保留乳房皮肤的乳腺切除与即刻乳房再造

保留乳房皮肤的乳腺切除与即刻乳房再造 中国修复重建外科杂志2004年第18卷第6期 保留乳房皮肤的乳腺切除与即刻乳房再造 刘立刚武勇进王亮方震陈刚傅建民z麦沛成. 【摘要】目的探讨保留乳房皮肤的乳腺切除与腹直肌肌皮瓣,背阔肌肌皮瓣加乳 房假体,即刻再造乳房的方 法.方法1997年6月~2002年6月,对11例乳腺导管内原位癌和巨大乳腺良性肿 瘤患者,经顺乳晕切口切取肿瘤 活检,病理检查明确诊断.采用保留乳房皮肤的乳晕环形切口行乳腺或巨大肿瘤的 乳腺皮下切除术;应用腹直肌肌皮瓣 或背阔肌肌皮瓣加乳房假体即刻再造乳房,充填乳房的内容,仅以少量的肌皮瓣皮 肤弥补切除后的乳头乳晕部位.再次 手术时在移位后的皮瓣上再造乳头.结果经多科协作完成了11例手术,随访1个月 始至1,6年,效果良好,无肿瘤 复发.其再造乳房与健侧乳房对称,保留了原有乳房皮肤的感觉,外观形态自然,瘢 痕较少且隐蔽.结论在严格手术 适应证防止乳腺癌复发的前提下,此法为一较完善的乳房再造方法. 【关键词】乳腺导管内原位癌保留乳房皮肤的乳腺切除术即刻乳房再造 中图分类号:R655.8R622 SKINSPARINGMASTECTOMYANDIMMEDIATEBREASTRECONSTRUCTION/LIULigang,WUYongJin. WANGLiang,eta1.DepartmentofPlasticSurgery,ShenzhenPeople'SHospital,SchoolofM edicine,Jinan University,ShenzhenGuangdong,518020,P.R.China 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheresultsofskinsparingmastectomyandimmediatebreast reconstructionwithtransverserectusabdominsmusculotaneous(TRAM)flaporlatissimus dorsimusculocutaneousflap plusplacementofamammaryimplant.MethodsFromJune1997tOJune2002,11patientswereproventOhaveductal carcinomainsituorhugebreastcarcinoidbypathologicalexamination.Thesiteofthebiopsyincisionwasaroundthe areola.Thepatientsunderwentmastectomywithskinsparingbyacircumareolarincisionandimmediatebreast reconstructionwithTRAMflaporlatissimusdorsimusculocutaneousflapplusplacementofmammaryimplant. Autogenoustissuewasusedtofilltheskinenvelop.Thesecondstageoperationofnipple— areolareconstructionwas performedonthereplacedskin.ResultsElevenpatientswerefollowedup1monthtO6years.Theoperativeresult wasgoodandallpatientshadnorelapse.Thereconstructedbreastachievedgoodresultsinshape,colour,sensation, symmetryandincisionscar.ConclusionTheskinsparingmastectomyandimmediateautografttissuebreast reconstructionisanidealreconstructivemethodforthepatientswithbreastductalcarcinomainsituorhugebreast