 1、按照《会计法》、《基层医疗卫生机构财务制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》,全院财务实行统一管理,建立相应的财务管理制度、会计管理制度、物价管理制度以及完善财务部门相应的岗位责任制。 2、正确贯彻执行各项财经政策,加强财务监督,严格财经纪律。财会人员要以身作则,奉公守法,对一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。 3、合理组织收入,严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。对各项开支实行预算管理。对于临时必须的开支,应按规定的审批手续办理。 4、按照规定的格式和期限,报送会计月报和年报。 5、加强医院经济管理,定期进行经济活动分析,并会同有关部门做好成本核算的管理工作。 6、凡本院对外采购开支等一切会计事项,均应取得合法的原始凭证(如发票、账单、收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后,方能以据报销。一切空白纸条,不能作为正式凭据。出差或因公借支,须经主管部门领导批准,任务完成后及时办理结账报销手续。 7、会计人员要及时清理债权和债务,防止拖欠,减少呆账。 8、财务部门应与有关科配合,定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常的监督,及时清查库存,防止浪费和积压。 9、每日收入的现金要当日送存银行,库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错,由经手人详细登记,每月集中讨论,找出原因后报领导指示处理。 10、原始凭证、账本、工资清册等资料,以及会计人员交接,均按财政部门的规定 141 办理。 11、按照国家统一的招标投标目录进行采购,建立目录外的药品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度。 12、奖金分配的原则、标准、程序公开透明,体现按劳分配、效率优先、兼顾公平;坚持奖金分配不得与药品收入挂钩的原则。 13、加强医疗机构经济活动内控制度建设,建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度,保证国有资产的安全与完整。 六、财产物资管理制度 1、医院财产物资的管理,实行统一审批、归口管理的原则。 2、凡本院购进或自制的固定资产和财产物资,必须经仓库管理员和责任主管(采购员)办理入库登账后,方可凭据到财务科报销,否则财务科不予办理结算手续。 3、严格物资领发、调拨手续。物资的领发、调配和调换,均应填写物资领发、收回凭证,并依据凭证增、减使用部门的保管账。调出或调入,应凭领发单或上级主管部门的物资调拨单,办理领发或调拨手续,并及时调整财产账。 4、实行定期清查与随时抽查相结合的管理办法。对医院的财产物资,要每年组织人员进行一次全面清查,盘盈或盘亏均要及时查明原因,分清责任,报告院长及财务、行政部门处理。 5、加强物资仓库的管理。管理员对仓库物资要做到心中有数,确保无虫、无鼠、无霉烂。要提高警惕,防火防盗,对某些积压不用的物资,要及时向领导提出处理意见,经批准后及时处理。 6、建立健全并管好物资账,分别设置固定资产账、分类账、明细分户账、材料账、低值易耗品账。会计同仓库管理员要分工协作,务使账账相符、账物相符。 7、私人不得借用医院物品,特殊情况须经院长批准,办理手续并在限期内主动归还。若有损坏或丢失,应酌情赔偿。 8、不能继续使用的固定资产,要由管理员填制报废单,核准后入废品仓库保管。经责任主管、院长、有关部门批准后,由仓库管理员和财务科做账务处理。 七、票据管理制度 (一)票据指由财务科向外收款所使用的一切有价票证和有关单据。包括行政事业单位收费票据、门诊及住院收费票据、挂号收费票据。 (二)医院所有票据的保管、发放和回收管理实行专人负责,建立登记簿,严格登记管理制度。领用部门需实行专人领用,专人保管,领用时需有责任人签字,保证票据的安全使用。 (三)票据只限于本院财务核算隶属单位使用,如财务出纳、住院收费处、门诊收费处、挂号室等。非隶属单位如需要存款收据,也应经领导批准,由财务科统一发放、核销。 142 (四)各种票据在使用时必须按票据号码顺序使用,各联复写,项目填写完整清楚,收款人签名处均需完整签名,并在票据上加盖本单位财务专用章。填写错误的票据需加盖作废章,与存根联一并保存。 (五)对票据的购买、保管、发放、领用和稽核等环节岗位,要按照内部控制制度,做到互相分离。 (六)专管人员在回收票据时,检查号码顺序,检查开出内容的合法性,发现问题应及时汇报,并制定改正措施。 (七)定期对回收的票据进行核销,及时办理票据归档、交接、到期报批销毁等手续。发现问题及时查找原因,并及时处理。 (八)定期对票据进行清查,做到账实相符。 (九)对违反规定有下列行为的,医院将根据情节轻重进行处理: 1、转借、转让和代开票据; 2、私售和盗卖票据; 3、未经批准拆本使用票据; 4、丢失票据; 5、损(撕)毁票据; 6、未按规定开具票据; 7、未按规定缴销票据。 八、固定资产管理制度 1、凡产权属于本单位的一切建筑物及各种附属设施、各种医疗仪器和专业设备、办公与事务用的设备、家具、用具、交通工具等均属于固定 资产的范围,均应按规定计价原则计价,列入固定资产范围管理。 2、医院固定资产实行统一领导、分级核算的管理原则,单位设置固定资产管理部门,负责计划、采购、验收、编号、调配、维修、清查盘点、报废、明细账核算、资料档案管理以及办理调拨、变价、报损、报废等工作。 3、购置大型设备要对设备的价格、性能、适用范围、预测的社会效益和经济效益等进行可行性论证。 4、固定资产的报废、报损、出借、出租和调拨应有报告制度和审批手续。凡报损、报废的,单位应组织有关人员检查鉴定,按审批权限批准后方可销账,报废和转让的审批权限按国有资产管理有关规定办理。 5、医院应定期或不定期地对固定资产进行清查盘点,由管理部门、使用科室、财务部门统一组织并实施。发现余缺应及时记录,查明原因,按规定程序办理报批手续。 九、现金管理制度 (一)严格执行《现金管理暂行条例》 1、医院设置专人管理现金,专职从事现金出纳工作。出纳人员不得兼任稽核、会 143 计档案保管和收入、支出、费用、债权、债务账目的登记工作。 2、医院当日收入现金要及时存入银行,不准坐支、套取现金,不准私自挪用公款和借支私用,不准白条抵库,不准超过银行规定的库存现金限额。 3、对外单位和个人的一切交易往来货币支付,金额超过千元必须通过银行转账结算,特殊情况须经财务科长、院长审批。 4、采购人员因公借用现金,在市内采购必须当日结清,办理入库报销手续;到外地采购,其采购款项,必须由财务科通过银行汇款,不得携带大额现金到外地采购。 5、本单位职工因公借用现金,由财务科长、主管院长、院长审批,未经批准,出纳员不得对个人借款。 6、预借差旅费,财务科按出差时间长短,路途远近,匡算出所须金额,由出差人员填制借据,经财务科长、主管院长及院长审签后借支。 7、现金支付要填写现金支出凭单并由出纳进行审核,经手人签字,所在科室主任、财务科长、主管院长、院长批准后由出纳支付现金。 8、对已办妥的收付凭证,要及时按顺序登记现金日记账,并结出余额。账面余额要与实际库存现金核对相符,做到日清月结。若有长短款要及时向财务科负责人报告,查明原因及时处理。 9、出纳负责保管库存现金及现金支票、收款收据,必须确保其安全和完整无损,如有短缺,要追究其经济责任。 10、各类外出人员返回后,一周内必须到财务科结算报销。如有特殊情况,本人确实无法来结账,应经领导批准,同时要指定他人按期结账。凡逾期不结者,从借款人工资中扣除。 11、固定资产、库存物资、工程款、车辆保险维修、办公用品、劳保、福利及其他工作用品必须采取转账结算方式(在结算起点以上的业务),不得使用现金。 12、财务科要不定期对库存现金和各部门备用金进行抽查,进行清理核对,并建立检查记录表。 13、出纳在办理现金支付业务时,必须严格遵守支出管理制度。 14、根据挂号室和收费处对零款的需求情况,及时调配,保障窗口零款供给。 (二)现金支出范围: 1、支付职工个人工资、奖金、津贴、补贴、夜班费; 2、支付个人劳务报酬、备用金; 3、支付职工各种抚恤金、退职、离退休金、丧葬补助费、福利费用以及国家规定的对个人的其他支出; 4、出差人员必须携带的差旅费; 5、退还病人医药费; 6、结算起点1000元以下的零星支出。 144 十、会计档案管理制度 会计档案是指会计凭证、会计账簿和财务报告等会计核算专业材料,是记录和反映单位经济业务的重要历史资料和证据。 (一)会计档案的种类 1、会计凭证类:原始凭证、记账凭证、汇总凭证、其他会计凭证。 2、会计账簿类:总账、明细账、日记账、固定资产卡片、辅助账簿、其他会计账簿。 3、财务报告类:月度、季度、年度财务报告和其他财务报告,包括会计报表、附表、附注及文字说明。 4、其他类:银行存款余额调节表、银行对账单、其他应当保存的会计核算专业资料、会计档案移交清册、会计档案保管清册、会计档案销毁清册。 (二)会计档案的保存 1、设专人负责会计档案,定期将会计资料按顺序立卷成册,编制保管清册。 2、采用电子计算机进行会计核算并用磁带、磁盘、光盘等磁性介质保存会计资料的,保存打印出的纸制会计档案。 3、会计档案的保管期限为永久保存和定期保存两类。保管期限从会计年度终了后的第一天算起。涉及外来和改制改造的会计凭证、会计账簿,年度会计报表,会计档案保管清册及销毁清册,主要财务会计文件、合同、协议为永久保管。银行存款余额调节表,月、季度会计报表保管期限为3年。原始凭证、记账凭证、日记账、明细账、总账、辅助账保管期限为15年。现金和银行存款日记账保管期限为25年。 4、会计档案保管期满需要销毁时,由本单位档案部门会同财务部门提出销毁意见,经财务科长审查、院长批准,报上级有关部门批准后执行。由档案管理人员编制会计档案销毁清册,销毁时应有审计部门和财务部门、档案部门有关人员共同参加,并在销毁单上签名或盖章。 (三)会计档案的借用 1、财务人员因工作需要查阅会计档案资料时,必须通过财务部门负责人同意,并按规定顺序及时归还原处;若要查阅入库档案,必须办理有关借用手续。 2、医院内部各科室因公需要查阅会计档案资料时,必须经其主管领导批准证明,经财务科长同意后由档案管理人员接待查阅。 3、外单位人员因公需要查阅会计档案资料时,应持有单位介绍信,经财务科长同意后由档案管理人员接待查阅。会计档案管理人员要详细登记查阅会计档案人员的工作单位、查阅日期、会计档案名称以及查阅理由。 4、会计档案一般不得带出室外,如有特殊情况需带出室外复印时,必须经财务科长批准,并限期归还。查阅或者复制会计档案的人员,严禁在会计档案上涂画、拆封和抽换。 145 (四)会计档案的移交 由于会计人员的变动或会计机构的改变等原因,会计档案需要移交时,需办理移接手续,并有监交人、移交人和接收人签字或盖章。 十一、收费处管理制度 收费处负责门、急诊、住、出院日常收费工作,并认真贯彻执行医院的各项规定,严格履行财经纪律。 (一)门诊收费处管理制度 1、门诊收费处收费员负责办理门诊病员的收费工作。 2、门诊收费处是医院重要窗口之一,收费员对患者要态度和蔼,坚持使用文明用语,解释问题要耐心,对患者不顶、不气、不刁难。 3、收费员工作必须认真仔细,努力提高效率,减少患者或家属排队等候时间。 4、打印的收据要项目齐全,字迹清晰,准确无误,收款要做到唱收唱付,当面点清。 5、收费员要做到日清、日结,及时缴款,不挪用,按要求生成并打印日报表,核对无误后,将款项及发票存根交财务科。 6、妥善处理患者退款,凡退款者须持有关凭证,符合退款手续的方可办理,当日发生者可由原收费员退款,其余时间只要手续齐备,任何收费窗口都应给予办理,不得推诿。 7、工作时间要坚守岗位,不脱岗,不空岗,正确使用收费系统软件,不进行违规操作,杜绝玩游戏,删除软件,盗用他人密码等违规现象发生,一旦发生,严肃处理。 8、在岗期间做到人离加锁,出入带锁,注意安全,非本室人员,未经许可不得入内,严禁室内会客。 9、严格执行物价收费政策,做到不漏收、不重收、不多收。 10、门诊收费员要接受财务、审计监察部门的不定期监督、监察,防止截留、挪用、侵占现象的发生。 (二)住院收费处管理制度 1、住院处负责办理患者入、出院手续和急诊病员的收费工作。 2、住院收费处是医院重要窗口之一,收费员对患者要态度和蔼,坚持使用文明用语,解释问题要耐心,对患者不顶、不气、不刁难。 3、收费员工作必须认真仔细,努力提高效率,减少患者或家属排队等候时间。 4、患者持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。 5、收费员按入院证所填内容正确录入微机内。 6、按照入院证所填押金金额收取病员住院预交金,打印押金收据并由交款人签字,做好相关信息的核对。严格执行预交金的收、退、作废的操作规程。 7、病区在微机内下达出院通知后,住院处方可办理出院手续。 146 8、办理结算时,患者或家属必须出示住院期间全部预交金收据,若预交金收据遗失,应按规定办理相关手续。 9、患者或家属当日出院结算后,需要进行账目调整,需经收费处负责人核实并批准方可执行。次日发生账目调整,须经主管院长审批并由收费处负责人复核方可更正。 10、实行三班制,严格交接班手续,及时交待需办的有关事项,夜间值班人员代办挂号。 