胃镜检查基本操作

胃镜检查基本操作 - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 内镜摄片 - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - 胃镜操作心得 1、持镜:左手置于胸前，左手持内镜的操作部，保持操作部直立状态，以虎口及腕部的力量撑住内镜，仅以左手无名指及小指持握内镜操作部，不要抓持过紧，抓持过紧会影响操作的灵活性;以左手的拇指和中指及无名指调节大小旋钮，两指配合保持旋钮的稳定性，以防止图像晃动而影响观察(调整小旋钮时视野的晃动幅度很大，可以用旋转镜身替代);左手中指用来控制给水、给气，左手食指控制吸引按钮，同时控制冻结图像以及解除冻结;为了防止过度送气，可以仅仅用食指控制两个按钮，将食指放在吸引按钮上。 右手持软管部，控制内镜的进退，同时可以辅助旋转镜身，当左手旋转操作部时，右手不可握持过紧，否则镜身前端无法旋转;当右旋镜身时左手无法再向右旋转时，可以用右手向左推镜身在体外的软管部或者右旋镜身的软管部，在一定程度上可以辅助右旋;同样手柄放平或者无法左旋时，可以用右手向右上拉镜身在体外的软管部或者左旋镜身的软管部，可在一定程度上以辅助左旋;如果要向左右方向旋转，也可暂时用右手旋转。 右手抓持镜身应不小于15cm，以20,30cm为宜;其优点有二，首先， - 11 - 胃镜插入食管前，握持胃镜软管部的右手不必更换位置;抓持过短会导致内镜刚刚进入食道时，右手已经抵住口垫，不得不倒手换镜，这样会使刚刚进入食道的胃镜先端部脱出来;握持较长的软管部的另一个优点是，即使在口腔或咽部存在未能预料的抵抗，因为内镜自身具有弯曲度和弹性，也能防止给被检者带来痛苦和危险的发生。循腔进镜有2个技巧:A、尽可能沿小弯侧前进，痛苦小，到达幽门镜身短;B、前进时右手把镜身轻微向舌面方向推压，减少镜身与咽后壁的会厌和悬雍垂的接触，患者不适反应小。 2、咽部到食管入口的操作:胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨，偶尔可见声带，食管入口通常处于关闭状态(食管开口位于杓状会厌襞中的两个小角软骨之间的后方，参见下图)，因为患者一般取左侧卧位，内镜先端部多数自然从下咽部左侧进入，应以左侧梨状隐窝为目标推动内镜前进，从左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央(顺时针方向)边旋转边轻轻插入，很容易进入食管入口。插入食管入口的过程中，手下会感知到轻微阻力，通过食管入口的时候，可以看到直行的毛细血管，这些血管的走行方向就是我们的进镜方向，内镜先端部通过食管入口后后术者会有“落空感”。 注意:我们以左侧梨状隐窝为进镜方向，但是并不是真正的进入梨状窝，只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可( 指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节)，内镜先端部最终抵住的部位是楔结节，然后稍稍右旋的同时推进内镜就可以很容易的进入食管了;如果内镜真的进入梨状窝会没有视野，而且有一定的风险，梨状窝和食管下段的穿孔(多见于侧视镜操作)占全部穿孔的50%;因此内镜通过咽部时不可过度用力，直接向前推进内镜也是危险的，且不易成功，应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转(左手操作手柄顺时针旋转)，右旋之前可以轻轻down。有的操作者习惯通过咽部的时候抬高左手，实际上这样的操作和右旋的结果是一样的，都是使内镜的先端部轻微右旋。起来就是:左手先慢慢up，看到梨状窝后(多取左侧)，左手轻轻down，镜身前端抵住楔结节，并有略微右旋的动作(在右侧进镜时稍左旋即可进入)，同时右手轻轻推送镜子。