carcinoidinconditionthattherewerestrictoperativeindicationandrelapsecanbeprevented. [Keywords]BreastductalcarcinomainsituBreastskinsparingmastectomyImmediatebreast reconstruction Foundationitem:TheKeyScientificProgramFundsofOverseasChineseOfficeofStateDepartment 由于乳腺癌早期诊断技术的提高,乳腺原位癌的 检出率较前增加.1997年6月~2002年6月,我们对 11例乳腺导管内原位癌和巨大乳腺良性肿瘤患者行 保留乳房皮肤的乳头,乳晕及乳腺切除,同时即刻应用 腹直肌肌皮瓣或背阔肌肌皮瓣加乳房假体进行乳房再 造,效果较好,如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组11例,年龄20,46岁.其中1例未婚,10例 基金项目:国务院侨办重点学科科研课题资助项目(1998175) 作者单位:1暨南大学医学院第二附属医院深圳市人民医院整形 外科(广东深圳,518020),2甲乳外科 已婚,均为单侧乳房患病.其中8例病理诊断为乳腺导 管内原位癌,T.N.M.;4例在妇科普查时发现,2例在 定期体检时发现,2例为自查发现.在发现乳房包块1 周内作乳腺肿块活检,病理诊断确诊后1,2周内行保 留乳房皮肤的乳腺切除与即刻乳房再造手术.本组有 2例为巨大乳腺纤维腺瘤,占据大部分乳房,乳头乳晕 位置明显偏移,病程6年和11年.另1例为巨大乳腺 纤维腺瘤伴粘液变性,病程9年,曾2次手术后复发, 切口瘢痕波及乳头,乳晕. 1.2手术适应证 保留乳房皮肤的乳腺切除术,适用于病理诊断为 乳腺导管内原位癌的早期乳腺癌和乳腺巨大良性肿瘤 患者.保留乳房皮肤即刻乳房再造,需选择乳房无严重 下垂,且非巨乳,肿瘤切取病检的切口以乳晕边缘切口 者最为适宜.其腹直肌皮瓣或背阔肌皮瓣区域无手术 瘢痕,表丽皮肤良好 1.3手术方法 先对乳房摄钼靶片及彩色B超检查,筛选乳腺肿 瘤患者,1周内顺乳晕边缘切口行肿瘤切取活检术,对 病理诊断为乳腺导管内原位癌患者,或选择巨大乳腺 良性肿瘤并影响乳头乳晕的患者.行保留乳房皮肤的 乳腺,肿瘤切除.在包含乳腺肿瘤活检切口在内的乳晕 周围作环形切口,在乳腺包膜与乳房皮肤的皮下组织 问,胸大肌筋膜浅面进行潜行分离,将乳头,乳晕和整 个乳腺组织,乳腺巨大良性肿瘤从此环形切口中切除. 若乳腺或良性肿瘤体积较大,可于腋窝部怍一顺腋下 皱襞的附加切口,便于取出切除的组织及切除乳腺的 腋尾部,同时还可由该切口韧取淋巴结冰冻活检.术中 分离切除注意勿损伤乳房皮肤,井避免遗留乳腺组织. 切除后的剖面彻底止血.仔细检查切除的乳腺组织,特 别是活检切除的肿瘤周囝组织,必要时再送冰冻切片 ChineseJReparatireandReconstructiveS 病理检查.若术中发现前次活检有误,如肿瘤已有局部 浸润生长超出基底膜,或已有腋窝淋巴结转移.则改行 改良根治性乳腺切除术. 在行保留乳房皮肤的乳腺,肿瘤切除后,即刻行乳 房再造,其中采用腹直肌肌皮瓣9倒.背阔肌肌皮瓣加 乳房假体再造2例切取腹直肌肌皮{j辞,根据肌皮瓣血 运情况,形成上方以腹直肌为蒂的带蒂肌皮瓣;或将腹 壁下血管,利用腋窝附加切口与肩胛下动,静脉行血管 吻台.增加皮瓣血运.由胸腹间的皮下隧道转移肌皮瓣 至乳腺切除后的乳房皮下.充填乳房内容;半坐位体位 调整肌皮瓣于恰当位置,以少量肌皮瓣携带的皮肤补 充切除后的乳头,乳晕部位(图1a,c).修整肌皮瓣. 切除多余的皮肤,供,受区均留置低位负压引流术后 半卧位.减少腹部供区切口的张力 如腹部有手术切口瘴痕或其它原因影响腹直肌肌 皮瓣区域的血供,未婚患者应选择背阏肌肌皮瓣加乳 房假体乳房再造.但切取背阏肌肌皮瓣时只需携带少 图I例t.左乳腺癌切除与乳房再造-左乳外上象限与乳晕噩线平行剀El研职瘸体 病世.结果为乳耱原位痼避】带前蹬计.将乳头乳晕厦 包古病硅切IZl皮肤饲陈.线内为腹直肌肌皮篙范隈行保研乳房皮肤时乳隙陆与 即射腹直I【『l肌皮瓣乳房再造术后圈2例2.