11、严格执行物价收费政策,做到不漏收、不重收、不多收。 12、收费员要及时结账,做到日清月结,不挪用,准确生成并打印日报表,按时汇总上报财务科。 13、住院收费员要接受财务、审计监察部门的不定期监督、监察,防止截留、挪用、侵占现象的发生。 十二、医院价格管理制度 为认真贯彻执行物价政策,严格医疗收费制度,增强收费和价格行为的透明度,保护患者的合法权益,使医疗收费做到规范化、标准化、合理化、公开化,特制订本制度: 1、认真学习并贯彻执行有关物价的文件、政策,严格执行《江苏省医疗服务价格(标准)》。 2、设置物价管理机构,由院长负责,设兼职物价员,加强价格执行情况的监控和管理。 3、正确对待物价部门及主管部门的业务检查、考核。 4、建立健全价格管理公示制度。按照物价政策有关规定,实行在显著位置对常用医疗服务收费项目和常用药品实行明码标价公示制,自觉接受社会监督。 5、强化社会监督,设立举报电话83419157,并建立健全投诉接待机制。对患者投诉,及时将调查、解决、处理情况反馈给当事人并记录存档。 6、建立内部价格监督机制。每半年或季对业务科室价格执行情况进行检查,并及时反馈检查信息,包括通报对上次检查的整改落实情况,指出本次检查存在的问题,提出整改措施。 7、认真学习和落实本院《医疗服务价格管理责任追究制度》 十三、医疗收费价格公示制度 (一)财务科负责医疗收费价格公示制度的执行、监督和检查工作。 (二)价格公示的内容: 主要包括常用药品、医用材料和主要医疗服务项目 1、药剂科要将药品的名称、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家等明码标价,公示与众,并将基本医疗保险药品目录的药品分别列示。 2、财务科要将医疗服务项目有关情况公示。对符合新型农村合作医疗单病种进行医疗服务限额公示,对重大疾病定点救治病种服务项目实行实时结报公示。 147 3、实行价格公示的药品,医用材料和医疗服务的价格发生变动时,相关部门应及时调整公示内容,并按照价格公示的实际项目和价格进行收费。 4、将政府价格主管部门的价格举报电话在公示牌上进行公示,以方便群众进行监督。 (三)价格公示的方式: 1、在医院门诊及住院大厅的显著位置设置电子滚动显示屏及触摸屏,安装电脑查询系统,公示医疗服务收费项目和标准。 2、向门诊病人配药提供用药明细,病区住院病人提供每日费用帐单,出院时有住院费用结算清单。 3、导医台、护士站摆放医疗服务手册,供患者及其家属咨询查阅。 4、对城乡低保对象,带病回乡退伍军人等困难群体,按照有关规定实行医疗服务价格减免政策在宣传栏中进行告示。 十四、医院内部审计工作制度 为维护国家和医院的利益,加强医院内部审计工作,依据《中华 人民共和国审计法》的有关规定以及国家相关的各项方针、政策、法规,制定本制度。 (一)严格依照国家法律、法规和政策进行审计,充分发挥审计监 督、鉴证、评 专职内部审计人员,以加强医院价、服务等职能作用,在院内设立内部审计部门,配备 内部管理和监督,维护财经法纪,改善经营管理,提高经济效益和社会效益。 (二)审计部门在主管院长的直接领导下,依照内审程序,对本单位的财务收支情况和各项经济活动的真实、合法、效益性进行内部审计监督,独立行使内部审计职权,并对本单位领导人负责和报告工作。 (三)医院内部审计机构或审计人员,接受上级审计机关的业务指 导,并协助上级审计机关进行内部审计工作。 (四)内部审计部门对医院下列事项进行审计监督和审计评价: 1、医院财务收支审计; 2、固定资产的投入和使用效益; 3、对国有资产的保值增值情况; 4、对重大投资项目的可行性研究报告、招(投)标工作、合同等 进行审计监督; 5、对基建、维修、装修工程项目的审计; 6、业务经营和资产管理的内部控制制度的建立、健全情况及实施效果; 7、医院内设部门责任人任期经济责任; 8、对本单位负责人和上级审计部门交办的事项; 9、国家法律、法规和医院规章制度规定应当进行内部审计的事 项。 (五)内部审计工作程序: 1、根据本单位年度计划和医院发展需要,拟定审计项目计划,报单位主要负责人 148 批准后实施。 2、审计项目立项后,组成审计组,制定审计工作方案,在实施审计三日前,向被审计部门或个人送达审计通知书(特殊审计项目除外)。 被审部门或个人应配合审计工作。 3、审计过程中,要按规定的格式编制工作底稿和取证签证单,并 保证其真实性,备查和存档;审计终结后,审计组应在15 日内出具审计报告,审计报告要经审计组成员集体讨论,审计组成员均须在审计报告上签字认可,同时按有关规定征求被审计部门或个人的意见,被审计部门或个人应当自接到审计报告之日起 10 日内,将其书面意见送交审计组,被审计者未提出书面意见,可视为对审计报告无异议。 4、对审计事项进行调查时,审计人员向有关单位和个人调查取得的证明材料,要有提供者的签名或印章,未取得签名或印章的应由审计人员注明原因。 5、审计组提出审计报告,经内部审计机构复核,报本部门、本单位主要负责人审批后,下达给被审计部门或个人,被审计部门或个人应当执行。 6、内部审计机构应对必要的项目实施后续审计。 7、内部审计人员对已办结的审计事项,应当按档案管理规定建立审计档案。 (六)内部审计部门或者审计人员在审计过程可以行使下列权限: 1、召开与审计事项有关的会议; 2、审核本单位的会计凭证,会计账簿、会计报表,查阅运用电子 计算机管理的财务会计核算系统中涉及的资料,检查资金,核对资产。 查阅其他有关文件、资料,必要时索取相关资料复印备查; 3、根据内审工作需要,要求有关部门按时报送计划、报表和有关文件、资料; 4、列席本单位的重大投资建设、资产处理和其他重要经济业务事 项的会议; 5、对审计涉及的有关事项,向有关部门和人员进行调查并索取证明材料; 6、对阻挠、妨碍审计工作,以及拒绝提供有关资料的部门或个人, 经主管院长批准,可采取必要的临时应急措施; 7、对违反国家财经法规和医院规章制度及损害医院利益的行为, 报告医院负责人并予以制止; 8、内部审计人员发现本单位规章制度存在缺陷,应向院领导提出 改进管理、提高效益的合理化建议; 9、督促被审计部门或个人执行审计意见和审计决定。 (七)审计人员应当依法审计。坚持客观公正、实事求是的原则, 忠于职守、廉洁自律的履行审计职责。遵守保密纪律,在审计工作中 了解和掌握的情况及问题,除需要向领导报告外,不得向不相关人员 随意泄露。 (八)审计人员遇到审计事项同本人有利害关系时,应当主动申请回避,以保证审计结论的公正、公平、合理性等。 149 (九)审计人员依法行使职权,受法律保护,任何人不得打击报复。 (十)提高审计队伍整体素质,努力掌握专业知识和计算机等先进技术,认真贯彻执行审计准则,规范审计行为,注意工作方法,及时总结经验,不断提高审计质量。 医 院 工 作 人 员 岗 位 职 责 第一章 行政管理人员岗位职责 一、院长岗位职责 1、院长是医院的法人,在现行法律法规的框架内,履行法人的职能,承担法人的责任,应具有相关管理知识与技能。 2、贯彻党的路线、方针政策、法规和上级指示,在上级卫生主管部门的指导下,全面领导医院的医疗、教学、科研、预防和行政管理等工作。按上级党委和主管部门的要求,准确、及时有效地完成各项任务,不断进行改革创新,使医院的各项工作高效有序地进行。 3、领导制定本院长远发展规划和年度工作计划,按期布置、检查、总结,并向上级领导机关汇报。 4、负责制定并保持医院的质量方针和质量目标、指标,并有具体实施的措施。 5、负责组织、检查医疗护理工作,定期深入门诊、病房及其它科室,并采取积极有效措施,保证不断提高医疗质量。 6、负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。 7、负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况,采取措施,促进研究工作的开展。不断地运用、开展和引进新技术,提高全院医疗、教学和科研水平。 8、负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和社区医疗工作。 9、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德,改进医疗作风和工作作风,改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的医院各项核心制度和技术操作规程的执行,严防差错事故的发生。 10、根据国家人事制度改革的要求,不断深化改革,建立新的用人机制;组织领导医院工作人员的考核、考察、任免、奖惩、调动及晋升等工作。 150 11、加强对后勤工作的领导,审查基本建设、物资供应计划,检查督促财务收入开支,审查预决算,关心职工生活,逐步提高职工的物资文化生活水平和福利待遇。 12、组织落实社会监督制度,及时研究和妥善处理人民群众来信来访接待工作。 13、经常深入实际,开展调查研究,不断总结经验,抓好典型,以点带面,推动医院各项工作不断深入发展。 14、副院长协助院长负责相应的工作 二、办公室主任职责 1、在院长、副院长领导下,负责全院的秘书、行政管理工作。 2、安排各种行政会议,做好会议记录,负责综合医院的工作计划、总结及草拟有关文件,并负责督促其贯彻执行。 3、负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。 4、负责院务公开目录制定及信息发布工作。领导有关人员做好印鉴、打字、外勤、通讯联络、人民群众来访来信处理、参观及外宾的接待等工作。 5、负责院长临时交办的其他工作。 6、办公室副主任协助主任负责相应的工作。 三、人事科科长职责 1、在院长的领导下,按照国家相关法律、法规和人事工作的方针政策及医院规章制度,全面负责医院人事管理。 2、熟悉全院人力资源配备情况,根据医院发展规划和需要,提出医院人才引进、人员编制和配备计划意见。 3、组织协调各部门员工调配,做好各类人员进出、在职管理。 4、负责医院人才引进、人员招聘。 5、参与医院中层干部的考察、考核工作。 6、领导本科人员做好全院的考勤、工资、奖惩、社会保险、福利、人事数据统计、计划生育、专业技术职称、职务评聘和聘后管理、用工合同管理、考核、公费医疗、人事档案管理及员工的辞职、辞退和解聘、离退休人员管理等工作。 做好人事来信来访的接待和处理。 组织本科人员学习、掌握国家相关人事管理的方针、政策,提高政治、业务水平和工作能力。 完成院领导交办的其它工作。 四、医务科科长职责 ,(在院长领导下,具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反馈工作。 ,(负责实施医院的质量方针和质量目标、指标,制定医疗部分的具体落实措施,履行监控职能。 151 ,(拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等有关业务计划,经院长、副院长批准后,组织实施。经常督促检查,按时总结汇报。 ,(深入各科室,了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行,定期检查,采取措施,提高医疗质量,严防差错事故。 ,(对医疗事故进行调查,组织讨论,及时向院长、副院长提出处理意见。 ,(负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。 ,(负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。 ,(检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作,改进门诊、急诊工作。 ,(督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。 10(抓好病案质量控制及统计、图书资料管理工作。 医务科副科长协助科长负责相应的工作。 五、护理部主任岗位职责 1、在院长领导下负责全面护理工作,拟定全院护理工作计划,经院长、副院长审批后实施,并检查护理工作质量,按期总结汇报。 2、负责拟定和组织修订全院护理常规、技术操作规程、各项规章制度、护理质量标准等并严格督促执行。 3、深入科室,对抢救危重病员的护理工作进行技术指导。 4、负责拟定在职护士培训计划及落实措施,组织全院护理人员的业务技术训练,定期进行业务技术考核。 5、掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配,并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故,组织有关部门和科室进行调查和处理。 6、审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。 7、提请总务科安排护士生活上有关问题。 8、检查和指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理,使之逐步达到制度化、常规化、规范化。 9、负责贯彻落实护生实习计划和临床进修任务。 10、主持召开全院护士长会议,分析护理工作情况,并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验,不断提高护理质量。 11、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。 护理部副主任(副总护士长)协助主任(总护士长)负责相应的工作。 