肌阵挛

肌阵挛 神经病学专译文 导言 肌阵挛被定义为起源于中枢神经 ,闪电样不自主运 系统的突发,短暂 动.该定义应该被扩展以便也能 包括那些少见的起源于周围神经系统 的肌阵挛的情况.正性肌阵挛起源于 某一块或一组肌肉的快速主动性的收 缩.少见的情况是,当主动肌的肌张 力出现短暂的丧失而拮抗肌群随之出 现代偿性的抽动时,就产生了负性肌 阵挛.如在肝性脑病中所见的扑翼 样震颤,以及在缺氧后肌阵挛和僵人 综合征所见的姿势性跌倒都是负性肌 阵挛的例子. 当遇到有不自主运动的患者时, 临床医生必须首先要弄清该运动现象 的性质.将肌阵挛与其他运动过度性 疾病,如抽动,舞蹈动作,肌张力障 碍及震颤等相区别是很关键的.快速 短暂的不自主运动有助于确定肌阵 挛.抽动也呈短暂性,不过典型的情 况是在抽搐前常伴有一种想动的冲动 感,并且完成抽搐后则常会有一种轻 松感,抽动通常能够被短暂地加以抑 制,这一特征在肌阵挛中则不存在. 抽动通常比肌阵挛慢,并且常现为 刻板性及反复性.抽动可能表现得较 复杂,可累及多组不同地非相邻肌 群,抽搐偶尔也可较局限,仅可累及 身体的一部分,如肩部或面部,此时 如果抽动是短暂性的,则可能会很像 Addressfbf%Rdencc:DrFruehtMD,Department ofNeurology,Columbia-PresbytenanMedicalCenter, 710West16gthStreet,NewYork,NY10032,USA. 世界医学杂志2003,Vo1.7No.24 肌阵挛 Myoclonus PinkyAgarwalandStevenJ.Frucht CurrentOpinioninNeurology2003,16:515—521 肌阵挛,将这些动作称为”肌阵挛性 抽搐”更为合适,然而,它们在病因 学,神经生理学及治疗上均与肌阵挛 不同.抽动具有的能够被抑制及波动 性的特征通常有助于与肌阵挛相鉴别. 舞蹈,即短暂性的不自主的”舞 蹈样”动作,通常容易与肌阵挛相区 别.典型的舞蹈动作常表现为从一个 肢体或身体某一部分随机地波及到其 他部位.在个别的患者中,手指出现 的短暂低振幅舞蹈样动作可能很像肌 阵挛,但是仔细的观察通常可以将两 者区分开. 肌张力障碍是一种以持续反复出 现为特点的不自主运动,这种不自主 运动常典型地产生扭曲样姿势.肌 张力障碍很像肌阵挛的情况很少见. 许多肌张力障碍患者常拥有使人感官 上觉得肌张力失调并不明显的手段, 经常可找到使肌张力失调性动作得以 改善的某一位置.而这些特点从不出 现在肌阵挛患者中.在肌阵挛.肌张 力失调的患者中,肌阵挛性跳动与肌 张力失调常并存,除此之外,肌张力 失调很少与肌阵挛相混淆. 在过度运动性疾病中,震颤是最 常见的容易与肌阵挛相混淆的一种情 况.重症监护病房的医生可能会因为 某个患者表现为快速的”震颤”实际 上是肌阵挛而请神经科医生会诊.震 颤常呈节律性,摆动性,并且通常明 显地比肌阵挛慢.然而,震颤偶尔也 可能呈跳动样及不规律性,这在一定 程度上很像肌阵挛,以致于需要行电 生理检查来区别两者. . 15? 一 旦神经科医生已经判断出某一 患者确实有肌阵挛,他或她应面对如 下问题: (1)肌阵挛的原因是什么? (2)肌阵挛起源于神经系统的哪 一 部分? (3)是正性的还是负性的肌阵挛? 这些问题的回答有助于指导对患 者的评估及治疗. 