左乳巨大乳嚎 纤维隙癌伴粘液变性切除与乳房再造?木前@儇留乳冉皮肤的乳腺,肿瘤切除与 即劓背闹肌肌皮瓣加乳房惺件乳冉再造术后0术后9 天.背阏驵肌皮瓣供区愈合 Fig.1Skinsparingmastectomyforea~inomaintheleftbreast0Fc-e1andimmediatebreaslrec onstructionwithtraRsye~ere~tnsabdomins musenloEaneousflmpFheincisionoflefthreas~biopsy… perfo~edinthe~pperout~YquadrantofthebresstThe【hologiediagnosesresult wascarcinoJ~insnu迪Preoperatiredes'g…s【Ilade,Skinparing… tee:omyincludedIhenipple-areolacomplexandasmallm~rgmaround theb~psysite.TheTRAMflapdesignalso…showedt— Postopera~ireviewundergoingskinspariag?lastc1?Iyandiam~ediatebreast reconstructio~withTRAMflapFig.2Skinsparingmasteetomyformacroflbroadenomawit hma~olddegenerationjntheleftbreastofca目2and immediatebreastreconstructionwithlatissiatusdorsimusculccntaneousflapplusplacemen lorIimammaryImp/ant0Preoperativevie~'0 PostoperativevEewundergoingskinsparingmaslectomy日ndbreastre? nsI~uc{ionwEtb.immediate【at[ssimusdors[?cu]ocutaneousflapplus plaee[P.e~ttBmammaryintplant0Postope:ativegthdayviewofthedonorpartthe[atissimus dorsimtlsc.Lliflcut~neOLiSflap 中国修复重建外科杂志2004年第18卷第6期 量肌瓣表面皮肤,填补乳头和乳晕处即可,以减少背部 皮肤供区的瘢痕(图2a,c). 本组有2例患者术后3个月,利用移位后的肌皮 瓣皮肤行再造乳房的乳头再造,乳晕游离植皮再造.经 纹身使其色泽与健侧接近. 2结果 经普外科,整形科,肿瘤科和病理科多专科协作, 完成了11例的检查,治疗和随访.所有患者均获定期 随访,时间由术后1个月始至1,6年.有1例因乳房 切除手术中分离皮肤过薄并接受放疗,术后出现部分 保留皮肤坏死,经二期手术清创缝合消除创面,愈合较 慢,患者对外观不满意.其余患者均对再造效果满意. 再造乳房外观好,与健侧对称,瘢痕少且隐蔽,保留了 原有乳房皮肤的感觉.有5例乳腺癌患者术后接受了 化疗,2例术后接受了放疗,其再造乳房未受影响.乳 腺癌患者无复发. 3典型病例 患者35岁.体检发现左乳内直径约1cm包块. 在院外行左乳晕外侧放射状横切口,乳房包块切除并 活检,诊断为"乳腺纤维瘤",经我院病理科复审病理切 片,诊断为"乳腺导管内原位癌",行保留乳房皮肤的乳 腺切除,应用带蒂腹直肌肌皮瓣即刻乳房再造.术中切 取腋窝,胸肌间,腋窝血管前鞘淋巴结病检无转移j免 疫组织化学检测结果:ER(一),PR(一),Cerbb一2 (一),P53(+),PCNA(一);术后病理诊断为乳腺导 管内原位癌,TN.M..术后行化疗6次.患者再造的乳 房瘢痕较少,外观形态自然,与健侧对称,保留了乳房 皮肤的感觉.腹直肌肌皮瓣供区愈合良好,瘢痕不明 显.10个月后复查乳腺癌无复发.全身骨扫描ECT检 查无异常,TCrDNA转录活性检测结果为(Ag— NORs)8 4讨论 目前已有多种乳房再造的方法,其选择主要根据 乳腺切除术式及患者胸前的组织量而定n].Bostwick 等应用背阔肌肌皮瓣乳房再造,由于背阔肌表面皮 肤血运良好,由背阔肌携带可弥补受区的皮肤量不足, 背阔肌也可修复被根治手术切除的胸大肌,使根治性 乳房切除即刻再造成为可能.