六、预防保健科科长职责 ,、在院长领导下,负责全院和院外地段的预防保健和计划生育工作。 152 ,、定期讨论本科在贯彻医院(预防保健方面)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 ,、拟定预防保健和计划生育工作计划,经院长批准后组织实施,并经常督促检查,按时总结汇报。 ,、领导本科人员完成本院职工的医疗保健工作,组织定期体检,掌握健康情况,提出保护职工身体健康的防护和保健措施。 ,、组织好本院职工和院外地段的预防保健工作。搞好传染病管理和疫情报告及各项卫生防疫工作。 ,、督促本科人员认真执行各项规章制度和操作常规,防止差错事故的发生。 ,、组织本科人员的业务学习和技术考核,并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。 ,、负责检查督促全院职工严格执行公费医疗制度。 副科长协助科长负责相应的工作。 七、医院感染管理科主要职责 (一)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 (二)对医院感染及其相关危险因素进行检测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。 (三)对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。 (四)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 (五)对传染病的医院感染控制工作提供指导。 (六)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 (七)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 (八)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 (九)参与抗菌药物临床应用的管理工作。 (十)对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 (十一)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 (十二)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 八、设备科科长工作职责 1、在院长和分管院领导的指导下主持开展设备科的全面工作,建立健全医院医疗设备管理的各种制度,并组织实施,以保证医院“医、教、研”各项工作的顺利开展。 2、熟悉国家有关医院医疗设备的管理办法和法规,组织对医院设备进行全方位动态管理工作。 153 3、协调科内各种工作关系,组织安排科室有关人员进行全院医疗设备日常维修、保养、报废及计量检定等工作。 4、熟悉全院的医疗设备,负责每个年度初对各科室提交的设备申请报告进行初步审核,从医疗质量、学科发展、社会效益和经济效益等方面进行综合评估,提出年度计划草案,提交设备管理委员会和院领导班子审批。 5、负责对医疗设备进行内修、外修和保养维护,大型设备的维修及大额维修按医院规定的维修程序进行。 6、负责对全院医疗设备进行档案管理、信息管理、计量管理和计算机管理。 7、负责组织科内业务学习和培训,提高全科人员的业务能力和综合素质,根据每个员工的工作成绩进行奖励和处理。 九、保卫科科长工作职责 1、负责全院的安全保卫工作,在工作中认真执行国家的法令和党的有关政策,严格区分两类不同性质的矛盾。与公安机关保持密切联系。 2、对职工进行遵纪守法和安全教育,与有关科室协同做好对违法人员的帮教工作,对于需要处理的违法、犯罪分子,调查核实整理材料并上报。 3、积极预防和打击犯罪活动,同一切扰乱内部治安秩序和违反治安管理条例的行为作斗争。维护好全院的正常工作、生活秩序。 4、积极督促门卫、巡逻、消防、联防等制度的具体落实,协助医院领导检查各项治安管理制度的执行情况,发现漏洞及时报告,督促有关科室迅速整改。 5、协助科室和重点防范部门制定安全措施。建立安全检查制度,参加安全检查,落实防范措施。及时排除各种灾害隐患。 6、对医院内发生的案件,按有关权限规定执行,积极行使《中华人民共和国治安管理处罚条例》中规定的有关权力。受院领导委托做好具体防范工作。 7、遇有重大灾害事故,积极参加抢救并负责查明性质。对涉及医院财产安全及合理利用的问题,受院领导委托可采取强制措施。 8、及时侦破医院内发生的盗窃、破坏案件。 9、完成院领导和公安机关交办的其他任务。 十、财务科长岗位职责 (一)在院长和总会计师的领导下,负责本院的财务管理工作。 (二)严格遵守国家的财经纪律,熟悉《会计法》、《基层医疗卫生机构财务制度》、《基层医疗卫生机构会计制度》、《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》等法律法规和制度规定,认真执行本院各项财务管理制度。 (三)主持财务科日常工作,对各项财务工作进行布置、研究和总结,做好会计人员的政治思想工作。 (四)财务科长负责组织本院的下列工作: 154 1、会计核算工作。按照《会计法》、《基层医疗卫生机构会计制度》、《基层医疗卫生机构财务制度》及国家的有关规定和财经法规的要求设置会计科目,建立账簿,进行现金收付、银行结算、审核、归类、制单、复核、记账、编制报表及债权债务的核算管理工作,以及会计凭证及会计资料的归集、保管工作。 2、经济核算和绩效工资核算工作。 3、门、急诊与住院收费管理和核算工作。 4、公费医疗、医疗保险的结算工作。 5、物价管理工作。 6、基本建设会计核算和财务管理工作。 7、固定资产及对外投资的财务管理工作。 8、主持财务报表的编制工作,根据会计报表和会计核算资料,分析检查各项资金使用效果,提出改进措施,及时有效地向领导报告。 9、参加医院经济活动的调研、论证和经济合同的审核工作。进行医院财务活动分析。 10、监督预算计划和经济合同的执行,统筹管理和运作资金并对其进行有效的风险控制,对各项基金和费用的使用有检查监督权。有权根据医院的情况变化,对资金和费用的使用提出调整方案。 11、制定医院内部财务管理和内部控制制度。加强内部监督,堵塞漏洞,并根据情况变化不断改进和完善各项制度。 12、依法申报纳税工作。 (五)对违反国家政策、财经制度、财经纪律的收、支款项有权劝阻、制止和向本院领导或上一级领导反映。 (六)具体负责财务人员的管理、教育、培训和考核,组织财会人员学习业务技术知识,熟悉和掌握各项财政制度,贯彻执行好国家的各项财经政策和有关法规制度。 (七)协调处理日常工作中的疑难问题,找出工作中的不足,提出改进的意见。本部门解决不了的问题要及时上报主管院长,同时拿出改进的方案。 (八)参加各种有关财务会议(包括上级单位召开的、本单位召开的),传达、落实和实施会议布置的工作。 (九)总结本年度财务工作,做好下年度工作计划,起草工作报告和请示报告。 (十)配合上级各有关部门对本院的财务、税收、物价、医保和审计等检查。 十一、总务科科长职责 1、在院长领导下,负责全院的后勤工作;科主任是本科服务质量与病人安全管理和持续改进第一责任人,应对院长负责。 2、定期讨论本科在为医院贯彻的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中提供后勤系统支持工作中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 155 3、有责任教育职工树立后勤工作为医疗第一线服务的思想,坚持下送、下收、下修,不断改善服务态度,提高服务质量。 4、负责组织领导财务管理、物资供应、设备维修、病员膳食、职工食堂、房。 5、屋修建、院容整顿、交通、电话和生活等工作,保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。 6、经常深入科室了解医疗及有关部门的需要,根据人力、物力和财力的可能制定工作计划,检查督促执行情况,研究工作中存在的问题,改进工作,总结经验。 7、组织后勤人员学习后勤业务,提高业务水平。 8、组织本科人员做好进修、实习、参观人员的生活接待。督促检查本科人员。 9、督促、检查太平间员工做好太平间的管理工作。 10、副科长协助科长负责相应的工作。 第二章 医疗护理人员岗位职责 一、临床科主任职责 156 1、在院长领导下,负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人,应对院长负责。 2、定期讨论本科在贯彻医院(医疗方面)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 3、根据医院的功能任务,制定本科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。 4、领导本科人员,完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范(常规)”指导诊疗活动,有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为 5、定时查房,共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊,决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。 6、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验,开展新技术、新疗法,进行科研工作,及时总结经验。 7、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度,经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。 8、按手术(有创操作)分级管理原则,决定各级医师手术权限,并督促实施。 9、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 10、领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价,提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。 11、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作,并接受和完成院长指令性任务。 12、副主任协助主任负责相应的工作。 二、临床主任医师职责 1、在科主任领导下,指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊,参加院外会诊和病例讨论会。 3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作,有计划地开展基本功训练。 4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5、定期参加门诊工作。 6、运用国内、外先进经验指导临床实践,不断开展新技术,提高医疗质量。 7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8、指导全科结合临床开展科学研究工作。 9、副主任医师参照主任医师职责执行。 三、临床主治医师职责 157 1、在科主任领导和主任医师指导下,负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。 2、按时查房,具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 3、掌握病员的病情变化,病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时,应及时处理,并向科主任汇报。 4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 5、主持病房的临床病例讨论及会诊,检查、修改下级医师书写的医疗文件,决定病员出院,审签出(转)院病历。 6、认真执行各项规章制度和技术操作常规,经常检查本病房的医疗护理质量,严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。 7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术,开展新技术、新疗法,进行科研工作,做好资料积累,及时总结经验。 8、担任临床教学,指导进修、实习医师工作。 四、临床住院医师(士)职责 1、在科主任领导和主治医师指导下,根据工作能力、年限,负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。 担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2、对病员进行检查、诊断、治疗,开写医嘱并检查其执行情况,同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。 3、书写病历。新入院病员的病历,一般应病员入院后,,小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录,及时完成出院病员病案小结。 