脊柱嗜酸性肉芽肿的诊断和治疗

脊柱嗜酸性肉芽肿的诊断和治疗 脊柱嗜酸性肉芽肿的诊断和治疗 中国脊柱脊髓杂志2009年第19卷第4期ChineseJournalofSpineandSpinalCord,2009,Vo1.19,No.4307 脊柱嗜酸性肉芽肿的诊断和治疗 孙武.仉建国 (中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院骨科100730北京市) doi:10.39696.issn.1004-406X.2009.04.16 中图分类号:R738.1文献标识码:A文章编号:1004--406X(2009)一04—0307—03 嗜酸性肉芽肿(eosinophilicgranuloma.EG)是临床少 见病,通常认为其与Letterer—Siwe(LS)病,Hand—Sch~iler— Christian(HSC)病是一种疾病在不同年龄,不同系统的不 同现,各型间可转化或重叠.其共同的病理学特点为光 学显微镜下病变组织中有大量郎格罕斯细胞增生伴嗜酸 性粒细胞,淋巴细胞浸润.1953年,Lichtenstein提出了"组 织细胞增多症一X"的概念,使得EG与Ls病,SHC的临床 病理病种得到统一.因为这些病种都是由于郎格罕斯细胞 的增生和播散造成的.1973年,Nezelof提出用郎格罕斯细 胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis,LCH)这 一 名词来替代组织细胞增多症一X.目前该病的病因尚不 十分明确.有学者认为该病是组织细胞对炎症或感染的继 发反应…,或是一种原发性免疫缺陷性疾病.Alice等[21发现 在LCH患者中粒一巨噬细胞集落刺激因子升高和细胞黏 附分子的异常表达.William等[31认为该病是一种克隆增殖 性疾病,其重要证据在于通过X染色体连锁的探针研究证 实病变组织中郎格罕斯细胞均为单克隆性CDla阳性的 组织细胞,而病变组织中的T细胞则为多克隆性.提示本 病是由于单克隆性郎格罕斯细胞增生所致克隆增殖性疾 病.异常增生的郎格罕斯细胞与其他免疫细胞相互作用, 产生大量各种细胞因子,导致全身和病灶局部免疫调节异 常,是决定LCH病变类型,临床表型和预后的重要因素. 笔者回顾近年文献,对脊柱EG的临床表现,诊断和治疗 作一综述 1临床表现 EG发病率低,约为1/1.500,000.多发于515岁的 儿童.男性多见,男女比例约为2,5:1.发生于脊柱者约占 6.5%,25%.其中,又以胸椎发病率最高(54%),其次是腰 椎(35%),颈椎最少(11%)[51.患者最初的临床表现往往缺 乏特异性.Azouz等[61指出当病变导致脊柱出现不同程度的 畸形.累及脊髓或神经根时可出现不同程度的瘫痪或放射 痛.Bertram等[】回顾文献报道的53例脊柱EG病例,指出 颈椎EG患者主要表现为颈椎活动受限和斜颈,神经症状 的发生率约为33%:胸腰椎的首发症状为局部疼痛.神经 第一作者简介:男(1978一),医学硕士,研究方向:脊柱外科 电话:(010)65296079E—mail:lgsw@sina.corn 症状的发生率(胸椎64%,腰椎75%)要高于颈椎. 检查可有自细胞计数增高或嗜酸性白细胞分类增高,有些 患者血沉增快,但均无特异性. 2影像学检查 影像学检查是诊断脊柱EG最常用的方法.文献报道 脊柱EG病变主要累及椎体,附件很少受累,相邻椎间盘 一 般不受累.X线平片显示椎体中心区骨质破坏.呈现 局灶性溶骨性或囊性病损,这种影像学表现持续时间不 长,很快出现进行性椎体压缩,塌陷,最终形成扁平椎.扁 平椎是脊柱EG特征性影像学表现,它表现为对称性椎体 扁平塌陷,多见于年轻患者.EG是造成扁平椎最常见的原 因(70%),其中,颈,胸,腰椎EG病变扁平椎的发生率分别 为18%,84%和40%f:大部分病变椎体表现为不同程度的 椎体塌陷和局灶性溶骨性病灶.Hoover等口】认为具有诊断 意义的x线表现是:?病损仅累及1个椎体的扁平椎;? 受累椎体的椎间盘完整不受累;?受累椎体比上下相邻的 正常椎体增宽;?受累椎体骨密度与正常椎体相同.CT显 示EG椎体病损为溶骨性改变,皮质骨完整或不完整,部 分病灶周围显示有硬化带和新生骨.