推论——对于通过由于病变引起的狭窄的食管的时候，也可以用此方法，将镜身先端部指向管腔，向前推进的过程中遇到有阻力的时候可以一边旋转镜身一边向前推进内镜，往往可以顺利的通过狭窄部，而且比较安全。因为简单的向前推进的过程中，受力部位仅仅是一个点，而旋转推进的时候可以将原来集中于一点的力量分散开来，因此比较安全，而且旋转推进的力量也比简单推进的力量大，而且可以使镜身的先端部自己寻找最容易扩张的进镜方向。 声带 气管 梨状窝 梨状窝 状窝 食管开口 小角软骨 3、何时让患者吞咽;一般情况下可以不用让患者做吞咽动作，直视下插入即可;食管开口位于杓状会厌襞两小角软骨的后方，正常处于关闭状态，插入困难时，要等到内镜前端顶在咽部的楔结节的时候，右手推送内镜使内镜前端有 - 12 - 一定的阻力后再让患者做吞咽动作，待咽部张开时顺势送内镜入食管 ;因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩，内镜会被自然的导向正确的方向，同时吞咽时食管入口部瞬间开启，咽部抵抗感消失，内镜像被吸入一样进入颈部食管。 注意:从内镜的先端部抵住食管入口到通过食管入口(食管第一狭窄)前的时候，经常会有一瞬间我们无法看到明确的明确的腔，这时候如何判断我们 的进镜方向是否正确是非常重要的，这时，我们可以以我们视野中的直行的小血管作为我们的进镜方向，只要看到直行血管就可以确定镜身是在食管中了;如果视野中看到的是无规则的网状毛细血管，那么镜身一定是抵在梨状窝里面了，还有一种可能就是进到了食管上段的憩室里面了，最好退镜重新进;如果视野中看到一片苍白或者灰白的环状结构，那就是进到气管里面了，必须马上退镜。 4、通过食管:内镜插入食管后(距门齿15cm后)，即可边注气，观察食管腔有无狭窄及其它病变后，边通过胃镜，一般在距门齿40cm左右(38cm,42cm)可见贲门及上方的齿状线，在贲门开放状态下将胃镜插入胃体，注意:在尚未确定没有食管静脉曲张前绝对不可以吸引食管内的粘液，乙肝阳性病人尤其应该注意。打气过多易压迫静脉而观察不清 有关食管的几个数值:成人食管平均长度约20,25厘米,平均约直径2厘米，食管有三个生理性狭窄区:第一生理性狭窄区为食管入口处(相当于C6水平)，距门齿距离约16-17厘米;第二狭窄为主A弓及左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约26-27厘米;第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处(相当于T11水平)，距门齿约厘米 ;心脏引起食管压迫一般距门齿厘40-4535米，相当于右心房部位，食管调搏也将电极插至此处。另外，上部胸部食管被后方的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁。 5、进入胃后继续注气，将胃体张开后，在胃体上部可见一弧迹，(反转时较易于观察)其右上方为胃底穹窿部，左下方为胃体部。此时不宜过分充气，否则进入幽门会比较困难。 6、胃底进入胃体:胃镜通过贲门进入胃体腔后，循腔进镜，此时腔在视野的左 (如前两幅图片)，调节弯角钮向左(左旋镜身)、向下(Down)即可使下方 内镜进入胃体;可以循大弯侧的纵行皱襞为向导，但是以大弯皱襞为向导时，一般要经过粘液湖，切要走行的距离也比较远，应该尽可能沿小弯侧前进，这样镜身接触胃壁几率小，患者痛苦小，而且到达幽门时镜身短。具体的操作方法是——大钮向前推(Down)，随后小钮向下打(Left)，打旋钮具体的时机和程度要以看清楚腔为标准。当然这样的操作动作幅度比较小，姿势比较优美，但是实际操作中的难度比较大。 比较简单常用的做法一般都是——左旋操作手柄同时加上Up大钮，这样的操作比较简单，容易掌握，左旋的同时可使操作手柄放平(相当于左旋90度)，平行于病人，同时抬高握持镜身软管部的右手，以弥补左旋不足。 