4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化,提出需要转科或出院的意见。 5、住院医师对所管病员应全面负责,在下班以前,作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员,用口头方式向值班医师交班。 6、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任,主治医师查房(巡诊)时,应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时,应陪同诊视。 7、认真执行各项规章制度和技术操作常规,亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗,严防差错事故。 9、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术,积极开展新技术、新疗法,参加科研工作,及时总结经验。 10、随时了解病员的思想、生活情况,征求病员对医疗护理工作的意见,做好病员的思想工作。 11、在门诊或急诊室工作时,应按门诊、急诊室工作制度进行工作。 12、按照卫生部住院医师规范化培训的要求,完成到相关临床及医技科室轮转工作 158 五、门诊部主任职责 1、在院长领导下,负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作。 2、定期讨论门诊系统在贯彻医院(门诊方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 3、组织制订门诊部的工作计划。经院长、分管副院长批准后组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。 4、负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。接收大批外伤、中毒、传染病员时,要及时上报,并采取相应措施。 5、定期召开门诊系统会议,协调各科关系,督促检查医务人员贯彻各项规章制度,医护常规技术操作规程。整顿门诊秩序,改进医疗作风,改善服务态度,简化各种手续,方便病员就诊,不断提高医疗护理质量,严防差错事故。 6、负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。 7、组织门诊医务人员,到所属地段、工厂、机关、学校建立家庭病床,搞好预防保健和爱国卫生运动。 8、领导所属人员的业务训练,妥善安排进修、实习人员的工作。 9、领导接待和处理门诊方面的群众来访、来信工作。 10、门诊部副主任协助主任负责相应的工作。 六、麻醉科主任职责 1、在院长领导下,负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作;科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人,应对院长负责。 2、定期讨论本科在贯彻医院(医疗方面)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 3、制订本科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。 4、根据本科任务和人员情况进行科学分工,密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。 5、领导麻醉师(士)做好麻醉工作,参加疑难病例术前讨论,对手术准备和麻醉选择提出意见,必要时亲自参加操作。 6、组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。 7、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故。 8、组织并担任教学,安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累,完成科研任务。 9、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合,共同搞好科室工作。 10、审签本科药品、耗材的请领和报销,检查使用与保管情况。 159 11、副主任协助主任负责相应的工作。 七、麻醉科主任医师职责 ,、在科主任领导下,指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作。 ,、参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。 ,、指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论,对手术准备和麻醉选择提出意见,必要时亲自参加麻醉操作。 ,、指导本科人员的业务学习和基本功的训练。学习运用国内外医学先进经验,吸取最新科研成就,根据本科情况应用于临床。 ,、担任教学、进修、实习人员的培训工作。 ,、副主任医师职责可参照主任医师职责执行。 八、麻醉科主治医师职责 1、在科主任领导和主任医师指导下,负责指导本科医师(士)、进修、实习人员施行麻醉工作。 2、着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。 3、承担RR、ATCU、疼痛门诊的相关工作,其他职责与麻醉科医师同。 九、麻醉科医师职责 ,、在科主任领导和主治医师指导下,负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作。 ,、麻醉前,检查手术病员,必要时参加术前讨论,与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药,做好麻醉前的药品器材准备。 ,、麻醉中,经常检查输血、输液及用药情况,密切观察病情,认真填写麻醉记录单。如出现异常变化,及时与术者联系,共同研究,妥善处理并报告上级医师。 ,、手术后,对危重和全麻病员亲自护送,并向病房护士交代病情及术后注意事项。 ,、手术后进行随访,将有关情况记入麻醉记录单,并做出麻醉小结。 ,、遇疑难病例不能单独处理时,应及时报告上级医师。 ,、严格执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故。 ,、积极开展麻醉的研究,参加科研及教学,做好进修、实习人员的培训。 ,、协助各科抢救危重病员。 十、放射科主任职责 1、在院长领导下,负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作;科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人,应对院长负责。 2、定期讨论本科在贯彻医院(医学影像方面)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 3、制订本科工作计划,组织实施,经常督促检查,持续改进服务品质,按期总结汇报。 160 4、根据本科任务和人员情况进行科学分工和管理,保证对病员进行及时的诊断和治疗。 5、定期主持集体阅片,审签重要的诊断报告单,亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗,经常检查放射诊断、治疗和投照质量。 6、参加医院工作会议,主持科务会,经常与临床科室取得联系,征求意见,改进工作。 7、组织本科人员的业务训练和技术考核,提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术,开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 8、担任教学,搞好进修、实习人员的培训。 9、组织领导本科人员,认真执行各项规章制度和技术操作规程,检查工作人员防护情况,严防差错事故的发生。 10、确定本科人员轮换、值班和休假。 11、审签本科药品器材的请领与报销,经常检查机器的使用与保管情况。 12、副主任协助主任负责相应的工作。 十一、放射科主任医师职责 1、在科主任领导下,指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 2、主持急、重、疑、难病例的读片会和放射病例的讨论会诊,参加院外会 诊和病理讨论会。 3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作,有计划地开展基本功训练。 4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5、深入临床科室,参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。 6、运用国内、外先进经验指导临床实践,不断开展新技术,提高医疗质量。 7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8、指导全科结合临床开展科学研究工作。 9、副主任医师参照主任医师职责执行。 十二、放射科主治医师职责 ,、在科主任领导下及主任、副主任医师的指导下进行工作。 ,、着重担负疑难病例的诊断、治疗,参加会诊和教学科研工作。 ,、主持每天的集体阅片,审签诊断报告单。 ,、其他职责与放射科医师同。 十三、放射科医师职责 ,、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 ,、负责,线诊断和放射线治疗工作,按时完成诊断报告,遇有疑难问题,及时请示上级医师。 161 ,、随同上级医师参加会诊和临床病历讨论会。 ,、担负一定的科学研究和教学任务,做好进修、实习人员的培训。 ,、掌握,线机的一般原理、性能、使用及投照技术,遵守操作规程,做好防护工作,严防差错事故。 ,、加强与临床科室密切联系,不断提高诊断符合率。 十四、放射科技师职责 ,、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 ,、负责投照工作,参加较复杂的技术操作,并帮和指导技士、技术员工作。 ,、负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理,督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。 ,、开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作,并担任一定的教学工作。 ,、参加集体阅片和讲评投照质量。 十五、放射科技士、技术员职责 ,、在技师、医师指导下,担负所分配的各项技术工作。 ,、按照医师的要求,负责进行,线之投照、洗片、治疗工作。 ,、配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。 ,、负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。 ,、积极参加技术革新和科研工作。 ,、技术员的职责主要是协助放射科技士进行以上工作。 十六、理疗科主治医师职责 ,、在科主任领导下,负责帮助和指导医师的工作。 ,、着重担任会诊、教学和科研工作。 ,、其他职责与理疗科医师同。 十七、理疗科医师职责 ,、在科主任领导和主治医师指导下,负责具体诊疗工作。 ,、负责病员的检诊,确定理疗种类、剂量、疗程,疗程结束后做出小结,并与临床科室保持联系。 ,、积极钻研业务,学习、运用国内外先进经验,开展新技术和新疗法。 ,、参加会诊、临床病例讨论,担任一定的科研与教学,做好进修、实习人员的培训。 十八、理疗科医士职责 ,、在医师指导下,负责完成理疗、体疗等技术操作。 ,、注意观察病情及治疗反应,如有反应及时处理,并与有关医师联系。 ,、负责对病员进行理疗常识的宣传工作,介绍理疗注意事项。 162 ,、切实遵守理疗工作中的安全规则和操作规程 ,、注意各种治疗量,保证治疗效果,严防差错事故。 ,、负责理疗登记、统计工作。 ,、负责药剂、器材的请领与保管,床单、枕套、毛巾的更换。 十九、理疗科技师、技士、见习员职责 ,、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 ,、负责本科理疗仪器的安装、保养和管理,并定期进行仪器的检修和鉴定。 ,、负责检查电源、线路,保证治疗与操作安全。 ,、积极开展技术革新,不断改进技术操作。 ,、根据需要,担任部分技术操作,参加进修、实习人员的培训。见习员的职责主要是协助技士工作。 二十、主任护师岗位职责 1、在护理部主任(总护士长)的领导下,指导本科护理业务技术、科研和教学工作。 2、检查指导本科急、重、疑难病人的计划护理、护理会诊及抢救危重病人的护理。 3、了解国内外本科护理发展动态,并根据本院具体条件努力引进先进技术,提高护理质量,发展护理学科。 4、主持本科的护理大查房,指导主管护师的查房,不断提高护理业务水平。 5、对本科发生的护理差错、事故进行技术鉴定并提出改进工作的意见。 6、组织在职主管护师、护师及进修护师的业务学习,拟定教学计划,编写教材,并负责讲授。 