【doc】胆瘘致腹壁大面积坏死4例治疗体会

【doc】胆瘘致腹壁大面积坏死4例治疗体会 胆瘘致腹壁大面积坏死4例治疗体会 中华肝胆外科杂志2002年6第8雀箜塑1』塑--坐堡!』?!:!: 论临床有无胆道症状,术前正确诊断都较为困难. 术中明确诊断靠的是细致的全肝外胆道解剖和胆道 造影,术中B超能够协助诊断.我院2例先天性 胆囊缺如病人,均在肝外胆道详尽解剖后,术中胆道 造影及术中B超证实.分析术前误诊原因,病例1 考虑术前B超将肝门部胆管及其内结石误诊为胆 囊内结石.病例2考虑可能将第?段肝血管瘤误诊 为萎缩胆囊.术中胆道损伤究其主要原因与手术医 师对先天性胆囊缺如认识不够有关.尤其病例1, 病人已在当地医院因"慢性结石性胆囊炎"行剖腹探 查,术中未探及胆囊.我院再次手术,在未探及胆囊 时没有及时考虑到先天性胆囊缺如存在,而是一味 地解剖肝门部胆管,最终使左右肝管同时受损.如 果术中及时应用B超和胆道造影,将有可能避免胆 道损伤.术中损伤亦与术前辅助检查提供错误信息 有关,两例术前B超均明确描述胆囊及其结石情 况,诱导手术医师执着地寻找胆囊.因此,应提高对 先天性胆囊缺如的认识,当诊断不清楚时进行CT, ERCP检查,以防漏诊或误诊.如果在胆囊切除术 中或腹腔镜胆囊切除术中不能找到胆囊,手术医师 应该考虑到异位胆囊或先天性胆囊缺如的可能,利 用术中B超或术中胆道造影协助诊断,以避免过分 探查,解剖所致的肝胆管损伤. 胆瘘致腹壁大面积坏死4例治疗体会 郭永忠黄伟 我院199042001年5月收住胆系手术后胆瘘 致腹壁大面积坏死4例,现报道如下. 例1:女性,47岁,哈萨克族,外院胆囊切除术后 72h,因右中上腹疼痛加剧腹穿得胆汁样液体转入 我院,急诊手术发现肝总管米粒大小裂口漏胆汁,膈 下及肝肾隐窝黄绿色胆汁,胆总管切开置"T"管,腹 腔冲洗引流.术后12h发现右中下腹切口右缘,右 腰背部皮肤张力较高,发亮,发红,局部理疗3d不 见好转,似搏动,穿刺得淡黄色分泌物.皮肤切开多 口引流,但皮下脂肪组织液化坏死,皮肤发紫,发黑, 经清创换药,理疗.住院42d创面基本愈合出院. 例2:女性,28岁,肥胖,外院行腹腔镜胆囊切除 术后引流量逐日流出5Oml,7Oml,150ml后不流. 因症状加重转入我科手术探查,见钛夹脱落,引流管 不通.膈下,肝下间隙大量胆汁.残留胆囊管双重 结扎,腹腔清洗引流.术后72h时病人述右上腹疼 痛难忍,发热.检查发现右腰背部皮肤张力高,发红 发紫,有搏动,经穿刺后得胆汁样分泌物.三处切开 作者单位:835000新疆,伊犁州友谊医院外二科 参考文献 橡皮片引流,理疗,7d后皮下脂肪组织坏死,清除. 皮肤无坏死,住院26d,痊愈出院. 例3:男性,62岁,维吾尔族,消瘦,外院因胰头 癌晚期行胆囊造瘘术后4d,引流管不通,病情加重 转入我科,术中所见:胆囊造瘘蘑菇头脱落入腹腔. 腹腔内2500ml胆汁样液体,清洗后重建造瘘,腹 腔引流,切口减张缝合.术后5d切口周围及原胆 囊造瘘皮肤截口处皮肤广泛发亮,发暗,似有捻发 音,多处切开引流胆汁样分泌物,连续2d清除皮下 坏死组织,病情加重,自动出院,10d后死亡. 例4:女性,46岁,哈萨克族,肝包囊虫破入胆道 行胆总管探查"T"管引流10d,切口多裂,渗胆汁, 右中上腹部皮肤青紫,皮下组织坏死,转我院急诊手 术探查,发现"T"管被包囊虫内囊皮阻塞,"T"管一 侧脚自胆总管内脱出,膈下,肝下间隙2000ml胆 汁,清洗腹腔,剔出切口周缘皮下坏死组织,缝闭腹 膜前鞘,创面敞开,右中上腹部多处切开引流,换药, 住院47d,创面基本愈合,出院. 一刚mO?雎小,一一一一一,一,wc.