标准住院病历模板

住院病历模板 住院病历 姓名:程XX 性别:男 年龄:82岁 职业:退休 民族:汉族 婚姻:已婚 出生地:XX市 住址:XX区 入院日期:2009-4-9 记录日期:2009-4-13 病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠 主诉 左上腹痛十余天 现病史 患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧， 按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院，病程中无发热， 大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体 重减轻4斤。 既往史 有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史 系统回顾 头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统 无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等 循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增 高史 消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 史 造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 37oC 脉搏 100次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常， 未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结 全身浅淋巴结无肿大 头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红 眼:眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反 射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳:无流脓及乳突压痛，听力正常 鼻:鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛 口:唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大 胸 部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常 肺脏: 视:呼吸运动两侧相等 触:两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩:呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。 听:呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。 心脏: 视:心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm 触:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上 叩:心脏相对浊音界如下: 锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米 听:心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音 桡动脉:搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100 次/分。 周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音 腹部 视:腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。 触:无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。 叩:无移动性浊音， 听:肠鸣音亢进，闻及振水音。 肛门与直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器:阴毛分布不正常，外阴发育正常 骨骼肌肉:脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。 神经系统:深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征(—)， Oppenheim征(—)，Kernig征(—)，Brudzinski征(—)。 实验室及其他检查 血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图 摘要 患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。患者过去有胃病史，平日有低血压，无血吸虫病疫水及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。 体检:体温37oC，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率100次/分，心率整齐， 无心包摩擦音。腹部可见胃型，无压痛、反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。 实验室及其他检查:血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图 初步诊断:胃癌伴幽门梗阻 医师签名: /XXX 姓名 胡鸣凤 工作单位职别 上海橡胶公司工人 性别 女 住址 上海市蒙古路202号 年龄 32岁 入院日期 1991-4-30 婚否 已 病史采取日期 1991-4-30 籍贯 江苏盐城县 病史记录日期 1991-4-30 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。 现病史 患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200,240g，每日进4,5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验:T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检;心率150?/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100?/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140?/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。 过去史 平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。 系统回顾 五官器:无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。 呼吸系:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系:无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系:无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。 血液系:皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系:无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。 神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。 创伤及手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无。 个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。 月经史:13 2,3 ，无痛经。 28 婚姻及生产史:22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5 岁。已行绝育术。 家族史 丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。 体 格 检 查 一般情况 休温380?,脉搏120?/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血 管蛛，无溃疡、结节及疤痕。 淋巴结 浅淋巴结均未触及。 头部 头颅:无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。 眼部:眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征;轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。 耳部:耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。 鼻部:无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。 口腔:无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。 颈部 对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节 ，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。 胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。 肺脏 视诊;呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。 触诊:语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊:反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊:呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。 触诊:心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊:心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm 右(cm) 肋间 左(cm) 2 ? 3 2 ? 3 3 ? 7 ? 8 听诊:心率150?/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。P2=A2，无心包摩擦音。 腹部 视诊:腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。 触诊:腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。 叩诊:肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。 听诊:肠鸣音活跃，7,8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。 外 阴及肛门 未见异常。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌张力及肌力正常，未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床可见微血管搏动;股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。 神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 检验及其他检查 血像 ;红细胞计数4.5×1012/L,血红蛋白120g/L;白细胞计数，7.6×109/L,中性76%，淋巴24% 尿、粪常规;阴性。 T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%; 心电图检查;示心房纤颤。