因背阔肌肌皮瓣的组织 容量小,单纯的背阔肌肌皮瓣修复后不足以与健侧对 称而需加乳房假体.近年国内有学者报道改良背阔 肌肌皮瓣乳房再造,使用胸背动脉穿支营养的背阔肌 周围脂肪组织与背阔肌联合移位,替代硅胶假体,达到 增加再造乳房容量的目的.Hartrampf等应用腹直 肌肌皮瓣乳房再造,再造乳房的同时可转移腹部多余 的脂肪和皮肤,达到腹部整形的目的,因一举两得而多 被应用. 传统的腹直肌肌皮瓣和背阔肌肌皮瓣乳房再造, 因肌皮瓣移位后切断了皮肤的感觉神经,使其皮肤感 觉消失,即使有一定的周围皮神经长入,再造乳房的 皮肤感觉仍差.同时,因移位后的皮瓣边缘留有较明显 的瘢痕,皮瓣的色泽,质地与周围皮肤也不一致.应用 保留乳房皮肤乳腺切除,与即刻腹直肌肌皮瓣或背阔 肌肌皮瓣加乳房假体乳房再造方法,弥补了上述两种 肌皮瓣再造乳房的缺点,使再造的乳房在形态,色泽和 皮肤感觉方面更趋完善.然而,其适应证选择较为严 格,乳腺癌的病理诊断应是原位癌,多位于乳房中央区 域,乳晕下,病灶多始发于末梢导管小叶单位内以及 中,小导管的分支处].故选择原位癌尚未浸润生长超 过基底膜的时期进行手术,对避免乳腺癌复发有关键 意义.巨乳症和乳房过度下垂亦不宜使用该法,因为保 留的皮肤过多,需行巨乳缩小和乳房下垂矫正,使用改 良乳房根治切除术即可.乳腺肿瘤的病检切口应以顺 乳晕边缘为宜,否则切除时应包括病检的切口,扩大切 除皮肤的范围. 本组仅1例乳房皮肤部分坏死,其余再造效果较 好.有2例接受了二期手术行乳头乳晕再造,其余患者 均不愿再行二期手术.由此可见,乳腺切除与乳房再造 一 期完成,更容易被患者接受.因随访时间尚短,乳腺 癌的治愈率有待更长时间的观察并进行统计. 该术式需多专科配合:乳腺普查以期早期发现;病 理科进行准确的诊断;普外科行恰当的乳腺皮下切除, 为乳房再造创造良好条件;整形科切取腹直肌肌皮瓣 或背阔肌肌皮瓣,对肌皮瓣进行塑形再造乳房,并维持 其良好的血运. 至于保留乳房皮肤的乳腺切除术是否会影响肿瘤 复发,以往已有随访报告,结论是其癌肿复发率并不比 乳腺癌根治切除术高,保留乳房皮肤的乳腺切除与即 刻乳房再造均未影响乳腺癌复发].有学者n对 221例保留乳房皮肤的乳腺切除与即刻乳房再造术后 进行了6年以上的调查,结果发现,乳腺导管内原位癌 无1例复发,而浸润性乳腺癌则有5.6复发.另有学 者应用保留乳房皮肤的乳腺切除与即刻自体组织 乳房再造于接受放疗后的乳房,结果移位的皮瓣成活 和乳房再造效果均较好. 保留乳房皮肤的乳腺切除与即刻腹直肌肌皮瓣或 背阔肌肌皮瓣加乳房假体乳房再造,具有乳腺切除与 乳房再造一期完成,再造乳房瘢痕少且隐蔽,皮肤感觉 ?474? 良好,形态自然,以及与健侧乳房对称等优点,是一种 较完善的乳房再造方法.为防止乳腺癌复发,其手术适 应证应严格掌握,病理检查切VI以从乳晕边缘进行较 适宜,但该方法对乳腺癌治愈率有无影响尚需更进一 步观察. 志谢感谢美国华盛顿大学医学院整形外科RichardP.Rand教 授对本文的指导 5参考文献 1刘立刚,宋儒耀编着.乳房整形外科学.北京:科学出版社,1995: 149—15O 2BostwickJ3rd,VasconezLO,JurkiewiczMJ.Breast reconstructionafteraradicalmastectomy.PlastReconstrSurg, 1978;61(5):682 3邓国三.黄广香,邝石峰,等.改良背阔肌肌皮瓣乳房再造术.中国 修复重建外科杂志,2000{14(4):21l 4HartrampfCR.ScheflanM,BlackPW.Breastrec0nstructi0n withatransverseabdominalislandflap.PlastReconstrSurg, 1982;69(2):216 5ShawWW.OrringerJS,KoCY,eta1.Thespontaneousreturnof ChineseJReparativeandReconstructiveSurgery.2004,Vol18(6) sensinbilityinbreastsreconstructed PlastReconstrSurg,1997;99(2):394 6谷振声,姜鸿刚主编.