肌阵挛的原因是什么 在由Fahn及同事制定的框架中, 已对可出现肌阵挛发作的一系列疾病 进行了较好的分类.在正常情况下出 现的肌阵挛最好称为生理性肌阵挛. 刚入睡时出现的睡眠跳动以及因膈肌 肌阵挛而出现的呃逆是生理性肌阵挛 常见的例子,它们很少需要治疗.肌 阵挛可单独发生,也可在无其他神经 系统异常情况下伴有肌张力失调.为 大家所知的特发性肌阵挛(或称为肌 阵挛.肌张力失调)是一种少见的女 性遗传印记的常染色体显性遗传病, 大多数遗传性肌阵挛-肌张力失调病 例对酒精反应极为敏感,并且该病与 7号染色体上epsilon-sarcoglycan基因 的突变相关.肌阵挛可以发生在潜在 的癫痫背景之上,如可出现于青少年 肌阵挛癫痫或患有诸如Lennox-Gastaut 综合征等严重癫痫综合征的患者中. 这些癫痫性肌阵挛患者通常需要癫痫 病学家来处理,这部分内容不在本综 述内进行深入的讨论. 进行性肌阵挛癫痫和症状性肌阵 世界医学杂志2003,Vo1.7No.24 挛构成了最大及最复杂的患者群.进 行性肌阵挛癫痫包括一组由不同病因 引起的以癫痫,肌阵挛和进行性神经 功能障碍为特点的变性病.神经元腊 样褐脂质沉积病,Lafora体病,MERRF (伴破碎红纤维肌阵挛癫痫),MELAS (线粒体脑肌病,乳酸血症及卒中样 发作),唾液酸沉积症及Unverricht—Lu— ndborg病均是进行性肌阵挛癫痫的例 子.症状性肌阵挛可出现于心脏骤停 后(缺氧后肌阵挛),代谢性脑病或 药物中毒后以及多种变性病中,如 Huntington病,Alzheimer病,皮层一基 底神经节变性,多系统萎缩,亚急性 硬化性全脑炎及尚待命名的一些疾病 中. 从以上各段落的内容中应该明 确,仅靠体格检查往往不能确定肌阵 挛患者的病因.一旦排除了代谢性和 药物诱发的病因,做出病理性诊断经 常有赖于辅助检查,例如核磁共振成 像,磁共振波谱仪及遗传检测. 肌阵挛起源于神经系统 的哪一部分 肌阵挛可起源于大脑皮层,皮层 下结构,脑干,脊髓或周围神经.对 起源病灶的准确定位需要电生理检 查,特别是应用时间锁定,背景平均 化的脑电图,可惜的是这一技术并不 能作为常规检查来应用,并且在病重 患者中也难以完成测试.临床检查可 帮助医生确定肌阵挛患者的起源,以 我们的经验,确定肌阵挛是起源于皮 层,皮层下,脑干,脊髓还是周围神 经是在选择抗肌阵挛治疗中需要的惟 一 最重要的一条指导信息. 皮层性肌阵挛起源于感觉一运动 皮层中的高度兴奋病灶.一般情况 下,皮层性肌阵挛多典型地累及上 榔经病学专题译文 肢,下肢或面部,可由动作或意念触 发,并且经常对刺激敏感.皮层性肌 阵挛多典型地呈现为非节律性,尽管 在部分性癫痫持续状态背景下也可能 表现为节律性.皮层下肌阵挛癫痫指 的是与上述的皮层放电无关的肌阵 挛,作为皮层下肌阵挛的一个例子, 丘脑性肌阵挛常常是负性的并且经常 产生上肢的扑翼样震颤.起源于脑干 的肌阵挛有三种表现形式:惊跳发 作,腭部肌阵挛和网状反射性肌阵 挛.后者典型地产生全身近端性抽动 并且常对刺激敏感.脊髓性肌阵挛有 两种表现形式:节段性肌阵挛和脊髓 固有性肌阵挛.脊髓节段性肌阵挛通 常局限于数个相邻的脊髓节段并且一 般表现为节律性及光敏感性.脊髓固 有性肌阵挛通常产生于胸段脊髓,特 点是冲动向髓内上下传导速度相对较 慢.起源于受损周围神经的肌阵挛, 例如半侧面部痉挛多局限于受累的运 动单位,呈节律性并且多典型地表现 为光敏感性. 