7、带教护理系和护理专科学生的临床实习,担任部分课程的讲授,并指导主管护师完成此项工作。 8、协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作,承担对高级护理人员的培养。 9、制定本科护理科研、技术革新计划,并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。 10、负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论。 11、对全院的护理队伍建设,业务技术管理和组织管理提出意见,协助护理部加强对全院护理工作的领导。 副主任护师按分工履行主任护师职责的相应部分。 二十一、主管护师岗位职责 1、在本科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。 2、负责督促检查本科护理工作质量,发现问题,及时解决,把好护理质量关。 3、解决本科护理业务上的疑难问题,指导重危、疑难病人护理计划的制订及实施。 163 4、负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊,对护理业务给予具体指导。 5、对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定,并提出防范措施。 6、组织本科护师、护士进行业务培训,拟订培训计划,编写材料,负责讲课。 7、组织护理系、护理专修科学生和护校学生的临床实习,负责讲课和评定成绩。 8、制定本科护理科研和技术革新计划,并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作。 9、协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。 二十二、护师岗位职责 1、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。 2、参加病房的护理临床实践,指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程,发现问题及时解决。 3、参与病房危重、疑难病人的护理工作,及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 4、协助护士长拟定病房护理工作计划,参与病房管理工作。 5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。 6、协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训,制订学习计划,组织编写教材并担任讲课。对护士进行技术考核。 7、参加护校部分临床教学,带教护生临床实习。 8、协助护士长积极开展新业务、新技术的推广和应用,并随时总结经验,加以改进。 9、对病房出现的护理差错、事故进行分析,提出防范措施。 二十三、病房护士长岗位职责 1、在科护士长的领导和科主任的业务指导下,根据护理部及科内工作计划,制订本病房具体计划,并组织实施。 2、负责检查了解本病房的护理工作,参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程,有计划地检查医嘱的执行情况,加强医护配合,严防差错事故。 3、随同科主任和主治医师查房,参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。 4、负责本病房护理人员的政治思想工作,教育护理人员加强责任心,改善服务态度,遵守劳动纪律。 5、组织本病房护理查房和护理会诊,积极开展新技术、新业务及护理科研工作。 6、组织领导护理人员的业务学习及技术训练。 7、负责管理好病房,包括护理人员的合理分工,病房环境的整洁、安静、安全,病人 164 和陪住、探视人员的组织管理,各类仪器、设备、药品的管理。 8、负责指导和管理实习、进修人员,并指定护师或有经验、有教学能力的护士担任带教工作。 9、督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工作。 10、定期召开工休座谈会,听取对医疗、护理及饮食等方面的意见,研究改进病房管理工作。 副护士长协助护士长负责相应的工作。 二十四、病房护士岗位职责 1、在护士长领导和护师指导下进行工作。 2、认真执行各项护理制度和技术操作规程,正确执行医嘱,准确及时地完成各项护理工作,严格执行查对及交接班制度,防止差错、事故的发生。 3、做好基础护理和心理护理工作。经常巡视病房,密切观察病情变化,发现异常及时报告。 4、认真做好危重病人的抢救工作。 5、协助医师进行各种诊疗工作,负责采集各种检验标本。 6、参加护理教学和科研,指导护生和护理员、卫生员的工作。 7、定期组织病人学习,宣传卫生知识和住院规则。经常征求病人意见,改进护理工作。在出院前做好出院指导。 8、办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。 9、在护士长领导下,作好病房管理,消毒隔离,物资药品材料请领导保管等工作。 二十五、护理员岗位职责 1、在护士长领导下和护士指导下进行工作。 2、担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作。 3、随时巡视病房,应接病人呼唤,协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器。 4、做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。协助护士搞好被服、家具的管理。 5、及时收集送出临时化验标本和其它外送病人工作。 二十六、病房卫生员岗位职责 1、在总务科领导和护士长的业务指导下,担任病房的清洁卫生工作。 2、担任病房的门、窗、地面、床头桌椅及厕所、浴室的清洁工作,并保持经常整洁。 3、负责清洁和消毒病人的脸盆、茶具、痰孟、便器等用具。 4、及时做好病房和病员的饮用水供应,协助配餐员做好配膳工作。 5、根据需要协助护送病人,领送物品,送病理、检验标本及其它外勤工作。 二十七、手术室护士长岗位职责 165 1、在护理部主任(总护士长)的领导下,负责本室的行政管理、护理工作和手术安排,保持整洁、肃静。 2、根据手术室任务和护理人员的情况,进行科学分工,密切配合医生完成手术,必要时亲自参加。 3、督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,并严格要求遵守无菌操作规程,做好伤口愈合统计分析工作。 4、组织护士、卫生员的业务学习,指导进修、实习护士工作。 5、督促所属人员做好消毒工作,按规定进行空气和手的细菌培养,鉴定消毒效果。 6、认真执行查对和交接班制度,严防差错事故。 7、负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品请领、报销工作,并随时检查急诊手术用品的准备情况,检查毒、麻、限剧药及贵重器械的管理情况。 8、督促手术标本的保留和及时送检。 9、负责接待参观事宜。 副护士长协助护士长负责相应的工作。 二十八、手术室护士岗位职责 1、在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作,并负责手术前的准备和手术后的整理工作。 2、认真执行各项规章制度和技术操作规程,督促检查参加手术人员的无菌操作,注意病人安全,严防差错事故。 3、参加卫生清扫,保持手术室整洁、肃静,调节空气和保持室内适宜的温度。 4、负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检。 5、按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管,做好登记统计工作。 6、指导进修、实习护士和卫生员的工作。 二十九、供应室护士长职责 1、在护理部领导下,根据全院工作计划制定本室工作计划并组织实施。 2、合理配备人力,安排各岗人员的工作。 3、制定各级人员工作细则并定期修正。 4、制定供应室各项常规制度及各项技术操作规程。 5、定期对本室人员进行考核。 6、定期组织业务学习,解决业务疑难问题,提高服务质量。 7、督促检查各项医疗物品领取、供应、清点及消耗情况。 8、督促检查无菌物品的质量控制及各项监测制度。 9、监督本室环境清洁及安全。 10、定期征求临床各科室意见,改进工作,为一线服务。 三十、供应室护士岗位职责 166 1、在护士长的领导下进行工作。负责医疗器材、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记和分发、回收工作,实行下收下送。 2、经常检查医疗器材质量,如有损坏及时修补、登记,并向护士长报告。 3、协助护士长请领各种医疗器材、敷料和药品,经常与临床科室联系,征求意见,改进工作。 4、认真执行各项规章制度和技术操作规程,积极开展技术革新,不断提高消毒供应工作质量,严防差错事故。 5、指导护理员(消毒员)、卫生员进行医疗器材、敷料的制备、消毒工作。 三十一、急诊室护士长岗位职责 1、在护理部主任(总护士长)、医务科或门诊部领导下,进行工作。 2、组织安排、督促检查护理人员配合医师做好急诊抢救工作。经常巡视观察病员,按医嘱进行治疗护理。做好各种记录和交接班。 3、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,复杂的技术要亲自执行或指导护士操作,严防差错事故。 4、加强对护理人员的业务训练提高急诊抢救业务的基本知识和技术水平。 并经常检查补充、消毒、5、组织护士准备各种急救药品、器材,定量定点定位放置, 更换。 6、负责护理人员排班,制定工作计划,检查护理质量,总结经验。 7、负责抢救器材和被服、用品的计划请领和报销工作。 8、督促护士做好隔离消毒,防止交叉感染。 9、督促护士、卫生员保持室内外清洁、整齐、安静,做好隔离消毒。 三十二、急诊室护士岗位职责 1、在急诊室护士长领导下进行工作。 2、做好急诊病员的检诊工作,按病情决定优先就诊,有困难时请示医师决定。 3、急症病员来诊,应立即通知值班医师,在医师未到以前,遇特殊危急病员,可行必要的急救处置,随即向医师报告。 4、准备各项急救所需用品、器材、敷料,在急救过程中,应迅速而准确地协助医师进行抢救工作。 5、经常巡视观察病员,了解病员病情、思想和饮食情况,及时完成治疗及护理工作,严密观察与记录留观病员的情况变化,发现异常及时报告。 6、认真执行各项规章制度和技术操作常规,做好查对和交接班工作,努力学习业务技术,不断提高分诊业务能力和抢救工作质量,严防差错事故。 7、准备各项急救所需药品、器材、敷料。 8、护送危重病员及手术病员到病房或手术室。 三十三、门诊部护士长岗位职责 167 1、在护理部主任(总护士长)、医务科或门诊部领导下,负责门诊护理行政管理,督促检查护理人员和卫生员完成所分工的任务。 2、制订工作计划,负责护理人员分工排班,经常深入各科门诊检查护理质量,复杂的技术应亲自执行或指导护士操作。搞好传、帮、带,不断提高技术水平。 3、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故。并检查指导各诊室做好开诊前准备及卫生宣传工作。 4、督促教育护理人员改善服务态度,经常巡视候诊病员的病情变化,对较重的病员应提前诊治或送急诊室处理。 5、督促卫生员保持门诊的整洁,做好消毒隔离工作,并组织及时供应开水和饮具。 6、组织护士、卫生员业务学习,指导实习护士的工作。开展护理科学研究,及时总结经验。 副护士长协助护士长负责相应的工作。 三十四、门诊部护士岗位职责 1、在门诊部护士长领导下进行工作。 2、负责器械的消毒和开诊前的准备工作。 3、协助医师进行检诊,按医嘱给病员进行处置。 4、经常观察候诊病员的病情变化,对较重的病员应提前诊治或送急诊室处理。 5、负责诊疗室的整洁、安静,维持就诊秩序,做好卫生防病、计划生育宣传工作。 6、做好消毒隔离工作,防止交叉感染。 7、认真执行各项规章制度和技术操作常规,严格查对制度,做好交接班,严防差错事故。 8、按照分工,负责领取、保管药品器材和其它物品。 三十五、实习护士岗位职责 1、在护士长和护士的指导下进行护理实习工作。 2、严格遵守实习守则和医院各项规章制度。 3、虚心好学、胆大心细,严格遵守操作规程,增强独立操作能力。在老师的指导下认真做好所负责病人的三级护理、医嘱处理及填写各种护理记录,逐步掌握各种护理书写的要求。 4、经常巡视病人,对急症危重病人随时观察,发现问题及时向医师或老师报告。 5、随时携带实习手册,及时登记实习项目。 6、严格要求自己,尊敬老师,团结同学,关心病人,服从安排。 三十六、CT室护理人员岗位职责 1、在室主任领导下进行工作。 2、做好病人在CT扫描前的准备工作,包括CT增强或非增强病员的用药,增强前静脉穿刺准备,护送病员进入扫描室,并与技师(士)、技术员联系有关扫描情况。 168 3、负责CT检查病员碘过敏试验,并记录结果及签名。 4、病员出现过敏时应立即与在班医师密切配合,进行抢救。 5、做好危重病员CT扫描前后护理工作。 6、登记每日增强及平扫病员的工作量和收费总数。 7、参加临床教学、科研、技术革新工作。 8、负责请领急救及常用药品、碘造影剂、日常用品、氧气等工作。 