刘老师的观点:左旋的同时使操作手柄放平，可以使大小两个旋钮同时向操作者自己的方向打，即大拇指下压两旋钮，这样比较省力。我的理解:我们刚刚进入胃体的时候，腔一般都是在视野的左下方，我们的目的是要使镜身前端向左下方动，所以要左旋镜身向下(down)，这肯定没有问题，刘老师的做法是:左手放平(相当于镜身左旋90度)，这时候up变成了向左，下压小旋钮(L)就变成了向下，最后的结果还是镜身前端转向左下方。我觉得左旋操作部或者down，不如up或者放平镜身容易。 - 13 - 我们在动旋钮之前，一定要明白自己的镜身的位置:是否发生过旋转以及旋转了多少度，旋钮的上下左右是指镜身处于正常状态没有发生任何旋转或者翻转时的运动方向。发生了旋转或者翻转后的情况就要具体问题具体分析了。当然，对于图像而言up的时候都由上方向下移动，Left时候图像由左向右移动。 7、通过胃体:进入胃体后，循腔进镜，此时腔位于视野的右上方(如上图后两幅)，最好循大弯侧的纵行皱襞为向导，向右旋转镜身，使内镜恢复常态，手柄变为直立位垂直于病人长轴，至胃体下部后调弯角钮向上(up)，胃镜在粘液湖上方沿胃体小弯侧通过，尽量不要浸入粘液湖，使胃镜进入胃窦部。注 :若在进镜中看到黑色镜身，示胃镜已经在胃底反转，此时可退镜至意1 贲门下方，调整方向后再插入，不可在胃底过多反转，造成病人不适;注意:避免出现视野发红，出现视野发红说明内镜的先端部抵住胃粘膜，这时患2 者的恶心、不适感会加重，处理的方法只有退镜或者送气，看清楚后在进行下面的操作，不可盲目操作。:看到胃体内有较深的溃疡的时候，就注意3 要尽量少送气，通过的时候避免碰到溃疡上面的血痂。注意4:怀疑出血的病人，进入胃内后一定要先拍一张粘液湖的照片。 胃窦部的通过:牛角胃的胃窦与胃体几乎是直线，进镜十分容易;钩状胃的8、 胃窦和胃体几乎平行，必须强力调节大钮向上，推送胃镜才可以进入胃窦(进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野，但是继续进镜就可以进入幽门);进入胃窦后要使幽门口始终保持在视野的中央，以便推进内镜进入球部。 10、幽门与十二指肠的通过:要领:跟住幽门——利用调整旋钮和旋转镜身，使幽门始终保持在视野的中央。在幽门口处于开启状态及胃窦部蠕动正常的情况下，只要对准幽门口进镜，就可以通过幽门;若幽门紧闭，胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难，此时嘱病人平静呼吸，调整角钮使胃镜端部正面对准幽门口，并尽量向幽门靠近，只要幽门无病变，在紧贴幽门口同时幽门会自然开启。在幽门开放情况下，通过幽门时，术者会有“落空感”。 刘老师语录:1、进入幽门的小技巧:进入幽门困难的时候，可以先稍微退镜后先尽量吸气(因为胃内的气体越多，通过幽门就越困难)，然后，对准幽门推进内镜，若幽门在向前推进的过程中发生了偏移，我们一定要记住幽门偏移的方向，然后再次后退镜身，再次向前推进镜身的时候，要在推进的过程中适当的向幽门偏移的方向旋镜或者打小旋钮，目的就是跟住幽门，这样做的成功率就会大大提高。2、敲门法:进入幽门困难者可用敲门法——在幽门前反复进退胃镜几次，刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽门，则可乘机推进胃镜通过幽门。 通过幽门后若无视野，提示胃镜紧贴球部前壁，可稍稍退镜并注气或注水，(右手握住镜身，保持右手与口垫间的距离不变，镜身垂直于病人纵轴防止镜身前端滑出球腔)即可看到十二指肠球腔四壁。