在实际工作中,对腭部肌阵挛, 惊跳发作,周围性肌阵挛,节段性及 脊髓固有性肌阵挛通常不存在多大困 难就可辨认出.由于皮层性肌阵挛偶 尔可能会呈节律性及刺激敏感性,且 皮层下肌阵挛偶尔也可能为刺激敏感 性,将皮层性肌阵挛与皮层下肌阵挛 区分开来通常是不太可能的. 是正性的还是负性的肌阵挛 在门诊患者中,正性肌阵挛要比 负性肌阵挛更常见,而在住院情况下 负性肌阵挛则更常见.正性肌阵挛通 常对治疗有反应,而治疗负性肌阵挛 的效果则极为有限.通常情况下患者 既有正性也有负性肌阵挛发作,区分 两者可能较困难.在临床实践中,一 . 16. 旦确定及纠正了肌阵挛的促发因素, 人们就应治疗正性肌阵挛并且希望负 性肌阵挛对治疗也能够有部分反应或 自发缓解. 肌阵挛需药物治疗.饮食和生活 方式的改变,物理疗法及职业疗法并 不能直接改善肌阵挛.由于辅助行走 通常有利于防止跌倒,由理疗师对因 下肢负性肌阵挛而饱受折磨的患者进 行评估可能有些帮助. 药物治疗的原则 一 些原则可用于抗肌阵挛治疗的 选择.有关抗肌阵挛治疗的安慰剂一 对照研究还很少,双盲试验则更少, 因而常常是根据三级证据行经验性治 疗,除非特别地指出,以下的建议均 是基于三级证据或作者们的经验.与 癫痫的治疗不同,抗肌阵挛药物通常 需联合应用,很少能仅靠一种药物就 获得肌阵挛的完全控制.药物的选择 需要根据病因诊断,肌阵挛可能的起 源以及抗肌阵挛药物的副反应情况来 做出. 在以前的综述中,我们总结了当 时可获得的包括氯硝安定,丙戊酸, 扑痫酮及吡拉西坦等主要抗肌阵挛药 物的证据资料.下面将更新这方面内 容并将讨论两种新药:左乙拉西坦 和丫一羟基丁酸(GHB).我们还将讨论 有关一些最重要肌阵挛的诊断方面的 处理策略. 左乙拉西坦 左乙拉西坦是一种抗癫痫新药, 于2000年初进入美国市场,现有 250mg,500mg和750mg三种片剂型. 用于癫痫的起始剂量是500mg, 每日两次给药,这一剂量一般能够有 效地控制发作.与此形成对比的是, 神经病学专题译文 慢性肌阵挛患者因起始剂量为每日 1000mg而可能出现副反应,较谨慎 的作法是起始剂量从每天 250mg~500mg开始,再以每周500mg 的速度加量.尽管曾用过高达每天 4000mg的剂量,但最大推荐剂量是 每天3000mg.儿童用量是20mg/kg/d --. 40mg/kg/d. 禁忌证老年患者及肾功能减退 患者慎用. 药物间相互作用左乙拉西坦的 突出优势在于其药代动力学特点,它 的蛋白结合率较低并经肾脏排泄.实 际上并不存在与药物的相互作用. 不良反应左乙拉西坦有着很好 的耐受性.在安慰剂.对照研究中, 报道最常见的副作用有头晕,嗜睡及 无力.最麻烦但不常出现的副作用是 精神病及共济失调. 特殊用途一些研究报道左乙拉 西坦对治疗皮层性肌阵挛,特别是缺 氧后肌阵挛患者有效. 成本/成本效率以25Omg/片为 例,120片左乙拉西坦需花费188.74 美元. 丙戊酸 丙戊酸现有每粒125rag,250mg 和500mg三种片剂,也有每粒125mg 的胶囊.丙戊酸通常以125mg,每日 两次开始给药,再加量直至临床治疗 有效.获得抗肌阵挛的效果通常需要 每天750mg~1000mg的剂量.丙戊酸 的血药水平可常规地测得,除非在怀 疑患者的依从性时,否则通常没有必 要常规行该项检查. 禁忌证丙戊酸不应该用于有肝 病或严重肝功能异常的患者,也禁用 于尿素循环障碍的患者.