桂斌捷等脚发现脊柱 EG的MRI影像在青少年和成人不尽相同.T1加权像上青 少年和成人EG病损大都显示为均匀等信号病损区.部分 成人显示为低信号病损区;青少年rr2加权像显示等信号 或中等程度信号增高;而成人在T2加权像显示均匀的高 信号区.MRI同样可以显示邻近组织和椎管中浸润的EG 组织.骨扫描特异性不高,但是具有较强的敏感性,能够发 现微小病变区骨组织与正常骨组织的差别.对于脊柱EG 的早期筛查具有一定意义. 3病理检查 对于可疑病例应采用活检的方法最终明确诊断.活 检分为穿刺活检与切开取材活检两种.Femando等?报道 穿刺活检的阳性率低于50%.Knoeller等【引则指出在CT引 导下穿刺活检阳性率可达80%.因此建议条件允许可先行 CT引导下穿刺活检,若穿刺活检阴性,而强烈疑诊为EG 的患者,应行切开活检最终明确诊断.EG组织典型的病理 学表现为:病灶内容物柔软似肉芽组织.有韧性.呈灰黄至 褐色,可见灶状出血并伴囊性变,镜下可见大量郎格罕斯 308中国脊柱脊髓杂志2009年第l9卷第4期 ChineseJournalofineandindc0,2009,Vo1.19,No4 细胞伴嗜酸性粒细胞,淋巴细胞浸润,分布于组织细胞问, 坏死区边缘可见破骨样多核巨细胞及新生骨小梁.血, 坏死,囊变及病理性骨折是常见的继发病变,此时常见有 含铁血黄素沉着或有吞噬含铁血黄素的吞噬细胞小灶,可 见反应性新生骨形成免疫组化检查郎格罕斯细胞S-100 蛋白,溶菌酶,CD68等染色阳性率高;电镜下可见郎格罕 斯细胞呈特性的网球拍状或杆状的Birbeck颗粒. 4治疗 脊柱EG发病率低,病例较少,埘于该病的治疗方法 尚不统一.目前还缺少临床,随机,前瞻性的研究来评价各 种治疗方法的效果.文献报道常用的治疗方法有保守治 疗,手术治疗和联合治疗等多种方法,具体治疗方法及相 关适应旺如下一 4.1保守治疗 EG具有自限性.对于无脊髓受症状和脊柱不稳的 患者.可采用保守治疗 4.1.1制动主要采用卧床,支具治疗但也有学者指 自愈后复发的几率较高,为31%…J.Mammano等l1]]报道9 例EG患者,行制动治疗后随访l0年,5例患者症状缓解, 椎体高度恢复Sohn等艮道38例无神经迫症状的脊 柱EG患者在早期有疼痛症状时卧床,部分患者疼痛仍不 能缓解时牵引治疗:待疼痛症状减轻后,行支具固定治疗 (1,74个月,多数患在3月个内)后症状均可缓解,复查 X线片发现病变椎体高度均有不同程度恢复,椎体高度平 均为相邻正常椎体的76%.Raab等1{艮道14例患者,行制 动治疗后随访lO年,有10例患随访期间再次现痱 状,6例行放疗,4例行化疗后缓解,14例患者病变椎体高 度均明显恢复,治疗前患椎高度与相邻正常椎体高度比为 18.2%,63.8%,治疗后为72.2%,97%Bavbek等也报道1 例腰椎EG患者行纯支具治疗,3个月后症状缓解,复查 MRI示病变腰椎高度恢复,随访8年该患者末出现神经 迫症状:上述文献报道制动治疗可获得满意的疗效.但应 注意行制动治疗后4周需复查一次CT或MRI,明确EG 是否进一步发展,若影像学发现病变发展,则不论是否有 临床症状,均需行放疗等进一步处理j,若制动治疗过程 巾出现神经压迫症状,则应立即手术治疗lluJ.. 4.1.2放射治疗与化疗EG对放射线中度敏感,剂量 20Gy-30Gy,对制动治疗失败,局部复发或HJ现新病灶,仍 可获得较满意疗效.BertraIll等…指出对于制动治疗不能缓 解症状或病变进展者.可选放射治疗.唐曦等报道对l2 例经病理证实的骨EG患者行放射治疗,具体为6MvX线 或6Mev~l2Mev电子线,放射野包括病灶外1.5cm;常规分 割.每周5次,每次2Gy,总量均为30Gy,随访1.5-6年, l1例患者治愈,1例复发后再行放疗治愈.但是也有学者 指出放疗有可能发生放射性骨炎,放疗后骨缺损更难以修 复,且易破坏脊柱生长的潜能1甚至出现恶变对于多部 位骨损患者,徐酉华等l建议采用长春新碱+泼尼松(VP), 长春新碱+环磷酰胺+泼尼松(VCP),足叶乙甙+阿糖胞苷 (EA)或改良LCH一1(长春新碱+泼尼松或足叶乙甙+ 泼尼松)化疗,治愈率和好转率达91.2%.Azouz等也认为 针对多部位骨病损化疗存减少复发等方面效果显着,化疗 药物以VP一16,泼尼松等为主.但是该类药物的全身应用 会有一定的副作用.因此,对脊柱EG是否能采用放化疗 仍存在争议lll. 