视野正前方为前壁，是 - 14 - 十二指肠球部最容易观察的部位，也是溃疡的好发部位;视野的上方是小弯(球内若有液体存留则会存留于小弯侧)，视野的下方是大弯，显示不清的时候可以轻微调节旋钮(down/up)，一般向上调整大钮(up)可以观察小弯侧，向下调大旋钮(down)可以观察大弯侧;后壁位于视野的右方，显示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁，或者可以在退出时观察后壁，后壁也是溃疡的好发部位，观察一定要仔细，但是，退镜观察时，稍有不慎就会脱出，还得二次进镜。 11、通过十二指肠上角进入十二指肠降段:胃镜进入球部后，看清十二指肠上角后，此时腔一般在视野的，镜身(顺时针转向，一定要充分右上方向右旋转 但是不要过分)，并调节角钮向右(左手充分右旋可代替角钮右旋，而且右旋要比打小旋钮容易)及向上(缓慢up到底并保持固定不变)，在此过程中看到光亮就说明成功了已经——通过十二指肠上角，进入十二指肠降段。旋转 :向前进镜至十二指肠上角在视野的右侧将要消失的时候，就可以充的时机 分右旋加up了，看到光亮处即到。 进入降段后继续前进的方法:刘老师语录:通过十二指肠上角后，保持旋钮位置 ，充气的同时向后提拉直镜身，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部远端。乳头的观察:为了看清十二指肠乳头，可以在通过将部后向前推进镜身同时稍微左旋，就可以看到十二指肠乳头，退镜时候也可以观察到乳头，但是一般无法仔细观察和拍照;怀疑乳头病变，而前视镜观察不清的时候可以换十二指肠镜观察。注意:若在进入降段前发现有十二指肠球前壁有溃疡，则不要勉强进入降段，因为操作不当，暴力操作时候极易引起穿孔，要迅速完成检查，也不要过分充气，以免引起穿孔，可于治疗后复查时再观察降部。下列是球部的图片，箭头所指为十二指肠上角。 (二)观察方法 - 15 - 1、十二指肠降段:十二指肠粘膜为环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，但是比 空肠的皱襞要宽大一些(毕罗II式手术的输出段和输入段就是典型的空肠结 构)，注意充分利用调整弯角钮及注气等方法，避免镜面贴壁使视野不清。在 常规情况下，上消化道内镜检查的终点为十二指肠降段，若疑有十二指肠乳 头病变，前视镜亦可观察乳头的侧面像，但若观察不满意，可更换用十二指 肠镜检查。胃镜由十二指肠降段退出的时候，要尽量边调节旋钮同时适度的 旋转镜身，逐个皱襞进行仔细观察，尽量避免一下子从降段里面脱出来。 2、降段四壁的命名:以乳头为定位标准，十二指肠乳头及纵行皱襞所在的一侧 为内测壁，其对侧外侧壁，二者之间为前壁和后壁，顺时针方向依次为:内 测壁，前壁，外侧壁，后壁。水平定位也是以十二指肠乳头为标准，平乳头、 乳头下(上)××cm水平。下面的十二指肠降段的图片的纵行皱壁均在右侧。 但是随着镜身的旋转，其各壁在视野中的位置也可以随之改变。 3、十二指肠球部:内镜通过幽门即可观察球部(参见进镜部分)，退镜时当内镜 退至幽门缘，稍稍注气后球部前壁即在视野中，视野的上方是小弯(球内若 有液体存留则会存留于小弯侧)，视野的下方是大弯可在幽门口进行观察，显 示不清的时候可以轻微调节旋钮(down/up)，一般向上调整大钮(up)可以 观察小弯侧，向下调大旋钮(down)可以观察大弯侧;后壁位于视野的右方， 显示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁。提示:防止镜身自动“滑出” 球腔的方法为:1、右手持镜身固定，保持右手与口垫之间的距离不变。2、 镜身垂直患者身体纵轴以使镜身无法滑出。 如下图蓝色箭头所指为前壁，黑 色箭头所指为后壁，二者之间分别为前壁及后壁。 4、球部四壁的命名:类似胃部，即前壁(视野左侧)、后壁(视野右侧)、小弯 (视野上方)及大弯(视野下方)。 