9、协助登记员工作,督促卫生员工作。 三十七、主班护士岗位职责 1、提前15分钟接班,清点药品、物品并登记,负责催还夜间病区的借药,保证其在备用状态。 2、参加晨会交班,听取夜班报告,危重病人床头交班。参加晨间护理。 3、核对夜班医嘱。 4、协助输液续接瓶工作。 5、正确转抄、处理、重整医嘱,及时通知护士执行,必要时亲自执行。负责总核对医嘱。 6、绘制体温、脉搏曲线。 7、检查护士工作,了解落实执行情况,护士长不在时,代为处理急需的各项临时工作。 8、收费,办理进出院病员手续(进院:介绍入院须知、病室、床位、收取押金发票,测体重并记录。出院:负责结算各种收费、并收回发票。)。 9、负责各种护理记录本登记及化验单的粘贴。检查抢救药品和物品是否定位放置以及器械性能。 10、巡视病房、书写交班报告,并向看班、小夜班护士进行交班。 11、做好护士办公室清洁卫生工作(桌面、地面等)。 三十八、责任护士岗位职责 1、参加晨会,床头交接班,重点交接分管病人。对新入、危重病人检查全身情况及各引流管情况,特殊情况、医嘱执行情况、病房安全管理交接。清点病人数,督促请假病人返回。 2、参加晨间护理。做好所分管病人的基础护理、各项治疗及专科护理。 3、负责病情观察记录。及时巡视、观察分管病人的病情、医嘱执行情况等,发现异常及时报告值班医生处理。及时完成护理记录。 4、负责抢救及出入院处理。负责分管床位病人抢救、新入院处理、入院介绍及出院病人指导,做好终末消毒,死亡病人尸体料理。参加主管医生查房,对所有分管病人“九知道”:床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理状态、检查的阳性结果。 169 5、负责整理护理病历。及时检查分管床位各班护理文件书写质量。 6、负责健康教育工作。与病人及家属保持良好沟通。协助主班护士做好收费解释工作。 7、负责对下级护理人员业务指导及教学工作。协同其它组责任护士工作。注意与替班责任护士交班,保证护理工作连续性。 三十九、看班(中午班)护士岗位职责 1、负责输液配伍,并做好输液配伍的交接工作。 2、负责中午各种治疗及护理。 3、抄写输液配伍单。 4、巡视病房,观察输液、输血情况,督促病员午休。 5、向主班护士交中午病员的特殊情况。 四十、中班(小夜班)护士岗位职责 1、提前15分钟接班,危重病人床头交班。 2、清点药品及物品并登记,保持所需药品、物品呈备用状态。 3、按分级护理要求巡视病房,遇有病情变化及时汇报医生,并按医嘱做好治疗及护理。 4、转抄并执行本班医嘱及各种治疗、护理工作(测T、P、BP并记录,完成各种注射等)。 5、负责治疗室紫外线消毒及周六灯管的清洁工作。 6、登记本班各种治疗收费、本班用去药物,向夜班护士交班。 7、督促病员按时休息,劝告探视者于21:00离开病区。 8、书写交班报告,与夜班护士做好交接工作,危重病员进行床头交接。 四十一、夜班(大夜班)护士岗位职责 1、提前15分钟接班,危重病人床头交班。 2、清点物品、药品并登记,保持所需物品、药品呈备用状态。 3、核对中班医嘱。 4、转抄本班医嘱并执行本班各种治疗及护理工作(测T、P、BP并记录,完成各种注射、术前准备、更换引流袋等)。 5、按分级护理要求巡视病房,发现病情变化及时汇报医师,并按医嘱做好治疗及护理。 6、抽各种检验标本,并将化验单及发票卷于相应试管上。 7、登记夜间各种治疗收费、本班用去药物,向当日主班护士交班。 8、做好治疗室、办公室清洁工作(如扫地、拖地、及桌面的清洁等)。 9、书写交班报告,于晨会口头交班,危重病人床头交班。 170 第三章 医技科室人员岗位职责 一、检验科主任职责 1、科主任是科主任负责制的行为人(责任者),是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人,应对院长负责对院长负责。在院长领导下,负责并完成本科的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。 2、制定本科工作计划及发展规划,并组织实施,按期总结汇报,使达到医院的目标和标准。 3、按医院要求,参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作,并接受临时指令性任务。 4、在工作中贯彻以患者为中心的服务思想,负责本科人员的医德、医风教 育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。 5、贯彻执行医院的各项规章制度必要时,可组织制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。 6、抓好科室质量管理工作,按照实验室标准化操作规程,不定期检查科内人员的工作质量,努力开展各项实验室质量控制工作。 7、制定不同层次人员的再教育计划。领导本科人员的业务训练和技术考核,提出调动、任免、晋升、奖惩意见。 8、组织本科人员学习、运用国内外先进经验、应用新技术,开展科学研究。积极督促本科人员申报各级各类基金课题,并协调医疗工作与科研人员之间的关系。 9、确定本科人员的轮岗和值班。 10、管理并合理使用医院指定部门保管和使用的各种设备和器械,避免造成不应发生的损失。 11、检查安全措施,严防差错事故。 12、与临床科室联系,征求意见,改进工作。 13、科副主任协助主任工作。在科主任长期外出时,经院长或主管副院长同意,负责科室全面工作。 二、主任(副主任)检验师职责 1、在科主任领导下,指导本科的检验、教学、科研工作,并负责实验室人员的医德医风及医疗安全。 2、参加部分检验工作,协助科主任检查、提高科内的检验质量及检验技术水平,重点解决检验技术上的复杂疑难问题。 3、负责本科科研项目立题、论证、组织实施并总结汇报;指导下级人员的科研工作,参加部分试验工作;发表相关论文及申报成果。 4、随时掌握国内外本专业的新进展、新技术,指导下级工作人员改进检验技术。 5、有计划地对青年检验人员开展“三基”、“三严”训练,配合科主任培养提高 171 下级工作人员的工作能力,建立合理的人才梯队;提高科室的学术地位及本行业中的影响力。 6、指导并督促下级工作人员,严格执行各项规章制度和技术操作规范。 7、配合科主任完善科室行政管理,负责编写科室各岗位的标准化操作文件,逐步达到“标准化实验室管理”水平。 8、完成科主任交办的其它工作。 9、副主任检验师协助主任检验师负责相应工作。 三、主管检验师职责 1、在科主任领导和主任检验师的指导下,负责检验、科研、教学工作的落实及实施,指导下级人员工作,负责检验报告的质量。 2、参加日常检验工作,负责检验结果的质量,保证结果的准确、及时;排除工作中的系统误差及偶然误差;解决日常工作中涉及到的试剂、仪器等疑难技术问题。 3、负责学生的临床实习工作;指导进修、实习人员的学习,培养提高下级工作人员的技术水平。负责对检验师的培训和考核。 4、努力参加科研工作,协助科主任落实科研规划。 5、了解国外本专业的新技术,对改进检验工作流程和技术手段提出建议。 6、完成科主任交付的其它工作。 7、在主任检验师外出时,经科主任同意后可行使主任检验师的工作职责。 四、检验师职责 1、在科主任领导和上级检验师指导下进行日常检验工作,并指导检验士和检验员进行工作。 2、承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作;特殊试剂的手工配制;仪器的日常维护保养及定期检查校准,严防各种差错事故的发生。 3、承担菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工作。 4、积极参加继续医学教育,参与科学研究和技术革新项目,提高检验技术水平。 5、承担指导学生检验实习工作。 6、参加本专业各种质量控制工作。 7、完成上级检验师交给的其它工作。 五、检验士职责 1(在科主任领导和上级技师的指导下进行日常检验工作。 2(协助检验师工作,做好仪器设备的维护保养。 3(协同检验师做好物品、药品、器材的请领和保管,以及各种登记、统计工作。 4(学习专业技术,参与培养进修、学习人员工作。 5(参加标本的采集、登记和常规检验工作。 六、检验员职责 172 1(洗刷检验器材,做好消毒、灭菌工作,清理废弃污染物;打扫科室卫生。 2(接收检验标本,传送检验报告。 3(根据科室需要,安排非检验操作岗位的工作。 七、病理科科主任职责 1、科主任是科主任负责制的行为人(责任者),是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人,应对院长负责。在院长领导下,负责并完成本科的医疗、教学、科研、培干及行政管理工作。 2、制定本科工作计划及发展规划,组织实施,按期总结汇报,使之达到医院的目标和标准。 3、在工作中贯彻以患者为中心的服务思想,负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。 4、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行,经院长批准可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。严防并及时处理医疗差错事故。 5、确定本科医、技人员的岗位轮换、值班、会诊、外出培训等事宜。制定实习和进修人员的带教计划。 6、制定不同层次人员的培养计划,领导本科人员的业务训练及技术考核,提出调动、任免、晋升、奖惩的具体意见。 7、按规定完成教学计划。管理进修生、研究生和实习生的日常工作,协调各研究生导师的工作,配合校、院完成高层次人员的培养工作。 8、管理并合理使用医院指定本科保管使用的各种设备和器械,避免造成不应发生的损失。督促有关人员做好病理资料的结果和保管工作。 9、参加科内快速冷冻切片、科内外及院内外疑难病例的诊断和会诊工作;决定是否需要院外会诊。 10、审签病理尸检报告及医疗纠纷鉴定书。 11、组织本科人员学习、运用国内外医学先进经验,应用新技术开展科研工作。积极督促本科人员申报各级各类基金课题,并协调医疗工作与科研 人员间的关系。 12、组织和参加本科室内外、大型病理和临床病理讨论会,经常与临床各科取得联系,征求意见、相互配合、改进工作。 13、科副主任协助主任负责相应工作。在科主任外出时,经院长或主管副院长同意,科副主任可负责科室全面工作。 八、病理科主任(副主任)医师职责 1、在科主任领导下,具体参加并协助科主任抓好科室的全面病理工作和教学、科研业务工作,并负责下级人员的医德医风及医疗安全。 2、有计划地对下级医生开展“三基”、“三严”训练,指导下级医师的操作技能, 173 避免医疗差错及事故。 3、着重担任重要的病理检查,参加本科室快速冷冻切片及疑难少见病例的诊断及会诊工作。 4、经科主任授权,主持或参加院内外疑难病例的会诊、审签病理尸检报告和医疗纠纷鉴定书。特殊疑难或复杂的病例交科主任或经科室讨论后做出诊断。 5、掌握本科所有的常规业务工作,掌握病理特殊检查技术的应用及诊断意义,并能在日常工作中正确使用。 6、带头执行并督促下级医师,严格执行各项规章制度和技术操作常规,保证检查结果合乎规范要求。 7、协助科主任对下级医师、研究生及进修生进行业务培训和技术考核。 8、参加继续教育,指导医、技师结合临床开展科研工作。积极申报并承担科研课题,吸收、应用国内外医学新技术,努力开发新项目,扩大和更新工作内容,并不定期开展学术交流。 9、在科主任分配下,主持或参加主持大型病理和临床病理讨论会。 10、协调本组和科内各组有院内各科室的工作联系。 副主任医师协助主任医师做好本组工作。 九、病理科主管医师职责 1、在科主任领导和主任医师指导下进行工作,协助主任医师搞好病检、教学、科研工作及科室成员的医德、医风教育。 2、主管本科室一定范围的病理诊断工作,包括病理尸检和治体组织检查工作。 3、负责快速冷冻切片初诊;签发常规检报告,对疑难、少见病例提出初步诊断意见,并提请主任医师或科主任会诊。 4、熟悉病理特殊技术的应用及诊断意义,并能做出相应特殊检查的决定。 5、担任科主任或主任医师分配的教学和科研工作,指导研究生、进修医师的日常工作。 6、负责科内医师、进修医师的考勤及日常和节假日排班工作。 7、认真执行各项医疗规章制度和技术操作规程,经常检查相应职责内的病理检查质量,严防差错事故发生。 8、参加病理及临床病理讨论会,并完成分配的相关工作。 9、积极参加继续医学教育,掌握所必须的专科技术,学习和运用国内外先进病理科学技术;开展新技术,参与科研工作,做好资料积累和总结工作。 10、确定自己的科研方向,并选出题目,申报各级各类课题。 11、在本组主任医师外出时,经科主任同意后可行使主任医师的工作职责。 十、病理科主管技师职责 1、在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。 174 2、完成分配给的某一部分技术工作,如冷冻和石蜡制片、染色、特殊染色、免疫组化等技化,并保证合乎技术操作规范要求。 3、参加蜡块、切片及其他原始病理资料的归档、保存和借还工作,做到及时、不乱、不缺。 4、参加分配给的教学、科研及技术活动等配合准备工作和进修生的培养工作。 5、积极参加新技术、新项目的学习和使用。 6、遵守各项规章制度和技术操作规范。 十一、病理科技师职责 1、在科主任领导和技师长指导下进行工作。 2、负责并参加门诊、病房或技术室的常规病理、快速冷冻、特殊染色及免疫组化等技术工作,并保证合乎技术操作规范。 