外国人体格检查表

外 国 人 体 格 检 查 表 FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM 姓名 Name 性别 Sex □男 Male □女 Female 出生日期 Birth Day – Month - Year 照  片 (加盖检查 单位印章) Photo (stamped Official stamp) 现在通信地址 Present mailing address 血型 Blood type 国籍或地区 Nationality (or Area) 出生地址 Birth Place 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following deseases? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 斑 疹 伤 寒  Typhus fever    □No□Yes    菌      痢  Bacillary dysentery  □No□Yes 小儿麻痹症  Poliomyelitis    □No□Yes    布氏杆菌病  Brucellosis        □No□Yes 白      喉  Diphtheria      □No□Yes    病毒性肝炎  Viral hepatitis    □No□Yes 猩  红  热  Scarlet fever    □No□Yes    产褥期链球  Puerperal streptococcus infection 回  归  热  Relapsing fever  □No□Yes    菌  感  染                  □No□Yes 伤寒和付伤寒  Typhoid and paratyphoid fever          □No□Yes    流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis      □No□Yes    是否患有下列危机公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes” of “No”) 毒物瘾  Toxicomania ……………………………………………………………………… □No□Yes 精神错乱  Metal confusion  ……………………………………………………………… □No□Yes 精神病  Psychosis：躁狂型 Manic Paychosis    ……………………………………… □No□Yes                   妄想型 Paranoid psychosis   ……………………………………… □No□Yes                   幻想型 Hallucinatory psychosis …………………………………… □No□Yes 身高              厘米 Height            CM 体重                公斤 Weight              kg 血压            毫米汞柱 Blood pressure    mmHg 发育情况 Development 营养情况 Nourishment 颈部 Neck 视力        左L________ Vision      右R 矫正视力        左L_______ Corrected vision  右R 眼 Eyes 辨色力 Colour senses 皮肤 Skin 淋巴结 Lymph nodes 耳 Ears 鼻 Nose 扁桃体 Tonsils 心 Heart 肺 Lungs 腹部 Abdomen 脊 柱 Spine 四 肢 Extremities 神经系统 Nervous system 其它所见 Other abnormal findings 胸部X线 检查结果 （附检查单） Chest X-ray Exam (attached chest X-ray report) 心电图 ECG 化验室检查 （包括艾滋病、梅毒等血清学检查） Laboratory exam (Attached test report of AIDS, Syphilis etc)     未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： None of the following diseases of disorders found during the present examination. 霍  乱  Cholera                        性  病  Venereal Disease 黄热病  Yellow fever                    肺结核  Lung tuberculosis 鼠  疫  Plague                          艾滋病  AIDS 麻  风  Leprosy                        精神病  Psychosis 意    见                                            检查单位盖章   Suggestion                                          Official Stamp 医师签字                                                  日期 Signature of physician                                          Date