5、胃窦的观察:以幽门为中心，调节弯角钮分别观察胃窦四壁(视野的上、下、 左、右分别为胃窦的小弯、大弯、前壁及后壁)，即前壁(视野左侧)、后壁 (视野右侧)、小弯(视野上方)及大弯(视野下方);若小弯无法全部窥视 (如下图3)，可将胃镜沿大弯侧作反转观察。方法:弯角钮向上(Up)，推进 胃镜(进镜与up同时进行),即可清楚的观察胃窦小弯侧(如下图4)。观察 胃窦及幽门时不仅要观察各壁是否正常，还要观察幽门启闭运动及是否有十 二指肠液反流等功能性改变。幽门方位变化少，较容易观察，但小弯近胃角 - 16 - 处有时要反转观察，前后壁的观察可以调整小钮向左或向右观察，也可以靠旋转镜身来实现。 6、胃角的观察:胃角是由小弯折叠而成，前视镜观察较困难。在胃窦部可用低位反转法(进镜至胃窦体交界正对幽门尽量使弯角钮向上，推进胃镜即可，进镜与up同时进行)，可见两个腔，上方为胃体腔(可见镜身)，下方为胃窦腔(可见幽门)，交界的切迹即为胃角切迹(如前两图所示)，视野的左侧为前壁，右侧为后壁，胃角处为小弯，胃角对侧为大弯，前后壁间距成人为5cm左右;当胃镜退至胃体中下部时，可对胃角作正面观察，可见一拱形切迹即为胃角(后两图兰色箭头所指)。 翻转的技巧:镜身先端部位于胃窦体交界处的时候(大弯侧纵行皱襞消失的地方)，左手拇指一边向下打大钮(Up)，同时右手慢慢的向前推送内镜，镜身就会自然翻转过来，就可以清楚地看到胃角了，在翻转就可以看到黑色的镜身和胃窦和胃体两个腔了。注意1:Up与进镜必须同时进行，否则无法实现翻转。:翻转前应该充气使胃腔充盈，充气不良的胃腔也是很难注意2 反转的，弥漫浸润型胃癌(皮革胃)的病人往往充气扩张不良，很难实现翻转。 7、胃底、贲门部的观察:要观察胃底(穹隆部)需作反转观察，有两种方法:1)、低位反转法:即在胃窦反转观察胃角后(参见前面的操作)，继续推进胃镜镜面即转向胃体腔，轻度右旋后远远可见贲门(右旋之前先左旋绕过胃角后再右旋)，向后提拉胃镜，最好看清胃体小弯侧后再提拉胃镜，胃镜前端沿胃体小弯侧提拉至胃底部，小弯侧在视野的上方，大弯粘液湖在视野的下方，这样胃镜前端不会侵到粘液湖中，这样一来比较安全，二来不会碰到胃壁，患者的反应会比较小——甚至可以说没有恶心反应，回拉镜身使镜面接近贲门处，即可观察胃底及贲门;左右旋转观察，不要遗漏镜身后贲门小弯侧。 右旋的时机:视野中胃角呈1点,7点位置时候就可以右旋，右旋之前先左旋绕过胃角后再右旋，此时，此时镜身在胃体内旋转，胃体腔空间大，不会碰到胃壁，患者的反应比较小，旋转的时候视野呈逆时针方向旋转，胃体小弯侧转至视野的上方;当然还可以在胃窦部翻转镜身后，左旋看清贲门后向后提拉镜身，左旋不够的时候还可以将左手操作部放平，同样可以看清楚胃底和贲门，但是往往要经过粘液湖。 - 17 - 注意1:反转观察时，左右旋转时要使镜身软管部呈伸直状态(所谓“直”并不是真正的一条直线，是镜身尽可能保持伸直，重要的是镜身的体外部分要在同一平面上)，否则镜身处于屈曲状态时旋转，扭矩被消耗在体外的袢曲上，会影响镜身前端的旋转而影响观察;注意2:反转观察时，视野下方为小弯，上方为大弯，左侧为后壁，右侧为前壁，但是，反转过程中往往会伴有内镜的旋转，因此四周方向会有所改变。下面四幅图四幅图为胃底穹窿，下方的弧形皱壁为底体分界其上方为穹窿部，其下为胃体上段的大弯侧，镜身处与小弯相连，左右分别与胃体的前后壁相连续。:向后提拉胃镜注意3 过程中，可以充分观察胃底贲门即可，不可过分向后提拉，以免患者剧烈恶心时胃镜脱入食管。注意4:旋转时若感觉旋转不到位而左手无法再进一步旋转，可以改变两手的相对高度(抬高右手、放低左手可辅助左旋，抬高左手、放低右手可辅助右旋)，或者右手旋转镜身，也可以转动身体以便于左手旋转;另外，向左推镜身的体外部分相当于右旋镜身，向右推镜身的体外部分相当于左旋镜身。 2)、高位反转法:无法看到小弯将胃镜退至胃体上部时，转动镜身向右同时调弯角钮向上，继续推送胃镜，此时胃镜紧贴贲门口处反转，调整角钮即可仔细观察贲门，此法多用于活检或者治疗时的操作。 