3、负责和参加收取送检材料、登记收费和管理病理报告取送工作。 4、负责蜡块、切片、登记、病理报告等原始资料及时归档和借还等管理工作。 5、负责科主任安排的教学、科研及学术活动等配合准备工作及进修生(包括技术员)的培养工作。 6、密切关注技术新动向,积极开展新项目、新技术、满足医疗需求。 7、负责与诊断系列各级医师的工作配合与协调,遵守各项规章制度和技术操作规范。 十二、药剂科主任职责: 1、在院长领导下,负责领导、管理药剂科的工作;科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人,应对院长负责;负责制定药学部门的工作计划,并组织实施和督促检查。 2、制定药品经费预算和采购计划,报上级主管审核。审批后负责组织落实。 3、依据国家、地方的相关法律法规,结合本部门的实际情况,组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组 织实施及监督检查。 4、组织和指导药学部门所属各部门的工作,经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况,解决工作中出现的问题和重大技术问题。 5、定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况,并做好记录。 6、在院长/分管院长领导下,积极组织建立临床药师制,并组织、指导和协调临床药师的工作。 7、经常深入临床,参加危重和特殊病人的查房和病历讨论,参与临床用药的讨论,指导临床合理用药。 8、组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作;抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。 175 9、协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。 10、负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等工作;检查监督本部门的经济管理工作和药品价格执行情况。 十三、主任(中)药师职责 1、在科主任的领导下,负责指导本部门各项业务技术工作和制定各项技术操作规程。 2、指导和参与复杂的调剂、制剂和药品质量控制方面的技术工作。 3、指导和参与科研工作,组织解决技术上的重大疑难问题和相关实验。并负责审核相关的技术实验报告。 4、参与建立临床药师制,积极参与药师下临床,参加临床查房、病历讨论和用药讨论,做好临床合理用药的工作。 5、负责收集整理国内外药学情报资料和了解掌握药学发展动态;承担业务教学工作,指导进修生、实习生的学习。 6、负责指导和检查下级药师的工作; 十四、主管(中)药师职责 1、在药剂科主任和主任/副主任药师的领导和指导下进行各项工作。 2、负责指导本部门的下级技术人员,并参与药品调剂、制剂、中药材的加工炮制等工作。 3、负责药品及制剂的质量检验、鉴定等工作,保证药品(材)和制剂的质量符合规定要求。 4、检查和参与特殊药品、贵重药品及其它药品、制剂的使用、管理工作,发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。 5、积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告,积极深入临床科室,了解用药情况,介绍新药; 6、参加临床的查房、病历讨论,参与临床合理用工作。参加用药咨询服务工作。 7、担任业务教学和进修生、实习生的带教等工作,组织下级技术人员的业务学习和考核。 十五、药剂师职责 1、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。 2、参加药品调剂、制剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故的发生。 3、以病人为中心,面向临床,积极与临床医护人员沟通,了解用药情况,配合临床医疗,保障药品供应。 4、积极参加科研工作。收集药物不良反应报告;参加用药咨询工作。 5、负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。 176 6、担任进修生、实习生的带教工作;组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。 十六、药剂士职责 1、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。 2、按照分工,负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配,以及制剂配制、质量检测等具体工作。 3、认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故的发生。 4、负责检查、校正和保养各类仪器设备。 5、在上级药师的指导下,深入临床,了解用药情况,介绍新药;征求临床意见,改进制剂剂型等。 6、指导辅助人员的工作和学习。 十七、临床药师职责: 1、在药剂科领导下,以病人为中心,遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则,积极参与临床合理用药工作。 2、定期参加临床查房、会诊和病历讨论,参与临床药物治疗方案的拟定与实施,对药物治疗提出建议。 3、深入临床了解药物应用情况,进行治疗药物监测,设计个体化给药方案;重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。 4、认真做好药品不良反应监测工作和血药浓度监测(TDX)工作,并有详细的工作记录和报告。 5、为医生、护士和患者及其提供药物咨询服务,和正确给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。 6、及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。 十八、药剂科其他岗位人员职责 ,(调剂岗位责任 (1)主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的摆发工作; (2)必须严格遵守各项规章制度和操作规程,做到“四查十对”; (3)调配处方时,应认真核对处方内容,尤其是药品名称、规格和剂量。 (4)对错误的和不规范的处方,应拒绝调配。应及时与处方医生联系,说错误原因,进行更改,处方医师应在更改处签名。 (5)药品发出前应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标示、包装质量等,调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。 (6)调配人员发药时应主动向病人或其家属交待药品用法及注意事项。 ,(药品采购岗位责任 177 (1)在药剂科主任的领导下,负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。 (2)应自觉遵守相关的法律法规和财务管理制度,廉洁自律,严禁收受药品回扣,收到的礼品应及时上缴。 (3)加强资金的合理流动,计划采购,不准采购“三无”药品;必须从正规主渠道购进药品。 (4)建立短缺药品登记薄,积极组织对抢救急需药品的采购供应,以保证急救抢救治疗的需要。 (5)应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通,了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。 3(药品验收保管岗位责任 (1)在药剂科主任的领导下,负责各级药品库药品的保管供应工作。 (2)严格遵守各项法律法规和操作规程,不断提高专业技术和管理水平。 (2)对药品实行按药品性质、剂型分类管理,定位存放保管;特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥,防止药品变质失效。 (3)根据药品库存和使用情况,制定药品采购计划。 (4)建立药品分类明细账,定期对库存药品盘点,并做详细登记。 (5)对入库药品应认真验收登记,填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单,药品缺药登记本。 (6)危险药品应入危险品库,不得与其它药品同库存,危险品库应配备灭火器等消防器材。 (7)保持库内干净整洁,不得在库房内做与保管工作无关的事情,不得将非库房人员带入药库。 4(药学信息咨询服务岗位责任 (1)应该认真负责,掌握国内外药学发展的动向,负责药学情报资料的收集、分类整理工作。 (2)及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料,并分类保存。 (3)负责及时收集临床药物用药情况,收集整理药物不良反应报告。 (4)收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料。登记建档。 (5)承担临床用药咨询服务,并做好登记记录。 (6)积极主动向药学部门和临床提供药品用相关资料信息,为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。 178 第四章 其他人员岗位职责 一、图书管理员职责 ,(在医务科长/处长领导下进行工作。 ,(负责订购和收集医学及其它相关学科的图书、刊物和资料。 ,(负责图书资料的登记、分类和编目工作。 ,(负责书库的管理,保持书库和图书清洁、整齐、通风、干燥。防止图书霉烂、虫蛀和火灾。 ,(严格执行图书管理制度,坚守岗位,按时开馆,认真办理书刊借阅手续。 ,(经常介绍新书内容,为医疗、教学、科研、预防等工作主动提供参考资料。 ,(负责制订本院图书室的管理细则,经科长、副科长批准后执行。 二、病案管理员职责 ,(在医务科长/处长领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导 179 及医疗、教学、科研需要的统计资料,所需资料准确、完整,按期上报。 ,(经常检查各科病历书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 ,(负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 ,(负责病案资料的索引、登记、编目工作。 ,(查找再次入院和复诊病员的病案号,保证病案的供应,办理借阅病案的手续。 ,(提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 ,(做好病案室的管理工作,保持清洁、整齐、通风、干燥,防止病案霉烂,虫蛀和火灾。 三、医疗统计人员职责 ,(在医务科长领导下,负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明,按期上报。 ,(每天深入门诊、病房及有关各科室收集工作日志,分别整理、核对,进行登记。 ,(每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料,分别进行统计,按月、季、半年、年度等分别对比分析,并做好疾病分类统计工作。 ,(每月终负责向医技科室催送月报表,分别进行登记。 ,(督促各科室做好医疗登记、统计工作,给予必要的帮助。 ,(努力钻研业务,不断提高统计水平,保管好各种医疗统计资料。 四、计量管理人员职责 1、学习和宣传贯彻国家有关计量法规,负责做好有量值的医疗器械管理工作。 2、负责做好有量值的医疗器械的建帐、建档和周期检定,保管好计量医疗器械的档案和合格证书等资料。 3、负责监督指导本单位有量值的医疗器械的使用、保养,发现未经鉴定或不合格的医疗器械时就立即指令停止使用。 4、对失真和发生故障的计量医疗器械,及时申报并送有关部门进行维修及再鉴定,以保证计量医疗器械的准确性和安全性,对无法修复达标的计量医疗器械应及时提出报废申请。 五、设备科验收及仓库管理员工作职责 1、在科主任的领导下,负责医院医疗和科研设备、器械、卫生材料、化学试剂、维修材料的验收和保管工作。 2、购进的各种医疗设备、消耗材料必须严格按照验收手续,程序进行,严格把关。验收合格以后方可入库。不符合要求或质量有问题的应及时退货或换货索赔。一般验收程序为:外包装检查、开箱验收、数量验收、质量验收。 3、 医疗设备验收应有使用科室、医学工程部门及厂商代表共同参加,如要申请进口商检的设备,必须由当地商检部门的商检人员参加。验收结果必须有记录并由各方共 180 同签字。 4、质量验收应按生产厂商提供的各项技术指标或按招标文件中承诺的技术指标、功能和检测方法,逐项验收。对大型医疗设备的技术质量验收,应由省卫生厅授权的机构进行。 5、对验收情况必须详细记录并出具验收报告,严格按合同的品名、规格、型号、数量逐项验收。对所有与合同发票不符的情况,应作记录,以便及时与厂商交涉或报商检部门索赔。 6、到货时与采购人员依据合同以及发票、送货单,进行及时验收和入账。若发现账物不符,质量问题等,有权拒收并及时报告。 7、负责定期做好库存盘点工作。防止物品的积压、霉烂、生锈、失效,一旦发现问题及时报告,并及时处理。做到账物相符,账账相符。