姐.H日,一,一一一一一 , : m,,萼.一 山, 一M? 一一,一一一一一一,一一一一,,,一喜.j, 中华肝胆外科杂志2002年6月第8卷第6期bin』!!ii堕!』:.:: 讨论 文中4例均因胆汁瘘腹膜炎致腹前壁皮肤皮下 组织坏死,在文献中屡见报道,我们体会:(1)因胆瘘 使腹腔内压力增高经皮肤引流管口或切口缘间隙使 胆汁浸入腹壁各筋膜间隙中造成腹前壁,侧后壁的 组织化学性腐蚀.其病情特点与腹壁急性坏死性筋 膜炎有基本相似之处,由于皮肤皮下的营养血管血 栓栓塞,从而迅速出现皮肤青紫,水疱,血疱,变黑, 坏死,破溃后露出黑色真皮层,皮下脂肪和浅,深筋 膜也迅速呈暗灰色腐肉样坏死液化.但4例病因与 急性坏死性的筋膜炎有本质的区别.(2)胆汁浸入 使皮下组织,化学性腐蚀破坏,不宜用抗生素及局部 理疗的方法进行治疗阻止其发展,应尽快给予多处 切开皮下引流及坏死筋膜切除剔出,防止腹壁更为 广泛的皮肤及皮下脂肪组织坏死.(3)腹胆镜气腹 余气排出时因操作不当,使气体进入皮下筋膜间隙. 提供漏胆后液体,经截口处进入皮下.(4)提高对基 层医务工作者胆道手术规范化及术后腹部情况的严 密观察是防止胆瘘造成皮下组织坏死的一种手段. 1O26) (收稿日期:2001— 52例Mirizzi综合征的内镜诊断 及手术治疗分析 曹农李汛李玉民刘小东周文策石斌芦国芳焦作义 Mirizzi综合征(Mirizzisyndrome,MD)是以 胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿致肝,胆总管狭窄或梗 阻,并发胆管炎,黄疸和肝功能损害为特征的临床少 见综合征.MD是胆囊结石的少见并发症,发生率 低,占同期胆囊切除术的1.oH,2.7,其术前 诊断较难,术中较易发生胆道损伤,我院10年来收 诊本病52例,报告如下. 临床资料 我院自1990年3月至2000年12月共行胆囊 切除手术4832例,确诊为MD者52例,均经手术证 实,发病率为1.08.52例中男35例,女17例,年 龄32~85岁,平均58岁.大多数病例有黄疸病史 及反复发作的胆绞痛病史.52例中实验室检查提 示梗阻性黄疸46例(88.46),碱性磷酸酶升高者 48例(92.31),本组全部病人均行B超检查,其中 有6例B超提示MD,占11.54(6/52),有3例 CT提示MD,占7.89(3/38). 52例病人行ERCP检查共46例,确诊39例 作者单位:730000兰州市,兰州医学院第一附属医院普外科(曹农, 李汛,李玉民,周文策,石斌,芦国芳,焦作义);兰州军区68053部队 (刘小东) (84.78).ERCP示MD的典型X线现为:肝 总管可见边缘完整的充盈缺损,此充盈缺损以上的 肝总管及肝内胆管轻至重度扩张,同时合并胆囊萎 缩及胆囊结石.按照Csendes分型,即I型:胆囊管 或颈部结石嵌顿压迫肝总管;II型:胆囊胆管瘘形 成,瘘管口径小于胆管周径的1/3;?型:瘘管口径 超过胆管周径的2/3;?型:胆囊胆管瘘完全破坏了 胆管壁.本组l型26例,?型16例,?型8例,? 型2例.均经手术证实. 结果 52例MD的病理分型,ERCP表现,B超检查, 术中所见,术式选择以及并发症见表1. 讨论 MD是胆囊结石的并发症之一,比较少见.一 般认为本病的形成过程如下:胆囊结石形成以后,体 位变动或胆囊排空致结石嵌顿在胆囊管,由于局部 压迫,感染的反复发生,致使胆囊病变,胆囊壁与结 石之间,胆囊壁和胆管之间产生紧密的粘连,随着结 石不断增大,感染反复发作,致使肝,胆总管狭窄或 梗阻.少数病人在感染和嵌顿结石的压迫下,胆囊 壁发生感染性或压迫性坏死,并逐渐破溃至肝,胆总