老年人生活自理能力评估表

老年人生活自理能力评估表 该表为自评表～根据下表中5个方面进行评估～将各方面判断评分汇总后～ 0，3分者为可自理, 4，8分者为轻度依赖,9，18分者为中度依赖, ,19 分者为不能自理。 程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分 ,1,进餐:使用餐具将独立完成 — 需要协助～如完全需要帮 饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助 咽等活动 物等 评分 0 0 3 5 ,2,梳洗:梳头、洗脸、独立完成 能独立地洗在协助下和适完全需要帮 刷牙、剃须洗澡等活动 头、梳头、洗当的时间内～助 脸、刷牙、剃能完成部分梳 须等,洗澡需洗活动 要协助 评分 0 1 3 7 ,3,穿衣:穿衣裤、袜独立完成 — 需要协助～在完全需要帮 子、鞋子等活动 适当的时间内助 完成部分穿衣 评分 0 0 3 5 ,4,如厕:小便、大便不需协偶尔失禁～但经常失禁～在完全失禁～ 等活动及自控 助～可自基本上能如很多提示和协完全需要帮 控 厕或使用便助下尚能如厕助 具 或使用便具 评分 0 1 5 10 ,5,活动:站立、室内独立完成借助较小的借助较大的外卧床不起～ 行走、上下楼梯、户外所有活动 外力或辅助力才能完成站活动完全需活动 装置能完成立、行走～不要帮助 站立、行走、能上下楼梯 上下楼梯等 评分 0 1 5 10 总评分 高血压患者随访服务记录表 姓名: 编号???-????? 年 月 年 月 年 月 年 月 随访日期 日 日 日 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电1门诊 2家庭 3电 ? ? 话 ? 话 ? 1无症状 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/??/?/?/?/?/?/?/症 2头痛头晕 ? ? /? ? 3恶心呕吐 其他: 其他: 其他: 其他: 状 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不 止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压,mmHg, 体重,kg) , , , , 体 体质指数 , , , , 征 心 率 其 他 日吸烟量 , , , , ,支, 日饮酒量 , , , , 生 ,两, 次/周 分钟 次/周 分钟/ 次/周 分 次/周 分活 运 动 /次 次 钟/次 钟/次 方 次/周 分钟 次/周 分钟/ 次/周 分 次/周 分式 摄盐情况 轻/中/重 ,轻/ 轻/中/重 ,轻/中/ 轻/中/重 ,轻/ 轻/中/重 ,轻//次 次 钟/次 钟/次 指 ,咸淡, 中/重 重 中/重 中/重 导 1良好 2一般 1良好 2一般 1良好 2一般 31良好 2一般 3心理调整 ? ? 3差 3差 差? 差? 1良好 2一般 1良好 2一般 1良好 2一般 31良好 2一般 3遵医行为 ? ? 3差 3差 差? 差? 辅助检查* 1规律2间断3不服1规律2间断3不服1规律2间断3不服1规律2间断3不服服药依从性 药? 药? 药? 药? 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 药物不良反应 ? ? ? ? 1控制满意2控制不1控制满意2控制不1控制满意2控制不1控制满意2控制不此次随访分类 满意3不良反应4并满意3不良反应4并满意3不良反应4满意3不良反应4并 发症 ? 发症 ? 并发症 ? 发症 ? 药物名称1 每日 每次 每日 每日 每次 每日 每次 用法用量 每次 mg 次 mg 次 次 mg 次 mg 药物名称2 用 每日 每日 每日 每次 每日 每次 用法用量 每次 mg 每次 mg 药 次 次 次 mg 次 mg 情 药物名称3 况 每日 每日 每日 每次 每日 每次 用法用量 每次 mg 每次 mg 次 次 次 mg 次 mg 其他药物 每日 每日 每日 每次 每日 每次 用法用量 每次 mg 每次 mg 次 次 次 mg 次 mg 原 因 转 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名: 编号???-????? 随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ? 1无症状 ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? 2多饮 其他 其他 其他 其他 3多食 4多尿 症5视力模糊 6感染 状 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下 降 血压,mmHg, 体重,kg, / / / / 体 体质指数 / / / / 征 足背动脉搏动 1 未触及2 触及 ? 1未触及2 触及 ? 1 未触及2 触及 ? 1 未触及2 触及 ? 其 他 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 生 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 活 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 运 动 方 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 式 主食,克/天, / / / / 指 心理调整 1良好2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 1良好2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 导 遵医行为 1良好 2一般 3差 ? 1良好2一般 3差 ? 1良好2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 糖化血红蛋白 , 糖化血红蛋白 , 糖化血红蛋白 , 糖化血红蛋白 , 辅 助 检查日期: 月 日 检查日期: 月 日 检查日期: 月 日 检查日期: 月 日 检 其他检查* 查 服药依从性 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 药物不良反应 1无 2有 ? 1无 2有 ? 1无 2有 ? 1无 2有 ? 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 ? 1无2 偶尔3频繁 ? 1无 2 偶尔3频繁 ? 1无 2 偶尔 3频繁 ? 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 此次随访分类 3不良反应 4并发症 ? 3不良反应 4并发症 ? 3不良反应 4并发症 ? 3不良反应 4并发症 ? 药物名称1 用 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称2 药 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称3 情 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 况 种类: 种类: 种类: 种类: 胰岛素 用法和用量: 用法和用量: 用法和用量: 用法和用量: 原 因 转 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名