如在怀孕期 间用药,丙戊酸可引起神经管发育缺 陷,颅面部发育缺陷及心血管畸形. 世界医学杂志2003,Vo1.7No.24 药物间相互作用提高肝酶诱导 剂水平的药物可降低丙戊酸的血药水 平.苯妥英,卡马西平及苯巴比妥可 降低丙戊酸的血药水平.丙戊酸可提 高华法令,拉莫三嗪,苯巴比妥及苯 妥英的血药水平. 不良反应在服用丙戊酸的患者 通常在治疗的前6个月中,可出现致 死性的肝脏衰竭.这种情况可出现在 既往没有肝脏受损病史的患者中.对 服用丙戊酸的患者,应经常监测肝功 能.丙戊酸在成人和儿童中也可能地 引发导致有潜在生命危险的胰腺炎. 与剂量相关的血小板减少症也有可能 发生.动作性震颤,脱发及可逆性帕 金森病并不常见. 特殊用途丙戊酸是第一个被明 确地用来治疗肌阵挛的药物.已显示 它对治疗皮层性和皮层下肌阵挛有 效.但是以作者们的观点,由于丙戊 酸存在广泛副作用以及潜在的危及生 命的不良反应已使得该药降级为二线 药物. 成本/成本效率以250mg/粒胶 囊为例,100粒的丙戊酸需花费18.82 美元. 扑痫酮 扑痫酮现有50mg,125mg和250rag 三种片剂.与癫痫患者不同,肌阵挛 患者难以耐受扑痫酮的快速加量.较 谨慎的做法是以25mg/d开始治疗,再 以每周不快于25mg或50mg的速度逐 渐加量.该药通常需加量至目标为 5OOmg/d~750mg/d的耐受量. 禁忌证由于扑痫酮有可能导致 镇静,抑郁及思维迟缓的风险,该药 在老年患者中慎用.扑痫酮禁用于卟 啉症患者. 药物间相互作用扑痫酮经代谢 为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺.苯巴 . 17. 比妥可诱导肝酶进而导致那些在肝脏 代谢药物的血药水平下降.扑痫酮可 降低华法令和类固醇的血药水平,可 降低或提高苯妥英的血药水平,丙戊 酸可降低苯巴比妥的代谢. 不良反应最常见的不良反应是 嗜睡,虽然对该副反应通常可以耐 受.扑痫酮可以引起严重神经行为及 轻度认知方面的副作用.它可能加重 已有的行为障碍并可能引发为易激 惹.它也可能损害记忆,并对需要长 时间注意力的作业任务的完成有影响. 特殊用途扑痫酮有时用于皮层 或皮层下肌阵挛患者,但很少作为一 线抗肌阵挛药物. 成本/成本效率以250mg/片为 例,100片的扑痫酮需花费64.05美元. 氯硝安定 氯硝安定现有每片0.5mg,lmg 和2mg三种片剂型.通常需每天三次 给药.如上所述,较谨慎的做法是以 小剂量开始,通常为0.5mg,再逐渐 加量直至症状得到控制或出现了副作 用.大多数患者需要至少2mg/d的剂 量. 禁忌证对肝功能异常或窄角型 青光眼患者应禁用. 药物间相互作用氯硝安定与其 他药物间的相互作用并不明显.氯硝 安定可增强其他药物的镇静效果. 不良反应尽管偶尔有些患者会 出现共济失调或人格改变,氯硝安定 最常见的副作用是嗜睡.在长期应用 后,当需要停止用药时,应逐渐减量 以避免出现戒断症状. 特殊用途氯硝安定可用于皮 层,皮层下及脊髓性肌阵挛,并可作 为脊髓性肌阵挛的首选药物. 成本/成本效率以0.5mg/粒胶囊 为例,100粒的氯硝安定需花费24.55 世界医学杂志2003,Vo1.7No.24 美元. 吡拉西坦 吡拉西坦是欧洲现有的一种促智 药物.它尚未经FDA批准,因而不 可能在美国市场上获得.由药房制成 片剂,通常为每片400mg或800mg. 一 般每天分三次给药.