8、胃体的观察:观察完胃底及贲门后，可以左右旋转镜身向前送镜观察胃体，看着胃体小弯向前送镜，这时候是观察胃体小弯侧的最好时机，同时可以旋转观察胃体的大弯及前后壁，送镜到达窦体交界的时候——也就是看到胃角后，左手松开旋钮，镜身靠弹性自然复位，回复到伸直状态，视野正是窦体交界，我们就可以边退镜边观察胃体了。 一边退镜一边充足气可以充分观察胃体大弯及前后壁，这样胃体就毫无遗漏的观察全了。胃体腔类似隧道，下方大弯侧粘膜皱襞走行呈脑回状，皱襞间的粘膜无法观察清楚，必须充足气体使其充分展开才可以观察清楚，充足气体的标准就是粘膜皱襞呈指状分开就可以了，如果皱襞消失、大弯粘膜完全展开则是通气过度的表现(过度通气后患者腹胀难忍，恶心反应加重)，胃体上方小弯为胃角的延续部(但是这时候小弯观察不好，可是前面我们已经观察过了)，左右分别为胃体的前壁及后壁，可以调节小钮观察前后壁，也可以依靠旋转镜身来观察前后壁;胃体较大可分为上、中、下部，中部又称为垂直部，由于其后壁与胃镜面呈切线关系，因而易遗漏病变，可调整弯角钮向右观察，但是有的时候这样的效果并不是很好，我们的做法是一边右旋镜身，一边up大钮，使镜身先端部略屈曲的状态下，在底体交界底旋转半周，这样就可以仔细的观察胃体后壁及窦体交界了，观察结束后一边左旋复位，同时使大钮复位，旋转过程中我们打旋钮的幅度要以看清楚腔为目的，一定要看着腔保持清晰的视野的情况下旋转和观察，当然也可以左旋观察，但是 - 18 - 比较而言不是很方便，而且姿势也不是很优美。 旋转时机:退镜至底体交界时，当看到大弯皱襞逐渐远离视野的时候(或者看到视野的右方后壁出现向右的急转弯的时候)即可旋转——此时镜身前端伸直几乎垂直于大弯所在的平面。这时候轻轻的边旋转镜身边up，就可以将胃底体交界大弯及底体交界处的胃体前后壁都看清楚。第一副图片为正常观察时的图像，后壁显示不佳;下面八副图片顺次显示了左旋过程的图像变化过程，第八附图底体交界后壁位于视野的左下方此时后壁可以充分显示，倒镜时候观察不清的底体交届大弯侧亦可以清楚的观察。:右旋时视野注意逆时针方向旋转，左旋时视野顺时针方向旋转 ，与内镜的旋转方向相反。如果我们不这样话，就很容易遗漏胃大弯底体交界还有前后壁的底体交界的病变，因为，单纯的正镜观察或者倒镜观察都无法理想的显示这个部位。 9、食管、贲门的观察:结束胃部观察后，应吸净胃内气体，以减少腹胀(胃镜处于胃体中吸气)，将胃镜退至食管下方，正面观察贲门口，并注意观察贲门启闭情况。食管全长约20,25cm，等分为上中下三段，食管下端是食管炎及食管癌的好发部位，应仔细观察，白色齿状线，成犬牙交错状，是胃部腺上皮与食管鳞状上皮交接部位(SCJ)。关于胃食管交界的标志:a、胃粘膜皱壁消失处之上数毫米至1厘米为胃食管交界部(GEJ)的标志;b、在胃His角水平有一横行的粘膜皱襞为胃食管交界在腔内的表现，也表示胃食管交界。下面四幅为食管下段图，前两图示其粘膜血管为较密集的纵行排列，后两图可见齿状线。注意:齿状线与胃食管交界部二者不是同一个概念，二者部位比较相近，但是并不是同一结构，前者用于描述粘膜的交界，为食管粘膜鳞状上皮与胃粘膜柱状上皮的分界线，位置可变，可以因为疾病等原因(如Barrett食管)而发生改变;后者用来定义胃与食管的肌性连接，位置比较恒定。 - 19 - 关于食管各壁的判定:由于食管为一直行管道，其定位与胃及十二指肠不同，视野的上方为右侧壁，下方为左侧壁，左侧为前壁，右侧为后壁，但是镜身旋转的时候会发生改变，难以判断的时候可以依据食管内残留的液体来判断——液体潴留侧为左侧壁;食管中段有左心房压迹(左侧壁)，并可见搏动运动;亦可见支气管压迹(前壁:距门齿约26-27厘米);上部胸部食管被后方的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁。 中部是食管憩室的好发部位应予注意。