8、负责做好安全工作,经常检查,做好仓库的防火、防爆、防盗工作。 六、设备科档案管理员工作职责 1、在科主任的领导下,及时收集、整理和汇总有关医疗(含教学、科研)设备的信息,建立档案目录。 2、在医院信息部门指导下, 协调本部门网络计算机的管理和信息安全工作。 3、合理设置档案类目体系,做到类目完整、清楚。 4、对于计算机管理的资料,定期做好备份保存。 5、保证医疗(含教学、科研)设备信息的查询、处理及上报数据准确无误。 6、负责档案的外借与归还的管理,保证档案的安全和完整。 七、医疗设备及器械使用人员职责 1、对使用的医疗设备及器械,制定相应的管理制度、操作规程,做到专人负责。 2、配合医疗设备器械管理部门进行安装、调试、验收、日常维护和保管等工作,保证医疗设备及器械处于良好、安全的运行状态。 3、制订好一次性使用无菌医疗器械的用后毁型制度,使使用后的无菌医疗器械或零部件不再具有使用功能。对毁型后的无菌医疗器械进行无害化处理,并做好相应的记录。 4、配合医疗设备器械管理部门、工程技术人员做好安全风险分析。 5、负责医疗器械使用中可疑不良事件的监测与报告。 八、医学工程技术人员职责 1、协助制定医疗设备(器械)质量管理制度,协助临床使用科室制定医疗设备(器械)使用操作规程。 2、制定医疗设备(器械)的维护计划,定期进行维护、校验和计量,开展质控工作。 3、当医疗设备(器械)出现故障时,及时进行维修,如因技术条件不能及时维修 181 的,应立即报告估计的故障原因,以便领导及时采取相应的决策。 4、定期对医疗设备(器械)使用的安全质量情况进行检查,发现问题及时提出整改意见。 5、会同医疗设备(器械)操作人员定期做好医疗设备(器械)安全风险分析。 6、会同医疗设备(器械)使用人员(必要时邀请或组织专家组)做好医疗设备(器械)的安装调试,技术验收工作。 九、临床医院感染管理小组职责 1、临床科室医院感染管理小组,由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成。 2、在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作。 根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。 3、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 4、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 5、督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率,根据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等,按照抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三类分级管理原则,合理使用抗菌药物。 6、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。 7、做好对保洁员、配膳员、陪护、探视者的医院感染管理。 、医院感染监控医师职责 十 1、协助科主任、护士长做好本科室医院感染管理的各项工作。 2、参加医院感染知识的培训。 3、协助科主任组织本科室预防、控制医院感染知识的业务学习。 4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 5、督促检查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、督促检查本科室医师院内感染病例报卡、登记的完成情况。 7、指导病人、陪护、探视人员遵守医院消毒隔离制度。 8、督促卫生员,保持病室整洁,做好消毒隔离工作。 9、对医院感染病例及感染环节进行检查,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率,发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 十一、医院感染监控护士职责 1、协助护士长做好本科室医院感染管理的各项工作。 2、参加医院感染知识的培训。 3、协助护士长组织本科室预防、控制医院感染知识的业务学习。 4、督促检查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度,检查各种院内感染记 182 录本的完成情况。 5、负责本科室定期的环境卫生学监测。 6、指导病人、陪护、探视人员遵守医院消毒隔离制度。 7、督促卫生员,保持病室整洁,做好消毒隔离工作。 8、对医院感染环节进行检查,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率,发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 十二、门诊收费员岗位职责 1、严格遵守国家的财经纪律,熟悉《会计法》、《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》和医院各项财务管理制度。 2、在工作中严格执行财务部门制定的内部操作规程,熟悉收费和物价管理中的相关专业知识。 3、门诊收费人员严格按照规定的物价收费标准进行收费,做到不漏收、不重收、不多收。 4、熟练掌握药品和收费项目的名称以及收费输入规范,严格遵守收退费操作的相关管理规定。 5、收费人员应严格遵守现金管理制度。 6、使用“窗口文明用语”,禁用“服务忌语”,不与病人争执,落实首诊负责制,不得推诿病人,做好窗口服务工作。 7、收取现金要开具财政部门监制的票据,票据的书写或打印应清晰工整;收付现金要“唱收唱付”,与病人当面点清,留有存根复核和备查。 8、每日要编制门诊收入日报表,当日收入现金全部缴交财务部门,做到表款相符。 9、认真保管和使用收费收据,作废的票据要按规定缴销,已用完的收据存根应按序号及时到财务部门销号。 10、按照医院财务管理需要,完成相关工作。 十三、住院收费员岗位职责 1、严格遵守国家的财经纪律,熟悉《会计法》、《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》和医院各项财务管理制度。 2、在工作中严格执行财务部门制定的内部规章制度和操作规程,熟悉收费和物价管理中的相关专业知识。 3、住院结算人员应按照规定的物价收费标准进行收费,做到不漏收、不重收。 4、熟练掌握药品和收费项目的名称以及收费输入规范。严格遵守收退费操作的相关管理规定和医疗预收款的管理制度。 5、住院结算人员应严格遵守现金管理制度。 6、使用“窗口文明用语”,禁用“服务忌语”,不与病人争执,落实首诊负责制,不得推诿病人,做好窗口服务工作。 183 7、出院结账时要收回预收款收据,要开具财政部门监制的住院票据,票据的书写或打印应清晰、工整;收付现金要“唱收唱付”,与病人当面点清,留有存根复核和备查。 8、每日要编制当日住院收入和住院预交金日报表,当日收入现金全部缴交财务部门,做到表款相符。 9、认真保管和使用收费收据,作废的票据要按规定缴销,已用完的收据存根应按序号及时到财务部门销号。 10、按照医院财务管理需要,完成相关工作。 十四、票据管理岗位职责 1、严格遵守国家的财经纪律,熟悉《会计法》、《票据法》、《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》和医院各项财务管理制度。 2、负责票据的购买、登记、发放和票据核销等工作。 3、按收费项目和票据的性质分别设立《票据管理登记本》。按时间发生顺序及时详细地记录票据的入库、发放、领用、核销情况。《票据管理登记本》内容包括领用日期、数量、使用部门名称和领用人签章等信息。 4、对回收的发票和收据存根,做到认真审核,注意发票和收据号码的连续性,及时核对,作好销号记录,发现差错及时向财务负责人汇报、及时处理。 5、对已使用的票据记账联逐一进行核销,核销中发现跳号、作废的票据应及时查明原因,检查相关手续是否符合规定。及时整理存根联,按规定保管。 6、定期或不定期盘点检查票据领用存情况。如发现票据丢失、毁损的情况,应及时查明原因,按有关规定的程序和权限先报批再核销,未经批准不得擅自冲销或处理。 7、定期对已领用而未核销的发票和收据进行追踪询查核对。每年年末对已领用而未核销的票据进行全面追踪检查,并将检查结果记 录形成书面报告财务部门负责人审阅。 8、凡需要查看或复印已使用票据的存根或记账联的单位或个人,应出具相应证明,经财务部门负责人同意,方可办理并做好登记工作。 9、人员变动时,应在财务负责人监督下办好票据移交工作。 10、按照财务管理需要,完成相关工作。 十五、现金出纳岗位职责 1、严格遵守国家的财经纪律,熟悉《会计法》、《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》和执行医院各项财务管理制度。 2、不得兼管稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工作。 3、遵守财务部门现金管理制度,库存现金不得超过银行规定的库存限额,超过部分应及时送存银行。不得坐支现金,不得以“白条”抵充库存现金,不得随意挪用现金和严禁签发空白现金支票。 184 4、依据审批完备、手续齐全的记账凭证办理收(付)款业务。收(付)款时钱款要当面点清。 5、根据办理完毕的收、付款凭证,按照《会计基础工作规范》要求,按照时间发生顺序逐笔登记现金日记账,当日结出发生额和余额。做到日清月结,保证账账相符、账款相符。如发现错误要及时查找原因、责任,并报告上级领导,按规定处理。 6、必须按规定范围使用现金,超出现金支出限额的款项通过银行划拨。到外地采购数额较大时一般不允许支付现金,采用银行汇款结算方式。 7、严格按照使用范围开具发票。作废收据要三联一并保存,不得撕毁。按时将用完的收据交存发票管理员保管。 8、保管好现金支票。现金支票只能由现金出纳填写,不得交与他人。当日提现当日入账。“作废”支票要加盖“作废”章并妥善保管。 9、妥善保管现金送款簿等各种银行交易单据。 10、保险柜钥匙、密码均应保密管理。 11、所有票据的领用、注销要与票据管理人员进行登记。 12、按照医院财务管理需要。完成相关工作。 十六、物价管理员工作职责 1、熟悉相关价格政策,督促本单位认真贯彻国家的价格法律、法规和政策,执行价格主管部门的有关规定,结合本单位实际,建立健全物价管理制度。 2、加强医疗服务价格政策宣传,组织各科护士长认真学习《医疗机构医疗服务价格》。 3、协同相关职能科做好有关收费项目的成本测算及新增医疗服务价格项目申报工作。 4、负责组织对本单位收费执行情况进行监督、检查、指导,对检查中发现问题提出整改意见,及时反馈、复检并以书面形式报告领导。 5、做好日常收费管理工作,包括收费项目及收费变动管理,协调收费管理工作的其他事项。 6、承办有关收费政策及问题的信访、咨询及价格公示,协调解决收费纠纷,接受患者价格咨询和费用查询,如实提供价格或费用信息,及时处理患者对违规收费的投诉。 7、配合物价、审计等部门做好收费工作的监督检查。 8、向价格主管部门提供价格执行情况的信息,反馈价格管理的意见和要求。 9、领导交办的其他事项。 十七、消防安全管理人职责 单位主管消防的职能科室负责人是单位的消防安全管理人,负责本单位的消防安全工作,对单位的消防安全责任人负责,职责如下: 1、制订年度消防工作计划,组织实施日常消防安全管理工作; 185 2、组织制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程,并检查督促其落实。 3、拟订消防安全工作的资金投入和组织保障方案; 4、组织实施防火检查,和火灾隐患整改工作; 5、组织实施对本单位消防设施、灭火器材和消防安全标志的维护保养, 确保其完好有效,确保疏散通道和安全出口畅通; 6、组织管理专职消防队和义务消防队; 7、在员工中组织开展消防知识、技能的宣传教育和培训,组织灭火和应急疏散预案的实施和演练; 8、定期向消防安全责任人报告消防安全情况,及时报告涉及消防安全的重大问题; 9、单位消防安全责任人委托的其他消防安全管理工作。 十八、保卫人员(门卫)职责 1、负责疏导门前车辆,保证医院门前交通顺畅,各类车辆有序停放。 2、严禁任何人携带易燃易爆及其它危险品进入医院。 3、发现对医院安全构成威胁的人后阻止其进入医院,并立即报告。 4、医院发生火警或其它危及医院安全的事故后迅速赶至现场进行扑救、抢险,并按照应急方案组织人员疏散。 5、发现在医院内实施违法犯罪及扰乱医院正常工作秩序,危及患者、医护人员人身、财产安全的行为立即制止并报告。 6、认真执行医院物资离院的查验制度,未经领导批准任何物资不得带离医院。 7、做好交接班记录,准确记录,详细记载当班期间发生的情况。 8、受理医院病人有关安全的投诉,对重大案件、事故及时调查处理并向上级汇报。 9、果断处置值岗时发生的问题,发现可疑人或事要礼貌地进行盘查或监控,熟悉消防器材的位置、数量及使用方法,遇有火警及其它事故应迅速扑救,或采取其它有效措施,保护好现场,并及时报警。 10、对有关科位早晚按时开门、锁门。不准商贩和捡破烂者进入病区。 11、完成上级领导赋予的其它任务。 186 187
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