通常的目标剂 量为16mg/d~24mg/d.(译者按:应为 1.6g/d-2.4g/d1 禁忌证吡拉西坦禁用于肾功能 不全或肝功能异常的患者. 药物间相互作用吡拉西坦以原 形排出,与蛋白不结合.该药无明显 的药物间相互作用. 不良反应吡拉西坦的总的耐受 性较好.有发生可逆性血小板减少症 及白细胞减少症的个案报道不应突 然地停用吡拉西坦,因为这有可能加 重戒断性抽搐. 特殊用途已显示吡拉西坦对治 疗皮层性肌阵挛患者有效. 成本/成本效率以1000rag/粒为 例,100粒的吡拉西坦需花费531.20 美元. 羟基丁酸 GHB在某些欧洲国家用来治疗酒 精戒断症以及维持戒酒状态.因为有 被滥用作为约会一强暴药物的危险, 在最近被美国批准用来治疗发作性睡 病患者的猝倒发作之前,GHB曾一 度被列为I类麻醉药物.GHB应被严 格地管理,在美国仅能作为用于上述 适应证的处方药物.在一篇报道中, 6.125g/d的GHB成功地治疗了酒精敏 感性的肌阵挛一肌张力障碍. 禁忌证在怀孕期为C类药物. 药物间相互作用当与其他中枢 神经系统镇静剂同时应用时,可引起 呼吸抑制. 神经病学题译文 不良反应大剂量应用时(大于 10mg/kg)可抑制中枢神经系统.尽 管有明显的中枢神经系统抑制,但 GHB中毒的患者可表现为躁动和具 攻击性. 特殊用途可考虑试验性的应用 GHB. 成本/成本效率无这方面资料. 在本文的剩余部分,我们将对近 来有关具体的一些肌阵挛疾病的治疗 进展进行综述.那些对针对2000年 以前发表的文献进行的全面综述感兴 趣的读者,可参阅我们以前的文章. 缺氧后肌阵挛 最初于1963年由JamesLance和 RaymondAdams进行了描述,缺氧事 件的幸存者可能出现一种综合征,表 现为严重的动作性和意向性肌阵挛, 而认知功能及神经功能状态得以保 留.根据最近的一些病例报告及系列 研究的报道,缺氧后肌阵挛患者经 1000mg/d-1500mg/d剂量的左乙拉西 坦治疗后获得了较好甚至戏剧性的效 果.我们进行了试验性研究以检验 左乙拉西坦在治疗慢性肌阵挛患者中 的耐受性及疗效,其中包括了4名缺 氧后肌阵挛患者,左乙拉西坦至少 在2名患者中表现了较好的耐受性和 疗效.其他的已被用来治疗缺氧后肌 阵挛的药物包括丙戊酸,氯硝安定及 吡拉西坦. 进行性肌阵挛癫痫 有报道以400mg/d-600mg/d的唑 尼沙胺治疗进行性肌阵挛癫痫特别有 效-,.其他已被用来治疗的药物有丙 戊酸,托吡酯,左乙拉西坦,巴氯 芬,L一5一羟色氨酸,氯硝安定,吡拉 . 18. 西坦及扑痫酮.应避免使用苯妥英和 卡马西平,因为它们有加重小脑症状 的倾向.在对4例进行性肌阵挛癫痫 患者治疗的系列研究中,有报道应用 N一乙酰半胱氨酸对癫痫发作有改善, 对肌阵挛或共济失调则无效,在报 道的病例中,N一乙酰半胱氨酸的应用 剂量为3.0g/d~3.6g/d,更大的剂量则 可能引起中性粒细胞减少症.最近的 一 项研究应用水合氯醛来控制3例进行 性肌阵挛癫痫患者出现的白天加重的 肌阵挛,患者的治疗剂量从5(g~o/d至 1500mg/d不等,并发现液体剂型要比 胶囊剂型有着更好的效果及耐受性”. 特发性肌阵挛 尽管酒精可抑制特发性肌阵挛患 者的肌阵挛,但由于有被滥用和产生 依赖的风险应避免使用.根据经验, 对特发性肌阵挛患者试用反复经颅磁 刺激治疗是有效的”.一例遗传性特 发性肌阵挛在对脑深部的丘脑腹中间 核行高频刺激后得到了改善”.