本组的四张图片为中段食管，血管呈树枝状并可见左主气管压迹(前壁)，在食管的前壁由右上方走向左下走行。 10、胃内图像不变的规律:正镜时小弯、后壁、大弯、前壁、小弯是按顺时针排布，无论如何旋转;反转观察时排列顺序为小弯、前壁、大弯、后壁、小弯呈顺时针排列，比如小弯在视野的上方时候，左侧为后壁，右侧为前壁;小弯在视野的下方时候，视野左侧为前壁，视野右侧为后壁，大弯的对侧就是小弯;确定大弯、小弯中的一个后即可确定前壁和后壁(胃体腔以纵行皱襞定位大弯;胃窦腔以胃角定位小弯;胃底部镜身后与小弯相连续，胃底穹窿部远离镜身处与胃体大弯侧相连)。可以这样记忆:看到镜身则前后对换。 - 20 - 12、黏液湖吸引时的注意问题:在左侧卧位时，胃底与胃体上部交界处位于胃内最低部位，此时有胃液贮留，称为黏液湖。要想看到黏液湖下面的胃粘膜，就要吸净黏液湖，吸引黏液湖的时候，可以正镜吸引也可以倒镜吸引，应防止吸引的时候误吸胃粘膜引起副损伤，正常吸引时，吸引器的声音是连续的，视野中可以看到水在晃动的影像。 在此有几个需要注意的问题::吸引时候最好使镜身平行于液面，问题1 即视野中一半是黏液湖一半是胃腔(即能够看到液气平面);:吸引时问题2吸引器的声音应该是连续的，若听到出现断断续续的声音则很有可能是吸到胃粘膜了;:吸引时视野变为红色时候，或者听到“扑”的一声后吸问题3 引器的声音中断，一定是吸到胃粘膜了，应立即停止;问题4:倒镜吸引的时候一定要看清楚胃底后再吸引，若胃底有静脉曲张则不宜吸引，以免误吸曲张静脉，引起上消化道大出血(乙肝阳性的病人尤其要注意)。问题5:吸引粘液湖时:观察胃底后，左手操作部过度右旋时胃镜前端即浸入粘液湖，即可吸引粘液湖;也可以不动操作手柄，右手向左推镜身的体外部分，同样可以起到右旋镜身的作用，有利于吸引粘液湖，且姿势更优美。问题6:对于黏液湖不能够吸引的时候，可以注入清水稀释黏液湖后方便观察和吸引，或者改变患者的体位(变为平卧位或者仰卧位，很方便也很有效)，以便观察原来黏液湖下面的粘膜。 注意1:低位翻转时轻度右旋看到胃体小弯侧后再提拉镜身，胃角在视野中处于1点7点位置时右旋，胃体小弯侧转至视野的上方，胃镜前端沿着胃体小弯侧退回胃底，胃镜始终在粘液湖上方，可以充分观察胃底及贲门;注意2:反转观察胃底时，左旋也可到达胃底，但是胃镜前端会在粘液湖中穿过，会有无视野的时候，相对不安全。 13、关于送气的注意问题:注意1:在刚刚进入胃体腔观察不清的情况下，不可盲目过度送气，不但影响进镜通过幽门，而且当胃内有较深的溃疡或十二指肠球前壁溃疡时很容易发生穿孔;进镜的时候，原则上看到腔就不需要送气了，否则不仅增加进镜的难度，而且会增加患者的不适感;注意2:过度过早送气也会加重病人的不适感;应在退镜观察胃体时为了充分扩张胃体时送气，以观察大弯皱壁之间有否病变，胃腔已经充分胀起时就不要再送气了，褶皱之间分开可以看清楚就可以了，没有必要完全展平，否则患者会非常不舒服，充分观察后在推出胃体腔前应该吸净胃内的气体，以免引起患者不适;视野模糊时候可能有粘液附于镜头，可以给水冲洗，保持视野清晰。 14、关于观察的几个特殊部位， 关于“三个三”的问题——三个观察不到的部位、三个容易漏诊的部位、三个容易被挡住的部位，分别是—— 三个不容易观察到的部位:食管入口、贲门、球降交界; 三个容易被挡住的部位:大弯皱襞间、粘液湖下面、胃底小弯镜身后; 三个容易漏诊的部位:十二指肠降段内侧壁、底体交界后壁、胃体后壁。 关于粘膜交界的问题:两种不同的粘膜的交界部位是早癌的好发部位，需要特别注意，这些部位依次有: 齿状线——胃底贲门腺与食管交界的地方，也是胃粘膜的柱状上皮和食管的鳞状上皮的交界部位; 胃体小弯靠近胃角处——胃窦腺与胃底贲门腺交界的地方,这里也是溃疡的好发部位，随着年龄的增大此分界线会逐渐上移; - 21 - 幽门部——胃窦腺与十二指肠腺交界地方。 - 22 -