4.1.3局部注射激素治疗适用于孤立性EG患者.有学 者…认为组织细胞增生是对炎症或感染的继发反应,皮质 激素能减少组织胺,5一羟色胺及其他活性物质的形成和释 放,从而能减轻炎症反应引起的充血水肿,抑制炎性浸润 和渗出:到后期该药能抑制毛细血管和成纤维细胞增生, 从而能进一步抑制肉芽组织形成,冈此可用于EG的治 疗.杨忠汉等1}暖道9例经病理确诊的孤立性EG(股骨4 例.胫骨2例,肱骨2例,髂骨l例),在透视导向下局部注 射醋酸氢化泼尼松混悬液4,5ml(100,125mg),每月1次, 共2,4次,依病灶大小及其修复程度增减用药剂量和注药 次数全部病例注药后1周内疼痛缓解,6,2O个月后骨破 坏修复,随访1年,4年5个月,无复发及并发症. 4.2手术治疗 4.2.1经皮穿刺椎体成形术由于脊柱EG病变呈溶骨 性改变.对于单一部位的病例,可考虑行CT引导下经皮穿 刺椎体成彤术.向病变椎体中注入骨水泥,重建椎体的生 物机械强度,恢复脊柱的稳定性和预防截瘫发生.文献ll9l 报道使用陔技术治疗孤立性脊柱EG,术后症状缓解,病变 椎体高度恢复,术后6个月复查X线示椎体高度无丢失. 4.2.2病灶清除术手术治疗的目的是清除病灶,解除压 迫,重建脊柱的稳定性.对于手术适应证,不同的文献有不 同的报道Ngu等]认为有脊柱不稳或者有神经症状或者 针刺活组织检查不能确诊者应行手术治疗.Floman等【20]认 为有下列表现之一者宜手术治疗:相邻或不相邻多节段椎 体受损;有脊髓压迫症状;活组织检查不能确诊,有可能恶 变者.手术方法的选择:?单纯病灶清除术不影响脊柱稳 定性者,可仅行单纯病灶清除术;影响脊柱稳定性者,则宜 行病灶清除,器械内固定+植骨融合术.?由于脊柱EG的 病变范围主要是椎体前方,附件及相邻椎问盘较少受累, 手术应以前方入路为主.对于病变累及中柱及后柱的患 者.为了更好地暴露术野及获得坚强的固定效果,可选择 后方人路[. 4.3综合治疗 鉴于上述多种治疗均有其优点及局限性,可结合具 体病例特点进行综合治疗,如对单一病灶的患者行小剂量 放疗后予以石膏或支具外固定.对手术不易彻底清除病灶 的患者行手术治疗加术后小剂量放疗等,均可取得较单一 疗法更好的治疗效果. 脊柱EG是一种病因未明,具有一定自限性的骨肿瘤 样疾病.由于它的病变部位特殊,常可导致严重的功能障 碍随着检测手段的提高,脊柱EG的早期发现率已显着 中国脊柱脊髓杂志2009年第19卷第4期ChineseJournalof印ineandinalCord,2009,Vo1.19,No.4309 提高;在治疗方面,随着对脊柱EG发病机制的进一步认 识,出现了越来越多的治疗方法可供选择,如病灶局部注 射激素等,并且取得了较为满意的结果.随着手术技术及 内固定器械的发展,脊柱EG的外科治疗不仅能够清除病 灶,恢复或重建脊柱的稳定性,并且能做到完美矫形.需要 强调的是脊柱EG的治疗应该是多科协作的综合治疗,只 有这样,才能取得更好的治疗效果,才能最大程度地提高 患者的生活质量. 5参考文献 1.BertramC,MadertJ,EggersC.Eosinophilicgranulomaofthe cervicalspine[J].Spine,2002,27(13):1408—1413. 2.AliceS.ThomasJ,SanderD.Treatmentofrecurrenteosinoph— ilicgranulomawithsystemictherapy[J].OphthalPlastReconstr Surg,2003,19(2):140—144 3.WilliamCL,BusqueL,GiffithBB,eta1.Langerhanscellhistio— eytosis(HistiocytosisX):aclonalproliferativedisease[nN EnglJMed,1994,331(3):154—160. 4.AlbertJF,JeremyDWG,ArnoldHM,eta1.Primarybonetunlors ofthespineinchildren[J1.JNeurosmg,2006,105(4):252— 260. 5.HooverKB.RosenthalDI,MankinH.Langerhanscellhistiocyto— sis[J].SkeletalRadiol,2007,36(2):95—104. 