氯硝 安定,苯扎托品,抗胆碱能药物,丙 戊酸及吡拉西坦等均有报道对某些选 择性的患者有效. 顽固性呃逆 呃逆只有在经过常规处理无效后 才需要治疗.巴氯芬,阿米替林及丙 戊酸仍是最常用的药物.由于可能出 现迟发性运动障碍,抗精神病药物应 避免使用.在过去2年中无新的治疗 呃逆的发表. 腭肌阵挛 腭肌阵挛可引起腭部节律性运 动,可能是原发性(特发性)的或继 神经病学专题译文 发性的(因Guillain-Mollaret三角处的 病变引起).无症状的腭肌阵挛不需 要治疗.在最近一项报道中,将肉 毒毒素注射到腭帆提肌和腭帆张肌是 有疗效的.最近的个案报道显示,拉 莫三嗪可改善因腭肌阵挛引起的耳部 卡嗒声”.曾在一些选择性患者中应 用过卡马西平,L-5-羟色氨酸,苯妥 英,巴比妥,安定及安坦”. 斜视性阵挛-肌阵挛 这种副肿瘤性或副感染性疾病可 自发缓解,特别是当它继发于病毒感 染时.对持续性,致人衰弱的斜视性 阵挛-肌阵挛患者,已应用过各种不 同的免疫调节方面的治疗.有报道, 静咏用大剂量免疫球蛋白治疗有效 (IIlb级证据)ZI7-18]大剂量的甲基强 世界医学杂志2003,Vo1.7No.24 的松也有效(IIIb级证据),但是在最 近的一项随机临床试验中,发现应用 吡拉西坦治疗儿童斜视性阵挛.肌阵 挛无效.行血浆交换也发现有效 (IIIb级证据)….有关于应用硫胺素 和氯硝安定治疗有效的数个独立的个 案报道. 脊髓性肌阵挛 Keshwani曾描述了3例在应用左 乙拉西坦后症状得到改善的脊髓性肌 阵挛患者.近来一项报道提到,脊 髓性肌阵挛对阿扑吗啡的反应较好?. 注射肉毒毒素也被应用于治疗刺激- 敏感性的节段性脊髓肌阵挛.氯硝 安定,丁苯那嗪,安坦,巴氯芬,卡 比多巴/左旋多巴,丙戊酸和L-5-羟 色氨酸是最常用的药物”. 不安腿综合征/睡眠中 周期性肢体运动 不安腿综合征和睡眠中周期性肢 体运动均已显示对多巴胺能药物,包 括培高利特,氯硝安定及普拉克 索有反应.正如在双盲,安慰剂对 照的交叉试验中所证实的那样,加巴 喷丁是最近才加入到治疗不安腿有效 的药物行列之中的. 结论 肌阵挛可出现在很多情况下,并 且常具致残性.根据病史及检查获得 的线索以及通过借鉴抗癫痫治疗方 法,通常可以选择一个有效的治疗肌 阵挛的策略. (金丽日译李舜伟审校) 参考文献从略,如有需要请来函至总咨询联络部索取 (上接第14页) 抽动症状几无疗效,去甲丙米嗪与安人期趋于稳定,一些患者甚至可完全者的学习和他们的社会心理功能.影 慰剂组之间的差异达到基线30%以上.缓解.抽动的病理生理机制中包含像学研究提示基底节和额叶的功能异 遗传因素,但确切的遗传方式不清常以及多巴胺能的活动异常.使用神 结论楚,许多可能敏感的基因位点和遗传经安定类药物和a?2肾上腺素能激动 机制正在研究中.尽管存在着争论,剂治疗虽然有副作用,但是必要时有 抽动症在学龄儿童中很普遍,最自身免疫机制可能在一部分患者中起助于控制症状.刺激性药物并不一定 近的研究显示患病率至少21%.大多作用.抽动秽语综合征和行为障 碍如加重抽动症状,已经相当成功地用于 数抽动症是短暂的,而小部分儿童则ADHD及OCD之间的关系已经得到抽动秽语综合征和ADHD共病的患者. 有持续抽动和行为问题.抽动症到成证实,与ADHD共病大大影响了患俊译李舜伟审校) 参考文献从略,如有需要请来函至总咨询联络部索取 ? 19?