实用乳腺外科病理学.北京:人民军医出版 社,1991:124—125 7NieminenT.Asko—SeljavaaraS,SuominenE,eta1.Free micr0vasculartramflaps:reportof185breastrec0nstructi0ns. ScandJPlastReconstrSurgHandSurg,1999;33(3)t295 8HidalgoDA.Aestheticrefinementinbreastreconstruction: completeskin—sparingmastectomywithautogenoustissue transfer.PlastReconstrSurg,1998;102(1):63 9GabkaCJ,MaiwaldG,BohmertH.Immediatebreast reconstructionforbreastcarcinomausingtheperiareolar approach.PlastReconstrSurg,1998;101(5):1228 10SpiegelAJ,ButlerCE.Recurrencefollowingtreatmentofductal carcinomainsituwithskinsparingmastectomyandimmediate breastrec0nstructi0n.PlastReconstrSurg,2003;111(2):706 11DisaJJ,CordeiroPG,HeerdtAH,eta1.Skin—sparing mastectomyandimmediateautologoustissuereconstructionafter wholebreastirradiation.PlastReconstrSurg,2003;111(1):118 (收稿:2003—07—07二次修回:2004—06—18) 脱细胞真皮基质在胸部瘢痕疙瘩治疗中的应用 霍然付洪滨吕仁荣李强王德昌 王明青王一兵薛文君肖虎 【关键词】瘢痕疙瘩脱细胞真皮基质自体皮片修复 中图分类号:R619.6R622.1 1998年,2004年,我们应用脱细胞真皮基质一期覆盖胸 部瘢痕疙瘩切除后的创面12例,二期应用自体刃厚皮片移植 于脱细胞真皮基质上,效果满意,报告如下. 1临床资料 本组男4例,女8例.年龄17,63岁.均经病理诊断为胸 部瘢痕疙瘩.瘢痕疙瘩主要位于前胸部,以两乳头之间为多,且 有生长趋势,病变范围6~200cm.,平均(98士15)cm..患者及 家属强烈要求手术治疗. 一 期手术全麻或局麻下,于正常皮肤外3mm深筋膜上 完整切除病变皮肤,电凝或结扎止血,生理盐水局部冲洗,外用 成纤维细胞生长因子,然后将脱细胞真皮基质无张力覆盖在创 面上,用51o可吸收线缝合固定,注意无遗留创面.用新鲜异体 皮在适度张力下覆盖脱细胞真皮基质.边缘丝线缝合,打包 固定. 二期手术一期术后12天,再次在全麻或局麻下,将异体 皮从脱细胞真皮基质上小心掀起并分离,可见创面少许渗血, 作者单位:山东省立医院烧伤整形外科(济南,250021) 脱细胞真皮基质与创基组织连接紧密,不易推动,盐水纱布覆 盖.用电动取皮刀在患者背部取刃厚皮片,同创面大小,刃厚皮 片与脱细胞真皮基质密切贴和,注意不留空隙,在创面外约 1Cm处,间隔1cm,3/0丝线穿过正常皮肤,留长线,不打结,最 后将刃厚皮片与脱细胞真皮基质打包固定,7天后,开包,观察 皮片成活情况. 本组12例,脱细胞真皮基质和刃厚皮片均大部分成活,无 失败病例.术后有l1例获3个月,2年随访,胸部瘢痕疙瘩无 复发,术区皮肤质地相当于厚中厚皮片. 2讨论 我们的经验是在术后对切口边缘处外用硅酮类贴剂,如瘢 痕贴等半年左右,如有边缘出现增生现象,可注射长效激素如 曲胺奈德等.采用该手术方法可大大降低手术的风险性,最大 程度地减少了供区的继发损害.经随访,效果满意.优点是手术 方法操作简便,疗效肯定.但需两次手术,增加了患者的住院天 数及费用,是其缺点. (收稿;2004—04—06修回:2004—05—14)