6.AzouzEM,SaigalG,RodriguezMM,eta1.Langerhanscell histioeytosis:pathology,imagingandtreatmentofskeletalin- volvement[J].PediatrRadiol,2005,35(2):103—115. 7.NguBB,KhannaAJ,PakSS,eta1.Eosinophilicgranuloinaof theatlaspresentingastorticollisinachild[J].Spine,2004,29 (5):E98一El00. 8.KnoellerSM,UhlM,AdlerCP,eta1.Differentialdiagnosisof benigntumorsandtunlor—likelesionsinthespine:Owncases andreviewoftheliteratureIJ1.Neoplasam,2004,51(2):117- l26. 9.桂斌捷,魏海峰,肖建如,等.青少年和成人脊柱嗜酸性肉芽肿 的影像学表现.临床骨科杂志,2005,8(5):385—387. 10.FernandoUL,CabezudoJM,PorrasLF,eta1.Solitary eosinophilicgranulomaofthecervicothoracicjunctioncaus— ingneurologicaldeficit[J].BrJNeurosurg,2003(2),17:178一 l81. 11.RawlingsCE.WilkinsRH.Solitaryeosinophilicgranulomaof theskull[J].Neurosurg,1984,15(2):155—161. 12.MamnlanoS.CandiottoS.BalsanoM.Castandbracetreatment ofeosinophiliegranulomaofthespine:long——termfollow——up 【J].JPediatrOrthop,1997,17(4):821—827. 13.SohnMJ,ParkHC,ParkHS,eta1.Anteriorcervicaleorpee. tomyandfusionusingminiplateandscrewsina7-year——old childwitheosinophilicgranulomaofthecervicalsoinelJ1. 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(收稿日期:2008—11-24修回日期:2009—02一O1) (本文编辑卢庆霞) 第七届全国带锁髓内钉及骨科新技术学习班通知 20世纪80年代开始,带锁髓内钉技术开始在国内推广使用,逐渐得到广泛认可,成为四肢骨干骨折内固定治疗的常 用技术北京友谊医院在中华创伤学会的支持下曾举办过六届全国带锁髓内钉学习班,推动了带锁髓内钉技术在国内的 普及和发展随着科学技术的迅猛发展.以及多学科的相互渗透,髓内钉技术在基础理论,材料选择,产品设计,制造工艺 等方面发展很快同时在髓内钉的临床应用上还存在着各种各样的问题,包括是否扩髓,闭合穿钉还是开放穿钉,术后断 钉或骨折不愈合等并发症,以及髓内钉在肢体延长,病理性骨折,骨质疏松性骨折,儿童骨折的特殊应用.为了总结以往的 经验,介绍新型髓内钉技术,由《中华骨科杂志》和首都医科大学附属北京友谊医院主办,首都医科大学附属北京友谊医院 承办的"第七届全国带锁髓内钉及新技术学习班"将于2009年7月24日至26日在北京举办.学习班将邀请实践经验丰 富的国内知名专家授课.学员将获国家级I类继续医学教育学分. 日程安排:2009年7月24日报到,25日,26日授课.会议地点:首都医科大学附属北京友谊医院报告厅.住宿地点: 新北纬饭店(北京友谊医院西门).注册费:800元(包含餐费1.联系方式:北京市宣武区永安路95号北京友谊医院骨科. 邮编:100050.联系人:刘振宇,高化.电话:(010)63138353,63138755,138l1830808.E—mail:ghorthop@yahoo.con.cn.